VIÊM HOẠI TỬ RUỘT NON I ĐẠI CƯƠNG: Viêm hoại tử ruột non (VHTRN) bệnh nhiễm trùng đường tiêu hoá vi khuẩn kỵ khí Clostridium perfringens type C Trước đây, hàng năm có vào khoảng 100 trường hợp VHTRN nhập viện; từ năm 1990 trở lại bệnh lý gặp Ngoại độc tố vi trùng gây viêm, phù nề, hoại tử, xuất huyết mảng ruột non, chủ yếu vùng hổng tràng Biến chứng nặng sốc tắc ruột thủng ruột Tại Papua New Guinea từ áp dụng chủng ngừa làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh: Yếu tố dịch tễ địa phương: ngoại thành, tỉnh miền đông Nam Tháng cao điểm tháng - Ngày bệnh: thường cấp tính ngày thứ - Khởi phát: đau bụng, nôn ói, sốt nhẹ, tiêu chảy phân hôi, tiêu máu b) Khám lâm sàng: Dấu hiệu sinh tồn Dấu hiệu sốc: thường xảy ngày Bụng chướng, đo vòng bụng, khối u vùng hạ sườn phải Màu da: da sốc nặng Thăm trực tràng, sonde trực tràng: phân nâu đỏ nước rửa thịt, hôi c) Đề nghị cận lâm sàng: CTM, tiểu cầu X-quang bụng: – Dấu hiệu phù nề thành ruột, liệt ruột, bán tắc ruột, dịch ổ bụng Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán lập lại sau 12-24 – Trong trường hợp có biến chứng ngoại khoa: mức khí dịch phân tầng (tắc ruột), liềm hoành (thủng ruột) Siêu âm bụng: phù nề thành ruột, hạch mạc treo, dịch ổ bụng Ngoài siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt lồng ruột Ion đồ, đường huyết Chẩn đoán xác định: Dịch tễ: ngoại thành, miền Đông Nam Lâm sàng: đau bụng, sốt, tiêu máu nâu đỏ nước rửa thịt Sốc vào 2-3 kèm da CTM: bạch cầu tăng, chuyển trái X quang bụng không sửa soạn: dấu dày thành ruột 3 Chẩn đoán phân biệt: a Lồng ruột: trẻ 6-12 tháng, tiêu máu đỏ b Lỵ trực trùng: hội chứng lỵ, tiêu đàm máu c Sốt xuất huyết: bầm máu da, tiểu cầu giảm, tiêu phân đen, gan to Phân loại dạng lâm sàng VHTRN trẻ em: Mức độ Nhẹ Sốc Biểu lâm sàng Không biến chứng ngoại khoa, không sốùc Sốc có không kèm da Biến chứng ngoại: Tắc ruột, thủng ruột Chỉ định điều trị Nội khoa Hồi sức chống sốc Phẫu thuật sớm Phẫu thuật Biến chứng ngoại khoa III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị Bù dịch chống sốc Kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử trường hợp sốc có biến chứng ngoại khoa Điều trị biến chứng Viêm hoại tử ruột non có sốc: Bù dịch chống sốc Điều trị sốc: Lactated Ringer Normal saline: 20ml/kg TTM nhanh vòng 15 phút bơm trực tiếp, sau TTM Dextran 70 NaCl 0,9% 20ml/kg/15-60 phút: + Nếu đáp ứng tốt truyền tiếp tục Dextran 70, 10 ml/kg/giờ 2-3 + Nếu chưa sốc đo CVP: CVP thấp, truyền Dextran Trong trường hợp sốc nặng, lượng dịch truyền khoảng 60ml/kg 1-2 đầu Nếu CVP bình thường phối hợp Dopamine Trong trường hợp sốc kèm nên có định sớm Dopamine sau truyền liều đầu đại phân từ Khi sốc truyền dịch trì Dextrose saline 10ml/kg/giờ, sau giảm dần tùy đáp ứng lâm sàng Lưu đồ bù dịch chống sốc LR /NS 20 mL/kg TTM 15ph Dextran 70: 20 mL/kg/15-60ph Đáp ứng tốt Dextran70: 10 mL/kg/g x 2-3giờ Đáp ứng tốt LR: 10 mL/kg/g Không đáp ứng Dextran70: 20 mL/kg/g Đáp ứng tốt Không đáp ứng Đo CVP Dopamine Kháng sinh: Cefotaxim 200mg/kg/ngày, TM Đặt sonde dày dẫn lưu Điều trị triệu chứng: – Hạ đường huyết Dextrose 30% 1-2 mL/kg TMC – Rối loạn điện giải (xem phác đồ rối loạn điện giải) – Sốt: Prodafalgan 25 mg/kg/lần TMC (xem phác đồ điều trị sốt) Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử: – Mục đích phẫu thuật loại bỏ đoạn ruột chứa đầy vi khuẩn độc tố cần phải phẫu thuật sớm bệnh nhân ổn định sốc: tỉnh táo, huyết áp tâm thu > 80 mmHg, mạch < 160 lần/phút, thở < 60 lần/phút, nước tiểu > mL/kg/giờ, giảm da – Trong sau phẩu thuật bệnh nhân phải tiếp tục hồi sức sốc Viêm hoại tử ruột non không sốc: 3.1 Điều trị ban đầu: Bù dịch: lượng dịch cần bù lượng dịch qua sonde dày, tiêu lỏng nhu cầu Dung dịch chọn Dextrose 5% in Lactate Ringer hay Dextrose 5% Natri clorua 4,5‰, ý pha thêm Kali clorua 1-2 mEq/100 mL dịch có nước tiểu Kháng sinh: Cefotaxim: 100mg/kg/ngày, TM Nhịn ăn, đặt sonde dày dẫn lưu 24 – 48 đầu 3.2 Điều trị Chỉ định phẫu thuật: sau – 24 điều trị nội khoa, tình trạng bệnh nhân xấu hơn: sốc, bụng chướng tăng dần kèm lượng dịch qua sonde dày nhiều > 100 ml/6 giờ, xuất huyết tiêu hóa ạt phải bù máu, có biến chứng ngoại khoa Dinh dưỡng: Khi lâm sàng đáp ứng tốt: hết sốt, tiêu phân vàng, dịch dày lượng trắng trong, bụng hết chướng bắt đầu cho ăn đường miệng, bắt đầu với nước đường, sữa, sau cháo cơm Truyền máu: Hct < 30%, truyền máu tươi toàn phần 10-20ml/kg Kháng sinh: trì kháng sinh thời gian - 10 ngày Xổ giun: Mebendazole hay Pyrantel palmoate Viêm ruột hoại tử có biến chứng ngoại khoa: Các trường hợp có biến chứng ngoại khoa tắc ruột, thủng ruột phẫu thuật cắt nối ruột sau điều chỉnh xong tình trạng nước rối loạn điện giải Săn sóc theo dõi: Có sốc: Dấu hiệu sinh tồn 30 phút lúc sốc, lượng nước tiểu, lượng tính chất phân, vòng bụng Không sốc: Dấu hiệu sinh tồn – giờ, lượng nước tiểu, lượng tính chất dịch dày, phân, vòng bụng Theo dõi bụng ngoại khoa: dấu hiệu tắc ruột, thủng ruột Cận lâm sàng: – Hct, ion đồ, đường huyết – X quang bụng đứng, siêu âm bụng nghi ngờ biến chứng ngoại khoa Tái khám: tất bệnh nhân, trường hợp có phẫu thuật cắt nối ruột phải tái khám hàng tháng tháng đầu để theo dõi cân nặng, triệu chứng tiêu hóa hấp thu đau bụng, nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng