PHỤ LỤC 4A (Ban hành kèm theo Nghị định số 209/2004/NĐ-CP ngày 16/12/2004 Chính phủ) CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊN BẢN SỐ NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG CƠNG TRÌNH (ghi tên cơng trình xây dựng) Đối tượng nghiệm thu: (ghi rõ tên công việc nghiệm thu vị trí xây dựng cơng trình) Thành phần trực tiếp nghiệm thu: a) Người giám sát thi cơng xây dựng cơng trình Chủ đầu tư người giám sát thi công xây dựng cơng trình Tổng thầu hình thức hợp đồng tổng thầu; b) Người phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp Nhà thầu thi công xây dựng cơng trình Trong trường hợp hợp đồng tổng thầu, người giám sát thi cơng xây dựng cơng trình chủ đầu tư tham dự để kiểm tra công tác nghiệm thu công việc tổng thầu với nhà thầu phụ Thời gian nghiệm thu : Bắt đầu : ngày tháng năm Kết thúc : ngày tháng năm Tại: ………………… Đánh giá công việc xây dựng thực hiện: a) Về tài liệu làm nghiệm thu (đối chiếu với khoản Điều 24 Nghị định này) b) Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thuật cơng trình xây dựng) c) Các ý kiến khác có d) Ý kiến người giám sát thi cơng xây dựng cơng trình chủ đầu tư công tác nghiệm thu công việc xây dựng tổng thầu nhà thầu phụ Kết luận : - Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai công việc xây dựng - u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc xây dựng thực yêu cầu khác có GIÁM SÁT THI CƠNG XÂY DỰNG (của chủ đầu tư người giám sát thi công xây dựng cơng trình tổng thầu hình thức hợp đồng tổng thầu) (Ghi râ hä tªn, chøc vơ) K THUT THI CễNG TRC TIP (của Nhà thầu thi công xây dựng công trình) (Ghi rõ họ tên, chức vơ) GIÁM SÁT THI CƠNG XÂY DỰNG CỦA CHỦ ĐẦU T (trong trờng hợp hợp đồng tổng thầu) (Ghi rõ họ tên, chức vụ) Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm: - Biên nghiệm thu công việc xây dựng phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu làm để nghiệm thu ... (Ghi rõ họ tên, chức vụ) Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm: - Biên nghiệm thu công việc xây dựng phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu làm để nghiệm thu