Điều trị bệnh lupus Nguyên tắc diều trị Lupus bệnh mạn tính, xen kẽ đợt tiến triển thời kỳ lui bệnh Do áp dụng nguyên tắc điều trị cho bệnh mạn tính: phòng đợt tiến triển, điều trị đợt tiến triển Hiện cha có thuốc điều trị đặc hiệu Các nguyên tắc phòng đợt tiến triển 2.1 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh đánh giá thông số sau: a Biểu lâm sàng: toàn thân: sốt, suy sụp thể tình trạng da, cơ, xơng, khớp Các biểu tổn thơng nội tạng: tim, phổi, thận, thần kinh, tâm thần Lu ý biểu kh«ng mong mn cđa thc b XÐt nghiƯm - Chøc thận, gan - Công thức máu, số lợng tiểu cầu - Siêu âm tim, điện tim đồ Kháng thể kháng nhân, nồng độ bổ thể, yếu tố tiếp nhận IL2 (kháng thể kháng nhân tăng, bổ thể giảm tức bệnh tiến triển) 2.2 Các biện pháp phòng đợt tiến triển Tránh ánh nắng trực tiếp, cần thiết dùng kem tránh nắng Cẩn thận dùng loại thuốc dễ gây mẫn cảm, kháng sinh Đề phòng nhiễm khuẩn Duy trì cân nặng lý tởng, thể dục nhẹ, không hút thuốc lá, thực chế độ ăn mỡ cholesterol thấp Phòng xơ vữa động mạch: cần kiểm tra yếu tố nguy (huyết ¸p, mì m¸u, ®êng m¸u, homocysteine),…®Ĩ ®iỊu chØnh KiĨm so¸t thai nghén: Bệnh nặng lên với mẹ nguy xảy thai cao, nên phải ý kiểm soát bệnh ë bƯnh nh©n cã thai, thËn träng dïng thc Giáo dục bệnh nhân hiểu biết bệnh tật mình, nâng đỡ bệnh nhân tinh thần để đơng đầu với bệnh mạn tính 2.3 Điều trị thuốc a Thuốc chống viêm khồng steroid Chỉ định: sốt, đau khớp, viêm khớp, viêm mạc Các thuốc nhóm dùng trừ Ibuprofen Các tác dụng không mong muốn, đặc biệt với thận thần kinh, tiêu hóa: đau đầu, chóng mặt, trầm cảm, phản ứng màng nÃo buồn nôn, loét đờng tiêu hóa, XHTH làm nhầm lẫn với triệu chứng lupus hoạt động Tuy nhiên tổn thơng nµy thêng nhĐ vµ cã thĨ håi phơc ngõng thuốc Làm giảm tác dụng phụ: dùng loại, liều thấp có hiệu quả, chọn loại thải trừ nhanh để giam tác dụng phụ thận, cho thêm thuốc ức chế bơm proton, băng niêm mạc đờng TH b Corticosteroids: thuốc làm giảm nhanh chỏng hầu nh giải đợc hàu hết triệu chứng bệnh Đờng dùng: đờng uống, đờng tiêm đợc định trờng hợp nặng, cấp Đờng chỗ đợc định tổn thơng da Cách dùng + Liều trung bình: ã 20mg/ngày (0,5mg/kg/24h), uống lần vào buổi sáng ã Chỉ định với viêm khớp, viêm mạc, sốt cao, viêm thận nhẹ + Liều cao: ã 1mg/kg/24h uống tiêm tĩnh mạch Nếu không đáp ứng, phải tăng liều chia liều 2-3 lần ngày Thời gian không đợc vợt tuần ã Chỉ định viêm mao mạch, viêm phổi, viêm thận nặng, giảm tiểu cầu nặng, thiếu máu huyết tán nặng, viêm tim ã Nếu không đạt hiệu xuất tác dụng phụ nặng, cần thay đổi phơng pháp khác + Bolus corticoid: ã 750 mg-1.000 mg methyl-prednisolon pha 250-500 ml dung dịch muối glucose đẳng trơng truyền TM -3 giờ, dùng liều lần/ngày 3-5 ngày liên tiếp, tuỳ mức độ nặng nhẹ bệnh Nếu trờng hợp bệnh mức độ nặng vừa phải, dïng minibolus:liỊu methyl-prednisolon cã thĨ chØ lµ 250- 500 mg lần truyền Khi bệnh đà đợc kiểm soát cần giảm liều corticoid cách thận trọng tránh giảm nhanh chậm, sau chuyển dùng liều vào buổi sáng -` Trờng hợp đạt đợc lui bệnh kéo dài, giảm liều corticoid ngừng corticoids Trờng hợp không cắt đợc corticoid, trì liều dới 10mg/24h, uống lần vào buổi sáng hầu nh không gây ức chế trục tuyến yên-dới đồi Cần có biện pháp đề phòng tác dụng không mong muốn trị liệu corticoid kéo dài (tăng huyết áp, tăng đờng huyết, giảm khả chống nhiễm khuẩn, giảm kali máu, loÃng xơng ) Điều trị dự phòng loÃng xơng ostrogen thay bệnh nhân lupus ban đỏ làm cho bệnh tăng lên số trờng hợp c Thuốc chống sốt rét tổng hợp Hydroxychloroquin, Chloroquin, Quinacrin Chỉ định: tổn thơng da (ban, rụng tóc, nhạy cảm với ánh nắng), viêm khớp, mệt mỏi Liều: 0,2-0,4 g/ ngày (sau ăn) Thận trọng: trờng hợp có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) có tổn thơng gan Nếu không đáp ứng: thay loại thuốc khác Ngừng thuốc: Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chống sốt rét tổng hợp việc ngừng thuốc giai đoạn bệnh ổn định làm tăng nguy tái phát bệnh bao gồm triệu chứng nh viêm mạch, viêm màng nÃo tuỷ thoáng qua bệnh thận Lupus Chống định: bệnh nhân có thai Các tác dụng không mong muốn: Các triệu chứng dày, ruột, xạm da, khô da Nhiễm độc thần kinh trung ơng: đau đầu, thay đổi cảm xúc, tâm thần, bệnh thần kinh cơ, viêm mô lới võng mạc mắt không hồi phục, gây mù.Tuy nhiên với liều thấp tỷ lệ tai biến không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trờng, soi đáy mắt tháng d Các thuốc ức chế miễn dịch Cyclophosphamid (Endoxan ): Chỉ định: thể viêm thận nặng số biểu khác bệnh nh tổn thơng thần kinh tâm thần viêm phổi kẽ) không đáp ứng với corticoid Chỉ định kết hợp với corticoid Cách dùng + Đờng uống: dùng liều 1-2mg/kg/ngày (uống) liên tục đến bệnh đợc kiểm soát giảm liều ngừng + Đờng tĩnh mạch (bolus): tiêm tĩnh mạch tuần 10-15mg/kg 0,5-1g (tính liều trung bình 750mg/m thĨ) - pha 300 ml dung dÞch sinh lý - tốc độ truyền 200 ml/giờ- truyền lần Thận trọng: suy thận, thuốc đào thải qua thận Tác dụng phụ: viêm bàng quang chảy máu, xơ bàng quang, ung th bàng quang, giảm bạc cầu, suy buồng trứng, vô tinh trùng điều trị kéo dài Dự phòng điều trị viêm bàng quang chảy máu: Mesna (Sodium 2-mercaptoethane sulffonate) + Dùng liều tơng đơng với liều cyclophosphamid Nếu dùng bolus cyclophosphamid, dùng bolus Mesna uống Mesna nÕu dïng cyclophosphamid ®êng uèng Theo dâi dïng cyclophosphamid: điều chỉnh liều dựa vào số lợng bạch cầu, tiểu cầu, hematocrit kiểm tra nớc tiểu, soi bàng quang để tìm thay đổi ác tính trình điều trị (mỗi tháng/lần) với đờng uống sau tuần với đờng truyền bolus Thời gian điều trị cyclophosphamid: năm dùng đờng uống 06 tháng đờng tĩnh mạch, sau trì azathioprin mycophenolate mofetil Azathioprine (Imuran ) Chỉ định: lupus có tổn thơng thận, da, phổi, giảm tiểu cầu thiếu máu huyết tán Liều: 1-2 mg/kg/ngày Chống định: phụ nữ cho bú, tổn thơng thận gan, địa giảm miễn dịch Phụ nữ có thai dùng liều thấp Mycophenolate mofetil (CellCept) Chỉ định: lupus ban đỏ hệ thống (tổn thơng thận - kể viêm cầu thận màng tăng sinh thận) Liều: khởi đầu 1,5- gam/ngày (kết hợp với corticoid) 3- tháng, sau gam/ngày 3- tháng tiếp Giai đoạn ổn định trì liều 0,5-3 gam/ngày 1-3 năm Tác dụng phụ: thuốc đợc dung nạp tốt Đa số tác dụng phụ đờng tiêu hoá: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng Methotrexate: Methotrexate không đợc dánh giá cao điều trị Chỉ định: lupus có tổn thơng khớp, da kháng với thuốc chống sốt rét tổng hợp; viêm mạc, viêm cơ, tổn thơng thận Liều: 7,5- 20 mg/tuần Globulin miễn dịch Chỉ định: giảm tiểu cầu lupus, thiếu máu huyết tán, xơ tuỷ xơng, viêm mạc, hội chứng thần kinh trung ơng Nói chung thờng định không đáp ứng với trị liệu khác Các thuốc tơng lai Các nghiên cứu thuốc ức chế tế bµo B (B-cell depletion): Rituximab (Rituxan ), ghÐp tÕ bào nguồn đợc nghiên cứu nớc tiên tiến, có nhiều hứa hẹn điều trị bệnh lupus 2.4 Điều trị cụ thể bệnh lupus ban đỏ a Điều trị theo thể Thể nhẹ vừa (không có tổn thơng nội tạng đe doạ đến tính mạng): Chống viêm không steroid chống chống sốt rét tổng hợp Hoặc methotrexate thuốc chống sốt rét tổng hợp Nếu khống đáp ứng, thêm corticoid liều thấp (10-20 mg/24h), ngắn ngày Thể nặng (có tổn thơng tạng quan trọng, thờng thận) - Corticoid liều cao: 1-2 mg/kg/24 h KÕt hỵp víi thc chèng chèng sốt rét tổng hợp; kết hợp với Azathioprin 1,5-2,5 mg/kg/24h, với methotrexate Trờng hợp bệnh nhân bị đe doạ tính mạng có xu hớng tăng tổn thơng quan nội tạng: liều cao corticoid phối hợp với bolus cyclophosphamid truyền tĩnh mạch mycophenolate mofetil Giảm liều corticoid Nếu không đỡ: biện pháp điều trị khác (lọc huyết tơng, dùng cyclosporin A ) b Điều trị kết hợp số tình đặc biệt - LoÃng xơng dùng corticoid: cho calci hàng ngày (1g/ngày) vitamin D Cần theo dõi calci máu niệu để tránh biến chứng sỏi thận - Hoại tử vô khuẩn đầu xơng đùi: Phát sớm làmg giảm nguy phải phẫu thuật chỉnh hình Tuy nhiên, Việt nam gặp biến chứng - Các bệnh corticoid: thờng gặp Có thể phòng ngừa băng luyện tập chi tránh chế phẩm corticoid chứa Fluo ngừa đợc biến chứng - Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống phải phẫu thuật: liều thuốc corticoid phải đợc trì lúc phẫu thuật Lúc thờng dùng đờng tĩnh mạch liều 200-300 mg hydrocortison 50-60 mg methylprednisolon Sau vài ngày, đà dùng đợc đờng uống, quay lại liều trớc mổ mà không cần phải giữ liều cao - Lupus thai nghén: Vì khuyên phụ nữ mắc bệnh lupus có thai điều kiện sau: phải dấu hiệu tiến triển bệnh lâm sàng cận lâm sàng tháng liền trớc Tốt sinh thiết thận Nếu có viêm cầu thận màng tăng sinh không nên có thai Nếu bệnh nhân có kháng thể đặc biệt nh kháng thể kháng đông lu hành có nhiều nguy sảy thai, có kháng thể anti-SSA có nguy bloc nhĩ thất bẩm sinh bào thai Trong có thai phải theo dõi nh thai nghén có nhiều nguy Nếu bệnh nhân dùng corticoid phải theo dõi điều trị tăng liều thai nghén Nếu bệnh nhân không dùng corticoid tháng cuối phải cho corticoid liều 0,5 mg/kg/24h, trờng hợp sảy thai hay nạo thai Sau đẻ không nên giảm liều corticoid vài tháng không nên cho bú Vấn đề tránh thai: không nên dùng dụng cụ tử cung có nguy nhiễm trùng Nên dùng thuốc tránh thai liều cực thấp Chống định dùng thuốc tránh thai trờng hợp tiền sử có huyết khối, kháng thể chống đông lu hành phản ứng BW dơng tính giả Ngoài tuỳ theo trờng hợp cụ thể mà phải điều trị thuốc chống đông, hạ áp, an thần kinh Nếu bệnh nhân có viêm thận giai đoạn cuối, cần có kế hoạch chạy thận nhân tạo hay ghÐp thËn ... trị Chỉ định: lupus có tổn thơng khớp, da kháng với thuốc chống sốt rét tổng hợp; viêm mạc, viêm cơ, tổn thơng thận Liều: 7,5- 20 mg/tuần Globulin miễn dịch Chỉ định: giảm tiểu cầu lupus, thiếu... ghép tế bào nguồn đợc nghiên cứu nớc tiên tiến, có nhiều hứa hẹn điều trị bệnh lupus 2.4 Điều trị cụ thể bệnh lupus ban đỏ a Điều trị theo thể Thể nhẹ vừa (không có tổn thơng nội tạng đe doạ... dùng đợc đờng uống, quay lại liều trớc mổ mà không cần phải giữ liều cao - Lupus thai nghén: Vì khuyên phụ nữ mắc bệnh lupus có thai điều kiện sau: phải dấu hiệu tiến triển bệnh lâm sàng cận lâm