cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam

Yêu cầu anh ...bồi thường thiệt hại đối với tổn hại về sức khỏe đã gây ra và những chi phí phát sinh cho tôi như cấp cứu, phẫu thuật điều trị.. Xử lý trách nhiệm hình sự một cách nghiêm [r]

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

., ngày tháng năm ….

ĐƠN YÊU CẦU KHỞI TỐ VỤ ÁN HÌNH SỰ

Kính gửi: - Trưởng Công an quận ……… ……… - Viện Trưởng Viện Kiểm sát Nhân dân quận ……… …………

Tôi tên là: ……, thường trú …… ……….… Kính thưa Q ơng, tơi xin trình bày việc xảy vào hồi …… ngày …… mà người bị hại …… vụ việc này:

Trình bày diễn biến việc xảy ra:

……….……… ……… ……… ……… ……… ………

Căn Điều 104 Bộ luật Hình sự, Điều 105 Bộ luật Tố tụng hình sự, tơi khẩn thiết làm đơn kính mong Q ơng:

1 Khởi tố vụ án hình hành vi ……… ………… …;

2 Yêu cầu anh bồi thường thiệt hại tổn hại sức khỏe gây chi phí phát sinh cho cấp cứu, phẫu thuật điều trị

3 Xử lý trách nhiệm hình cách nghiêm minh theo quy định pháp luật anh ………

Tơi xin gửi kèm theo tồn hồ sơ bệnh án kết luận giám định tình trạng sức khỏe tơi

Nơi nhận: - CA quận ……; - VKSND quận …….

ôi.