Tiểu không kiểm soát

BỆNH VIỆN BÌNH DÂN HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỂU KHƠNG KIỂM SỐT III 1.Định nghĩa & phân loại: 1.1.Định nghĩa Tiểu khơng kiểm sốt (gọi tắt són tiểu) tình trạng nước tiểu khơng tự chủ qua ngả niệu đạo 1.2.Phân loại Cần phải phân biệt rõ loại tiểu khơng kiểm sốt, chế phương pháp điều trị khác • Són tiểu gắng sức (stress incontinence): Là thoát nước tiểu không tự chủ gắng sức (ho, hắt hơi, khiêng nặng, rặn) mà khơng có co bóp bàng quang - Són tiểu gắng sức độ 1: suy yếu sàn chậu để nâng đỡ cổ bàng quang - Són tiểu gắng sức độ 2: suy yếu sàn chậu để nâng đỡ cổ bàng quang niệu đạo - Són tiểu gắng sức độ 3: suy thắt nội niệu đạo • Són tiểu gấp (urge incontinence): Là nước tiểu khơng tự chủ kết hợp với tình trạng tiểu gấp • Són tiểu tràn đầy (overflow incontinence): Là thoát nước tiểu khơng tự chủ ứ đọng nước tiểu mạn tính • Són tiểu thường trực (permanent incontinence):Thốt nước tiểu thường xun ngày lẫn đêm mà khơng có tiểu (khác với són tiểu tràn đầy khơng bị ứ đọng nước tiểu bàng quang) • Són tiểu chức (functional incontinence): chức quan tiết niệu bình thường, vấn đề tâm thần bệnh nhân không quan tâm đến quy tắc xã hội địa điểm thời gian tiểu • Són tiểu hỗn hợp (mixed incontinence): thường gặp lâm sàng Vi dụ: són tiểu gắng sức kết hợp với són tiểu gấp 2.Đánh giá lâm sàng & cận lâm sàng: 2.1.Hỏi bệnh sử: • Nhằm định hướng xác định loại tiểu khơng kiểm sốt • Nhằm xác định nguồn gốc, thời gian mức độ trầm trọng tiểu không kiểm sốt • Hỏi tiền sử bệnh giúp đánh giá chế sinh bệnh, ví dụ phụ nữ mang thai sinh nở nhiều lần, nam giới phẫu thuật tiền liệt tuyến, tiền chấn thương cột sống … 2.2.Khám lâm sàng: • Ở phụ nữ bao gồm đặt mỏ vịt, khám âm đạo trực tràng, khám vùng chậu HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN - Khám xem có tăng động cổ bàng quang (gặp són tiểu gắng sức độ 1) hay tăng động niệu đạo (gặp són tiểu gắng sức độ 2) ? - Khám xem có sa bàng quang, sa tử cung hay trực tràng kèm theo hay không ? Nếu có đánh giá mức độ sa tạng chậu theo phân độ ICS (2002):  Độ 1: sa tạng chậu nhẹ, khoảng âm đạo  Độ 2: sa tạng chậu vừa, mấp mé 1cm tiền đình âm hộ  Độ 3: sa tạng chậu nặng, 1cm ngồi tiền đình âm hộ  Độ 4: sa tạng chậu nặng, tạng sa hẳn ngồi tiền đình âm hộ - Ở phụ nữ bị són tiểu gắng sức, nên làm nghiệm pháp Marshall-Bonney: dương tính dự đốn phẫu thuật nâng đỡ âm đạo có nhiều khả thành cơng • Ở nam giới nên khám trực tràng tuyến tiền liệt 2.3.Xét nghiệm tã lót (Pad test) Đánh giá lượng tiểu thất khơng tự chủ 24 giờ, cách cân trọng lượng số tã ướt dùng 24 trừ trọng lượng số tã khô 2.4.Đo lượng tiểu tồn lưu Bằng cách đặt thông tiểu hay siêu âm bụng 2.5.Xét nghiệm Q-tip (Q-tip test) Dùng để đánh giá độ di động niệu đạo nữ, cách đặt que gịn vào niệu đạo đo góc di động que gòn lúc nghỉ lúc rặn Gọi tăng di động niệu đạo độ dịch chuyển que gịn > 300 2.6.Khảo sát niệu động học: • Áp lực đồ bàng quang: giúp đánh giá chức chóp bàng quang giai đoạn chứa đựng (bình thường, co bóp, tăng co bóp hay bất ổn định) • Áp lực bụng lúc són tiểu: giúp dự đốn mức độ suy yếu sàn chậu • Niệu dịng đồ: giúp dự đoán mức độ bế tắc đường tiểu • Điện đồ tầng sinh mơn: giúp đánh giá chức thắt vân niệu đạo đồng vận với hoạt động chóp bàng quang (vì thường đo chung với áp lực đồ bàng quang • Áp lực - niệu dịng: khảo sát chức chóp bàng quang giai đoạn tống xuất hiệu tống xuất nước tiểu • Quay phim-niệu động học: hữu ích khó xác định mở cổ bang quang có phải hậu co bóp chop bàng quang khơng ? Kỹ thuật cho phép chẩn đốn xác tình trạng bất ổn định chop, bất đồng vận chóp-cơ thắt, rối loạn chức niệu đạo HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 2.7.Chụp bàng quang lúc rặn tiểu: Bơm thuốc cản quang đầy vào bàng quang quan sát huỳnh quang lúc rặn tiểu tư đứng Lúc chưa rặn tiểu, bình thường thuốc cản quang khơng xuống q cổ bàng quang, có xuống có rối loạn chức nội niệu đạo (intrinsic urethral dysfunction) Với bàng quang niệu đạo tăng động, rặn tiểu thấy đáy bàng quang niệu đạo di chuyển xuống 2.8.Nội soi bàng quang: Có thể hữu ích cho hái phái nhằm phát sỏi, bướu hay túi ngách bàng quang; hẹp cổ bàng quang hay niệu đạo 3.Điều trị: 3.1.Nội khoa bảo tồn: • Thay đổi lối sống: Quan trọng trường hợp són tiểu gấp cho són tiểu chức Tập uống nước chừng mực Tập nhịn tiểu tiểu theo Hạn chế thức ăn thức uống gây kích thích ngủ • Tập vật lý trị liệu:  Đối với són tiểu gắng sức, mục tiêu làm tăng sức đáy chậu Có thể tập phương pháp Kegel hay tập máy với kích thích điện gây co bóp đáy chậu  Đối với són tiểu gấp, mục tiêu tập bàng quang giảm bớt co bóp sớm, thường với máy đo niệu động học theo nguyên tắc ức chế ngược sinh học (biofeedback) • Dùng thuốc:  Đối với trường hợp bất ổn định chóp bàng quang: thuốc chủ trị nhóm thuốc antimuscarinics (oxybutynin, tolterodin, solifenacin, darifenacin …) Flavoxate có tác động hạn chế co bóp bàng quang nhẹ  Đối với trường hợp bất tồn thắt niệu đạo, thuốc dùng pseudoephedrine hydrochloride (sympathomimetic), Phenylpropanolamine hydrochloride (α-adrenergic agonist), estrogen dạng uống hay dạng bôi âm đạo (làm gia tăng chất lượng niêm mạc niệu đạo, tăng khả áp niêm mạc niệu đạo) 3.2.Ngoại khoa: • Phẫu thuật Kelly (khâu thành trước âm đạo): Rạch dọc thành trước âm đạo, bộc lộ cổ bàng quang – niệu đạo Cân mu-cổ tử cung khâu lại đường nhằm tạo nâng đỡ cổ bàng quang Tỉ lệ thành công phẫu thuật thấp ~ 65% tỉ lệ tái phát cao Nên dùng để điều trị són tiều gắng sức thể nhẹ, đặc biệt có kết hợp với sa bàng quang mức độ nhẹ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN • Phương pháp Marshall-Marchetti-Krantz (MMK): Mổ ngỏ ngả bụng, khâu đính thành âm đạo bên cổ bàng quang niệu đạo vào màng xương sau xương mu, nhằm nâng cao thành âm đạo để sửa chữa sa bàng quang sa niệu đạo Tỉ lệ hết són tiểu cao (~ 85%), nhược điểm lớn tỉ lệ bí tiểu cao biến chứng viêm xương mu, nên sử dụng • Phương pháp Burch: cải biện phẫu thuật MMK: Mổ ngỏ ngả bụng hay phẫu thuật nội soi, khâu đính thành âm đạo hai bên cổ bàng quang niệu đạo vào dây chằng Cooper Tỉ lệ thành công cao (~ 80%) hạn chế biến chứng phẫu thuật MMK,nên xem tiêu chuẩn vàng để điều trị són tiểu gắng sức thập niên 1980s – 1990s • Các loại phẫu thuật khâu treo âm đạo với xuyên thích kim: Gồm phẫu thuật Stamey phẫu thuật Raz, Thực chủ yếu ngả âm đạo với đường rạch nhỏ hạ vị xương mu để xuyên thích kim đính mũi từ thành âm đạo hai bên cổ bàng quang lên cố định vào cân thẳng bụng, mục tiêu nâng đỡ cổ bàng quang.Tỉ lệ thành công cao giai đoạn sớm ~ 90% phẫu thuật xâm hại nên lúc đầu ưa chuộng thập niên 1990s, sau tỉ lệ tái phát cao nên phổ biến • Các loại phẫu thuật dây treo: Có thể dùng vật liệu tự thân (vạt cân thẳng bụng, vạt thành âm đạo) hay mảnh ghép nhân tạo (dải Marlex, dải Prolene)  Các phương pháp TVT (Tension-free Vaginal Tape) TOT (Trans Obturator Tape), dùng dải prolene để nâng đỡ niệu đạo Hai phương pháp trào lưu phương pháp thực đơn giản, phẫu thuật xâm hại sẹo nhỏ thẩm mỷ thực ngả âm đạo, có tỉ lệ thành công cao ~ 75 – 95% trì lâu dài tỉ lệ biến chứng Các biến chứng đáng lưu ý biến chứng sớm bí tiểu sau mổ phải thông tiểu cách quãng thời gian biến chứng muộng loét mòn làm hở mảnh ghép khiến phải mổ lại khâu che cắt bỏ mảnh ghép  Phương pháp treo cổ bàng quang cân thẳng bụng phải mổ ngỏ ngả bụng ngả âm đạo sẹo mổ dài nên ưa chuộng hơn, có định trường hợp thất bại sau phẫu thuật khác để điều trị són tiểu bị phản ứng với mảnh ghép • Tiêm niệu đạo hay cổ bàng quang: Chỉ định cho trưởng hợp bất toàn thắt niệu đạo Chất liệu tiêm collagen, hat PTFE, mỡ tự thân Tiêm qua ngả nội soi nam giới hay quan sát nội soi nữ giới Tuy tỉ lệ thành công không HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN cao ~ 25 – 50% phải tiêm lại sau – 12 tháng chất liệu tiêm bị hấp thu, kỹ thuật đơn giản nhẹ nhàng nên có nhiều phẫu thuật viên ưa chuộng • Phong bế bàng quang Botulinum toxin: Chỉ định cho trường hợp són tiểu gấp bàng quang thần kinh co thắt bàng quang tăng hoạt nặng mà kháng trị với anti-muscarinics Thường tiêm vào bàng quang qua ngả nội soi Có thể phải tiêm lại sau – tháng thuốc bị hấp thu Hiệu điều trị ~ 60 – 70% • Cơ thắt nhân tạo: Thường gặp trường hợp bị tổn thương nghiêm trọng thắt vân niệu đạo gây són tiểu thường trực sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc ung thư hay cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt sâu khỏi giới hạn ụ núi.Hạn chế thiết bị đắt tiền, khoảng 1/3 số bệnh nhân đả đặt thắt nhân tạo cần phải xem lại thiết bị thời điềm Tuy nhiên tỉ lệ thành cơng chung cao ~ 95% • Phẫu thuật mở rộng bàng quang ruột: giải pháp chọn trường hợp tiểu khơng kiểm sốt nặng bàng quang thần kinh co thắt, bàng quang tăng hoạt bàng quang nhỏ lao mà biện pháp điều trị nội khoa không đem lại hiệu Phương pháp chấp nhận mở rộng bàng quang ruột với xẻ ống ruột Kỹ thuật giúp cải thiện dung tích bàng quang làm giảm áp lực bàng quang, qua làm giảm són tiểu hầu hết bệnh nhân.Tuy nhiên, bàng quang tân tạo ruột co bóp sinh tống xuất hiệu quả, nên nhiều bệnh nhân phải bổ sung phương pháp thơng tiểu cách qng (sẽ trình bày phần sau) • Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu bàng quang: áp dụng phương pháp điều trị són tiểu khác thất bại, mà đường tiểu (bàng quang, niệu đạo) bị tổn thương nặng khiến áp dụng phẫu thuật mở rộng bàng quang ruột Có hai phương pháp chính:  Chuyển lưu qua ống hồi tràng (phẫu thuật Bricker): nước tiểu từ hai niệu quản qua đoạn hồi tràng ngồi miệng hồi tràng mở da Bệnh nhân cần đeo túi hứng nước tiểu từ miệng chuyển lưu  Chuyển lưu nước tiểu qua túi chứa với miệng chuyển lưu có kiểm sốt (urinary pouch with continent stoma): Bệnh nhân tự đặt thông cách quãng qua miệng van để thoát lưu nước tiểu định kỳ ngày 3.3.Sử dụng ống thông tiểu: Nhiều bệnh nhân tàn tật, tuổi tác cao hay thể trạng yếu nên áp dụng phẫu thuật nêu trên, mà việc dung thuốc khơng hiệu Khi cần xem xét sử dụng ống thơng để giải tình trạng són tiểu Tuy nhiên ống thông dung thể dẫn lưu nước tiểu có vấn đề HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN • Thơng tiểu lưu (bao gồm thông qua niệu đạo thông bàng quang xương mu) gây nguy hại đáng kể sử dụng không cách Suất độ nhiễm khuẩn niệu gia tăng – 10% ngày Thông niệu đạo lâu ngày gây viêm loét niệu đạo, áp-xe quanh niệu đạo nam lẫn nữ mà sau sinh di chứng hẹp niệu đạo, gây viêm mào tinh-tinh hồn nam giới Ống thơng lưu lâu ngày tác nhân gây sỏi bàng quang ung thư bàng quang Để hạn chế nhiễm trùng niệu, ống thơng cần gắn vào hệ thống kín để thoát lưu nước tiểu, túi hứng nước tiểu với van chiều, cố định ống thông cẩn thận thấp mức bàng quang > 60cm, vệ sinh miệng niệu đạo quanh ống thông lần/ngày, thay thông định kỳ tuần Ngồi khơng nên dùng ống thông qua niệu đạo lớn > 16F nên khuyên bệnh nhân uống nhiều nước để gia tăng lưu lượng tiểu • Thơng tiểu cách qng (TTSCQ).Được phát giới thiệu bới Lapides năm 1972, phương pháp phổ biến khắp giới Nếu kỹ thuật thông tiểu bệnh viện tuân theo ngun tắc vơ trùng bệnh nhân phải sử dụng ống thông dài ngày nhà nên tập phương pháp TTSCQ làm giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu biến chứng lên đường tiết niệu so với lưu ống thông thường xuyên, bệnh nhân đeo ống thông người vướng víu Chống định TTSCQ viêm niệu đạo cấp, tổn thương giải phẫu niệu đạo, dung tích bàng quang nhỏ áp lực bàng quang cao dễ gây trào ngược bàng quang – niệu quản Những người tàn tật tay già yếu nhờ người thân áp dụng phương pháp 3.4.Dụng cụ hứng nước tiểu: Sử dụng khi chờ đợi áp dụng, áp dụng, áp dụng biện pháp nói mà khơng thành cơng phải chấp nhận tình trạng són tiểu Có nhiều loại dụng cụ hứng nước tiểu khác nhau, nước ta khơng có nhiều thị trường Một số loại thường gặp bao gồm: • Ống thông bao dương vật (Condom catheter): hiệu để giải ướt át són tiểu nam • Kẹp Cunningham: dùng để kẹp dương vật làm ép niệu đạo làm tránh són tiểu Có thể gặp biến chứng hoai tử loét niệu đạo, nên cần lưu ý mở kẹp định kỳ • Vịng nâng âm đạo: hình vành khăn, đặt vào âm đạo để đè ép niệu đạo bên làm tránh són tiểu HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN • Băng gạc, tã lót: chế tạo với chất liệu hút ẩm Bệnh nhân mặc vào hay đeo vào để hạn chế ẩm ướt hám són tiểu Tùy theo mức độ són tiểu mà thay hay nhiều tã ngày để tránh bị hâm ngứa nhiễm trùng lở loét da nước tiểu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/ Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oánh (2002): Xử trí Tiểu khơng kiểm sốt Niệu Học Lâm Sàng, chủ biên: Vũ Lê Chuyên, NXB Y học, chương 11: tr 143-159 2/ Kobashi AC Evaluation of Patients with Urinary Incontinence & Pelvic Prolapse Campbell-Walsh Urology, 10th Edition, edited by Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW& Peters CA, Saunder-ElSevier, section 14, chap 64: pp 1896 – 1908 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN ... trọng trường hợp són tiểu gấp cho són tiểu chức Tập uống nước chừng mực Tập nhịn tiểu tiểu theo Hạn chế thức ăn thức uống gây kích thích ngủ • Tập vật lý trị liệu:  Đối với són tiểu gắng sức, mục... theo mức độ són tiểu mà thay hay nhiều tã ngày để tránh bị hâm ngứa nhiễm trùng lở loét da nước tiểu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/ Nguyễn Văn Ân, Đào Quang nh (2002): Xử trí Tiểu khơng kiểm soát Niệu Học... nước tiểu từ hai niệu quản qua đoạn hồi tràng ngồi miệng hồi tràng mở da Bệnh nhân cần đeo túi hứng nước tiểu từ miệng chuyển lưu  Chuyển lưu nước tiểu qua túi chứa với miệng chuyển lưu có kiểm