MULTIPLE PREGNANCY

ĐA THAI ĐẠI CƯƠNG: Tử vong chu sinh trẻ sinh đôi cao gấp lần trẻ sinh đơn Vì ta có tỷ lệ trẻ sinh non, thiếu bánh nhau, dị tật bẩm sinh tăng cao trẻ sinh đơn Theo quy tắc Hellin, tần suất sinh đôi 1/85 thai kỳ, sinh ba 1/85 sinh tư 1/85 Những số liệu thu thập người Caucasian( thuộc chủng tộc da trắng da sáng) Tần suất sinh đôi biến thiên tuỳ thuộc vào địa lý dân tộc Ơû Nhật, tần suất sinh đôi 1/155, ½ tần suất người Caucasian Trái lại, Nigeria 1/25, tăng gấp lần tỉ lệ Hellin Điều quan trọng khác song thai đồng hợp tử song thai dị hợp tử, nguy khác thai kỳ Có 2/3 đa thai có nguồn gốc từ đồng hợp tử 1/3 dị hợp tử Tần suất sinh đôi tuỳ thuộc vào địa lý song thai đồng hợp tử; tần suất song thai dị hợp tử khơng thay đổi tồn giới 1/250 Trong năm gần tỉ lệ sinh đôi tự nhiên thay đổi đột ngột thúc đẩy phát triển điều trị sinh sản Ngày nay, hai thai đa thai thường kích thích nang trứng, điều trị phóng nỗn thụ tinh nhân tạo Do hình thành lên cặp song thai đồng hợp tử Song thai dị hợp tử thụ tinh từ trứng phân chia phôi khác tuần đầu thụ tinh Tuỳ thuộc vào giai đoạn tạo phơi từ phân chia hợp tử Có loại sinh đơi trứng có kết quả: Song thai hai màng đệm, hai màng ối kết từ phân chia hợp tử sau thụ tinh ngày Mỗi bào thai có bánh bao quanh lớp màng đệm màng ối Vì có phân cách với bào thai khác lớp Trong giai đoạn trước sanh, sinh đơi hai hợp tử khơng khác giới Điều thích ứng với khoảng 30% thai kỳ song thai dị hợp tử Song thai màng đệm hai màng ối phân chia tế bào xảy khoảng đến ngày sau thụ tinh Mặc dù có khoang ối, bánh phân phối cho bào thai Song thai có phân cách lớp gồm màng ối thai Chiếm khoảng 70% thai kỳ song thai dị hợp tử Song thai màng đệm màng ối phân chia từ ngày thứ 13 đến ngày thứ 18 sau thụ tinh Song thai khơng có phân cách màng Chiếm khoảng 1% thai kỳ song thai dị hợp tử Tỉ lệ tử vong cao gần 50%, biến chứng dây rốn Song thai dính phân chia khơng hồn tồn phôi thai xảy sau 13 ngày thụ tinh Tỉ lệ 1/70 000 thia kỳ Trong trường hợp song thai màng đệm màng ối có nguy xảy hội chứng truyền máu song thai (TTTS) Máu thai truyền sang thai khác shunt mạch máu bánh Có loại shunt: thông nối động mạch, tĩnh mạch động mạch tĩnh mạch Mặc dù có thơng nối 85% thai kỳ bánh nhau, biểu lâm sàng TTTS xảy 10-15% trường hợp Nghĩa truyền máu thai có chung nhóm máu khơng có thải trừ Hội chứng truyền máu song thai mãn tính xảy có truyền máu cân từ thai sang thai khác qua shunt mạch máu Ngoài ra, xảy TTTS cấp song thai màng đệm Điều khơng biết trước dẫn đến tử vong hai thai nhi lúc TTST mãn tính khơng điều trị gây tỉ lệ bệnh tật tử vong cao Tỉ lệ tử vong lên đến 90% , chẩn đốn điều trị hội chứng thách thức khoa sản khoa nhi Bệnh tật liên quan đến hội chứng cao, 1/3 số trẻ sơ sinh bị bệnh thần kinh sau Đặc điểm lâm sàng TTTS là: Sự không tương ứng kích cỡ bào thai, người nhận lớn người cho máu Số lượng dịch ối khác cách đáng kể hai khoang dịch ối Trong TCN II, sản xuất nước tiểu bào thai hình thành dịch ối Trong hội chứng truyền máu song thai thai cho máu có khối lượng máu tải chất dịch thấp thai nhận Vì tiểu bí tiểu dẫn đến chứng thiểu ối trường hợp nặng gây vô ối Ngược lại khối lượng tải dịch thai nhận cao nên thai tiểu nhiều gây đa ối Thêm vào đó, thai nhận phát triển thành thai tích dịch đưa đến tải tuần hoàn tim gây acid, phù da, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim Ngược lại thường khơng thấy bàng quang thai cho bí tiểu Điều quan trọng khác biệt TTTS thiếu bánh Kết thai phát triển không đồng đều; thai nhỏ thiếu nước ối thai lớn khơng có đa ối, mà không nguyên nhân khác gây Sự phát triển TTTS quan trọng để biết song thai màng đệm hay hai màng đệm TTTS hầu hết xảy song thai màng đệm, chưa thấy song thai hai màng đệm Trong TCN I, siêu âm phương pháp tốt để nhận dạng hợp tử trước sinh Đây hình ảnh trước sinh Đức Ơû tuổi thai này, màng đệm dày bao quanh toàn khoang ối, màng ối màng mỏng Trong thai hai màng đệm dễ nhận màng ối phân chia hai khoang ối, dày 2-3mm Trong thai màng đệm, lớp màng ối mỏng gồm hai màng ối Sau TCN I không dễ phân biệt song thai hai màng đệm, bị thối hố khơng dày TCN I Vì thai hai màng đệm khó phân biệt thai màng đệm Có NC dấu lamda ( hình lamda nối màng thai thai) Tuy nhiên, không dấu chẩn đốn xác định Thai có màng đệm chẩn đoán sớm TCN I; dấu chẩn đốn nhận bác sỹ siêu âm kinh nghiệm, tuân theo nguyên tắc Từ nhận biết loại trừ nguy phát triển TTTS giai đoạn đầu thai kỳ Tiên lượng TTTS ít, khơng có phương pháp điều trị chuẩn Thường dùng phương pháp sanh non cho thai < 28 tuần Có cách điều trị khác nhau: Sự uống nước ối thai nhận ngày làm giảm đa ối Điều làm giảm nguy sanh non chết tử cung cải tạo tình trạng máu tiền đạo cách giảm áp suất tử cung Quá trình giảm 50% nguy tử vong Tuy nhiên 1/3 số trẻ sống sót phải chịu ảnh hưởng bệnh thần kinh sau Sự điều trị digitalis người mẹ ảnh hưởng khơng trực tiếp lên bào thai Mục đích phương pháp điều trị ngừa suy tim với thai nhận trường hợp đa ối Cuối chọn lựa hai thai nhi, thường thai cho, phải cố gắng để cải tạo hội sống sót cho hai Phẫu thuật nội soi cắt bỏ shunt mạch máu pp điều trị chọn lựa quan trọng có sẵn Trong năm gần đây, pp dùng để điều trị thường hợp TTTS nặng Nhược điểm tỉ lệ chết bào thai cao 50 % Tuy nhiên nghiên cứu gần cho thấy áp dụng thành cơng cịn 5% trẻ sống sót bị bệnh thần kinh Sự khác biệt xảy sớm bào thai nguy cao song thai màng đệm nguy thấp cho song thai hai màng đệm Song thai màng đệm nên theo dõi siêu âm thường xuyên Đo độ mờ da gáy thai 13 tuần cho phép đánh giá nguy TTTS Trong thời kỳ đầu TTTS, tích tụ dịch ối thai nhận gây phù gáy, đo độ mờ da gáy cao cao so với thai nhận Nếu khơng có khác biệt nghiêm trọng đo độ mờ da gáy hai thai nguy phát triển TTTS thấp Trước 14 tuần, siêu âm thường xuyên để đánh giá phát triển thai dịch ối cần thiết Dấu hiệu cảnh báo sớm xuất TTTS nhận biết siêu âm Và cần xem xét cách chữa trị khác, kèm với đồng ý người mẹ Tiếp tục cải thiện tiên lượng TTTS suốt thời kỳ mang thai thích hợp Dự đốn trước biến chứng hội chẩn với chuyên khoa nhi để tạm thời có phương pháp điều trị tốt cho thai Tóm lại siêu âm thai thời kỳ đầu pp thích hợp đơn giản để nhận biết hợp tử Để từ có hay khơng thai kỳ nguy cao cho phép điều trị nguy trước sinh thích hợp song thai SONG THAI DÍNH I Định nghĩa: Sự phân chi khơng hồn tòan song thai hợp tử; 70% trường hợp dính ngực II Tần suất: - 1/70 000 trẻ ; 1/300 song thai hợp tử - Nam < Nữ III Phơi học: phân chia khơng hịan tịan dĩa phơi giai đọan trễ song thai hợp tử (ít 13 ngày sau thụ thai) IV Dấu hiệu siêu âm: Song thai dính luôn liên quan đến song thai hợp tử, bánh Một thai nằm gần với thai cịn lại khó di chuyển Dính phần đầu (< 2%), dính phần hơng (5%), dính ngực (khỏang 70%), dính số phần phận khác Hai đầu dạng đặc biệt song thai dính: thân hai đầu Đa ối thường gặp V Kiểm soát lâm sàng: Kiểm tra siêu âm bao gồm siêu âm tim Bác sĩ nhi khoa bác sĩ phẫu nhi nên hội chẩn với để đánh giá tiên lượng Siêu âm kiểm tra định kỳ phát phù thai đánh giá độ tăng trửơng Thai chết tử cung chiếm khỏang 30% Nếu người mẹ định giữ thai mỗ lấy thai định thuận lợi cho mẹ VI Chăm sóc sau sinh: Điều trị biến chứng sớm đặc biệt trường hợp trẻ suy hô hấp Xoa tim thực cho song thai dính ngực Can thiệp phẫu thuật thành cơng có đủ thời gian chuẩn bị thực giai đọan muộn thực sau sinh Mục đích phẫu thuật tách song thai VII Tiên lượng: Tùy thuộc vào vị trí chiều dài phận bị dính Nếu phẫu thuật trước tuần sau sinh tỉ lệ tử vong khỏang 50%, phẫu thuật từ tuần thứ đến tuần thứ 14 tỉ lệ sống khỏang 90% SONG THAI ĐẢO NGƯỢC TUẦN HOÀN (TRAP sequence) I Định nghĩa: Đây biến chứng phức tạp xảy đối song thai hợp tử Trường hợp thai khơng có đầu tim, thai thứ hai khỏe mạnh II Tần suất: 1/ 35 000 trẻ, khoảng 1/150 song thai hợp tử III Xét nghiệm: Alpha-fetoprotien tăng huyết nước ối Test Acetylcholinesterase thường dương tính nước ối IV Phơi học: Hội chứng thông nối mạch máu song thai hợp tử bánh Sự thông nối gây đão ngược bơm máu thai Thai bơm máu nhận máu oxy Sự thiếu oxy gây bất sản thiểu sản tim, ngực chi Thai đựơc cung cấp máu khỏe mạnh Tuy nhiên phù thai suy tim thường gặp thai này, gây chết tử cung V Dấu hiệu siêu âm: Thai thứ hai thường tình trạng sức khỏe bình thường (thai cung cấp hay bơm máu) Thai nhận thường phù thai Thai bị đảo mạch đầu não thường khơng có Đơi khơng có chi Chân khòeo thường thấy Dấu hiệu suy tim phù thai (gan to, phù phổi tim, da phù, tim lớn, lớn nhĩ trái) Thiểu ối hay vô ối thường gặp thai nhận Thai nhận có động mạch rốn chiếm khỏang 50% ca nên kiểm tra thêm Doppler VI Kiểm soát lâm sàng: Đa ối thường thấy nên kiểm tra siêu âm thường xuyên Việc ngăn chặn phù thai suy tim quan trọng thai “pump” Quản lý thai Rút nước ối để giảm đa ối Thắt động mạch rốn thai nhận Sử dụng Indomethacine làm giảm đa ối hội chứng VII Chăm sóc sau sinh: Điều trị tích cực quan trọng sau sinh tùy thuộc vào mức độ suy tim thai, tuổi thai hay phù thai HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU SONG THAI I Định nghĩa: Hội chứng có song thai hợp tử, kết cân thông nối động tĩnh mạch bánh dẫn đến tổn thương mạch máu thai Thai cho cung cấp máu cho thai nhận kết thai cho chậm tăng trưỡng thai nhận bị phù Thai nhận bị suy tim Hai thai chết tử cung, đa ối chiếm tỉ lệ cao II Tần xuất: - Khoảng 5-10% loại song thai - Khoảng 5% song thai hợp tử III Các hội chứng kết hợp: - Thai cho: thiếu máu, chậm tăng trưởng, thiểu ối, vô ối - Thai nhận : thai lớn, đa ối, suy tim, phù thai IV Dấu hiệu siêu âm: Song thai hợp tử , hai túi ối thường thấy cân đối tăng trưởng hai thai Những thai thường giới tính Thai nhận to, suy tim, phù thai đa ối Thiểu ối hay vô ối thường thấy thai cho Chu vi động mạch rốn khơng hợp lí Sự thơng nối mạch máu khỏang 85% bánh túi ối Bánh đặc biệt thai nhận dày căng Siêu âm tim thai cho thấy van nhĩ thất thai nhận bị giảm khả đa ối q tải tuần hịan Hiếm thấy có tượng tráo đổi vai trò qua lại thai cho thai nhận V Kiểm sóat lâm sàng: Chẩn đóan chủ yếu dựa dấu hiệu cuả siêu âm Bất thường NST bất thường ghi nhận Việc phát hội chứng truyền máu song thai trước 20 tuần tuổi thai khó Nếu phát sớm nên giải thích cho thai phụ tình trạng dị tật não xảy tiên lượng không tốt Siêu âm thai tim thai định kì cần thiết để phát sớm tình trạng suy tim Quản lí thai rút bớt nước ối để giảm tình trạng đa ối Những năm gần phương pháp làm đông mạch máu thông nối laser làm giảm tình trạng khuyết tật não Nếu có thai chết q trình mang thai thai cịn laiï có nguy cao bị tổn thương não Điều gây khó khăn việc có nên chấm dứt thai kì sớm hay khơng VI Chăm sóc sau sinh: Chăm sóc tích cực Siêu âm xương sọ trẻ giai đọan sơ sinh để phát sớm nhồi máu não họăc “ periventricular leukomalacia” VII Tiên lượng: Tỉ lệ tử vong cao khỏang 50-90% ca nặng Những biến chứng gia tăng sanh non Nếu thai chết tử cung thai cịn lại có nguy cao bị tổn thương hệ thần kinh SONG THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG I Định nghĩa: Chậm tăng trưởng chẩn đóan ước lượng thai nhi percenti thứ Điều thường liên quan đến bất tương xứng kích thước hai thai song thai II Tần xuất: xảy khoảng 12-47% songthai III Dấu hiệu siêu âm: Một hai thai nhỏ tuổi thai, chu vi vòng bụng, ngực thường thay đổi Thiểu ối gặp Chẩn đốn phân biệt với Hội chứng truyền máu song thai song thai hai IV Kiểm tra lâm sàng: karyotype TORCH Bất thường NST bất thường cấu trúc thai Siêu âm Doppler siêu âm tim thai Sanh non tùy thuộc vào tuổi thai mức độ tổn thương Cortisone để tăng độ trưởng thành phổi khơng thấy có hiệu rõ ràng song thai Một vài nghiên cứu cho thấy sử dụng hormon Thyrotropin-releasing có hiệu V Chăm sóc sau sinh: Suy thai suy hơ hấp thường gặp cần chăm sóc đặc biệt Thêm vào chứng đa hồng cầu, giảm đường máu tăng Bilirubine có VI Tiên lượng: Trẻ sơ sinh chậm tăng trưởng tử cung có tỉ lệ tử vong bệnh tật cao SỰ RỐI LOẠN TĂNG TRƯỞNG MACROSOMIA I Định nghĩa: Trọng lượng sinh > 4000g ước lượng trọng lượng bào thai > th 95 theo tuổi thai Sự khác biệt thể trạng bào thai lớn ( lớn tuổi thai) thai to mẹ bệnh tiểu đường ( chu vi đầu phát triển bình thường, tăng chu vi bụng, tăng lớp mỡ da) II Tần suất: 1-2% trẻ sinh theo đường cong percentile phát 5% III Tiền lâm sàng: Theo di truyền học; theo chiều cao cha mẹ Kiểm tra đường huyết Tiểu đường thai kỳ Thai to phát triển suốt thai kỳ IV Hội chứng kết hợp: Thai to $ Beckwith-wiedemam, $ Weaver, $ Wotos V Dấu hiệu siêu âm: Tham số thai, chu vi vòng bụng > 95th , ước lượng trọng lượng thai đặc biệt với thai to tương đối khơng xác, độ nhạy lớn 70%, giá trị tiên đốn dương 60% Chu vi vịng bụng tham số chủ yếu cho thai to Số đo ĐKLĐ/ CVVB ( bình thường >20%), khơng xác cho tham số khác( độ nhạy 60%) Thường dư ối Dấu đặc trưng dày vùng cổ má căng phồng ( khoảng cách hai má đo pp Abramowicz), mô mỡ phù VI Quản lý lâm sàng: Kiểm tra đường huyết, siêu âm, thai sanh sớm tuần 38 trọng lượng thai >4500g, thuận lợi mổ lấy thai để tránh sanh khó kẹt vai cịn bàn cãi, ước lượng trọng lượng thai to thường khơng xác VII Chăm sóc sau sinh: bác sỹ nhi khoa có mặt lúc chuyển thai sanh thường hạ đường huyết VIII Tiên lượng: Bình thường, trừ có ca sanh khó tổn thương mẹ sau sanh (Vd: sanh khó kẹt vai) THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG I Định nghĩa: Trọng lượng sanh thấp 10th ,5th , 3rd centile Trẻ chậm tăng trưởng thai thiếu bánh khác với trẻ chậm tăng trưởng gen II Tần suất: 3- 10% trẻ áp dụng theo đường cong percenti III Tiền căn: Trọng luợng sinh tuỳ thuộc vào gen di truyền Có gia đình sinh nhẹ cân thiếu bánh Sự thật thiếu gây chậm tăng trưởng mẹ mắc bệnh khơng Vd: bệnh thận, cao huyết áp, rối loạn động máu Những nhân tố khác làm ảnh hưởng đến thiếu bánh mẹ hút thuốc uống rượu IV Phôi học: Thai chậm tăng trưởng kết thiếu trao đổi thai, yếu tố môi trường, thuốc, bệnh truyền nhiễm mẹ gen Sự chậm tăng trưởng khơng tương xứng đặc tính thiếu nhau, chu vi đầu chiều dài xương đùi lớn chu vi vòng bụng, mà chu vi bụng nhỏ so với tuổi thai V Hội chứng kết hợp: $ Cornelia de Lange, trisomy 9,10,18 … VI Dấu hiệu siêu âm: Các số đo thai nhỏ so với tuổi thai Khơng thể chẩn đốn xác thai chậm tăng trưởng số đo chiều dài đầu mông thai – 12 tuần Có loại: Tương xứng: ĐKLĐ CVVB nhỏ so với tuổi thai khơng tương xứng: ĐKLĐ bình thường, CVVB chiều dài chi nhỏ Thiểu ối đặc trưng thai thiếu Dùng doppler màu để đánh giá bệnh lý huyết động học thai tuần hoàn thai ( tăng trở kháng) VII Quản lý lâm sàng: Trong dạng chậm tăng trưởng < 5th, đặc biệt chậm tăng trưởng tương xứng chẩn đốn sớm thia kỳ dopper bình thường, karyotype, loại trừ bệnh truyền nhiễm mẹ cần thiết Theo dõi siêu âm bao gồm số đo doppler có ý nghĩa Nếu máu hematocrcit mẹ tăng cần phải pha lỗng Một số trung tâm cố gắng nuôi dưỡng bào thai nhân tạo cách truyền aa gluco vào dịch ối qua mạch máu cuống rốn thành cơng Sanh non thường xảy trường hợp nặng cổ tử cung mở Chết chu sinh cao với tỉ lệ 75% nguyên nhân thai chết tử cung thiếu nặng Sanh non thai 24 – 25 tuần cần thiết để ngăn chặn tình trang thai chết tử cung Khi thiếu nặng sớm có tiền sảy thai, kháng thể kháng anticardiolipin, kháng đông lupus rối loạn đơng máu yếu tố gây Trong trường hợp trên, điều trị sớm với liều lượng aa thấp cần thiết dùng heparin VIII Chăm sóc sau sanh: Cần có BS nhi khoa để cấp cứu bé sau sanh IV Tiên lượng: Những ca thai chậm tăng trưởng nặng(dưới 3rd centile)hiện tượng thai chết tử cung tăng gấp đến lần 50% trẻ sống sót bệnh sơ sinh, thời gian dài tỷ lệ mắc bệnh thần kinh thấp 10 TIỂU ĐƯỜNG VÀ THAI KỲ I Định nghĩa: Tiểu đường phụ nữ mang thai xem nguy quan trọng dẫn đến tỉ lệ thai chết tử cung cao 4% Tiểu đường thai khác với tiểu đường thai kỳ Tiểu đường thai thường kèm thai to sanh non, tăng tỉ lệ dị tật bẩm sinh, đặc biệt khơng kiểm sốt đường huyết tốt thời gian trước mang thai TCN I II Tần suất: 3% thai III Hội chứng kết hợp: Thai to đa ối sau (TCN II) tổn thương mạch máu mẹ gây thai chậm tăng trưởng( siêu âm dopper mạch máu tử cung tuần 22) IV Dị tật kết hợp: Thai vô sọ, holoprosencephaly, khuyết ống thần kinh( 2%), đầu nhỏ Dị tật tim ( 2-4%) chuyển vị đại động mạch, VSD, tứ chứng Fallot, tắc ruột, dị tật thận giảm sản thận ứ nước V Chẩn đoán phân biệt: Các $ liên quan thai to, $ Beckwth-Wiedemann,$ Marshall-Smith, $ sotos, $ Weaver VI Kiểm tra lâm sàng: Kiểm tra đường huyết ngày( thấp 100mg% cao không 130mg%) VII Chăm sóc sau sanh: Theo dõi sát hạ đường huyết sau sanh VIII Tiên lượng: 11 Tăng nguy chết tử cung, đặc biệt thai kỳ sau Vì nguy sanh khó Sanh non thai to ảnh hưởng độ trưởng thành phổi 12