CHẤN THƯƠNG NIỆU- SINH DỤC ThS.BS Bùi Văn Kiệt I NGUYÊN TẮC CHUNG: Bệnh nhân bị chấn thương thường vào phòng cấp cứu trường hợp sau đây: -Dấu hiệu sinh tồn không ổn định, phải mổ -Dấu hiệu sinh tồn ổn định sau chấn thương I.1 Bệnh sử: khai thác nguyên nhân chấn thương, thời gian, sơ cứu I.2 Khám lâm sàng: -M, HA, sinh hiệu không ổn định hồi sức can thiệp ngoại khoa nhiều trường hợp -Đau, xây sát da, vết thương ổ bụng, xương mu, phận sinh dục ngoài, dấu hiệu gãy xương chậu cần cảnh giác tổn thương bàng quang, niệu đạo nặng Máu miệng niệuđạo di lệch tiền liệt tuyến torng lúc khám hậu môn dấu hiệu vỡ niệu đạo I.3 Xét nghiệm: XN nước tiểu để tìm hồng cầu cho tất bệnh nhân I.4 X- quang: I.4 1-Phim khơng sửa soạn: -Có thể phát gãy xương chậu, gãy xương sườn, cột sống -Mất bóng thận, bóng thăng hình ảnh quai ruột chướng trường có máu tụ sau phúc mạc nang giả niệu I.4.2 X- quang niệu đạo ngược dòng: trường hợp vỡ niệu đạo, có triệu chứng sau đây: máu chảy miệng niệu đạo, thăm trực tràng phát có di lệch tiền liệt tuyến, gãy xương chậu… I.4.3-X- quang bàng quang ngược dòng: định trường hợp chấn thương kín bàng quang, vết thương có tiểu máu đại thể hay vi thể Cần phải bơm đầy chất cản quang để phát lỗ thủng nhỏ mà UIV khó phát Bơm vào bàng quang 250 ml chất cản quang Sau bệnh nhân tiểu hết cần chụp phim để tìm lỗ thủng phía sau bàng quang I.4.4-CTvới chất cản quang đường tĩnh mạch: phương pháp tốt để đánh giá lúc ban đầu chấn thương thận CT đánh giá tình trạng chủ mơ thận, tổn thương ổ bụng, I.4.5-UIV: định cho tất bệnh nhân tiểu máu sau chấn thương khơng có CT Trong trường hợp bệnh nhân chưa ổn định cần chụp UIV để đánh giá thận đối diện trước mổ thám sát thận 6-X- quang động mạch thận chọn lọc: định tổn thương cuống thận, chẩn đoán dựa CT UIV thận câm -Có thể giúp phát nguồn gốc chảy máu thận sau chấn thương gây thuyên tắt cầm máu I.5.Siêu âm: giúp phát khối máu tụ quanh thận, theo dõi chấn thương thận, vỡ bàng quang phúc mạc thấy có dịch tự ổ bụng Phát thương tổn phối hợp vỡ gan, vỡ lách… I.6 Đồng vị phóng xạ: giúp theo bệnh nhân chấn thương có kèm huyết áp cao II CHẤN THƯƠNG THẬN: II.1 Cơ chế: II.1.1.Chấn thương thận kín: -Chấn thương vùng bụng, hơng lưng ngun nhân thường tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, hành hung, té từ cao… Thận chướng nước, bướu thận làm cho thận dễ vỡ sau chấn thương II.1.2 Chấn thương hở : phần lớn dao đâm, đạn bắn, vết thương hở thận thường kết hợp tổn thương ổ bụng Trẻ em dễ bị tổn thương thận người lớn lưng, xương sườn, cân Geota mỡ quanh thận phát triển II.2 Phân loại tổn thương thận: -Độ 1: (Dập thận) chủ mô thận bị dập chưa vỡ, bao thận nguyên vẹn, có máu tụ bao thận Tổn thương thường gặp nhiều -Độ 2: vỡ vỏ bao chủ mô thận cm, chưa lan đến đài bể thận phần tủy thận -Độ 3: Vỡ chủ mô thận cm -Độ 4:Vết vỡ lớn lan đến đài bễ thận gây dò nước tiểu -Độ 5: tổn thương thận nhiều mãnh tổn thương mạch máu lớn Độ 3,4,5 tổn thương nặng II.3 Điều trị: II.3.1 Chấn thương thận kín: -Chấn thương nhẹ: M, HA ổn định, tiểu máu Bệnh nhân với tiểu máu vi thể, M,HA ổn định có nguy tổn thương thận, phải theo dõi -Bệnh nhân có M, HA khơng ổn định, tiểu máu nhiều cần phải chụp x quang theo dõi sát triệu chứng xuất huyết (các dấu hiệu sinh tồn, hồng cầu thấp, lan rộng khối máu tụ Thận bị vỡ hay có mạch máu bị tổn thương cần phải mổ ( khâu thận , cắt thận cầm máu) Điều trị dò nước tiểu chấn thương thận kín cịn nhiều bàn cải: số tác giả điều trị bảo tồn, số khác chủ trương mổ sớm Kháng sinh dùng, đặc biệt nước tiểu bị nhiễm trùng lúc tổn thương , siêu âm dùng theo dõi khơi máu tụ khơí nước tiểu tu lại hốc thận , có áp xe nhiễm trùng nang giả niệu cần phải mổ hở dẫn lưu dẫn lưu qua da II.3.2.Vết thương thận : tất vết thương thận phải thám sát -Những vết thương dao đâm không tiểu máu, có UIV hay CT scan bình thương điều trị nội khoa Vết thương thận bụng phải thám sát kỹ để tìm tổn thương kết hợp -Điều trị vết thương thận bao gồm: kiểm soát cuống thận, cầm máu cắt lọc, khâu mạch máu, khâu đài bể thận dẫn lưu hiệu Trong trường hợp nặng bảo tồn cắt thận, ghép thận tự thân… II.4 Biến chứng: Chảy máu, cao huyết áp, dò động tĩnh mạch,thận trướng nước Bệnh nhân cần theo dõi huyết áp tháng đầu, sau tháng cần chụp CT, UIV, siêu âm kiểm tra III NIỆU QUẢN : A.Cơ chế: Đa số vết thương hở: dao đâm, đạn bắn, phẫu thuật ( cắt tử cung qua ngã bụng, cắt mổ sau phúc mạc, nội soi niệu… B.Định bệnh: -Đau bụng sốt suốt 10 ngày sau phẫu thuật vùng bụng chậu phải nghi ngờ có tổn thương niệu quản -Dị niệu quản –âm đạo xảy sau cột nhầm niệu quản lúc cắt tử cung -UIV, CT scan cho thất hình thận tiết chậm, thận trướng nước, thấy thuốc cản quang tràn ngồi -Nếu UIV khơng phát tổn thương niệu quản, cần phải chụp UPR trước mổ để tránh nhiễm trùng C Điều trị : Phát ngay: -Tổn thương niệu quản phát vài ngày phải thám sát -Thường cắt lọc nối tận tận niệu quản, tổn thương niệu quản 1/3 cắm vào bàng quang , tạo hình mảnh bàng quang hay đính bàng quang vào thăn Ong thông niệu lưu 3,4 rút qua nội soi Phát trễ: thường có nhiễm trùng, khơng thể tạo hình , phải mở thận da, dẫn lưu nước tiểu quanh thận Mổ tạo hình thực sau tình trạng nhiễm trùng khỏi D Biến chứng: hẹp niệu quản, xơ hoá sau phúc mạc, viêm thận- bể thận, dò niệu quản IV BÀNG QUANG : IV.1.Cơ chế Bàng quang niệu đạo hay bị tổn thương xương chậu bị vỡ Chấn thương vùng bụng lúc bàng quang căng đầy nước tiểu gây vỡ bàng quang phúc mạc IV.2 Phân loại: -Dập tổn thương thành bàng quang gây đái máu, máu tụ quanh bàng quang, khơng có dị nước tiểu ngồi -Vỡ phúc mạc: chóp bàng quang bị vỡ gây dò nước tiểu vào ổ bụng, thường hay gặp chấn thương bụng lúc bàng quang căng đầy nước tiểu -Vỡ phúc mạc : vách bên đáy bàng quang bị vỡ gây dò nước tiểu vùng chậu vùng sau phúc mạc , tổn thương thường kèm với tổn thương vỡ xương chậu -Vỡ bàng quang tư nhiên: hiếm, thường gặp bướu , lao bàng quang IV.3 Định bệnh: -Vỡ bàng quang phúc mạc: chụp bàng quang cản quang tthây thuốc cản quang tràn vào ổ bụng, nằm quai ruột non -Vỡ bàng quang phúc mạc: thuốc cản quang ngồi vùng chậu, bàng quang có hình giọt nước khối máu tụ chèn ép (a) (b) (a) vỡ bàng quang phúc mạc (b) vỡ bàng quang phúc mạc Hình : chụp bàng quang cản quang IV.4 Điều trị: thám sát, cắt lọc, khâu bàng quang, dẫn lưu quanh bàng quang mở bàng quang da Trước rút thông phải chụp x quang cản quang bàng quang ngược dòng áp lực thấp để chứng tỏ khơng có dị nước tiểu IV.5 Biến chứng: Viêm bàng quang, tụ mủ vùng chậu, dò bàng quang –âm đạo V.NIỆU ĐẠO: V.1 Cơ chế: -Tổn thương niệu đạo trước: bệnh nhân té dang chân vật cứng, niệu đạo bị chèn ép vật cứng xương mu Nếu niệu đạo ngun vẹn gọi dập, có dị nước tiểu vỡ niệu đạo -Tổn thương niệu đạo sau thường kèm theo gãy xương chậu, niệu đạo bị đứt hoành niệu sinh dục, làm cho tiền liệt tuyến di lệch lên V.2 Định bệnh: V.2 Chấn thương niệu đạo trước: -Có tiền sử chấn thương vùng tầng sinh mơn -Đau ,bí tiểu có chảy máu niệu đạo -Bầm máu vùng tầng sinh môn, phận sinh dục, vết bàm máu hình cánh bướu V.2 Chấn thương niệu đạo sau: -Gãy xương chậu, bí tiểu, ln có máu niệu đạo -Khám hậu mơn tiền liệt tuyến di lệch lên chứng tỏ niệu đạo bị đứt hoàn toàn Trường hợp tiền liệt tuyến đứt bán phần, tiền liệt tuyến vị trí bình thường V.3 Điều trị : Dập niệu đạo trước: điều trị nội, bệnh nhân tiểu được, khơng có máu khơng cần can thiệp, chảy máu nhiều cần ống thông vài ngày đủ Vỡ niệu đạo trước: tốt mở bàng quang da Nếu khơng thấy dị điều trị nội khoa hay can thiệp ngoại khoa sớm tạo hình niệu đạo Di chứng hẹp niệu đạo đọan ngắn, dùng nội soi xẻ lạnh niệu đạo hay xẻ laser Vỡ niệu đạo sau: Điều trị lúc ban đầu mở bàng quang da, vết rách niệu đạo bán phần tự lành tuần Đứt hoàn toàn niệu đạo thường gây di lệch hẹp niệu đạo nặng cần tạo hình, nối niệu đạo – mỏn tiền liệt tuyến… D Biến chứng: hẹp niệu đạo, dị, áp xe quanh niệu đạo,tiểu khơng kiểm soát, bất lực VI DƯƠNG VẬT: Tổn thương dương vật thương đạn bắn, nạn máy móc, súc vật cắn, tự cắt… Điều trị: cắt lọc vết thương, cầm máu, kháng sinh, da cần phải ghép da Gãy dương vật xảy lúc giao hợp hay tự bẻ, vỡ bao trắng, cần phẫu thuật khâu lại bao trắng dẫn lưu máu tụ VII TINH HỒN: Chấn thương nặng vùng bìu gây vỡ bao trắng tinh hồn gây tụ máu nhiều quanh tinh hoàn VII.1 Định bệnh: tiền sử chấn thương bìu, khối u sưng bìu, đau, khơng thấu quang soi đèn qua, siêu âm VII.2 Điều trị: -Trong chấn thương nặng phải mổ khâu lại bao trắng tinh hoàn -Chấn thương bướu ác tinh hoàn phải mổ thám sát vùng bẹn -Chấn thương nhẹ, khôi máu tụ nhỏ, điều trị nội khoa