http://www.thientuong.summerhost.info/ CÁC DẤU HIỆU CT TRONG THỦNG RUỘT NON BS Cao Thiên Tượng – khoa CDHA BVCR Trang chủ http://www.thientuong.summerhost.info/ Post 01-03-2009 TÓM TẮT Thủng ruột non bệnh lý cấp cứu, để chNn đốn khơng phải lâm sàng mà CT, khảo sát hình ảnh thơng thường để chNn đoán bệnh lý bụng cấp Đặc điểm CT trực tiếp gợi ý thủng khí thuốc cản quang đường uống ngồi lịng ruột, thường kèm theo dấu hiệu phụ bệnh lý ruột non Bài đưa dấu hiệu CT thủng ruột non nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác MỞ ĐẦU Thủng ruột non tình cấp cứu có biểu đau bụng cấp chNn đoán lâm sàng Ngày nay, CT thường phương pháp để đánh giá bệnh nhân bụng cấp, bác sĩ X quang người gợi ý chNn đoán CT cung cấp chi tiết giải phẫu tuyệt vời chNn đoán đặc hiệu cách tạo ảnh thành ruột trực tiếp, phát dấu hiệu thứ phát bệnh lý ruột mạc treo xung quanh mơ tả lượng khí nhỏ ngồi lịng ruột thuốc cản quang đường uống rò vào khoang phúc mạc Mục đích đưa đặc điểm CT thủng ruột non gây nhiều bệnh nguyên khác KỸ THUẬT CT Protocol CT bụng để đánh giá bụng cấp gồm sử dụng thuốc cản quang đường ôống đường tĩnh mạch, ngoịai trừ có chống định Sử dụng máy CT xoắn ốc đa lát cắt với hình cắt ngang hình tái tạo nhiều mặt phảng cho phép nhìn với chất lượng cao tồn ổ bụng (hình 1) Thuốc cản quang tan nước khơng gây kích thích phản ứng viêm rị vào khoang phúc mạc chúng hấp thu nhanh Đánh giá cửa sổ xương phổi cửa sổ bụng thường quy, sử dụng nhu công cụ bổ sung có ích để phát dị vật cản qaung ngồi lịng ruột tự ổ bụng (hình 2) http://www.thientuong.summerhost.info/ Hình Thủng hồi tràng bệnh Crohn (a) Hình cắt ngang bụng (b) hình tái tạo coronal, thấy dày thành đoạn hồi tràng (mũi tên đen hình a) kèm mạch máu mạc treo lân cận bị ứ máu (mũi tên đen hình b), phù hợp với bệnh Crohn nặng, bọt khí ngồi lịng ruột (đầu mũi tên), chứng tỏ có thủng Cũng có lượng nhỏ dịch tự ổ bụng Khi mở bụng, thấy thủng hồi tràng xuyên thành cắt bỏ Mô học thấy biến đổi bệnh Crohn hoạt tính Hình Thủng ruột non bệnh nhân chậm phát triển tâm thần sau nuốt mảnh gỗ CT có thuốc cản quang bụng hình (a) cửa sổ bụng, (b) cửa sổ xương (c) cửa sổ phổi, thấy dày thành quai hồi tràng (mũi tên mỏng), phúc mạc (mũi tên) dị vật tăng đậm độ (đầu mũi tên trắng) (d) Lát cắt phía thấy thêm dị vật không gây thủng quai ruột non (mũi tên) CÁC DẤU HIỆU CT Để chNn đốn, thuốc cản quang đường uống nằm ngồi lịng ruột dấu hiệu đặc hiệu thủng ống tiêu hoá, độ đặc hiệu thấp (19-42%) Hơi tự ổ bụng (thấy rõ cửa sổ phổi) dấu hiệu đặc hiệu khác thủng CT phương pháp tạo ảnh tin cậy để phát tự với lượng nhỏ (hình 3) Dấu hiệu CT phụ vị trí thủng gồm liên tục thành ruột CT cản quang dày khu trú thành ruột cạnh bọt khí ngồi lịng ruột kèm thâm nhiễm mỡ mạc treo chỗ (hình 5) Độ xác chung chNn đốn vị trí thủng 80% Hình Thủng hổng tràng sau chấn thương bụng kín CT cản quang vùng bụng (a) sổ bụng (b) cửa sổ phổi thấy dày thành đoạn ruột non (mũi tên) hai bọt khí ngồi lịng ruột (đầu mũi tên) mạc treo kế cận http://www.thientuong.summerhost.info/ phân biệt cách chắn thủng ống tiêu hoá gần so với đoạn xa Hình Thủng hổng tràng sau chấn thương bụng kín Hình CT cản quang vùng bụng thấy kết hợp dày thành ruột non liên tục thành (mũi tên mỏng), tụ máu mạc treo (mũi tên dày) .Hình Thủng hổng tràng sau chấn thương bụng kín CT cản quang vùng bụng (a) cửa sổ bụng (b) cửa sổ phổi thấy máu tụ phúc mạc (mũi tên) tự hai phía dây chằng liềm (đầu mũi tên) (c) lát cắt thấp hơn, thấy đoạn hổng tràng dày (mũi tên trắng) bọt khí tự mạc treo kế cận (mũi tên đen) BỆNH NGUYÊN Thủng ruột non chấn thương, viêm, thiếu máu u Khi đánh giá bệnh nhân với dấu hiệu CT gợi ý thủng, xem xét liệu lâm sàng xét nghiệm, với dấu hiệu CT phụ để xác định bệnh nguyên (bảng) Loại bệnh lý Hình Thủng ruột non xương gà CT cản quang vùng bụng thấy ngồi lịng ruột (mũi tên) bên cạnh quai hồi tràng dày Lát cắt cao hơn, hình (b) vủa sổ bụng (c) cửa sổ xương thấy dị vật tăng đậm độ lịng ống (mũi tên hình c) nằm quai ruột dãn nhẹ, kèm dịch tăng đậm độ mạc treo kế cận (mũi tên hình b) Yeung cs nhận thấy diện hai bên dây chằng liềm Chấn thương Chấn thương bụng kín Chấn thương bụng hở Các đặc điểm CT đặc trưng (ngoài bệnh sử lâm sàng) Khí thuốc cản quang ngồi lòng ống Dày thành kèm liên tục thành ruột Dịch tự ổ bụng không tổn thương tạng đặc Thuốc cản quang ngồi lịng ống dày thành ruột kèm dập mạc treo kế cận Đường vết thương lan đến ruột bị tổn thương http://www.thientuong.summerhost.info/ Nuốt dị vật Do thầy thuốc Tổn thương tai biến phẫu thuật Tổn thương nội soi Viêm ruột Bệnh Crohn Thiếu máu Tắc mạch máu trực tiếp Tắc ruột non nghẹt Dày doạn thành ruột cạnh bọt khí ngồi lịng ống Thấy dị vật Dò thuốc cản quang đường uống, chỗ nối cịn ngun vẹn Khí sau phúc mạc kèm dị thuốc cản quang đường uống Khí thuốc cản quang ngồi lịng ống dày thành quai ruột non, thường có tăng quang nhiều lớp, giàu mạch máu phía mạc treo Khuyết lấp đầy nội mạch kèm dấu hiệu sau Dày thành kèm giảm bắt quang không bắt quang quai ruột non Mạch máu mạc treo bị nhoè kèm dịch mạc treo khu trú, khí thành ruột, khí tĩnh mạch cửa khí ổ bụng Viêm mạc máu Lymphoma Chủ yếu Khí thuốc cản điều trị quang ngồi lịng ống u ruột non CHẤN THƯƠNG VÀ THỦNG RUỘT NON Chấn thương bụng kín Tổn thương ruột non sau chấn thương bụng kín tổn thương gặp với chNn đốn lâm sàng khó khăn đầy thách thức CT bụng đóng vai trị quan trọng việc phát dễ dàng, với độ nhạy toàn 64%, độ đặc hiệu 97% độ xác 84% Thuốc cản quang đường uống ngồi lịng ống tự phúc mạc, khơng có tràn khí màng phổi tràn khí trung thất, chí có bọt khí mạc treo đặc hiệu dấu hiệu tương đối nhạy tổn thương ruột non xuyên thành (hình 6) Trên CT cản quang, kết hợp dày thành ruột liên tục thành dấu xác tổn thương ruột, có độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 84% độ xác 81% (hình 4) Một lượng dịch từ trung bình đến lớn phúc mạc, khơng có dấu hiệu tổn thương tạng đặc nhìn thấy được, thâm nhiễm mạc treo dấu hiệu CT quan trọng (và thường gặp) khác gợi ý tổn thương mạc treo ruột non (hình 4) Chấn thương thấu bụng Tỉ lệ cao tổn thương tạng rỗng nhìn thấy bệnh nhân có tổn thương thấy ngực bụng, số có lâm sàng kín đáo lúc nhập viện Sử dụng CT bệnh nhân bàn cãi Tuy nhiên, bệnh nhân có huyết động ổn định khơng có (i) dấu hiệu kích thích phúc mạc (ii) máu thăm khám trực tràng (iii) dịch tự ổ bụng siêu âm đánh giá tập trung cho chấn thương, chụp CT với thuốc cản quang ba đường (uống, trực tràng tĩnh mạch) đề xuất Khi đánh giá dấu hiệu CT, điều quan trọng phải biết số lượng vết thương vị trí vào Ngược với chấn thương kín, diện tự phúc mạc đơn độc khơng xem xét chNn đốn tổn thương ruột sau chấn thương thấu, vào khoang phúc mạc theo vết thương đầu đạn dao Dấu hiệu http://www.thientuong.summerhost.info/ CT đặc hiệu tổn thương ruột dò thuốc cản quang đường uống (hình 7) Shanmunagathan cs thấy độ nhạy dấu hiệu 19% dày thành ruột kèm dập mạc treo kế cận có độ nhạy 42% Dấu hiệu nhạy nhất, thấy 77% trường hợp, đường vết thương lan đến ruột bị tổn thương Hình Thủng hồi tràng sau chấn thương thấu bụng CT cản quang vùng chậu cho thấy dịch phúc mạc (mũi tên trắng) thuốc cản quang đường uống ngồi lịng ống (mũi tên đen) Nuốt dị vật Nuốt dị vật gây thủng dày ruột hầu hết qua phân cách an toàn Tuy nhiên, vật dài, cứng sắc xương cá, xương gà tăm xỉa gây thủng Hầu hết trường hợp tai nạn, thường gặp trẻ em người già bệnh nhân có giả, chậm phát triển tâm thầ người nghiện rượu Nuốt dị vật có chủ ý xảy tù nhân với mục đích tự tử Các vị trí thủng thường gặp gồm đoạn ruột cố định đoạn gập góc đoạn hối tràng, hồi manh tràng đại tràng sigma-trực tràng Khi lâm sàng nghi ngờ biểu lâm sàng khơng đặc hiệu hình ảnh có số nghi ngờ cao đóng vai trị quan trọng chNn đoán Hơi tự ổ bụng gặp dị vật tác động từ từ thủng bao bọc chỗ mô sợi Các dấu hiệu CT thường gặp gồm phúc mạc khu trú thâm nhiễm mỡ gần đoạn ruột bị dày lên ChNn đoán xác định CT cách nhận dị vật (các hình 2, 5, 9) Trong trường hợp dị vật có vơi xương xương gà, dị vật kim loại, dễ phát cửa sổ xương (hình 8) Trong trường hợp di vật gỗ xiên nướng thịt đũa, dị vật có đậm độ thấp cao: gỗ khơ có lượng khí cao thấy cửa sổ phổi (hình 9), hki gỗ tươi có lượng nước cao đậm độ cao (hình 2) http://www.thientuong.summerhost.info/ Hình Thủng ruột non xương gà Hình CT cản quang bụng (a) cửa sổ bụng (b) cửa sổ xương thấy số quai ruột non dãn nhẹ thoát vị bụng sau phẫu thuật, quai ruột dày thành (mũi tên dày a) Thấy lượng nhỏ dịch mạc treo (mũi tên mỏng a), khả dị vật (mũi tên trắng b), thấy tăng đậm độ Hình Thủng hồi tràng nuốt đoạn xiên thịt Hình CT cản quang bụng thấy abscess không đồng quai ruột giới hạn rõ với đường giảm đậm độ mờ nhạt (đầu mũi tên) Siêu âm dọc ngang mức (a) thấy đường tăng âm (mũi tên) nằm khối giảm âm bên dải phúc mạc Mở bụng, tìm thấy đoạn xiên thịt gỗ Tổn thương ruột non thấy thuốc gây Tổn thương phẫu thuật Hiện nay, phẫu thuật nội soi ổ bụng thay cho nhiều thủ thuật mở bụng Hiếm khi, gặp biến chứng nặng liên quan với đường tiêu hoá dụng cụ nội soi ổ bụng Ruột non vị trí thường gặp tổn thương thường phát điều trị phẫu thuật Tổn thương ruột gây phẫu thuật nội soi không nhận thấy liên quan với tỉ lệ gây bệnh cao sau phẫu thuật, cần thiết phải chụp CT sớm Trong phẫu thuật tái tạo đường tiêu hố, dấu hiệu thuốc cản quang đường uống ngồi lịng ống cho thấy dị, có diện vị trí thơng nối cịn ngun vẹn gợi ý chNn đốn tổ thương ruột tai biến (hình 10) Hình 10 Thủng hồi tràng ngày sau cắt hồi tràng chọn lọc qua nội soi bệnh Crohn CT cản quang ngang mức chỗ nối (mũi tên) thấy dải mỡ chổ nối bảo tồn (b) lát cắt thấp hơn, thấy dị thuốc cản quang vào mơ mềm da (đầu mũi http://www.thientuong.summerhost.info/ tên) Mở bụng lại, thấy quai ruột bị tổn thương vá lại Tổn thương nội soi Thủng tá tràng xảy làm thủ thuật nội soi siêu âm qua nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi Thủng tá tràng sau phúc mạc hơn, phúc mạc, với phát sinh viêm phúc mạc nhiễm trùng nhanh chóng Trong thủng sau phúc mạc (tá tràng ống mật), thấy khí khoang cạnh tâậntrước (hình 11a), đơi kết hợp với khí phúc mạc chí khí trung thất Chúng đền nghị dùng CT không cản quang để làm rõ thuốc cản quang ngồi lịng ống xuất phát từ thủ thuật nội soi Một phát thủng sau phúc mạc, cần sử dụng thuốc cản quang đường uống, chNn đốn thủng tá tràng có dị thuốc (hình 11b) Hình 11 Thủng tá tràng siêu âm qua nội soi khối u tuỵ CT khơng cản quang thấy khí ngồi ngồi lịng ống sau phúc mạc (mũi tên) khoang cạnh thận trước phải (b) Cắt lại tư nằm nghiêng phải, sau uống thuốc cản quang, thấy dò thuốc cản quang (mũi tên) Bệnh Crohn thủng Biến chứng thủng hồi tràng thông thường bệnh Crohn thường thủng bít quai ruột dính với nhau, dẫn đến viêm tấy hình thành abscess kèm viêm phúc mạc khu trú Mặt dù hiếm, thủng tự biến chứng đe doạ tử vong báo cáo khoảng 3% truờng hợp Thủng ruột non xảy bệnh Crohn biết biểu bệnh viêm ruột chưa biết trước CT giúp phát thủng ruột bệnh Crohn khơng nghi ngờ, ngun nhân thường biểu với dấu hiệu điển hình bệnh Crohn hoạt động (hình hình 12) http://www.thientuong.summerhost.info/ Hình 12 Thủng hồi tràng bệnh Crohn khơng biết trước (a) CT cản quang vùng bụng thấy dày thành đoạn cuối hồi tràng kèm hẹp lòng dãn mạch thẳng (vasa recta) ởg m anh tràng kế cận (mũi tên), dấu hiệu gợi ý bệnh Crohn cấp (b), lát cắt phía trên, bọt khí ngồi lịng ống (mũi tên) chứng tỏ thủng Mở bụng, thực cắt hồi-đại tràng, chứng minh bệnh Crohn kèm thủng Thiếu máu ruột non thủng Hai nguyên nhân thường gặp gây tổn thương mạch máu thành ruột dẫn đến thủng tắc mạch máu trực tiếp (hình 13) tắc ruột bị nghẹt (hình 14 15) Viêm mạch máu, có đặc điểm viêm hoại tử mạch máu nhỏ gồm mạch máu đường tiêu hoá báo cáo, gây thủng ruột Hình 13 Huyết khối động mạch mạc treo tràng cấp bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối (a) CT cản quang vùng bụng thấy khí tĩnh mạch cửa gan (mũi tên) Lát cắt bụng (a) cửa sổ bụng (b) cửa sổ phổi, thấy rõ rệt thành ruột (mũi tên) torng phúc mạc (đầu mũi tên) Hình 14 Tắc ruột nghẹt sỏi túi mật hồi tràng (gallstone ileus) (a) CT cản quang vùng bụng thấy khí đường mật gan (mũi tên) Ở vùng chậu, sỏi túi mật (mũi tên đen) nằm quai ruột dãn gây tắc ruột bịt (c) lát cắt cao hơn, tụ dịch giới hạn rõ kèm bọt khí mạc treo ruột (mũi tên đen) Các dấu hiệu giải thích sỏi túi mật hồi tràng gây biến chứng thủng ruột Phẫu thuật khẳng định sỏi túi mật hồi tràng kèm thủng hồi tràng đoạn xa Hình 15 Tắc ruột non nghẹt vị thành bụng (a) CT cản quang vùng bụng thấy thoát vị sau phẫu thuật lớn (đầu mũi tên) tốt vị nhỏ phía kèm quai ruột bị nhốt lại (mũi tên) (b) lát cắt hơn, thấy bọt khí (mũi tên) dịch tự ổ bụng (c) Hình tái tạp coronal thấy vị sau phẫu thuật lớn khơng gây tắc phía ngồi (đầu mũi tên) tự ổ bụng (mũi tên) Cần chNn đoán điều trị kịp thời nghẹt ruột Các dấu hiệu CT gợi ý nghẹt gồm dày thành ruột, giảm tưới máu thành, mờ mạch máu mạc treo kèm dịch mạc treo http://www.thientuong.summerhost.info/ khu trú dịch ự ổ bụng Dấu hiệu đặc hiệu nhồi máu ruột không tăng quang thành ruột, khí thành ruột tĩnh mạch cửa tràn khí phúc mạc (hình 14 15) U ruột non thủng U ruột non di ngun phát gặp khơng có biểu lâm sàng đặc hiệu Hiếm xảy thủng u ruột non, biểu lâm sàng đau bụng cấp Thủng thường liên quan với lymphoma ruột, đặc biệt bệnh nhân lymphoma ác tính ngun phát dùng hóa trị steroids (hình 16) Thủng gặp u mơ đệm ác tính ruột non Trên CT, thấy thủng u tạo hang (hình 16) Hình 16 Thủng hồi tràng bệnh nhân lymphoma non-Hogdkin sau hóa trị (a) CT cản quang vùng bụng tấy bọt khí phúc mạc (mũi tên) (b) vùng chậu, thấy tổn thương hình vịng thành dày kèm dãn lịng ruột dạng phình quai hồi tràng (mũi tên đen) với thủng thành (mũi tên trắng) KẾT LUẬN Hiểu biết dấu hiệu CT đặc hiệu thủng ruột, tức có diện khí thuốc cản quang ngồi lịng ruột, kết hợp với dấu hiệu CT phụ bệnh cảnh lâm sàng đưa chNn đốn xác nhanh chóng BS Cao Thiên Tượng – khoa CDHA BVCR Trang chủ http://www.thientuong.summerhost.info/ Nguồn Abdominal CT findings in small bowel perforation http://www.thientuong.summerhost.info/ R ZISSIN, MD1, A OSADCHY, MD1 and G GAYER, MD2 Department of Diagnostic Imaging, Meir Medical Center, Kfar Saba, Department of Diagnostic Imaging, Assaf Harofe Medical Center, Zrifin, Sackler Faculty of Medicine, TelAviv University, Tel-Aviv, Israel British Journal of Radiology (2009) 82, 162-171 Download at http://chunggiavien.tk