VIEMTUYCAP-TO1-2

VIÊM TỤY CẤP Lớp CK1 – 2011 MỤC LỤC  TỔNG QUAN:      NGUYÊN NHÂN SINH LÝ BỆNH HỌC CÁC THUẬT NGƯ LÂM SÀNG HÌNH ẢNH HỌC:       X-QUANG QUY ƯỚC ERCP ANGIOGRAPHY SIÊU ÂM CT- SCAN BIẾN CHỨNG:       TỤ DỊCH & NANG GIẢ TỤY HOẠI TỬ NHIỄM TRÙNG ABSCESS CHẢY MÁU MRI KẾT LUẬN NGUYÊN NHÂN  Thường gặp: (70%)    Rượu Sỏi mật Ít gặp: (30%)     Sau mổ, sau ERCP, chấn thương bụng Tăng lipid máu, tăng Calcium máu Thuốc: azathioprine, thiazides, sulfonamides… Viêm nhiễm: AIDS, quai bị, sởi… SINH LÝ BỆNH   VTC rượu hoặc sỏi mật: có sự bít tắc tạm thời hoặc kéo dài ống toy  phóng thích đột ngột men toy vào khoang ngoại bào VTC sỏi mật: kênh chung mật toy bị bít tắc bởi sỏi  trào ngược dịch mật vào ống toy + hoạt hóa men toy SINH LÝ BỆNH  VTC rượu:    Độc tố + tăng tiết men toy  protein bít tắc ống toy Rượu gây viêm tá tràng, phù nề + co thắt bóng Vater  bít tắc ống mật – toy Tăng tiết gastrin & nồng độ secretin  hoạt hóa trypsin sớm  tự tiêu hóa mô toy + hoại tử CÁC THUẬT NGƯ   Phlegmon: (tụ dịch cấp /viêm tấy) thuật ngữ mô tả tình trạng lớn dạng mass không đồng dạng của mô toy và mô sau phúc mạc, không đề cập đến có hoại tử hay không  không nên dùng Khối tụ dịch: tụ dịch khu trú, đậm độ đồng nhất hay không đồng nhất, có thể nằm ở toy, hậu cung mạc nối, khoang trước thận, khoang sau phúc mạc, cổ, trung thất, màng phổi, màng tim hay bìu CÁC THUẬT NGƯ   Nang giả toy: ổ tụ dịch được bao bọc bởi bao xơ hay mô hạt, xuất hiện từ 4-6 tuần sau đợt viêm toy cấp Áp-xe: hình thành từ những chất tiết của toy bị nhiễm trùng Thường xuất hiện >= tuần sau đợt viêm toy hoặc thứ phát từ nang giả toy nhiễm trùng Nên dùng mô tả khối tụ mủ có vỏ bao, phân biệt với hoại tử toy CÁC THUẬT NGƯ   Hoại tử nhiễm trùng: sự nhiễm trùng mô toy hoại tử hóa dịch phần hay hoàn toàn Cần phân biệt với abcès bởi tỷ lệ tử vong 48% so với abcès 25% Viêm toy xuất huyết: nên được dùng giới hạn lúc mổ, là biến chứng xuất huyết vỡ các túi giả phình CÁC THUẬT NGƯ   Giả phình: dãn khu trú động mạch tạng men toy phá hủy thành động mạch (ĐM lách, các ĐM vị-tá), điển hình kèm với nang giả toy Dịch toy tự do: xuất hiện có sự tiết dịch toy vào ở phúc mạc bởi đường dị LÂM SÀNG    Thay đổi tùy mức độ nhẹ  nặng: đau bụng, nôn ói, phản ứng phúc mạc… Dấu Grey Turner, dấu Cullen… trường hợp nặng Tiêu chuẩn nặng Ranson (1974)    /= 6: VTC nặng (hoại tử), TLTV > 50% Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II): 12 tiêu chuẩn sinh lý học: chính xác khó thực hiện STAGING  Theo Balthazar:      A: bình thường B: phình to lan tỏa hay khu trú C: có bất thường ở tụy và viêm quanh tụy D: ổ tụ dịch quanh toy E: > ổ và /hay có hay cạnh tụy (sau PM)  A, B, C: tử vong = 0, biến chứng ~ 4%  D, E: tử vong ~ 14%, biến chứng ~ 54% STAGING  CTSI (CT Severity Index): Necrosis CT Grade Points Percentage (%) Additional points Severity Index A 0 0 B 0 C D < 30 30-50 4 E > 50 10  Tương quan giữa CTSI và tỉ lệ biến chứng và tử vong  VTC Grade C – hình ảnh tụy bình thường, thay đổi viêm nhiễm mỡ quanh tụy VTC Grade D với hoại tử dạng mảng  A: Tụy lớn kèm tụ dịch cạnh đuôi tụy, giảm đậm độ vùng đuôi  B: tuần sau, thay đổi dịch quanh tụy, tổn thương tụ dịch vùng cổ và thân tụy VTC Grade E: tụy to lan tỏa, nhiều ổ tụ dịch tụy và khoang trước thận, hậu cung mạc nối VTC nặng  A: non-CE: tụy to lan tỏa, đậm độ thấp, tụ dịch quanh tụy  B: tuần sau, xuất hiện nang giả tụy TỤ DỊCH & NANG GIẢ TỤY  Tụ dịch giàu men tụy > 40% BN    Không có bao sợi Thường khu trú nhu mô hay quanh tụy Thường tự hấp thu 2-3 tuần, nếu không tự hấp thu  tổ chức hóa  4-6 tuần xuất hiện bao xơ  nang giả tụy   A: Nang giả tụy nằm tại lách B: dịch tụy len lỏi vào trung thất phần thấp, ERCP cho thấy có thông nối giữa tụy và dịch trung thất TỤ DỊCH & NANG GIẢ TỤY  Nang giả toy      Tụ dịch toy được bao xơ bọc dạng trịn /oval Thường thơng nối nhỏ với các ống toy (>50% / ERCP) Phẫu thuật: tuần Vô khuẩn, nếu nhiễm trùng  áp-xe Diễn tiến: 50% tự tiêu, 20% ổn định, 30% biến chứng:      Bóc tách rò vào tạng, tiêu hóa Xuất huyết: gặm nhấm mạch máu, giả phình, huyết khối Viêm phúc mạc vỡ vào xoang PM Tắc tá tràng, tắc mật Nhiễm trùng HOẠI TỬ NHIỄM TRÙNG       Ổ nhu mô toy hoại tử, nhiễm trùng Xuất hiện bất kỳ thời điểm Không bắt thuốc tương phản ổ hoại tử Rất hiếm có bọt khí Thường phải mổ cắt lọc Tiên lượng xấu ABCÈS       Ổ tụ dịch xoang bụng hay cạnh toy có chứa mủ Xuất hiện thường sau tuần Bắt thuốc tương phản ngoại vi Lấm tấm bọt khí, khung tá tràng hẹp Điều trị:dẫn lưu Tiên lượng tốt CHẢY MÁU     Biến chứng muộn ăn mòn mạch máu tạng (ĐM lách, ĐM tá-tụy) Có thể gây vỡ giả phình mạch CT có thể thấy xuất huyết ổ bụng + hình ảnh nguồn gốc chảy máu Điều trị: DSA tắc mạch MRI     Vai trò của MRI VTC hiện ngày càng trở nên quan trọng nhờ: MRI từ trường cao, các chuỗi xung nhanh khảo sát bụng, khử mỡ T1W fat-sat: khảo sát được những bất thường khu trú hay lan tỏa của toy + mỡ quanh toy T1W có Gado: thấy vùng hoại tử tín hiệu thấp không bắt thuốc T2W: xác định chính xác ổ tụ dịch, nang giả toy, vùng xuất huyết KẾT LUẬN     CT đóng vai trò quan trọng hàng đầu đánh giá VTC độ nhạy và độ đặc hiệu cao chẩn đoán VTC thể vừa và nặng, đồng thời phát hiện những biến chứng nặng; tiên lượng bệnh; hướng dẫn xử trí Siêu âm dùng chủ yếu để loại trừ sỏi mật và theo dõi diễn tiến nang giả toy ERCP: đánh giá nguyên nhân từ ống mật chủ VTC có vàng da MRI: tốt nhất về đánh giá hình thái toy + đường mật, biến chứng xuất huyết, dùng cho bệnh nhân dị ứng iod