Than_Nieuquan

1 SIÊU ÂM THẬN - NIỆU QUẢN TS BS Trần Công Đoàn BSCK2 Nguyễn Tăng Lực Thận tạng nằm sau phúc mạc, có chức tiết nước tiểu, nước tiểu dẫn qua niệu quản xuống bàng quang Siêu âm phát hiêïn nhiều bệnh lý thận, niệu quản, độ nhạy siêu âm phụ thuộc vào tư bệnh nhân, tần số đầu dò, đặc điểm tổn thương, cửa sổ âm, thời gian khám Siêu âm Doppler giúp xác định tình trạng mạch máu tổ chức thận khối bất thường GIẢI PHẪU VÀ HÌNH ẢNH BÌNH THƯỜNG 1.1 Thận Vị trí liên quan thận Thận nằm hố thận sau phúc mạc, tương ứng đốt sống thắt lưng L1L3, nằm chếch tạo góc với cột sống Cực thận chếch sau cực Thận có hình hạt đậu khổng lồ, bờ lồi, bờ lõm, mặt sau tương đối phẳng, mặt trước vồng lên Chỗ lõm bờ rốn thận, nằm gần cực lấn mặt trước Có bao sợi lớp mỡ bọc quanh thận Thận có hai phần vùng xoang thận (sinus) vùng nhu mô thận (parenchyma) bao quanh Các vùng thận động mạch thận Xoang thận giữa, gồm mỡ bó mạch thần kinh, ống thận, đài thận bể thận thông rốn thận Nhu mô thận có hai vùng, vùng tủy thận (medula renis)và vùng vỏ thận (cortex renis) Vùng tủy thận gồm tháp thận có hình tam giác, đỉnh quay phía rốn thận gọi tháp Malpighi Vùng vỏ bao quanh có trụ xen vào tháp thận gọi trụ Bertin Thiết diện ngang qua rốn thận Thường thận có động mạch tách từ động mạch chủ bụng, ngang mức đốt sống L1, chạy chếch xuống, động mạch thận nằm sau tónh mạch thận tới gần rốn thận lấn lên tónh mạch Có khoảng 25% có 1-2 động mạch thận phụ Động mạch chia làm nhiều nhánh (segmental artery) cuống thận Động mạch nhánh chia thành động mạch gian thùy (interlobar arteries) Đây động mạch xuyên qua nhu mô, sát tháp thận, sau trở thành động mạch vòng cung (arcuate arteries) chạy vỏ tủy thận Từ động mạch gian thùy động mạch vòng cung có nhánh nhỏ vào vỏ thận Nhánh nhỏ cung cấp máu cho tủy cầu thận Tónh mạch thận chạy song song phía trước động mạch thận Bạch mạch chạy phía trước phía sau tónh mạch Nước tiểu từ ống dẫn niệu chảy qua gai thận vào đài Cứ hai hay nhiều đài hợp thành đài lớn, thận có 3-4 đài lớn Các đài lớn thông vào bể thận Thường bể thận có hình phễu dẹt, miệng phễu nằm hẳn xoang nối với niệu quản Thận-niệu quản đường niệu quản 1.2 Niệu quản Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, dài khoảng 25cm, rộng 3-5mm Niệu quản nối tiếp phễu bể thận, chạy xuống eo bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông chếch trước cắm vào bàng quang Niệu quản đoạn bụng tính tới tương ứng cánh xương chậu Niệu quản đoạn chậu tiếp đến eo trên, đoạn bắt chéo trước động mạch chậu (bên trái chỗ phân nhánh 15mm, bên phải chỗ phân nhánh 15mm) Ơ Ûbên trái niệu quản chạy song song tónh mạch mạc treo tràng Phần niệu quản đoạn chậu hông, tính từ eo tới bàng quang Niệu quản đoạn bàng quang dài 1-1,5cm, lỗ niệu quản bên phía bàng quang cách khoảng 2,5cm KỸ THUẬT SIÊU ÂM 2.1 Chuẩn bị Bệnh nhân nhịn ăn từ tiếng trước tốt nhất, nên uống nước để bàng quang căng to, tư bệnh nhân nằm ngửa, nằm sấp hay nghiêng Trong làm có lúc nên hít sâu ngưng thở Đầu dò đặt bờ sườn, khe liên sườn (theo đường nách trước, giữa, sau) lưng Gan, lách hay dùng làm cửa sổ âm học, tránh ruột Ở người béo, thận khó nhìn rõ cấu trúc Tần số đầu dò thích hợp 3,5MHz, dùng đầu dò sector hay convex Các đường cắt nên linh hoạt, sở lát cắt ngang thận từ cực xuống cực dưới, đường cắt theo trục dọc thận, để không bỏ sót phần thận đo đạc kích thước 2.2 Hình ảnh siêu âm Hình siêu âm thận thấy ba vùng cấu trúc khác nhu mô, tháp tủy thận xoang trung tâm thận Nhu mô thận nghèo echo, đồng nằm bao quanh xoang thận Tháp tủy thận nằm nhu mô thận gần với xoang thận, hình tam giác, vùng nghèo echo nhu mô thận, ranh giới rõ, xen lẫn trụ Bertin Xoang thận nằm trung tâm thận, giàu echo Ở người bình thường, bàng quang căng đầy nước tiểu thấy bể thận phễu thận Đài thận nhánh nghèo echo nhỏ nằm tiếp giáp với tháp thận khó thấy, thấy niệu quản tắc gây ứ nước thận Chiều dài thận xác định mặt cắt dọc, chiều dày rộng xác định mặt cắt dọc ngang đo mức ngang qua rốn thận Kích thước thận khoảng 10,5±1,5 cm chiều cao, rộng 4,5±1cm dày 4±1cm Thận phải thấp thận trái 1-2cm, cực thận nằm phía mào chậu 3-4cm Độ dày phần nhu mô thận khoảng 1-1,5cm, thường gấp 1,5 lần độ dày phần bể thận Siêu âm kiểu B không phát mạch máu nhu mô, siêu âm màu thấy dòng chảy động mạch chính, động mạch nhánh, động mạch gian thùy động mạch cung Siêu âm doppler chẩn đoán hẹp thông độøng-tónh mạch, phát bất thường mạch máu thận ghép, u thận, chấn thương thận Đối với thận ghép khối u thấy huyết khối tónh mạch thận, tónh mạch chủ Siêu âm Doppler xác định vận tốc dòng chảy đoạn động mạch Ở động mạch chính, phổ sóng doppler có cửa sổ phổ (spectral window) thận ghép dấu hiệu có dòng chảy rối vị trí nối Chỉ số trở kháng RI động mạch thận 0,64±0,08 động mạch thận ghép 0,69±0,16 Dòng chảy tónh mạch thận liên tục suốt chu kỳ tim, biến đổi nhẹ hô hấp theo chu chuyển tim Hình X quang siêu âm động mạch thận MỘT SỐ DẠNG THẬN BẤT THƯỜNG 3.1Thận giảm sản (Hypolastic Kidney) Thận giảm sản thận không phát triển hoàn toàn giai đoạn đầu củûa phôi, thận nhỏ hình dáng bình thường Rất khó phân biệt thận giảm sản với loại thận teo khác : sau nhiễm khuẩn, bệnh lý mạch 3.2 Thận xoay bất thường (Abnormal Rotation of the Kidney) Thận xoay bất thường thận xoay không hoàn toàn với bể thận hướng phiá trước Thường gặp thận lạc chỗ thận móng ngựa 3.3 Phì đại cột Bertin Cột Bertin nằm tháp tủy thận, cấu trúc echo phần khác vỏ thận Đôi lồi vào xoang thận nên dễ nhầm với u thận Tuy nhiên, khác với u thận, cột Bertin có cấu trúc đồng tổ chức thận lân cận không phát triển 3.4 Thận lạc chỗ (Ectopic Kidney) Trong giai đoạn phôi, thận di chuyển từ hố chậu lên đến hố thận Nếu gặp bất thường di chuyển, thận lạc chỗ Vị trí lạc chỗ thường hố chậu, phần thấp bụng Hình ảnh siêu âm thường không thấy thận hố thận, thấy thận vùng bụng thấp hay hố chậu 3.5 Thận dạng móng ngựa (horseshoe kidney) Hai cực thận dính với nhau, cực tự tạo nên dáng móng ngựa, thận nằm vị trí thấp hay nằm ngang bụng, ứ nước đường niệu gây nguy nhiễm khuẩn sỏi thận 3.6 Bệnh mỡ xoang thận (Renal sinus lipomatosis) Khi mỡ vùng xoang thận tăng lên gọi bệnh mỡ xoang thận hay bệnh mỡ xơ thận (fibrolipomatosis) Loại ý nghóa lâm sàng cần chẩn đoán phân biệt với u mỡ, u mỡ- -mạch máu (angio-myo-lipoma), viêm bể thận - thận dạng u vàng (xanthogranulomatous pyelonephritis) hay tổ chức mỡ thay tổ chức thận (replacement lipomatosis) 3.7 Bể thận phình thận (Extrarenal Pelvis) Bể thận phình xoang thận vào tổ chức mỡ quanh thận với hình ảnh bể thận giãn to Không có giãn niệu quản, phễu thận (infundibula), đài thận Loại phải chẩn đoán phân biệt với tắc chỗ nối niệu quản-bể thận thận ứ nước (hydronephrosis) 3.8 Thận có hệ thống ống góp (Duplication of the collecting system) Hình ảnh siêu âm cho thấy thận tương đối dài, xoang thận tách làm phần Giữa phần vỏ thận ngăn cách nên nhiều trường hợp nhầm với cột Bertin xâm lấn vào xoang thận Chụp thận thuốc thấy rõ dị tật 3.9 To bể thận-niệu quản bẩm sinh Thông thường, bể thận to kèm với niệu quản to, đoạn niệu quản giãn Hình ảnh siêu âm giống thận nước tắc (obstructive hydronephrosis) giãn thứ phát ứ nước tiểu ngược dòng, hay gây biến chứng nhiễm khuẩn hình thành sỏi HÌNH ẢNH BỆNH LÝ 4.1 Thận nước (hydronephrosis) ứ nước niệu quản (hydroureter) Thận nước giãn hệ thống bể thận-đài thận tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn niệu quản Ở trẻ em, nguyên nhân phổ biến dị tật bẩm sinh, hay gặp hẹp chỗ nối niệu quản-bể thận, gây tắc cao van niệu đạo sau nam gây tắc thấp Các nguyên nhân khác gồm: nang niệu quản (uretrocele), giảm sản niệu quản (ureteric hypoplasia), tịt niệu quản (ureteric atresia) Sỏi nguyên nhân phổ biết người lớn Độ nhạy siêu âm với chẩn đoán thận nước 100% Tuy nhiên, có trường hợp tắc niệu quản siêu âm không thấy giãn ý nghóa, giai đoạn đầu giãn bù trừ chưa ứ đọng nước tiểu Đặc điểm siêu âm thận nước tắc: - Tiêu chuẩn tối thiểu giãn phễu thận (infundibula) - Tiêu chuẩn điển hình: giãn bể-phễu-đài thận giãn tiến triển - Nếu giãn bể thận phễu-đài thận không giãn coi bình thường Người ta chia thận nước làm thể: - Thận nước nhẹ (mild hydronephrosis), tương ứng độ I: giãn nhẹ bểphễu thận - Thận nước vừa (moderate hydronephrosis), tương ứng độ II III: bể-phễu-đài thận giãn rõ, độ dày nhu mô thận bình thường (khoảng 18-20mm) - Thận nước nặng (severe hydronephrosis), tương ứng độ IV: giãn bật bể -phễu- đài thận với nhu mô mỏng (