HSHHH7 (1) (1)

VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG PHẦN HỒI SỨC HUYẾT HỌC CASE LÂM SÀNG HỘI CHỨNG TIÊU KHỐI U BSNT Thu, BSNT Quỳnh, BSNT Bùi Trang Khoa điều trị hóa chất - H7 ĐẠI CƯƠNG HSHH tổng hợp biện pháp hồi sức mang tính CKHH => hạn chế tối đa hậu bệnh, tai biến/ biến chứng PP điều trị đặc hiệu (như HC, xạ trị…) Sốt Sốt giảm giảm bạch bạch cầu cầu hạt hạt ĐT ĐT các tình tình trạng trạng CC CC trong ĐT ĐT chống chống td td độc độc của HC HC HH HH HỒI SỨC HUYẾT HỌC Điều Điều trị trị đau đau ĐT ĐT hỗ hỗ trợ trợ nâng nâng cao cao thể thể trang, trang, BV BV gan, gan, thận… thận… … … ĐT ĐT giảm giảm nhẹ nhẹ TC: TC: nơn, nơn, chướng chướng bụng, bụng, tóa tóa bón… bón… HỘI CHỨNG TIÊU KHỐI U (Tumor Lysis Syndrome) - Hội chứng tiêu khối u (TLS) bệnh cảnh lâm sàng xảy tan vỡ nhanh chóng tế bào ác tính thể, dẫn đến giải phóng nhanh chóng chất nội bào axit nucleic, protein, phốt kali - TLS thường liên quan đến việc điều trị tiêu diệt tế bào thuốc, hóa chất hay tia xạ, xảy cách tự phát trước tiến hành điều trị, gọi TLS tiên phát (hay gặp BN bệnh lý ác tính huyết học) 3/30 Yếu tố nguy TT khối u Kích thước lớn Bệnh nhân Yếu tố liên quan điều trị BN có bệnh thận từ trước Mất nước/Bù dich khơng đủ Mức độ xâm lấn quan khác Mất nước/ giảm thể tích TH Kali ngoại sinh: dịch truyền/ ăn uống Tăng sinh mạnh (LDH cao) Thiểu niệu Phosphat ngoại sinh: ăn uống Nhạy cảm với điều trị Sử dụng thuốc gây độc thận: vancomycin, aminoglycosid Loại bỏ a uric chậm trễ 5/30 Các yếu tố nguy High-Risk Tumors • Advanced Burkitt lymphoma • Advanced leukemia • Early stage Burkitt lymphoma or leukemia with elevated lactate dehydrogenase • Acute lymphocytic leukemia with WBC count greater than 100,000/microliters, or if the baseline increase Intermediate-Risk Tumors • Acute myeloid leukemia with WBC count between 25,000 and 100,000/microliters • Acute lymphocytic leukemia with WBC less than 100,000/microL and a lactate dehydrogenase  of less than twice the upper limit of normal • Diffuse large B-cell lymphoma with a baseline of lactate dehydrogenase  is twice the upper limit of increase in lactate dehydrogenase  of twice ULN but normal non-bulky disease • Diffuse large B-cell lymphoma and bulky disease with • Early stage Burkitt lymphoma or leukemia with a an elevated baseline lactate dehydrogenase  of twice lactate dehydrogenase  of less than twice the upper the upper limit of normal limit of normal • Acute myeloid leukemia with WBC count greater than or equal to 100,000/microliters Low-Risk Tumors • Solid cancers • Multiple myelomas • Indolent lymphomas • Chronic lymphocytic leukemia • Chronic myeloid leukemia  • Acute myelogenous leukemia with a WBC count less than 25,000/microliters and a lactate dehydrogenase elevated to less than twice the upper limit of normal RL chuyển hóa ( 2011) TIÊU CHUẨNTiêu CHẨN ĐỐN TLSsàng THEO HOWARD 2011Howard chuẩn cận lâm Tăng axit uric máu Tiêu chuẩn lâm sàng > 8,0 mg / dl (475,8 μ mol / lít) người lớn Hoặc giới hạn bình thường tuổi TE Tăng phospho máu > 4,5 mg / dl (1,5 mmol / lít) người lớn Hoặc> 6,5 mg / dl (2,1 mmol / lít) trẻ em Tăng kali máu Kali> 6.0 mmol / lít Rối loạn nhịp tim tử vong đột ngột chắn gây tăng kali máu Hạ canxi máu Canxi TP 1,5 lần giới hạn bình thường lứa tuổi) - Hoặc thiểu niệu (lượng nước tiểu trung bình khoảng thời gian có nguy xảy suy thận cấp Xanthine tích lũy=> bệnh thận xanthine + Rasburicase: chuyển a.uric => allantoin (chất hòa tan) Ngăn chặn tích lũy xanthine Phá vỡ trực tiếp axit uric => rasburicase có hiệu allopurinol để phòng ngừa điều trị hội chứng ly giải khối u ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI - Tăng phospho máu: Do giải phóng từ nội bào tế bào ác tính (phospho hữu vơ cao lần so với tế bào bình thường) + Phospho >4,5 mg/dl (1,5 mmol/lít) người lớn >6,5 mg/dl (2,1 mmol/ lít) trẻ em + Triệu chứng khơng đặc hiệu Có thể dấu hiệu gián tiếp: hạ Calci máu - Điều trị tăng phospho máu: Hạn chế hấp thu ruột: Calci carbonat 1-2g/ ngày aluminium hydroxyte 600 mg/ ngày Không suy thận: - MgSO4, Glucose ưu trương + insulin làm hạ P máu - Acetazolamid: đào thải phosphat qua nước tiểu Suy thận kèm toan máu, tăng K máu: thận nhân tạo ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI - Hạ Calci máu: Do tăng phospho máu kết tủa ion Canxi với phospho + Canxi hiệu chỉnh 595µmol/l dùng nhiều liều rasburicase Case lâm sàng • • • • • Họ tên: Lê Thanh H Tuổi: 47 Địa chỉ: Thanh Hóa Ngày vào viện: 20/11/2019 Lý vào viện: TD LXM cấp • Bệnh sử: Case lâm sàng BN có tiền sử khỏe mạnh Cách vào vào viện tuần BN thấy mệt nhiều, sốt thất thường, khám BV tỉnh chẩn đoán TD Lơxêmi cấp, chuyển viện HH LS: thiếu máu, xuất huyết nơi tiêm, gan, lách, hạch không to, tim nhịp xoang nhanh đều, tiểu khoảng 1.5l/24h S da 1,6m2 XN: Hb 100g/l, TC 45G/l, BC 112G/l(blast 70%) ĐMHT: Fib 1.65, PT 59% (PTs 18.7, PTc 13.8), rAPTT 1.09, NF rượu (++), D-Dimer 9055, FM 138 SHM: ure 15.8, crea 248, a.uric 971, BilTP 12, proTP 57.7 (Alb 31.6), CaTP 1.9 (Ca ion hóa 1.03), P 1.6, LDH 7348 ĐGĐ: Na 140, K 3.2, Cl 97 HTĐ: Hình ảnh LXM cấp thể M5a • • - Case lâm sàng • • Chẩn đốn ban đầu: DIC điểm – TLS trước điều trị/ Lơxêmi cấp M5a Xử trí lúc vào: ngày d1-d5 - KTC, CryO (d1) - Hydra 500mg x 6v/ngày Truyền dịch NaCl 0.9% x 3000ml + Glucose 5% x 500ml Allopurinol 300mg x 1v/ ngày Furosemid 20mg x ống/ ngày - Corticoid, Lovenox Case lâm sàng - Theo dõi XN ngày d1-d5: BC LDH a.uric CaTP Ca ion P K crea 20/11 112 7348 971 1.9 1.03 1.6 2.6 248 21/11 80.3 9154 1211 2.0 1.6 2.9 130 25/11 2.63 6055 306 1.48 1.3 3.1 97 0.82 Case lâm sàng • - Bàn luận: - Tình trạng TLS biến chứng tổn thương thận cấp cải thiện tốt sau điều trị BN thuộc nhóm nguy cao, có TLS trước điều trị chẩn đoán sớm BN truyền đủ dịch, lợi tiểu thỏa đáng, giảm a.uric máu, khơng dùng NaHCO3 kiềm hóa nước tiểu xn máu lúc vào Phospho: 1.6mmol/l (>1.5mmol/l) Case lâm sàng • • • • • Họ tên: Bàn Thị T Tuổi: 82 Địa chỉ: Điện Biên Ngày vào viện: 22/12/2019 Lý vào viện: TD LXM cấp Case lâm sàng • Bệnh sử: BN tiền sử chưa phát bất thường tuần trước vào viện BN sốt 38-38.5 độ C, ho đờm trắng đục, nhà tự điều trị không đỡ, khám BV tỉnh, làm xét nghiệm thấy BC tăng cao, chưa điều trị gì, chuyển VHH • LS: thiếu máu, XHDD rải rác, gan to MMBS, lách to độ 2, hạch ngoại vi không sờ thấy, Phổi rale nổ rải rác, tiểu khoảng 1000 ml/ 24h S da: 1,5m2 • XN: - Hb 58g/l, TC 35G/l, BC 58.84G/l(blast 85%) - ĐMHT: Fib 4.25, PT 91% (PTs 14.6, PTc 13.8), rAPTT 1.1, D-Dimer 1950 - SHM: ure 11.9, crea 100, a.uric 1821, BilTP 9.4, CaTP 2.17, Ca ion 1.2 mmol/l, P 1.1, LDH 2012, CRP 2.08 - ĐGĐ: Na 132, K 4.6, Cl 100 - X- Quang: Hình ảnh viêm phổi- TD màng phổi - Huyết tủy đồ: LXM cấp thể L2 Case lâm sàng • • • • • Chẩn đốn: Viêm phổi / ALL 2, nhóm nguy cao TLS XT: KHC, kháng sinh, truyền dịch Hydra 500mgx 4v/ ngày Truyền dịch: NaCl 0.9% 1000 ml / ngày, NaHC03 500 ml/ ngày Lợi tiểu Furosemid 20 mgx ống/ ngày Allopurinol 300 mg/ ngày Case lâm sàng - - Theo dõi XN: BC LDH a.uric CaTP P K crea 22/12 58.84 10211 900 2.17 1.1 4.6 100 25/12 31.48 12656 750 1.56 1.3 4.4 105 27/12 8.5 14426 509 1.49 1.6 4.0 102 Lâm sàng: Tiểu 1.7 L/ 24h, khơng có triệu chứng hạ Ca máu LS Case lâm sàng Bàn luận: • • BN thuộc nhóm nguy cao TLS trước điều trị BN khơng bù đủ dịch q trình điều trị -> BN có TLS xét nghiệm sau điều trị KẾT LUẬN - TLS tình trạng đe dọa tính mạng xảy nhanh chóng phòng ngừa điều trị - Dự phòng điều trị TLS sớm vô quan trọng, nên tiến hành trước điều trị 24h kéo dài đến sau kết thúc hóa chất 72h - Tổn thương thận cấp, rối loạn tim, thần kinh, biểu thường gặp TLS - Truyền đủ dịch, lợi tiểu, giảm a.uric, kiềm hóa nước tiểu, điều trị RL điện giải, làm đầy đủ xét nghiệm để chẩn đoán theo dõi TLS biện pháp chủ yếu để dự phòng điều trị TLS XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN