thaibt_saphukhoa

Siêu âm Sản Phụ Khoa CÁC CHỈ ĐỊNH KHÁM SIÊU ÂM TRONG SẢN PHỤ KHOA Người soạn : Bs CKII Phan Viết Tâm Mục tiêu : Biết định siêu âm sản phụ khoa Chỉ định chẩn đoán siêu âm sản khoa : 1.1 Chỉ định sớm tháng đầu thai nghén : - Chẩn đốn có thai - Xác định thai bình thường - Chẩn đoán đa thai - Chẩn đoán chửa trứng - Chẩn đốn chửa ngồi tử cung (Chửa kẽ, chửa loa bóng vịi, chửa buồng cổ tử cung hay chửa ổ bụng) - Xác định thai sống - Chẩn đoán thai chết lưu - Xác định tuổi thai để xác định phương pháp hủy thai thích hợp hút, nạo, đặt túi nước - Chẩn đốn có thai kèm khối u tử cung (u xơ) khối u tử cung (u buồng trứng v.v ) - Xác định chẩn đốn phân biệt có thai ung thư tế bào nuôi sản phụ theo dỏi sau chửa trứng - Chẩn đốn có thai dụng cụ tử cung (còn dụng cụ tử cung bị rơi ngồi) - Xác định có thai tử cung bất thường (tử cung hai buồng, hai tử cung, v.v ) để hướng dẫn phương pháp nạo có kết có định ngừng thai nghén - Theo dõi phát triển thai cách đo tử cung, đo thể tích buồng ối, đo chiều dài đầu mông thai 1.2 Chỉ định muộn sau tháng đầu thai nghén : - Chẩn đoán chửa trứng - Chẩn đốn ung thư tế bào ni Kết hợp với lâm sàng xét nghiệm di chổ lan xa đến gan thận - Chẩn đoán thai chết lưu - Chẩn đoán đa thai tượng chuyền máu hai thai - Có thai kèm theo khối u - Chẩn đốn dị dạng thai (dị dạng đầu, ngực, tim, thận) Siêu âm Sản Phụ Khoa - Xác định tư thai chẩn đốn ngơi khí chuyển (rất có giá trị sản phụ béo) - Xác định độ trưởng thành thai (bằng phương pháp đánh giá độ trưởng thành rau) - Xác định tuổi thai (bằng phương pháp đo đường kính lưỡng đỉnh thai) - Chẩn đoán thai phát triển - Đánh giá cân nặng (kết hợp với tuổi thai) để có định ngừng thai nghén thời điểm trường hợp đặc biệt - Do khung chậu đánh giá bất tương xứng đường kính lưỡng đỉnh thai đường kính nhơ hậu vệ, lưỡng gai hơng thời kỳ chuyển (rất có giá trị ngơi ngược) - Xác định vị trí rau bám (bám đáy, bám bên, tiền đạo bán trung tâm, trung tâm để điều trị áp dụng thủ thuật chọc ối - Đo kích thước bánh rau để tiền lượng thai - Chẩn đoán rau bong non - Xác định lượng nước ối, đa ối, thiểu ối Có giá trị chẩn đoán tiên lượng thai phát triển, thai già tháng, thai suy mạn tính tử cung - Theo dõi sinh lý thai để tiên lượng thai suy - Các hoạt động thai - Động tác hô hấp thai - Huyết động học thai - Chức tiết thận 1.3 Các định sau đẻ, sau sẩy : - Kiểm tra sau nạo để xác định sót rau, sót thai - Theo dõi co hồi tử cung, chẩn đốn sót rau tử cung - Chẩn đoán nhiểm trùng, tạo khối mũ tiểu khung sau đẻ, sau phẩu thuật - Chẩn đoán khối huyết tụ khối mủ sau đẻ, sau mổ - Chẩn đốn sót gạc sau mổ Các định chẩn đoán siêu âm phụ khoa : - Xác định kích thước, hình dạng tử cung bình thường khơng bình thường tử cung đơi, tử cung hai buồng, khơng có tử cung Siêu âm Sản Phụ Khoa - Theo dõi sớm phát triển nan noãn, xác định thời gian - Chẩn đoán u buồng trứng : u - u thực thể phóng nỗn - Định rõ vị trí tính chất khối u : u thể đặc, u hỗn hợp, nang nước - Xác định số tính chất khối u thường có liên quan với tính chất ác tính khối u - Chẩn đốn u xơ tử cung xác định vị trí u xơ - Chẩn đoán khối u, túi mủ, nang phần phụ - Theo dõi tiến triển khối u, túi mủ nang - Chẩn đoán viêm nhiểm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung - Chẩn đoán nước cổ chướng tự - Xác định vị trí khối mủ tiểu khung - Xác định loại dụng cụ tránh thai tử cung Siêu âm Sản Phụ Khoa KHÁM SIÊU ÂM THAI BÌNH THƯỜNG Người soạn : Bs CKII Phan Viết Tâm Mục tiêu : Biết hình ảnh siêu âm thai bình thường Vận dụng hình ảnh siêu âm qua giai đoạn thai kỳ để ứng dụng thích hợp lâm sàng Dự kiến ngày sinh dự đoán, trọng lượng thai, phát triển thai giá trị chúng qua thời điểm thai kỳ Do cải tiến nhanh chóng kỷ thuật, hình ảnh học siêu âm ngày gắn chặt vào việc chăm sóc tiền sản người mẹ hầu Mặc dù đôi lúc siêu âm cung cấp thơng tin xác tuổi thai tháng đầu, khơng thấy có cải thiện hậu vận thai nhi Hình ảnh siêu âm thai bình thường giai đoạn đầu : 1.1 Trong giai đoạn sớm siêu âm trả lời câu hỏi : - Vị trí làm tổ - Khả sống thai - Tuổi thai - Số lượng phôi thai - Đánh giá cấu trúc tử cung phần phụ 1.1.1 Thời kỳ Morula : Trứng thụ tinh 2/3 ngồi vịi trứng phân chia thành nhiều tế bào gọi thể dâu di chuyển đến tử cung Chưa chẩn đoán siêu âm (hình 1) Hình 1: Sơ đồ di chuyển trứng thụ tinh 1.1.2 Giai đoạn làm tổ : Siêu âm Sản Phụ Khoa Ngày thứ sau thụ tinh tế bào mầm từ thể dâu mầm xếp thành lớp, lớp biệt hóa thành tế bào ni dần vào lớp niêm mạc tử cung tạo thành gai rau có trở kháng âm lớp tế bào nuôi khác biệt với tổ chức tử cung tạo thành phản xạ siêu âm có kích thước - 2cm thường vùng đáy tử cung dày Hình 2: Niêm mạc tử cung dày 11mm 1.1.3 Giai đoạn thành lập túi ối : Túi ối thành lập từ lớp tế bào mầm vào ngày thứ 25 kể từ thụ tinh (khoảng tuần sau tắt kinh) Túi ối chứa dịch ối to dần lan vào khoang tạng, có trở kháng âm khác với tử cung, ảnh siêu âm thấy vùng echo trống bờ túi thai (hình 3) Hình 3: Túi thai sớm (2mm) 1.1.4 Giai đoạn hoàn thành thai: Siêu âm Sản Phụ Khoa Thai phát triển từ lớp thai nằm túi ối, nên dễ nhận định nhờ phản xạ siêu âm mạnh từ thành phần dịch nước ối thành phần thai khác 1.2 Khám siêu âm thai bình thường : Túi thai thấy rõ tuần thứ vơ kinh Đó hình ảnh trịn, đường kính 10-15mm bao quanh lớp rụng thành màng rụng bao tạo nên vòng echo giàu, dịch ối khoảng echo trống Dấu túi đơi cần thiết để chẩn đốn xác định loại trừ túi thai giả Phôi thai chưa thấy (hình 4) Giả Thật Hình 4: phân biệt túi thai thật túi thai giả * Lúc tuần thai phơi xuất lịng tử cung cho chấm phản âm sáng, đường kính túi thai khoảng 15mm (hình5) Hình 5: Thai tuần * Lúc tuần nhịp đập tim phôi thấy Tần số khoảng 140 phút, đơi lúc có nhịp chậm sinh lý, đường kính túi thai khoảng 20mm, chiều dài đầu mông (CRL) khoảng 8mm Siêu âm Sản Phụ Khoa * Lúc tuần cử động chủ động tồn thai xuất Thai phơi dài có hình hạt đậu CRL : 13mm * Lúc tuần cử động phần thai thấy Tần số tim lên đến 180 phút giảm xuống 150 phút vào tuần 11, CRL : 23cm Màng rụng dày chỗ bám * Lúc 10 tuần : CRL : 31mm, thấy mầm tay chân * Lúc 11 tuần : CRL : 41mm * Lúc 12 tuần : CRL : 55mm, đường kính lưỡng đỉnh (BPD) Bắt đầu cho khoảng 20m, quan sát mũi, bốc mắt, tay, chân, cột sống, bụng, xác định rõ vị trí rau bám Hình 6: Cách đo xác chiều dài đầu mơng Chỉ rõ hoạt động phơi cho phép chẩn đốn thai nghén tiến triển, đo CRL tiêu chuẩn để xác định xác tuổi thai  3, ngày, cách đồng thời xác định CRL BDP Trong khoang ối túi nỗn hồng cấu trúc có nguồn gốc phơi, thấy từ tuần thứ trở thấy được, túi hình cầu nhỏ có đường kính - 5mm nằm cạnh phần kéo dài phơi Nó diện từ tuần thứ đến tuần thứ 11, không hiểu biết diện dẫn đến sai lầm đánh giá kích thước thai Một kích thước lớn thường liên quan đến hậu vận xấu sẩy thai, bất thường nhiễm sắc thể Siêu âm Sản Phụ Khoa Hình : Túi nỗn hồng Màng ối phơi: Màng ối nhìn thấy từ tuần thứ màng sợi mỏng bao quanh phôi Giữa tuần thứ 12 & 14, màng ối màng đệm hợp Phơi nhìn thấy từ kích thước 2mm trở Hoạt động tim phơi phải nhìn thấy phơi có chiều dài 5mm trở Siêu âm qua ngã AD với đầu dò tần số cao cho phép xác định rõ hình ảnh : tuần túi thai, tuần tim thai Hình ảnh siêu âm thai bình thường tháng sau : Trong vài chi tiết thai thấy thân ảnh siêu âm tháng đầu thai nghén tháng sau tình trạng biểu cách rõ rệt siêu âm Thời gian từ 18 đến 22 tuần tốt để phát bất thường thai phương tiện giải phẫu học Siêu âm thai nghén tháng cuối để theo dõi phát triển thai nhi 2.1 Đầu thai : Từ tháng sau, sọ thai nhi phát triển cấu trúc hình Elip, echo giàu bỡ rõ nét đường cắt ngang, phân biệt xương sọ lớp Cân Galia (cân bọc sọ) Trên đường cắt ngang chẩm trán, cấu chúc nội sọ đường echo dọc tạo nên liềm (falxcerebri tiểu não), khe liên hai bán cầu, vách suốt Bên cạnh đường echo dọc não thất bên, mà giai đoạn sớm rộng chiếm gần hết khoang nội sọ Ngoài khoang làm đầy đám rối mạng nhện (Choroid plexus) có echo giàu (hình 8) Siêu âm Sản Phụ Khoa Hình 8: Thai 11 tuần Võ não phát triển giai đoạn khó đánh giá tính sinh echo Do q trình phát triển võ não, võ não trở nên thấy vùng echo nghèo Trên mặt cắt ngang phần sau não thất bên bị chiếm đám rối nhện, sừng trước chứa dịch lúc thai khoảng 20 tuần Hình 9: Các mặt cắt qua đầu thai Mặt cắt ngang I : Ở phần cao đầu thai cho thấy não thất bên vạch echo nghèo song song với đường echo dọc giữa, đường cắt dùng để phát não ứng thủy giai đoạn sớm Mặt cắt ngang II : Miêu tả mặt phẳng chẩm trán quan trọng để đo BPD thai Đường echo dọc không liên tục khoang vách suốt (Cavum Septi pellucidi) Não thất định vị nhân đồi thị có echo nghèo tương đối thường xuất vạch echo nghèo Sừng trước não thất bên thấy mặt cắt (hình 10) Siêu âm Sản Phụ Khoa Hình 10: Mặt cắt II (đo BPD) Mặt cắt III : Đi ngang qua não giữa, não có dạng cánh bướm, echo nghèo trung tâm mặt cắt Mặt cắt IV : Ngang đáy sọ trước hố sọ sau, xương bướm tạo nên vùng echo giàu chỗ nối hố sọ trước hố sọ Ở mặt cắt thấy mạch đập động mạch vùng sừng trước xương bướm Tiểu não thấy hố sọ sau rõ chuyển đầu dò xuống mặt cắt ngang V Mặt cắt VI : Mô tả diện nghiêng thai Mặt cắt dọc bên VII : qua sọ thai, võ não, nhân cầu, sừng trước não thất bên đám rối nhện (choroid plesus) Mặt cắt VIII, mặt cắt IX, mặt cắt X : Để phát bất thường mô trên, mắt, mũi, hàm (hình 11) Hình 11: Mặt cắt II: đo BPD; mặt cắt X: quan sát mũi miệng Lúc thai 18 tuần, sử dụng mặt cắt VII, IX để quan sát trán, mũi, hàm trên, hàm dưới, hốc mắt, mi mắt, thẳng bao quanh, nhãn cầu, tai 2.2 Cột sống : Sau tuần 12 vô kinh thấy cột sống đường đôi đoạn echo giàu (dấu hiệu đường ray xe lửa) Sự cốt hóa thân đốt sống bắt đầu sau 90 ngày vơ kinh với trung tâm cốt hóa xuất thân đốt sống bên cung thần kinh 10 Siêu âm Sản Phụ Khoa * Thai > 32 tuần : Bánh rau rõ nét 3.1.1 Đo chiều dài bánh rau góp phần đánh giá phát triển thai : * Thai tuần : 1,09cm * Thai 36 tuần : 3,6 + 0,5cm * Thai 38 tuần mỏng 3.1.2 Phân chia độ trưởng thành bánh rau : theo grannum có độ : từ độ  độ III (hình 18) Độ O : Chất đồng nhất, đệm nhẵn Độ I : Bản đệm nhấp nhô, chất có vùng phản âm rãi rác (1-4mm) Độ II : Bánh chia múi phản âm hình dấu phẩy, phản âm lớp đáy Độ III : Có điển Calei hóa, chia múi rõ, lịng bánh rau có đám echo trống chứng tỏ chảy máu rãi rác nang nước gai thối hóa Hình 18: Phân độ trưởng thành bánh - Theo Petrucha : tháng đầu : độ > 26 tuần : độ > 35 tuần : độ - Theo Phan Trương Duyệt : Mức độ Calei hóa chia mức độ * Độ : Hình ảnh Calei hóa cỡ chưa tạo thành hình vịng cung * Độ : Hình ảnh Calei hóa nhiều tạo thành vịng cung múi rau rãi rác khắp * Độ : Hình ảnh Calei hóa nhiều tạo hình vòng cung khắp múi rau (tương đương với nồng độ L/C  2) 16 Siêu âm Sản Phụ Khoa Hình 19: Rau độ I-II Hình 20: Rau độ II Hình 21: Rau độ III 3.1.3 Vị trí bám: nhóm (hình 22a, 22b) Nhóm : Bánh rau bám đáy tử cung Nhóm : Mép bánh rau 1/2 thành tử cung mép chưa qua chỗ bám bàng quang (Rau bám thân tử cung) Nhóm : (Rau tiền đạo) 17 Siêu âm Sản Phụ Khoa Hình 22a: phân loại vị trí rau bám Hình 22b: Rau tiền đạo trung tâm Bánh rau nằm hoàn toàn đoạn tử cung Chia phân nhóm : 3.1 Mép bánh cách lỗ cổ tử cung > 5cm 3.2 Mép bánh cách lỗ < 5cm 3.3 Mép bánh cách lỗ < 2cm (Rau bám mép) 3.4 Bánh che kín lỗ cổ tử cung (Rau tiếp đạo trung tâm) - Chỉ xác định bám thấp thai lớn, gần đủ tháng 3.2 Nước ối : Lớp màng thai thận thai xem nơi sản sinh nước ối Thể tích nước ối khoảng 60ml thai 12 tuần, gia tăng đến khoảng 1.000ml thai khoảng 34 tuần sau giảm dần đến mức trung bình khoảng 540 ml, thai kỳ đủ tháng Nước ối bình thường suốt nên khơng có phản xạ siêu âm (Echo nghèo) - trường hợp lẫn nhiều chất gây phân su ta thấy lợn cợn hồi âm Thể tích nước ối so với thai bình thường : * 20 tuần : = 1/1 * 30 tuần : = 2/1 * 40 tuần : = 3/1 18 Siêu âm Sản Phụ Khoa - Theo Chamberlain : Thể tích nước ối : Đo khoang ối lớn : độ rộng túi ối thai thành tử cung (hình 23) Bình thường - 8cm Đa ối > 8cm Giới hạn - 2cm Thiểu ối < 1cm - Theo Phan Trường Duyệt : Chỉ số ối Đo khoảng cách khoang ối lớn phân : cổ, ngực, chân mông đến thành tử cung (a, b, c d) (hình 24) Chỉ số ối =a+b+c+d Chỉ số ối < 28 : mổ lấy thai Chỉ số ối >28-40 : phát khởi chuyển Chỉ số 40 - 60 : theo dõi siêu âm ngày lần (đo số ối) Chỉ số ối >60 : bình thường (hình 25) Hình 23: Tiêu chuẩn đo đa ối Chamberlain: Đa ối khoảng cách d>8 cm (từ phần thai đến mặt tử cung nơi rộng nhất) 19 Siêu âm Sản Phụ Khoa Hình 24: Phương pháp đo túi ối to bốn khoang (đo thẳng góc với phần thai đến bờ tử cung) Tuổi thai (tuần) 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Hình 25: Trị số trung bình số nước ối: Dùng percentil số nước ối (m/m) 2,5 50 95 97,5 73 77 80 87 86 88 89 90 90 89 89 85 86 84 82 79 83 87 90 93 95 97 98 98 97 97 95 94 92 90 121 127 133 137 141 143 145 146 147 147 147 146 146 145 145 20 185 194 202 207 212 214 216 218 219 221 223 226 228 231 234 201 211 220 225 230 233 235 237 238 240 242 245 249 254 258 N 32 26 17 14 25 14 14 14 23 12 11 17 25 12 17 Siêu âm Sản Phụ Khoa 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 79 77 74 72 70 68 66 65 64 63 63 63 88 86 83 81 79 77 75 73 72 71 70 69 144 144 143 142 140 138 135 132 127 123 116 110 238 242 245 248 249 249 244 239 226 214 194 175 263 269 274 78 79 79 75 69 55 40 16 192 26 25 30 31 27 39 36 27 12 64 162 30 3.3 Dây rốn : Đường kính dây rốn - 2cm Do đặc điểm giải phẫu dây rốn tổ chức liên kết bên lớp thạch wharton bao bên ngồi, dây rốn nằm mơi trường lỏng (Echo trống) chứa lòng tổ chức máu có Echo nghèo nên ta dễ dàng nhìn thấy dây rốn ảnh siêu âm Hình ảnh cắt ngang dây rốn hình trịn bầu dục với hai vòng tròn nhỏ hai đm rốn vòng tròn lớn tm rốn Trên đường cắt dọc thấy hình ảnh hai vạch Echo thẳng song song với Khi khảo sát phần thai nhi thấy tam giác đầu cổ - thành tử cung có hình ảnh dây rốn phải nghi ngờ rốn quấn cổ (hình 26) Hình 26: Rốn quàng cổ Vài nét sinh lý thai : 4.1 Tuổi thai : 21 Siêu âm Sản Phụ Khoa - Thai nhỏ dựa vào kích thước túi thai trung bình chiều dài đầu mơng Độ xác  -4 ngày Rất có giá trị sản phụ không nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối có rối loạn kinh nguyệt, vịng kích thước - Thai tháng dựa vào : Đường kính lưỡng đỉnh Đường kính ngang bụng Chiều dài xương đùi Độ sai lệch  tuần - tháng cuối dựa vào : Đường kính lưỡng đỉnh Chiều dài xương đùi Độ sai lệch  tháng nên có giá trị lâm sàng tốc độ phát triển ĐKLĐ : + 13 - 16 tuần : 3,9mm/tuần + 17 - 28 tuần : 3,1mm/tuần + Đủ tháng : 1,1mm/tuần 4.2 Trọng lượng thai : Có nhiều phương pháp để dự kiến trọng lượng bào thai trước sinh : - Phương pháp đo đường kính trung bình bụng thai để chẩn đoán cân nặng thai tử cung Phương pháp đơn giản, có độ xác cao, đường kính trước sau ngang bụng thai thai đổi bù trừ cho có động tác thở thai tử cung * ĐKTB bụng thai = Trị số liên quan đường kính trung bình bụng thai cân nặng thai tử cung Đường kính Cân nặng Đường kính Cân nặng bụng Trị số trung bụng Trị số trung trung bình thai bình (gam) trung bình thai bình (gam) (mm) (mm) 80 1645 99 2866 81 1709 100 2931 82 1773 101 2995 83 1838 102 3059 84 1902 103 3124 85 1966 104 3188 86 2023 105 3252 87 2095 106 3317 22 Siêu âm Sản Phụ Khoa 88 2159 107 89 2223 108 90 2288 109 91 2352 110 92 2416 111 93 2418 112 94 2545 113 95 2609 114 96 2674 115 97 7738 116 98 2802 Từ trị số liên quan cho phép vẽ đồ thị : 3381 3445 3510 3574 3638 3702 3767 3831 3895 3960 Hình 28 : Biểu đồ mối liên quan đường kính trung bình bụng thai cân nặng tử cung Hình 29 Biểu đồ so sánh chênh lệch cân nặng thai chẩn đoán siêu âm (phương pháp đo đường kính trung bình bụng thai) cân nặng thai thực tế (cân sau đẻ) 23 Siêu âm Sản Phụ Khoa 4.3 Thăm dò phát triển thai : * Thai phát triển bình thường : Theo dõi đo đường kính lưỡng đỉnh hàng tuần thăm dị có ý nghĩa việc xác định phát triển bình thường thai Ba trường hợp xảy : - Qua lần đo trị số đường kính lưỡng đỉnh nằm phạm vi đường trung bình  1SD gặp trường hợp người mẹ nhớ xác ngày đầu kỳ kinh cuối (hình 30, hình 31) Hình 30: Thai phát triển bình thường Thai phụ nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối - Qua lần đo trị số đường kính lưỡng đỉnh đầu nằm ngồi phía trên, hướng với đường trung bình + 1SD; có nghĩa thai phát triển bình thường người mẹ nhớ nhằm ngày kinh (quá sớm) nên phải điều chỉnh tuổi thai theo hướng mũi tên (hình 31) - Qua lần đo trị số đường kính lưỡng đỉnh đầu nằm ngồi phía dưới, hướng với đường trung bình - 1SD; có nghĩa thai phát triển bình thường người mẹ nhớ nhằm ngày kinh cuối muộn nên ta phải điều chỉnh tuổi thai theo hướng mũi tên (hình 32) Hình 31: Thai phát triển bình thường, thai phụ nhớ sai ngày kinh sớm tuần Cần điều chỉnh tuổi thai tuần (mũi tên đậm) 24 Hình 32: Thai phát triển bình thường, thai phụ nhớ sai ngày kinh muộn tuần Cần điều chỉnh tuổi thai thêm tuần (mũi tên đậm) Siêu âm Sản Phụ Khoa * Thai phát triển : - Thai phát triển thường gặp bà mẹ bị bệnh cao huyết áp, nhiễm độc thai nghén, thiếu máu, bệnh viêm thận v.v Thăm dò để biết phát triển thai yêu cầu cấp thiết để có phương hướng phòng điều trị hạn chế nguy thai, đồng thời theo dõi kết phòng bệnh điều trị thai phát triển - Đối với thai phát triển đối xứng (đầu nhỏ thân nhỏ), phương pháp theo dõi phát triển đường kính lưỡng đỉnh thai tử cung hàng tuần đưa lại kết có giá trị - Sự phát triển đường kính lưỡng đỉnh thai phát triển đối xứng có chiều hướng xuống so với đường mẫu (hình 33) Hình 33: Thai phát triển Sau lần đo ĐKLĐ phát triển theo chiều hướng xuống so với hướng đường mẫu (mũi tên đậm) - Đối với thai phát triển khơng đối xứng, có nghĩa đầu thai cịn ưu tiên phát triển bình thường thân thai nhỏ; Thai có dạng đầu to thân nhỏ phải kết hợp thăm dò phát triển đường kính trung bình bụng thai (ngang mức với tỉnh mạch rốn) có giá trị Hình 34: Thai phát triển mức Sau lần đo * Thai phát triển mức : 25 ĐKLĐ phát triển theo chiều hướng dốc lên so với hướng đường mẫu (mũi tên đậm) Siêu âm Sản Phụ Khoa Thường gặp sản phụ có bệnh đái đường Trị số đo hàng tuần đường kính lưỡng đỉnh theo chiều hướng tăng lên so với đường phát triển mẫu (hình 34) Xác định thời điểm để ngừng thai nghén : * Xác định thời điểm để ngừng thai nghén thai gặp điều kiện không thuận lợi mặt nuôi dưỡng tử cung (bệnh lý chức rau bệnh cao huyết áp, nhiễm độc thai nghén, viêm thận, bệnh dung huyết thai) định lấy thai thời điểm thai khơng non q hợp lý; thời điểm tương ứng với đường kính lưỡng đỉnh thai từ 88,5mm đến 90,2mm (thai 36 đến 38 tuần) * Xác định thời điểm để ngừng thai nghén người mẹ hồn cảnh dễ bị đe dọa đến tính mạng thời kỳ chuyển (mẹ bị vết sẹo thân tử cun, vết mổ cũ nhiễm trùng, sẹo khơng tốt, hay trường hợp rau tiền đạo có nguy băng huyết, mẹ bị bệnh tim dễ bị đe dọa đến tính mạng) Đối với trường hợp thời điểm ngừng thai nghén tốt : đường kính lưỡng đỉnh thai = 90,2mm tương ứng với thai 38 tuần, đường kính trung bình bụng thai 94mm tương ứng với thai 2545g Trong năm vừa qua áp dụng phương pháp kết hợp để định ngừng thai nghén cho 85 trường hợp có kết sau : - 96,5% xác định thời điểm ngừng thai nghén, đảm bảo độ trưởng thành thai - 3,5% xác định sai, trường hợp thai non tháng Xác định thai to thời gian chuyển để có định mổ sớm 26 Siêu âm Sản Phụ Khoa - Việc ước đoán trọng lượng thai lâm sàng phương pháp phổ biến sở lâm sàng đưa lại kết sai lầm lớn, nhiều tài liệu tổng kết tác giả nêu lên sai số ước đoán so với trọng lượng thai đẻ : 450g gặp 76,4 - 82,5% trường hợp (xem mục 2.1) Sai lệch dự đốn nói phổ biến làm cho người thầy thuốc đắn đo để chuyển kéo dài kết thúc mổ đưa đứa to có số Apgar thấp Các phương pháp ước đoán cân nặng thai siêu âm góp phần hạn chế nhiều tai biến cho con, giúp cho người thầy thuốc có thái độ dứt khoát việc định mổ sớm trường hợp thai to đặc biệt trường hợp ngược Hình 35: Bảng kê trị số liên quan tuổi thai, đường kính lưỡng đỉnh thai đo siêu âm, chiều cao tử cung đo thước giây cân nặng thai tương ứng Đường kính lưỡng đỉnh Chiều Chiều Chiều cao cao cao Cân nặng TCtương TCtương TCtương Trị số Trị số Trị số Trung ứng ứng ứng trung trung trung bình với với với bình bình bình đường đường đường (mm) (mm) (mm) (gan) percentil percentil percentil 50 (cm) 10 (cm) 90 (cm) 30,7 32 29,4 13,1 11,7 15,3 33,8 35,3 32,4 14,0 12,5 16,4 37,0 38,5 35,5 14,8 13,3 17,4 40,1 41,7 38,5 15,7 14,1 18,4 43,3 45, 41,5 16,6 14,9 19,3 46,4 48,2 44,5 17,4 15,7 20,2 49,6 51,4 47,6 18,3 16,5 21,1 27 Siêu âm Sản Phụ Khoa 52,7 55,9 59, 62,2 65,3 68,5 71,5 74,8 77,7 80,0 82,1 84,1 85,9 88,2 89,2 90,2 91,1 91,9 92,7 93,4 54,7 50,6 19,1 17,1 22,00 58, 53,7 20, 17,9 22,9 61,2 56,7 20,8 18,7 23,8 64,4 59,7 21,7 19,5 24,7 67,6 62,8 668 22,6 20,3 25,6 70,9 65,8 963 23,1 21,0 26,5 74,1 68,8 1240 24,3 21,7 27,3 77,3 71,9 1545 25,1 22,4 28,1 80,3 75,1 1813 26,1 23,1 28,9 82,6 77,4 2025 26,8 23,8 29,6 84,8 89,4 2219 27,5 24,5 30,3 86,8 81,3 2403 28,1 25,2 30,9 88,7 83,1 2569 28,6 25,9 31,5 90,4 85,5 2702 29,1 26,5 32,0 91,5 86,5 2874 29,6 27,1 32,5 92,4 87,5 2966 30,0 27,6 32,9 93,3 88,4 3050 30,4 28,1 33,3 94,2 89,2 3123 30,8 28,5 33,7 95, 90,0 3197 31,1 29,0 34,0 95,7 90,7 3261 31,4 29,3 34,2 Từ số liệu cho phép xác lập biểu đồ kết hợp để sử dụng khám thai 28 Siêu âm Sản Phụ Khoa Hình 36: Biểu đồ phát triển thai tử cung qua số liệu đo đường kính lưỡng đỉnh siêu âm, trọng lượng thai tương ứng chiều cao tử cung đo thước giây Biểu đồ hướng dẫn cho nữ hộ sinh sở khám thai phương pháp đơn giản, dùng thước giây đo chiều cao tử cung (từ bờ khớp vệ tới đáy tử cung) để chẩn đoán tuổi thai, cân nặng thai theo dõi phát triển thai làm sở để 29 Siêu âm Sản Phụ Khoa chọn lọc chuyển lên tuyến sản phụ có thai khơng bình thường Phân tích giá trị lâm sàng bốn khu vực biểu đồ phát triển thai: (hình 36) * Khu vực 1: Thai có đường kính lưỡng đỉnh 86mm có cân nặng trung bình 2500g tương ứng với chiều cao tử cung đo 28cm Thai phạm vi khu vực non tháng (100%) nhẹ cân, nguy bệnh tật thai sau đẻ lên cao * Khu vực : Thai có đường kính lưỡng đỉnh từ 86mm đến 89mm có cân nặng trung bình 2500g đến 2800g tương ứng với chiều cao tử cung trung bình đo 28cm đến 29,5cm Thai khu vực cịn có tỷ lệ non tháng cao có trọng lượng 2500g, mối nguy đe dọa Có thể đình thai nghén thời điểm khu vực nguy đe dọa cho thai tử cung lên cao * Khu vực : Thai có đường kính lưỡng đỉnh 89mm đến 90mm có cân nặng 2800g đến 2950g tương ứng với chiều cao tử cung trung bình đo ngồi 29,5 đến30cm Thai khu vực có cân nặng 2500g gần đủ tháng Về lâm sàng đình thai nghén thời điểm thai nằm khu vực môi trường tử cung khơng thuận lợi cho thai có đe dọa lớn cho người mẹ phải kéo dài thêm thời gian thai nghén * Khu vực : Thai có đường kính lưỡng đỉnh 90,2mm trở lên tương ứng với chiều cao tử cung trung bình đo ngồi 30cm khu vực đảm bảo an toàn cao thai sau đẻ Các trường hợp mẹ có sẹo cũ tử cung chưa đầy năm trường hợp mổ thận cũ, trường hợp có tiền sử mổ lần có vết sẹo tử cung nhiễm trùng liền không tốt, trường hợp xảy nguy cho mẹ chuyển nên đình thai nghén thai bắt đầu nằm khu vực 30