MACHMAU

SƠ LƯC SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH TS BS Trần Công Đoàn Ứng dụng kỹ thuật siêu âm thăm dò bệnh lý động mạch bước tiến quan trọng lâm sàng tim mạch Siêu âm động mạch xác định mảng vữa xơ, vị trí giãn phình, nơi hẹp tắc, mở khả cho chẩn đóan điều trị CẤU TRÚC THÀNH ĐỘNG MẠCH Động mạch có kích thước lớn động mạch chủ, xa phân nhánh động mạch nhỏ dần Động mạch có cấu trúc dạng ống, cắt ngang thấy động mạch có hình tròn, lòng động mạch nhẵn Thành mạch máu mô liên kết đặc biệt, mà thành phần collagen, elastin trơn, xếp thành lớp Lớp hay lớp nội mạc (tunica intima) dày 0,15±0,07mm dày dần lên theo tuổi Lớp gọi lớp trung mạc (tunica media) lớp dày ba lớp (khoảng 0,5-1mm) Lớp gồm nhiều lớp mỏng gọi đơn vị màng (lamellar unit) bao thành vòng kín đồng tâm quanh lòng mạch Mỗi đơn vị màng gồm tế bào trơn, sợi collagen, chất kẹp màng chun -Lớp (adventitia) mỏng gồm mô liên kết Động mạch chun điển hình động mạch lớn động mạch chủ nhánh (động mạch đòn, động mạch cảnh chung) động mạch phổi Động mạch điển hình động mạch nhỏ có đường kính khoảng 5mm Các động mạch có lớp áo dày với thành phần trơn chiếm ưu thế, có sợi chun Các động mạch nhỏ có kích thước vừa phải, lớp mỏng, lớp mỏng, lớp dày hơn, chứa nhiều sợi collagen dọc trục mạch Vận tốc trung bình dòng máu động mạch chủ 33cm/s, động mạch lớn 10cm/s; mạch nhỏ khoảng 5cm/s; đến mao mạch vận tốc dòng máu 0,03-0,05cm/s HÌNH ẢNH SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH Xem lại bài: “Sơ lược siêu âm Doppler” SIÊU ÂM MỘT SỐ ĐỘNG MẠCH 3.1 Động mạch cảnh Siêu âm động mạch cảnh đoạn sọ (động mạch cảnh chung, cảnh trong, cảnh ngoài) giúp ích nhiều cho chẩn đoán tiên lượng tai biến mạch máu não 3.1.1 Chuẩn bị -Bệnh nhân: Bệnh nhân ngồi thư giãn ghế chuyên dụng, nằm ghế chếch cho đầu bệnh nhân phải thoải mái, dễ điều chỉnh tư thế, lại an toàn làm nghiêm pháp ấn ép động mạch Cũng cho bệnh nhân nằm giường, bất tiện khó điều chỉnh đầu bệnh nhân cho thích hợp Nên kê gối vai bệnh nhân -Vị trí bác só: không cố định, cho phù hợp tốt cho thao tác -Trình tự: làm đầy đủ mặt cắt ngang, dọc theo trình tự vị trí từ lên So sánh hai bên, so sánh vị trí 3.1.2.Kỹ thuật -Đầu dò: nên dùng đầu dò phẳng tần số 7,5-10MHz Điều chỉnh góc, hướng, focus, gain cho hình ảnh tốt -Động mạch cảnh chung: đường kính 6,3-7mm, lớp nội trung mạc dày 1mm Vs lớn so với Vs ĐM cảnh nhỏ Vs ĐM cảnh -Động mạch cảnh đường kính nhỏ dần từ 6,5-7,5 Hình ảnh vữa xơ (Atherosclerosis) Vữa xơ bệnh lý phổ biến động mạch chủ bụng gồm triệu chứng: - Hình canxi hóa (calcifications) thành - Mang vữa xơ lồi vào lòng mạch - Thrombus lòng - Phình, giãn (dilate), thay đổi hình dạng Phình động mạch chủ bụng (Aortic Aneurysm) Đối tượng hay gặp tuổi 50, nam giới Vị trí thường bị đoạn (dưới động mạch thân tạng) từ động mạch thận đến chỗ ngã ba chia động mạch chậu Nhiều trường hợp bị đoạn ngã ba phân nhánh động mạch chủ bụng (động mạch thận, thân tạng, SMA) chí lan rộng lên ngưc (thoracoabdominal areurysm) động mạch chậu Ít phình động mạch chậu (iliac aneurysm) mà không bị AO Vai trò siêu âm - Xác định độ lan rộng phình mạch: lan xa (tới động mạch chậu) hay lan gần (Proximal and distal extent) Đối với lan xa, cần ý xác định rõ vị trí đến động mạch chậu gốc (common iliac artery) hay động mạch chậu Đối với lan gần, vị trí quan trọng động mạch thận Thông thøng, lấy SMA làm chuẩn, đo từ SMA đến cổ chổ phình (bắt đầu phình) Nếu khoảng cách ≤3cm,phương pháp phẫu thuật chuẩn tiến hành, khoảng 15% dùng kép (suprarenal/supraceliac clamping) Nếu > 3cm, phương pháp kẹp áp dụng < 1% bệnh nhân - Đo đường kính ngang chỗ phình tối đa (maximum crosssectional diameter) Đường kính phình: đo từ thành tới thành (đường kính trùng hợp với kiểm tra CT phaa4u thuật) Phình động mạch xác định đường kính chỗ phình >3cm (so với đường kính thường 2,5cm), theo đøng cắt trước-sau Đường kính chuẩn xác định đầu dò vuông góc với trụ dọc động mạch chủ bụng Đường kính bên (sagitall scan) chiều dài đoạn phình quan trọng xác định tổn thương - Xác định thrombus lòng động mạch Hình ảnh siêu âm có dạng sau : Khi bị (fresh thrombus): máu cục khối cấu trúc nghèo echo (echo free) Giai đoạn tổ chức hoá (organized clot) khối giàu echo Vị trí thrombus thường thành trưóc bên Nhiều trường hợp thrombus máu động mạch củ bụng có đường giàu echo giống màng động mạch bị tách khác chỗ chuyển động lòng thành động mạch bị bóc tách Xác định đường kính lại lòng vị trí có thrombus giúp đánh giá lưu lượng máu đến quan phía theo dõi,tiên lượng - Theo dõi tiến triển chỗ phình theo Gomes M.N (clinical and surgical aspects of abdominal aortic aneurysm- seminar on ultrasound Vol 3, New York 1982 156-64): Đối với phình từ 3-4,5 cm cần theo dõi hàng năm, tốc độ phình 0,25cm/năm Đối với phình mạch > 5cm, tốc độ phình 0,34 – 0,72cm/năm Phẫu thuật định đường kính ≥ 5cm Vỡ dộng mạch chủ bụng (Aortic rupture) Phình động mạch chủ 5cm Phình >6cm, 50% bệnh nhân chết vòng năm Phình >7cm, 75% bệnh nhân chết năm Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 5% (Wheeler WE, Beachly MC, Ranniger K Angiography and ultrasonography: a comparative study of abdominal aortic aneurysms AJR 1976.126-95) Hình ảnh siêu âm - Hình ảnh khối máu tụ: khối hỗn hợp sau phúc mạc - Hình tụ dịch dọc theo bờ động mạch chủ lan đến bên hay bên khoang cạnh thận - Khối máu tụ chèn ép vào tạng xung quanh, thận làm di lệch vị trí giải phẩu bình thường tổ chức, quan So với CT, hình ảnh siêu âm không rõ bằng, trường hợp có nhiều ruột nhiều mỡ mạc treo Triệu chứng lâm sàng điển hình với đau bụng dội kèm tắc ruột Phình động mạch chủ bụng giả (pseudoaneurysm) hình ảnh khối máu tụ cạnh động mạch Bóc tách động mạch chủ bụng (Aortic dissection) Bóc tách AO nội mạch động mạch (intimal lining) tách biệt với thành Quá trình thường động mạch chủ ngực (thoracic aorta) lan xuống động mạch chủ bụng Typ A liên quan tới bóc tách quai động mạch chủ Typ B động mạch đòn trái lan xuống Hình ảnh siêu âm - “Nắp” mỏng (thin flap) giàu echo lòng động mạch chuyển độøng theo mạch đập (vì có máu di chuyển vào vị trí bị bóc tách) - Trong nhiều trường hợp khó xác định lòng động mạch người ta phân biệt lòng động mạch thật (true lumen) lòng động mạch giả (false lumen) Lòng khoang bị bóc tách (lòng động mạch giả) cấu trúc nghèo echo, dòng chảy chậm, rối, có chung đường vào-ra Ống ghép động mạch chủ (Aortic Grafts) Ống ghép gồm : - Đoạn đầu ống cấu tạo chất tổng hợp nối với động mạch chủ - Đoạn xa gồm ống (two sleeves) nối với động mạch chậu gốc, động mạch chậu động mạch đùi Nếu đoạn gần nối tận-bên (end-to-side), ống nối nằm trước động mạch chủ Nếu phình mạch bị cắt bỏ, nối tận-tận (end-to-end), ống nối nằm hướng động mạch Nếu ống ghép đặt lòng động mạch, đoạn đầu nối tận- tận Đoạn lại máu huyết (serous fluid) bao quanh (giữa ống ghép thành mạch phình) Vai trò siêu âm ghép ống xác định biến chứng: - Chảy máu chỗ ghép, vị trí phình - Xác định phình mạch giả Phình mạch giả khối máu tụ thành mạch (walled off blood filled space) chỗ nối thông với lòng động mạch Vị trí thường bị động mạch đùi Ít gặp động chủ bụng, động mạch chậu - Cục nghẽn lòng động mạch (occlusion) có cấu trức giàu echo Cần theo dõi tiến triển mức độ hẹp lòng động mạch Nếu hẹp mức độ lớn, không thấy dấu hiệu dòng máu - Nhiễn khuẩn phát hình thành ổ ápxe: cấu trức dạng hỗn hợp trung tâm có ổ hoại tử nghèo echo, thấy mức khí-dịch lòng - Suy ống ghép (graft failure) dấu hiệu phình cục hay toàn ống ghép khối dịch hình thành cạnh bọc xung quanh ống ghép chảy máu, túi dịch, áp xe Chọc hút thăm dò (needle aspiration) cần thiết Nếu có bọt khí lòng, nhiều khả áp xe (mặc dù khí lòng xuất tự phát sau đặt ống ghép vài tuần) Bẫy hình giả (Pitfalls and Artifacts) Kích thước phình mạch Đo đường kính ngang phình mạch (đường kính phải-trái) xác đo đường kính trước-sau chùm sóng âm song song với thành mạch bị khúc xạ, sóng phảm xạ nên không xác định rõ giới bờ thành mạch tổn thương Tuy nhiên, phình mạch, đường kính ngang (phải-trái) lại đường kính phình rộng Mặt khác, đường cắt ngang (transverse) bị xiên (không vuông góc với trụ dọc động mạch) gây phình giả Vì thế, để xác định đường kính trước sau chiều dài đoạn phình nên dùng đường cắt dọc trước- sau (sagittal) Để đánh giá độ phình theo thời gian, đo xác đường kính chỗ phình quan trọng Khó khăn lớn đặt đầu dò, góc cắt lần sau giống lần trước (đối với CT điều không khó khăn) Khắc phục vấn đề này, cần đối chiếu với ảnh siêu âm để xác định vị trí, góc cắt Sau tiến hành cắt so sánh kết với ảnh cũ Phân biệt vùng bóc tách động mạch với thrombus Trong lòng mạch, thrombus dòng máu có đường mỏng giàu echo giống bóc tách thành mạch Mặt khác, nhiều trường hợp chỗ bị bóc tách có dòng chảy bên (trong lòng mạch chỗ bị bóc tách) nên phân biệt với thrombus Nhưng thrombus có đặc điểm: -Cục thrombus trung tâm có dịch (hình nghèo echo) -Thrombus di động theo mạch đập Mỡ phía sau động mạch chủ bụng (Retroaortic fat) Giữa phía sau động mạch cột sống có tổ chức phần mềm mỡ Nếu tổ chức mỡ >0,5cm, có dấu hình nghèo echo giống hạch bạch huyết (lymphadenopathy) tụ dịch Di lệch vị trí động mạch chủ bụng Bình thường động mạch chủ bụng nằm cột sống bên trái dường trằng Di lệch khỏi vị trí này, uốn khúc (tortuous) vữa xơ chủ yếu Hai động mạch chủ giả (Pseudo Double Aorta) Xuất hình hai động mạch đầu dò đặt đường giữa, dùng đường cắt ngang (transverse) Bản chất tượng phần sóng âm truyền đến bề mặt thẳng to tổ chức mỡ sát thành bụng bị phản xạ trở lại động mạch chủ Sau đó, phản xạ đầu dò Như vậy, đầu dò thu lần hình ảnh động mạch chủ bụng liện tiếp tạo ảnh thực, ảnh giả TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI (Inferior Vena Cava) Tư bệnh nhân kỹ thuật khảo sát Bệnh nhân nằm ngửa, đầu dò đặt thành bụng trườc, bên phải đường trằng Khi thở hết nhịn thở, tónh mạch chủ (IVC) giãn rộng Khảo sát đường cắt dọc trước-sau (sagittal scan) hay cắt ngang (transverse) từ vùng thượng vị xuống đến tónh mạch chậu chung (common iliac veins) Tónh mạch chủ nằm bên phải động mạch chủ bụng IVC ổ bụng có hai đoạn: nằm sau gan đoạn gan Đoạn gan đường kính nhỏ, thường bị khí ruột che lấp Để khảo sát, nhiều trường hợp phải đăït đầu dò đường nách phải cắt theo mặt phẳng phải-trái (coronal scan) Hình ảnh PW thu tốt mặt phẳng dọc trước-sau phải-trái với góc quét ≤ 60 , cửa sổ doppler (sample volume) đặt trung tâm IVC Hình ảnh dòng chảy màu (color doppler) rõ mặt phẳng ngang (transverse) xiên phía đầu chân bệnh nhân Hình ảnh giải phẫu IVC hình thành từ hai tónh mạch chậu gốc phải trái IVC chạy dọc theo mặt trước cột sống từ LV, bên phải đường trằng đến LII Tại đây, IVC nằm sau đầu tụy sau tónh mạch cửa, trước vào gan Ở hoành, IVC chạy chếch lên xuyên qua hoành vào nhó phải Nhánh IVC (tributaries) nhìn thấy tên siêu âm CT tónh mạch chậu gốc, tónh mạch thận, tónh mạch gan (main hepatic veins) - Tóønh mạch thận nằm phía trước động mạch thận đổ vào IVC ngang LII-III Tónh mạch thận trái, đường cắt ngang, chạy phiá trước động mạch chủ bụng, sau động mạch mạc treo tràng Rất tónh mạch thận trái chạy sau động mạch chủ bụng (retroaortic) Tónh mạch thận trái ngắn, chạy chéo dễ phát siêu âm - Tónh mạch gan (hepatic veins) thấy đường cắt xiên hướng vai phải vị trí bờ sườn Với đường cắt này, dễ dàng thấy toàn nhánh Đường kính tónh mạch gan vị trí cách chỗ đổ vào tónh mạch chủ 2cm 4-5mm Ở khoảng cách 1cm đường kính rộng Tónh mạch gan đổ vào IVC hoành Kích thước IVC thay đổi theo hô hấp, chu kỳ tim, tư bệnh nhân nghiệm pháp Valsalva ( nghiệm pháp Valsalva: bệnh nhân hít sâu nhịn thở, gồng bụng, áp lực ổ bụng tăng, kết máu IVC bị đẩy lên ngực, kích thước IVC giảm) IVC giảm kích thước hít vào tạo áp lực âm lồng ngực nên kéo máu từ IVC nhó phải IVC tăng kích thước thở hít sâu nhịn thở (suspended respiration after maximum inspiration) Theo Nakao cộng (Effects of positional changes on inferior vena cava size and dynamics and correlations with right-side cardiac pressure Am J Cardiol 1987; 59: 125-32) đường kính trước sau IVC đo hoành 5cm, thở ra: - Nằm nghiên phải (righ lateral decubitus): ± 3mm - Nằm nghiên trái (left lateral decubitus): 22 ± 3mm - Nằm ngữa (supine): 15 ± 5mm Nếu nghiên trái IVC > 10mm, 95% áp lực nhó trái tăng > 8mm Hg Hình ảnh Doppler Hình ảnh dòng chảy màu dùng để khảo sát dạng dòng chảy, hướng dòng chảy PW Doppler có vận tốc giống tónh mạch gan Phổ Doppler có đỉnh sóng, trên, hai đường sở Đỉnh thứ tâm trương nhó phải Đỉnh (âm) thứ hai tâm trương thất phải Đỉnh dương tâm thu nhó phải Những bất thường bẩm sinh (congenital Anormalies) Bất thường hình thành tónh mạch chủ IVC bên phải phát triển đôi tónh mạch chủ (cardinal veins) phải trái, bình thường trình hình thành tónh mạch sau : - Tónh mạch chủ sau (xuất tuần thứ bào thai) - Tónh mạch chủ (subcardinal vein) xuất tuần thứ - Tónh mạch chủ (supracardinal vein) xuất tuần thứ Những bất thường: - IVC bị dị dạng (interrupted IVC) hình thành tónh mạch đơn (Azygous) (bên phải) hemiazygous (bên trái) - Tónh mạch thận trái vòng quanh động mạch chủ bụng (circumaortic left renal vein) - Tónh mạch thận trái sau động mạch chủ bụng (retroaotic left renal vein) - Chuyển đổi vị trí IVC (transposition) - Hai IVC (Duplication of the IVC) Dị dạng IVC hình thành tónh mạch đơn bán đơn Đây dị dạng đoạn IVC không phát triển (đoạn hình thành từ mầm tónh mạch chủ phải - right subcardinal vein) làm đoạn tónh mạch gan tónh mạch thận Vì tónh mạch từ phần hoành đổ tónh mạch đơn phải bán đơn trái đổ vào tónh mạch chủ (superior vena cava) Tónh mạch gan lại đổ trực tiếp vào nhó phải Siêu âm thấy đoạn tónh mạch thận (đến tận thùy gan phải) Đồng thời tónh mạch bán đơn giãn to (nằm trụ hoành phải cột sống) Bất thường có kết hợp với bất thường tim teo lách (asplenia) hội chứng đa lách (polysplenia) Tónh mạch thận trái vòng quanh động mạch chủ bụng Tónh mạch thận trái thứ hai vòng qua phía sau động mạch chủ bụng Chuyển dịch tónh mạch chủ Đoạn thận IVC (xuất phát từ mầm tónh mạch chủ phải) không phát triển Tónh mạch chủ trái (left subpracardinal vein) mầm tónh mạch hemiazygous phát triển thay Do thấy IVC ngang trước (hoặc sau) động mạch chủ ngang mức tónh mạch thận Hai tónh mạch chủ IVC bên trái tồn với IVC IVC bên trái xuất phát từ tónh mạch chậu gốc tái phát triển đến tónh mạch thận trái (từ mầm -left supracardinal vein) Thông thường đoạn teo lại IVC bên phải trở thành IVC Nếu không teo có IVC Hình thành tónh mạch chủ (inferior vena cava) Giải phẫu bình thường Dưới hoành: Đoạn gan IVC Đoạn thận IVC Nguồn gốc phôi thai Do tónh mạch gan Tónh mạch chủ phải Đoạn thận IVC tónh mạch (righ subcardinal vein) thận Nối tónh mạch chủ (subcardinal vad supracardinal Đoạn thận IVC vein) Tónh mạch chủ phải Trên hoành: (righ supracardinal vein) Tónh mạch Azygous (đơn): bên phải Tónh mạch bán đơn (trái) (Hemi Tónh mạch chủ phải azygous) Tónh mạch chủ trái Huyết khối tónh mạch chủ (IVC thrombosis) Huyết khối IVC thường di chuyển huyết khối từ tónh mạch chậu gốc, tónh mạch chậu tónh mạch thận trẻ sơ sinh hay trẻ nhỏ, nguyên nhân đặt catheter tónh mạch rốn (umbilical vein), nước, nhiễm khuẩn Hình ảnh siêu âm thu tốt từ nhó phải tới tónh mạch thận, đoạn phía thường bị ruột che lấp Hình ảnh siêu âm Hình ảnh trực tiếp huết khối: -Huyết khối cấu trúc thường nghèo bị giàu echo -Đôi có hình canxi hóa -Vị trí thành, làm hẹp lòng IVC phần hay toàn Nhiều trường hợp sau thông IVC (recanalization of a clot) mảng huyết khối tónh tồn thời gian dài Hình ảnh dòng chảy màu hữu ích hình dạng dòng chảy mà phát huyết khối Nhất dòng chảy nhỏ quanh qua huyết khối Mặc dù số trường hợp Doppler phân biệt huyết khối lành tính ác tính (tumor thrombus), nhìn chung phân biệt không xác Ngoài đặc điểm trên, cần lưu ý lan rộng huyết khối tới nhánh IVC: gan, thận, chậu Giãn tónh mạch chủ (IVC dilatation) Nguyên nhân tắc gần nhó phải tăng áp lực tónh mạch như: suy tim phải, bệnh phổi mạn, tăng áp lực phổi, tràn dịch màng tim, viêm màng tim, bệnh van lá, u nhó,… Hình ảnh siêu âm -Đường kính IVC > 20mm nằm ngửa IVC > 10mm nghiên trái - Mất biến đổi đường kính IVC hô hấp bình thường -Vận tốc dòng máu chậm -Dòng máu trở nên giàu echo (echogenic) dòng chảy rối U tónh mạch chủ Nguyên nhân: -Xâm lấn từ -Từ xa đến (từ tónh mạch đổ vào IVC) -U tiên phát -Chèn ép từ phía (không xâm lấn) (extrinsic compression) Loại phổ biến u gần kề không xâm lấn qua thành khối u gan, thượng thận, u đầu tụy, lymphadenoma bụng Về mặt huyết động, lòng IVC bị chèn hẹp gây dòng chảy rối Huyết khối từ nơi khác đến IVC phổ biến u gan xâm lấn vào tónh mạch gan di chuyển tới IVC, nhó phải U thận (từ 9% -30% trường hợp) Rất u tiến phát thành IVC leiomyosarcoma Dụng cụ lọc tónh mạch chủ (IVC filters) Đây dụng cụ lọc máu đặc biệt đặt vào IVC để ngăn chặn cục máu đông di chuyển từ tónh mạch chậu, tónh mạch chi bao gồm loại: Kimray-Green field filter, Mobin- Udin filter Vị trí đặt lọc tốt từ tónh mạch thận đến ngã ba chậu chủ XQ có giá trị kiểm tra vị trí đặt Chỉ định đặt lọc IVC dùng thuốc chống đông thất bại Nhiệm vụ siêu âm : - Xác định vị trí lọc IVC - Phát biến chứng : + Huyết khối xung quanh lọc + Thủng thành IVC : với máu tụ ổ bụng - Xác định dạng dòng chảy gần lọc IVC (Doppler), dự báo hình thành cục nghẽn Bẫy hình giả điều cần ý (Practical tips) IVC chia làm đoạn : sau gan, sau tụy tụy Đoạn tụy thường có nhiều ruột che lấp Những biện pháp khắc phục : - Ấn, day đầu dò vừa phải làm di chuyển quai ruột - Day tay lên thành bụng (cơ chế trên) - Thay đổi tư làm thay đổi vị trí Dòng chảy giàu echo tónh mạch chủ (Echogenic blood flowing in IVC) người bình thường B mode gặp tượng Nguyên nhân IVC lớn, dòng chảy chậm mật độ hồng cầu lớn Hình ảnh giả huyết khối, giả u tónh mạch chủ Đây tượng soi gương hay phản xạ nhiều lần (reverberation) Nếu hình ảnh tónh mạch cửa biểu lòng IVC ta thấy nhiều đường giàu echo Đặt cửa sổ Doppler vị trí đường giàu echo thấy phổ dòng máu tónh mạch cửa Mặt khác, đặt đầu dò đường nách (coronal scan) tượng Khối u sau phúc mạc (sau động mạch chủ bụng) Khối u sau phúc mạc (sau động mạch chủ bụng) soi gương cột sống với hình khối cấu trúc nghèo echo sau động mạch chủ bụng cắt ngang (transverse) Dùng đường cắt dọc (sagittal scan) hình