SIÊU ÂM BỤNG CẤP TÍNH: CÂN NHẮC THỰC TẾ NGUYỄN THIỆN HÙNG / Trung Tâm Y KHOA MEDIC dịch từ Sonography and the Acute Abdomen: Practical Considerations, PULAERT,JBCM-van der ZANT,FM-RIJKE,AM., AJR 1997:168;179-186 Hơn 10 năm qua, siêu âm chấp nhận khám lâm sàng trường hợp bụng cấp Siêu âm có tính - động (dynamic) - khơng can thiệp - nhanh chóng - tốn - sẵn sàng sử dụng (readily accessible) có hạn chế (khó khám người béo; khơng xun qua xương gas; tùy thuộc kỹ năng, kinh nghiệm, tận tụy người khám) Trong viễn cảnh này, số tình lâm sàng dùng siêu âm khám bệnh lý bụng cấp tính nêu bật Các tình bao gồm lựa chọn khám siêu âm hay khám CT-scan trước ?; định thời (timing) khám siêu âm; chọc hút siêu âm hướng dẫn; giá trị triệu chứng siêu âm gián tiếp; ý nghĩa triệu chứng siêu âm bình thường, cuối giao tiếp với bác sĩ lâm sàng CÁC CHỈ ĐỊNH Các phẫu thuật viên chấp nhận tỉ lệ cao mổ bụng trắng để tránh nguy bỏ sót bụng ngoại khoa Mặc dù ca chậm trễ can thiệp ngoại khoa nghiêm trọng bệnh viện hay gặp Một nghiên cứu tiền cứu bệnh nhân nghi viêm ruột dư cho thấy tỉ lệ mổ bụng âm tính 26% đồng thời có 14% trường hợp khác chậm trễ điều trị ngoại khoa Một báo cáo khác phân bệnh nhân thành nhóm (nghi ngờ lâm sàng cao, thấp khơng chắn) cho thấy nhóm nghi ngờ lâm sàng cao có 35% ca khơng phải bị viêm ruột dư cấp, có 5% trường hợp nhóm nghi ngờ thấp bị viêm ruột dư cấp Có 30 bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng bị mổ chậm tiếng chẩn đốn sai (misdiagnosis) Những ví dụ cho thấy chẩn đốn lâm sàng trước bụng cấp tính khơng chắn (unreliable) điểm xuất phát hay ngưỡng nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh nên thấp Quan niệm xem siêu âm phương tiện chẩn đốn có ích cho trường hợp lâm sàng nghi ngờ cần loại bỏ Tác động siêu âm lâm sàng bụng cấp tính có ấn tượng Trong nghiên cứu bệnh nhân viêm ruột dư, siêu âm làm thay đổi có ý nghĩa ứng xử điều trị 26% Trong nghiên cứu độc lập dùng siêu âm, tỉ lệ mổ bụng âm tính 13%, 13% 7% với việc làm giảm chậm trễ điều trị ngoại khoa không cần thiết 2 Khơng có ngạc nhiên siêu âm bụng cấp trở nên đáng kể nhiều bệnh viện trở thành thực hành thường quy Siêu âm bụng cấp chiếm đến 25% trường hợp siêu âm bụng quan chúng tơi tồn quốc đau bụng cấp lý thường xuyên làm cho bác sĩ radiology vào bệnh viện gọi SIÊU ÂM HAY CT-SCAN LÀ PHƯƠNG TIỆN KHÁM ĐẦU TIÊN? Nhiều bệnh lý bụng cấp dễ phát CT-scan siêu âm: vỡ phình động mạch chủ bụng, phình bóc tách ĐMC, vỡ thực quản, phình động mạch nhiễm trùng, viêm tụy cấp, thoát vị bị nghẹt (incarcerated internal hernia), ápxe quanh thận ápxe gan Nói chung CT-scan bệnh nhân béo phì tốt có viêm ruột dư sau manh tràng, ápxe ruột dư, viêm túi thừa sigma khu trú sâu, tắc ruột closed-loop bowel obstruction, thủng dày-ruột vào sau phúc mạc, viêm túi mật tràn khí (emphysematous cholecystitis) Tuy nhiên với bàn tay siêu âm có kinh nghiệm cho chẩn đoán đáng tin cậy (reliable) cho hầu hết trường hợp bụng cấp hầu hết bệnh nhân Cho nên tiến trình hợp lý bắt đầu với kỹ thuật tốn can thiệp tối thiểu tiếp tục CT-scan trường hợp siêu âm không kết luận KỸ THUẬT KHÁM Khám toàn bọâ ổ bụng từ nách đến bẹn khám tất quan ổ bụng Khám với siêu âm hướng dẫn để tiếp cận hợp lý với vấn đề lâm sàng với bệnh nhân riêng biệt Qua khám xem xét liên tục tất chẩn đoán phân biệt có dựa vào triệu chứng siêu âm Các hội chứng siêu âm định hướng đòi hỏi giao tiếp với bệnh nhân triệu chứng chuyên biệt làm gia tăng thêm câu hỏi chuyên biệt khác ngược lại thông tin bệnh nhân dẫn đến việc tìm kiếm thêm triệu chứng siêu âm chuyên biệt khác Cũng khám siêu âm cần liên kết chặt chẽ với lâm sàng, cần xác định quan hay cấu trúc tương ứng với vùng đau nhiều hay khối sờ thấy Thí dụ: Một phụ nữ đau nhiều vùng chậu sâu siêu âm qua ngả âm đạo cần thiết để giúp phát vấn đề phụ khoa mà cịn giúp chẩn đốn viêm túi thừa sigma hay viêm ruột dư Hỏi bệnh nhân cho điểm đau nhiều đặc biệt quan trọng ca đau khu trú điển hình triệu chứng siêu âm mù mờ (như nhồi máu phân khu mạc treo (segmental omental infarction), viêm bờm mạc nối (epiploic appendagitis), thoát vị nghẹt thượng vị, tụ máu thẳng bụng viêm túi thừa sigma ) Mặt khác triệu chứng chẩn đốn có xa vùng đau nhiều Trong viêm ruột dư, lại đau lan tỏa bụng dưới, bệnh nhân bị thủng loét hành tá tràng lại đau hố chậu phải dịch dày chảy xuống theo rảnh đại tràng thành phải (right paracolic gutter), tắc ruột non gây đau nhiều khoảng cách xa chỗ bị tắc, sỏi niệu quản đoạn xa đau hơng, gas đường mật tắc ruột non biểu liệt ruột sỏi mật (gallstone ileus), di gan bệnh lý ác tính tiềm ẩn với khối ruột dư (appendiceal mass) Tất thí dụ nhằm nhấn mạnh việc khám toàn ổ bụng quan trọng Nếu vị trí giải phẫu bất thường, đặc biệt ruột dư viêm xa chỗ rạch da bình thường, cần làm dấu da viết không phai Siêu âm bệnh nhân bụng cấp cần thực kỹ thuật ấn khám có mức độ giống khám bụng tay kinh điển Ấn khám làm giảm khoảng cách đầu dò quan bụng phép dùng đầu dò tần số cao Đầu dò thường dùng để đè đẩy ruột, nhờ tránh làm cản trở khám Ấn khám giúp xác định lan rộng mơ xung quanh Thí dụ, ấn khám giúp xác định tình trạng ứ dịch túi mật (gallbladder hydrops) độ cứng ruột dư viêm ruột dư Ấn khám nên ln có mức độ để tránh làm đau bệnh nhân Nếu gas tiếp tục gây trở ngại ấn khám đặt đầu dị phía sau bên hơng bệnh nhân, trường hợp gas quai ruột phía trước hay gas ổ áp-xe Với tư nằm nghiêng trái, gas tự ổ bụng đặc biệt thấy thành bụng gan ĐỊNH THỜI (TIMING) KHÁM SIÊU ÂM Nhiều bệnh lý bụng cấp có xu hướng tự giải tự phát triệu chứng tái xuất sau Diễn biến đau bụng (intermittent episodes) thường gặp tắc ruột, dịu triệu chứng giải quyết, tắc ruột lại xãy triệu chứng tái xuất Chuỗi kiện gặp bệnh lý sỏi mật, sỏi thận, viêm ruột dư, lồng ruột, thoát vị nghẹt tắc ruột non dính Triệu chứng siêu âm khác biệt với triệu chứng sau với vài ngày sau đau Thí dụ: Trong đau quặn mật, thấy có ứ dịch túi mật, dày vách túi mật, sonoMurphy’s sign viên sỏi kẹt Vài ngày sau, triệu chứng lắng dịu xuống tất hình ảnh siêu âm túi mật bình thường với viên sỏi di động Triệu chứng siêu âm ln có tương quan với diễn tiến triệu chứng theo thời gian Dãn tắc túi mật, thận, ruột ruột dư biến nhanh chóng sau làm tắc nghẽn Tuy nhiên, thay đổi viêm kết hợp với tiến trình tắc nghẽn thường cịn thấy siêu âm nhiều ngày hay nhiều tuần sau triệu chứng lắng dịu Những thay đổi tồn lưu giúp giải thích viêm túi mật hay viêm ruột dư ghi nhận siêu âm bệnh nhân khơng có triệu chứng thời điểm khám Cuộc khám nên thực thường tốt lý Khơng hội chẩn đốn siêu âm lớn mà cịn để chọn thời điểm tối ưu để mổ Trong trường hợp đau cơn, bệnh nhân báo động để khám kế tiếp, mổ khơng chậm trễ CHỌC DỊ DO SIÊU ÂM DẪN ĐƯỜNG Bệnh nhân bụng cấp tính thường có dịch bụng tự trường hợp mổ lẫn khơng mổ, vậy, khơng có tính chun biệt Tuy để xác định chất dịch siêu âm dẫn đường chọc hút khơng tai biến phân biệt máu, mủ, dịch mật xét nghiệm thêm phân biệt dịch dày, dịch tụy dịch báng ác tính CÁC TRIỆU CHỨNG SIÊU ÂM GIÁN TIẾP Nhiều chẩn đoán siêu âm thật khơng khó với độ tin cậy cao viêm ruột dư cấp, đau quặn thận, hay viêm túi mật Tuy điều kiện ban đầu không tốt siêu âm không nhận biết Trong trường hợp triệu chứng siêu âm gián tiếp lại có ích Mạc nối lớn, mạc treo ruột non quai ruột thường di trú đến chỗ thủng để ngăn thoát dịch vào ổ phúc mạc trường hợp thủng dày-ruột, viêm ruột dư, viêm túi thừa, bệnh Crohn, loét dày, u ác tính ruột Đó khối khơng định hình, echo dày, khơng đè ép được, mỡ mạc treo, mạc nối lớn bị viêm Các khối mỡ viêm thường vây quanh quan bệnh lớn dễ bị bỏ qua siêu âm Đặc điểm đáng ý mơ mỡ viêm khơng thể đè ép, thấy rõ đè ép đầu dò áp dụng kỹ thuật ấn khám đầu dị có mức độ không liên tục Các khối mỡ viêm ca bệnh nặng dễ nhận CT-scan vùng giảm đậm độ mô mỡ bụng (mỡ dơ , dirty fat) Triệu chứng gián tiếp thứ hai dày vách ruột thứ phát quai ruột lân cận viêm ruột dư cấp Triệu chứng gây lẫn lộn, làm nghĩ đến bệnh vách ruột nguyên phát viêm hồi manh tràng nhiễm trùng, bệnh Crohn hay nhồi máu ruột Triệu chứng gián tiếp khác thường kết hợp với ápxe xãy thủng dày-ruột mà không giải có hiệu Thường nguyên nhân bên xác định viêm ruột dư, viêm túi thừa, bệnh Crohn, hay bệnh ác tính Trong trường hợp ápxe lớn chứa nhiều khó xác định Sau chọc hút vài ngày hay làm siêu âm nhiều lần xác định nguyên nhân tiềm ẩn Triệu chứng gián tiếp khác liên quan đến thủng tự (free perforation) Nếu quai ruột khơng thể giải bít thủng hồn tồn có hiệu quả, dịch ruột thoát vào ổ phúc mạc, đầu viêm phúc mạc khu trú sau viêm phúc mạc toàn xãy tắc ruột liệt ( paralytic ileus) Các quai ruột dãn ứ đọng dịch lịng mà khơng có nhu động triệu chứng quan trọng hầu hết trường hợp thủng dày-ruột cần phải mổ TRIỆU CHỨNG SIÊU ÂM BÌNH THƯỜNG Thật khơng bình thường khơng có bất thường siêu âm bệnh nhân bụng cấp tính Thường có kết siêu âm âm tính khẳng định khơng có điều kiện có yêu cầu phẫu thuật hữu số bệnh nhân có mức độ nghi ngờ thấp Tuy vậy, triệu chứng lâm sàng xét nghiệm có bất thường nghiêm trọng cần phải xem xét thêm Vấn đề thường gặp phụ nữ trẻ cần phân biệt viêm ruột dư viêm phần phụ Siêu âm âm tính khơng loại trừ viêm ruột dư hay viêm phần phụ bối cảnh cần nhấn mạnh giá trị tốc độ lắng máu viêm phần phụ thường cao thời điểm nhận bệnh Nếu tốc độ lắng máu cao đáng kể phụ nữ trẻ khơng béo phì với kết siêu âm bình thường nên hướng viêm phần phụ Lý sau: tốc độ lắng máu cao viêm ruột dư thay đổi viêm rõ ràng tiến triển quanh ruột dư (inflammatory periappendiceal changes) không siêu âm lưu ý Trường hợp khác khám siêu âm âm tính tốc độ máu lắng cao viêm đài bể thận cấp Tuy nhiên thường chẩn đoán lâm sàng Dù vậy, giả dạng trường hợp cần phải phẫu thuật dẫn tới ca mổ bụng không cần thiết Dày vách đài bể thận đau khu trú vùng thận đầu mối chẩn đốn Hai bệnh lý khác đầu khơng cho hình ảnh siêu âm bất thường viêm tụy cấp nhồi máu mạc treo Viêm tụy cấp thường chẩn đoán tăng amylase máu nước tiểu Cịn nhồi máu mạc treo ác mộng chẩn đốn Khi mà khơng có bất thường siêu âm bệnh nhân đau nhiều thượng vị hay hạ sườn nên xem xét đến nhồi máu tim nguyên nhân phổi Một lượng dịch màng phổi khơng dễ phát hay tình trạng đặc phổi manh mối nhồi máu phổi hay viêm phổi cấp giai đoạn sớm Nếu bệnh nhân có triệu chứng bụng cấp nặng mà khám siêu âm xét nghiệm nhiều lần bình thường nghĩ đến ngun nhân tâm thần hay bệnh ruột chức Nếu kết luận siêu âm tốt nên làm thêm CT-scan đặc biệt bệnh nhân béo phì khơng thích hợp với siêu âm ý kiến khác GIAO TIẾP VỚI BÁC SĨ LÂM SÀNG Trong kỷ nay, phẫu thuật viên huấn luyện để dựa vào ấn tượng lâm sàng họ định mổ hay điều trị bảo tồn bệnh nhân bụng cấp tính Thật dễ hiểu phẫu thuật viên quan sát tiến siêu âm lãnh vực với cảnh giác ngờ vực Lâm sàng tinh ranh bị kỹ thuật thăm khám thách thức gây nên kích thích lầm lẫn; radiologist phải quan hệ tốt với phẫu thuật viên Quan hệ tốt bắt đầu tin cậy lẫn giao tiếp tốt Cần nói ngơn ngữ, thuật ngữ ‘viêm tấy’, ‘thủng’, ‘thủng-đóng kén (walled-off perforation)’, ‘giả phình’ ‘liệt ruột’ có nghĩa khác phẫu thuật viên radiologist Trong trường hợp khó nên mơ tả hình thái tình trạng ổ bụng dựa triệu chứng siêu âm, tránh dùng thuật ngữ chẩn đoán riêng biệt (single-term diagnosis) Trong ca radiologist nên mời phẫu thuật viên diện lúc khám siêu âm Trong báo cáo gần đây, triệu chứng siêu âm nên kết hợp với bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, kết xét nghiệm kết CT-scan X-quang khác có Học cách không định kiến tiếp cận lâm sàng điểm mấu chốt siêu âm bụng cấp tính Siêu âm phương tiện đáng giá để hạ thấp số mổ bụng không cần thiết kỹ thuật khám làm chậm trễ phẫu thuật SIÊU ÂM BỤNG CẤP TÍNH: CÂN NHẮC THỰC TẾ NGUYỄN THIỆN HÙNG/TT Y KHOA MEDIC dịch từ Sonography and the Acute Abdomen: Practical Considerations, PULAERT,JBCM-van der ZANT,FM-RIJKE,AM., AJR 1997:168;179-186 Siêu âm có tính động (dynamic), khơng can thiệp, nhanh chóng, tốn kém, sẵn sàng sử dụng (readily accessible) có hạn chế (khó khám người béo; khơng xun qua xương gas; tùy thuộc kỹ năng, kinh nghiệm, tận tụy người khám) CÁC CHỈ ĐỊNH cần loại bỏ quan niệm xem siêu âm cần cho trường hợp lâm sàng nghi ngờ Tác động siêu âm lâm sàng bụng cấp tính có ấn tượng SIÊU ÂM HAY CT-SCAN LÀ PHƯƠNG TIỆN KHÁM ĐẦU TIÊN? CT-scan bệnh nhân béo phì tốt với bàn tay siêu âm có kinh nghiệm cho chẩn đốn đáng tin cậy (reliable) cho hầu hết trường hợp bụng cấp hầu hết bệnh nhân tiếp tục CT-scan trường hợp siêu âm không kết luận KỸ THUẬT KHÁM giao tiếp với bệnh nhân liên kết chặt chẽ với lâm sàng khám toàn ổ bụng quan trọng kỹ thuật ấn khám có mức độ gas tự ổ bụng ĐỊNH THỜI (TIMING) KHÁM SIÊU ÂM Triệu chứng siêu âm khác biệt với triệu chứng sau với vài ngày sau đau nên khám lý do: hội chẩn đoán siêu âm để chọn thời điểm tối ưu để mổ CHỌC DÒ DO SIÊU ÂM DẪN ĐƯỜNG CÁC TRIỆU CHỨNG SIÊU ÂM GIÁN TIẾP mỡ mạc treo, mạc nối lớn bị viêm dày vách ruột thứ phát thường kết hợp với ápxe quai ruột dãn ứ đọng dịch lịng mà khơng có nhu động TRIỆU CHỨNG SIÊU ÂM BÌNH THƯỜNG giá trị tốc độ lắng máu viêm tụy cấp nhồi máu mạc treo nhồi máu tim nguyên nhân phổi nguyên nhân tâm thần hay bệnh ruột chức nên làm thêm CT-scan đặc biệt bệnh nhân béo phì khơng thích hợp với siêu âm ý kiến khác GIAO TIẾP VỚI BÁC SĨ LÂM SÀNG phẫu thuật viên quan sát tiến siêu âm lãnh vực bụng cấp với cảnh giác ngờ vực Lâm sàng tinh ranh bị kỹ thuật thăm khám thách thức gây nên kích thích lầm lẫn tin cậy lẫn giao tiếp tốt Cần nói ngơn ngữ trường hợp khó nên mơ tả hình thái tình trạng ổ bụng dựa triệu chứng siêu âm, tránh dùng thuật ngữ chẩn đoán riêng biệt (single-term diagnosis) nên mời phẫu thuật viên diện lúc khám siêu âm không định kiến tiếp cận lâm sàng Siêu âm phương tiện đáng giá để hạ thấp số ca mổ bụng không cần thiết kỹ thuật khám làm chậm trễ phẫu thuật