Tổn thương thận cấp (AKI: Acute Kidney Injury) – Cách tiếp cận AKI đơn giản cấp cứu Chúng cảm thấy thoải mái với phác đồ cấp cứu ngoại trừ ‘AKI trước thận’ bệnh nhân có creatinine tăng cao cách đáng ngạc nhiên? Từ thuật ngữ 'AKI đa yếu tố' (multifactorial AKI) trở thành đồng nghĩa với 'Tôi creatinine lại tăng'? Cùng với bác sĩ thận học xuất sắc, bắt đầu tìm hiểu Trong phần loạt phần AKI, với giúp đỡ Dr Edward Etchells Dr Bourke Tillmann (cộng với phần siêu âm POCUS Dr Rob Simard), cung cấp cho bạn cách tiếp cận đơn giản bước để đánh giá quản lý cấp cứu AKI, cung cấp cho bạn tất công cụ mà bạn cần để tiếp nhận điều trị bệnh tiêu vân Chúng trả lời câu hỏi như: Tỷ số BUN: Cr có giá trị việc phân biệt AKI trước thận với thận không? Tại hội chứng thận hư nguyên nhân thận quan trọng cấp cứu? Xét nghiệm chất điện giải nước tiểu có giá trị cho AKI với bác sĩ cấp cứu khơng? Bicarbonate có vai trị bệnh nhân AKI nặng không? Làm lựa chọn xét nghiệm hình ảnh cách khôn ngoan cho bệnh nhân AKI? Làm sử dụng siêu âm POCUS tốt việc kiểm tra bệnh nhân bị AKI? Chỉ định xét nghiệm CK để tìm tiêu vân gì? Bệnh nhân thường xuất AKI mức CK nào? Điểm McMahon giúp quản lý bệnh tiêu vân nào? Giá trị myoglobin nước tiểu bệnh tiêu vân gì? Chỉ định lọc máu bệnh nhân tiêu vân gì? Tiêu chuẩn xuất viện an tồn cho bệnh nhân tiêu vân gì? nhiều thứ khác nữa… Written Summary and blog post by Winny Li, edited by Anton Helman December, 2020 Cite this podcast as: Helman, A Etchells, E Tillmann, B Episode 150 Acute Kidney Injury – A Simple Emergency Approach to AKI Emergency Medicine Cases December, 2020 https://emergencymedicinecases.com/acute-kidney-injury-simple-emergency-approachaki Accessed [date] Định nghĩa AKI Theo KDIGO 2012 [1] AKI định nghĩa sau: • • • Tăng creatinin huyết ≥ 0,3 mg / dL (> 26,5 μmol / L) vòng 48 giờ; Tăng creatinin huyết đến ≥ 1,5 lần so với ban đầu biết cho xảy vịng ngày trước đó; Lượng nước tiểu < 0,5 mL / kg / h bước tiếp cận AKI cấp cứu Step 1: Loại bỏ mối đe dọa tính mạng trước mắt Tăng kali máu – đo ECG, điện giải đồ từ khí máu Toan nặng – làm khí máu Step 2: Đánh giá tưới máu đầy đủ - họ có bị sốc khơng? Lấy tiền sử, thăm khám lâm sàng siêu âm POCUS để đánh giá tưới máu điều trị sốc (xuất huyết, giãn mạch, sốc tim, v.v.) cho phù hợp Step 3: Đánh giá phù phổi phù ngoại vi Đánh giá JVP phổi với siêu âm POCUS để tìm kiếm phù phổi, nhìn sờ xem có phù ngoại vi không (bao gồm phù trước xương chày, phù xương – sacral edema) Nếu khơng có chứng phù phổi phù ngoại vi, test bù dịch AKI với tưới máu đầy đủ, có phù phổi (có khơng có phù ngoại vi) Cho furosemide mg/kg IV (hoặc 1.5 mg/kg IV bệnh nhân dùng furosemide trước đó) Nghĩ đến hội chứng thận phổi suy tim sung huyết (chẳng hạn antiGBM, viêm mạch liên quan ANCA, hội chứng phức hợp miễn dịch lưu hành lupus) tìm kiếm manh mối lâm sàng (viêm khớp, ban xuất huyết, bệnh Raynaud, viêm đơn dây thần kinh đa ổ - mononeuritis multiplex, viêm màng bồ đào hội chứng Sicca ?) AKI tưới máu đầy đủ, có phù ngoại vi không phù phổi Cho furosemide mg/kg IV (hoặc 1.5 mg/kg IV bệnh nhân dùng furosemide trước đó) Nếu chức thận khơng cải thiện, nghĩ đến giảm thể tích tuần hồn (“trước thận”) có phù ngoại vi o Albumin huyết thấp - điều trị nguyên nhân xem xét hội chứng gan thận cần đến albumin IV o Suy tĩnh mạch / phù bạch huyết – cho dịch tinh thể, xem xét liệu pháp ép (compression therapy, ví dụ tất áp lực suy van tĩnh mạch) o Phù thuốc - cho dịch tinh thể, đánh giá lại thuốc gây phù o Phù nặng - cho L-thyroxine theo dõi Step 4: Các quy tắc vàng kiểm tra AKI Đo PVR (post-void residual – thể tích nước tiểu tồn dư sau tiểu) với siêu âm bàng quang ống thông niệu đạo Dùng que thử nước tiểu (urine dip) để tìm kiếm máu protein nhằm gợi ý cho hội chứng thận viêm Theo dõi lượng nước tiểu lý tưởng với ống thông niệu đạo Tránh chất độc thận (NSAIDs, ACEi, ARBs, gentamicin…) Step 5: Xem xét xét nghiệm hình ảnh cho AKI sau thận Chụp X quang/CTscan nên dành riêng cho bệnh nhân: • • • • Khơng cải thiện test dịch (làm giảm khả trước thận), Xét nghiệm nước tiểu bình thường (khả thận xảy hơn), Có PVR < 100mL (làm cho BPH có khả xảy hơn) Có thận ứ nước hai bên rõ ràng siêu âm POCUS Những bệnh nhân cần làm thêm XN hình ảnh họ mắc nguyên nhân gặp tắc nghẽn niệu quản hai bên sau thận AKI ung thư di tắc nghẽn, ung thư hạch bạch huyết sỏi thận đơn độc Infographic of ED step approach to AKI AKI: Các kinh nghiệm quý giá cạm bẫy • • • • • • • Tỷ lệ BUN: Cr > không đáng tin cậy để phân biệt nguyên nhân trước thận với thận [2] Đái máu protein niệu thường bị xem nhẹ bị bỏ qua cấp cứu nên xem xét hội chứng thận hư nguyên nhân thận AKI, đặc biệt bệnh nhân có biểu tăng huyết áp cấp khơng kiểm sốt Các chất điện giải nước tiểu phân suất tiết natri định cấp cứu chúng khơng đặc hiệu, khó diễn giải khơng có thêm xét nghiệm khác gây hiểu nhầm; [3,4] Tuy nhiên, chúng nên xem xét bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng gan thận Loại dịch lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân AKI trước thận Ringer’s Lactate [5] Natri bicarb nên xem xét bệnh nhân bị nhiễm toan urê huyết, nhiên điều thường phù hợp ICU [6] Các nguyên nhân phổ biến AKI sau thận BPH tắc nghẽn ống thơng niệu đạo; Hình ảnh X quang/CT để loại trừ khối vùng chậu gây tắc nghẽn niệu quản hai bên nên dành cho người có thận ứ nước rõ ràng siêu âm POCUS khơng có PVR Một cạm bẫy phổ biến gán AKI cho bệnh sỏi thận tắc nghẽn; trừ bệnh nhân có thận đơn độc, khơng sỏi thận gây AKI; thay vào tìm ngun nhân khác gây AKI AKI trước thận AKI trước thận, giảm tưới máu thận, nguyên nhân phổ biến tất AKI (90%) [7] Nguyên nhân trước thận xảy bối cảnh giảm thể tích gần đây, chẳng hạn xuất huyết, dịch đường tiêu hóa tiết niệu, nhiễm trùng huyết đợt điều trị hậu phẫu gần bệnh nhân bị hạ huyết áp Nguyên nhân phổ biến AKI trước thận bao gồm: • • • Giảm thể tích (mất qua thận – ví dụ thuốc lợi tiểu, ngồi thận - qua đường tiêu hóa, khoang thứ ba, xuất huyết) Sốc nguyên nhân Hội chứng tim-thận Các nguyên nhân khác AKI trước thận cần xem xét bao gồm: • • • • Hội chứng gan thận Hội chứng chèn ép khoang bụng (Abdominal compartment syndrome) Tăng huyết áp cấp cứu Hội chứng TTP (Thrombotic thrombocytopenic purpura) & HUS (hemolytic uremic syndrome) Loại dịch lựa chọn AKI Các chuyên gia khuyến nghị Ringers Lactate (RL) dịch lựa chọn có tác dụng tương đối trung tính tình trạng toan kiềm làm giảm nguy AKI so với normal saline Cân nhắc bolus trước 1L, sau 150mL / đặt mục tiêu lượng nước tiểu ≥ 50mL / (≥200mL / tiêu vân) Bicarb nên xem xét bệnh nhân bị nhiễm toan urê huyết dựa thử nghiệm BICARICU có lẽ tốt nên dành cho ICU AKI thận AKI thận tổn thương trực tiếp nhu mô thận Nguyên nhân thận AKI thường xem xét sau loại trừ nguyên nhân trước thận sau thận Chẩn đốn “khơng thể bỏ lỡ” bác sĩ cấp cứu bệnh nhân AKI hội chứng thận hư Vì vậy, điều quan trọng phải xét nghiệm nước tiểu để tìm protein máu tất bệnh nhân bị AKI Hội chứng thận hư biểu như: Cr tăng cao kèm theo tăng huyết áp, tiểu máu, protein niệu khơng có ngun nhân rõ ràng trước thận sau thận Các nguyên nhân quan trọng khác AKI thận cần xem xét ED bao gồm: • • • Các thuốc độc thận (ACEi, NSAIDs, Gentamicin ) Hoại tử ống thận cấp (ATN: Acute Tubular Necrosis) (tiêu vân, tán huyết, hội chứng ly giải khối u) Tắc mạch thận (Renal thrombosis) Các xét nghiệm khác để phân biệt AKI trước thận thận: Ngoài xét nghiệm phân tích nước tiểu để đánh giá nguyên nhân thận AKI, có vai trị việc xét nghiệm BUN cấp cứu Tỷ số BUN: Cr không đáng tin cậy việc phân biệt nguyên nhân trước thận với thận [2] Tương tự, có vai trò hạn chế xét nghiệm điện giải nước tiểu cấp cứu ngoại trừ nghi ngờ hội chứng gan thận Pearl: Hội chứng thận hư có Cr tăng trầm trọng, tăng huyết áp, tiểu máu, protein niệu khơng có ngun nhân rõ ràng trước thận sau thận AKI sau thận AKI sau thận tắc nghẽn tiết niệu dòng nước tiểu Điều quan trọng PVR tất bệnh nhân bị AKI Các nguyên nhân phổ biến BPH tắc nghẽn ống thơng niệu đạo Chẩn đốn hình ảnh để loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn không nên thực bệnh nhân AKI NYD Xét nghiệm hình ảnh nên xem xét bệnh nhân bị thận ứ nước hai bên rõ ràng POCUS khơng có PVR Những bệnh nhân cần chụp thêm hình ảnh họ mắc chứng tắc nghẽn niệu quản hai bên sau thận gặp gây AKI ung thư di tắc nghẽn, lymphoma sỏi thận đơn độc Cạm bẫy: Một cạm bẫy phổ biến đổ thừa AKI cho bệnh sỏi thận tắc nghẽn Trừ bệnh nhân có thận đơn độc, không bệnh sỏi thận gây AKI Thay vào đó, tìm ngun nhân khác gây AKI Vai trò siêu âm POCUS AKI POCUS cung cấp thơng tin có giá trị tình trạng thể tích tổng thể bệnh nhân thông qua đánh giá JVP, IVC dấu hiệu phù phổi POCUS thường loại bỏ nhu cầu xét nghiệm hình ảnh thận nâng cao, cung cấp nguồn thơng tin quan trọng liên quan đến nguyên nhân tắc nghẽn/sau thận bao gồm đánh giá PVR, thận ứ nước khơng có tia niệu quản (ureteric jets) Việc khơng có tia niệu quản vào bàng quang có giá trị tiên đoán dương 90% tắc nghẽn đường tiết niệu cấp tính [8] Tuy nhiên, độ xác POCUS cấp cứu phụ thuộc vào bác sĩ thực Lấy thống với bác sĩ chẩn đốn hình ảnh làm tiêu chuẩn tham chiếu, bác sĩ cấp cứu có độ nhạy tổng thể 85,7%, độ đặc hiệu 65,9% [9] Độ nhạy POCUS để phát thận ứ nước 77,1% độ đặc hiệu 71,8% nghiên cứu bệnh nhân sỏi thận năm 2020 [10] Độ nhạy POCUS cải thiện bệnh thận ứ nước ngày nặng Mặc dù có hạn chế nêu trên, chuyên gia khuyên bạn nên sử dụng POCUS để đánh giá thận ứ nước xác suất trước kiểm tra tắc nghẽn thu thập từ bệnh sử thăm khám cao Tiêu vân AKI Các nghiên cứu mối tương quan nồng độ CK > 5000 IU / L 50% khả tiến triển thành AKI [11] Khi nên định CK xét nghiệm máu khác để tìm tiêu vân Bất kỳ yếu tố nguy tiêu vân phát hiện: chấn thương/hội chứng chèn ép khoang/nghiền nát (crush), gắng sức mức, tăng thân nhiệt Bất kỳ triệu chứng tiêu vân: đau cơ, yếu cơ, nôn mửa, nước tiểu sẫm màu Lưu ý CK đạt đỉnh 24-72 sau lần tổn thương ban đầu, xét nghiệm chuỗi CK nối tiếp điều quan trọng cần xem xét, đặc biệt tổn thương gần Nếu CK > 1000, xem xét làm canxi, phosphat VBG để ước tính mức độ nghiêm trọng tiêu vân nguy cần lọc máu Xử trí tiêu vân dựa mức CK CK < 1000 – bù dịch đường uống thường đủ miễn CK khơng có xu hướng tăng lên điểm McMahon thấp CK 1000-5000 - thường cần ringer lactate IV xu hướng CK Cr đặc biệt quan trọng để xác định điều trị CK > 5000 - thường cần ringer lactate IV nhập viện +/- lọc máu McMahon ≥ Thang điểm McMahon ước tính mức độ nghiêm trọng nhu cầu lọc máu bệnh nhân tiêu vân, bao gồm tuổi, giới tính, Cr, Ca, CK, phosphate bicarb làm thông số điểm [12] Myoglobin nước tiểu có vai trị chẩn đốn cấp cứu tiêu vân Myoglobin nước tiểu có vai trị hạn chế thời gian bán hủy kéo dài 2-3 giờ, đó, kết âm tính sau 4-6 từ tổn thương gây sai sót [13,14] Ngược lại, CK đạt đỉnh vào 24-72 sau tổn thương ban đầu, thấp bình thường vài đầu Các định lọc máu để điều trị tiêu vân giống bệnh nhân bị AKI Chỉ định lọc máu bệnh tiêu vân giống cho bệnh nhân AKI nào; sử dụng mnemonic AEIOU [15]: Acidemia (toan máu) – pH