BA TM 04 10 20

B CHUN MƠN Lí vào viện: Vào viện theo hẹn can thiệp Bệnh sử: Bệnh diễn biến tháng  Khởi đầu trẻ xuất tím mơi đầu chi bú quấy khóc, bú ngắt quãng, thường xuyên vã mồ hôi nghỉ ngơi hoạt động, trẻ bú trước,chưa có tím cấp hay ngất trước đó, khơng ho, khơng sốt, khơng khị khè Sau trẻ tiêm phịng vaccin mũi bác sĩ khám phát có tiếng bất thường tim -> vào viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh khám, BN siêu âm Doppler Tim, CĐ: TBS sau chuyển NPH: tái khám ngoại trú nhiều đợt   Gần trẻ có tím tăng dần mơi đầu chi nghỉ ngơi, bú sút 0,5kg/1 tháng Hôm trẻ vào viện theo lịch hẹn can thiệp tình trạng cịn tím mơi đầu chi , bú kém, bú ngắt quãng, không ho, không sốt 3 Tiền sử: a Bản thân   Sản khoa: Trẻ đầu, PARA 1001, đẻ thường, đủ tháng, cân nặng sau sinh 3,0kg, sau đẻ trẻ khóc Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ ăn sữa công thức, 900-1000ml/ngày trước tháng, tháng gầy bú khoảng 600700ml/ngày     Tiêm chủng: tiêm phòng lao, mũi Phát triển thể chất: trước tháng, trẻ tăng cân khoảng 600g/tháng tháng trẻ sút 0,5kg Phát triển tâm thần vận động: chậm so với lứa tuổi: trẻ ngồi vững, chưa bò, chưa đứng vịn Bệnh tật: chưa có tiền sử viêm phổi bệnh lý khác b Gia đình: khơng có mắc bệnh liên quan 4 Khám : 4.1 Lúc vào viện :         Trẻ tỉnh, A/AVPU Tím mơi, đầu chi Mỏm tim KLS V đường đòn T TTT 3/6 cạnh bờ (T) xương ức Mạch quay, mạch bẹn bắt rõ , bên Mạch : 115l/p HA; 89/45 mmHg Nhiệt độ : 36,8 độ SpO2 : 69% 4.2 Hiện a Toàn thân           Trẻ tỉnh, A/AVPU Tím mơi, đầu chi Khơng phù, khơng xuất huyết da Thóp phẳng Mạch : 125l/p Nhiệt độ : 36,9 độ Nhịp thở : 23l/p Chiều dài nằm : 60cm Cân nặng : 6.8kg SpO2 : tay : 69-70% , chân : 69-70% b Bộ phận  Tim mạch:        Không thấy dấu hiệu Hatzer, chạm dội Barr, rung miu Tim nhịp đều, tần số 125l/p, T1 T2 rõ Tiếng thổi toàn tâm thu 3/6 lan xung quanh Mạch quay , mạch bẹn rõ, bên Lồng ngực cân đối , khơng có dấu hiệu thở gắng sức Nhịp thở đều, tần số 23l/p, SpO2 70% Nghe phổi thơng khí rõ, khơng rale Thần kinh:     Mỏm tim KLS V đường địn trái, diện đập 1*1,5cm Hơ hấp:     Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở , không sẹp mổ cũ , không thấy ổ đập bất thường Trẻ tỉnh, chơi ngoan Không có dấu hiệu TKKT, khơng có HCMN, HC TALNS Tiêu hóa: bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng sờ thấy Cơ quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Trẻ nữ, 09 tháng, Trẻ chẩn đốn TBS từ tháng tuổi chưa điều trị Lần vào viện theo hẹn can thiệp Qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo bệnh án phát hội chứng triệu chứng sau: - Tím mơi đầu chi quấy khóc, bú sau tím tăng dần nghỉ ngơi, SpO2 69-70% Trẻ bú kém,bú ngắt quãng, sút 0,5kg/1 tháng gần Tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 dọc bờ trái xương ức, lan xung quanh, mạch 125l/p Phổi thông khí rõ, khơng rales Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy Khơng có tiền sử viêm phổi tái diễn nhiều lần 6 Chẩn đoán sơ TD Tim bẩm sinh có tím sớm , máu lên phổi CLS a Đề xuất      b Kết X-quang ngực thẳng Điện tim Siêu âm tim Công thức máu Đông máu X- Quang ĐTĐ  Siêu âm tim : Fallot – Thiểu sản nặng đường thất phải- Thân hai nhánh ĐMP     Công thức máu : BC : 10.91 G/L , %NEUT : 17% , %LYM : 76.6% HC : 7,94 T/L , Hct : 50.1 % , Hb : 142g/L , MCV : 63.1fL TC : 191G/l 8, Chẩn đoán xác định : Fallot – Thiểu sản nặng đường thất phải- Thân hai nhánh ĐMP 9,Điều trị : + Truyền dịch + PT sửa toàn : Vá TLT , mở rộng đường thất phải , tạo hình thân vịng van ĐMP- nhánh ĐMP T THANKS