CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - ., ngày tháng năm phần ghi cán tiếp nhận đơn Thời điểm nhận đơn phuút, ngaày _/_ _/ _ _ _ _ ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (∗) Sổ tiếp nhận hồ sơ: số_ _ Kính gửi: phần kê khai bên (Đọc kỹ hướng dẫn phần cuối đơn trước kê khai; khơng gạch, xóa, sửa chữa nội dung kê khai đơn) I bên tham gia hợp đồng chấp Bên chấp 1.1 Tên đầy đủ: (viết chữ IN HOA) : 1.2 Địa chỉ: 1.3 Giấy tờ liên quan: số quan cấp ngày tháng năm 1.4 Số điện thoại: Bên nhận chấp 2.1 Tên đầy đủ: (viết chữ IN HOA) : 2.2 Địa chỉ: 2.3 Giấy tờ liên quan: số quan cấp ngày tháng năm 2.4 Số điện thoại: ii tài sản chấp Quyền sử dụng đất Tài sản gắn liền với đất Quyền sử dụng đất tài sản gắn liền với đất Mô tả tài sản chấp 4.1 Quyền sử dụng đất : 4.1.1 Địa nơi có đất: 4.1.2 Diện tích đất chấp: m2 ( chữ: m ) 4.1.3 Thửa đất số : Tờ đồ số : Loại đất : 4.1.4 Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất : số phát hành quan cấp ngày tháng năm 4.2 Tài sản gắn liền với đất 4.2.1 Loại tài sản: Nhà Cơng trình xây dựng: Vườn lâu năm, rừng Tài sản khác gắn liền với đất đai: 4.2.2 Mô tả tài sản: - Địa nơi có tài sản - Diện tích - Giấy chứng nhận quyền sở hữu số .cơ quan cấp ngày tháng năm (1 Mẫu ban hành kốm theo Quyết định số:58 /2004/ QĐ-UB ngày 15/3/2004 Ủy ban nhõn dõn iii nghĩa vụ bảo đảm Quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất kê khai mục II để bảo đảm thực nghĩa vụ theo hợp đồng số ký ngày tháng năm iv phương thức nhận kết đăng ký Nhận trực tiếp Qua đường bưu điện địa sau: v lời cam đoan Các bên cam đoan thông tin kê khai đơn yêu cầu đăng ký trung thực, đầy đủ, phù hợp với thỏa thuận bên hợp đồng chấp số , ngày tháng năm hoàn toàn chịu trách nhiệm trớc pháp luật thông tin kê khai Bên chấp (hoặc người bên chấp ủy quyền) Bên nhận chấp (hoặc người bên nhận chấp ủy quyền) (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu, có) (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu, có) phần chứng nhận đăng ký chấp Sở Tài nguyên Môi trờng (hoặc ủy ban nhân dân xã, phờng, thị trấn) Chứng nhận việc chấp đợc đăng ký theo nội dung kê khai đơn này, Thời điểm đăng ký: phút, ngày tháng năm Sổ đăng ký giao dịch bảo đảm số: ; số đăng ký ; số thứ tự ghi sổ; , ngày tháng năm thủ trởng quan đăng ký (Ghi rõ chức danh, họ tên, ký đóng dấu) HỚNG DẪN KÊ KHAI Phần "Kính gửi" : Ghi rõ tên Ủy ban nhân dân xã (phờng, thị trấn) nơi có đất, tài sản gắn liền với đất, huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ơng), bên chấp hộ gia đình, cá nhân; ghi rõ tên Sở Tài nguyên Môi trờng tỉnh (thành phố trực thuộc trung ơng) nơi có đất, tài sản gắn liền với đất, bên chấp tổ chức Mục I: a Điểm 1.1, 2.1 : Ghi tên đầy đủ, phù hợp với giấy tờ điểm 1.3, 2.3 Trong trờng hợp bên tham gia hợp đồng chấp hộ gia đình, ghi tên chủ hộ tên vợ (hoặc chồng) chủ hộ, có b Điểm 1.2, 2.2 : Ghi rõ nơi có trụ sở tổ chức nơi c trú hộ gia đình, cá nhân c Điểm 1.3, 2.3 : Kê khai giấy tờ liên quan bên tham gia chấp bao gồm: • Chứng minh nhân dân ngời Việt Nam; • Hộ chiếu ngời nớc ngồi, ngời Việt Nam định c nớc ngồi; • Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh tổ chức kinh tế nớc; • Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh giấy phép đầu t tổ chức kinh tế có vốn đầu t nớc ngồi; d Điểm 2.4, 3.4: Ghi số điện thoại, số fax bên tham gia hợp đồng chấp, có đ Trờng hợp cần kê khai thêm bên tham gia hợp đồng chấp sử dụng Mẫu số 09 Mục II: a Điểm : Đánh dấu vào ô vuông phù hợp với loại tài sản chấp; b Điểm : • 4.1.1: Ghi địa nơi có đất theo đơn vị hành chính; • 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4: Ghi thông tin khác phù hợp với giấy chứng nhận quyền sử dụng đất giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà quyền sử dụng đất thị; • 4.2.1: Đánh dấu vào vng phù hợp với loại tài sản gắn liền với đất đợc dùng để chấp; • 4.2.2: Ghi diện tích, địa nơi có tài sản chấp, giấy chứng nhận quyền sở hữu loại tài sản chấp (nhà ở, cơng trình, vờn cây, ); + Nhà ở, nhà xởng, nhà kho, ghi diện tích sử dụng; cơng trình xây dựng, kết cấu hạ tầng khác: ghi diện tích mặt đất; vờn lâu năm, rừng cây: ghi diện tích đất trồng cây; + Trờng hợp tài sản chấp có địa với nơi có đất điểm 4.1, khơng phải ghi địa nơi có tài sản đó; c Trờng hợp tài sản chấp quyền sử dụng đất tài sản gắn liền với đất kê khai hai điểm 4.1 4.2; d Trờng hợp cần kê khai tiếp tài sản chấp, sử dụng mẫu số 10 Mục III: Kê khai hợp đồng pháp lý xác lập nghĩa vụ đợc bảo đảm (nghĩa vụ trả nợ, nghĩa vụ toán, v.v ) ví dụ: hợp đồng vay, hợp đồng mua bán, thuê tài sản, dịch vụ Mục IV: Đánh dấu vào hai ô vuông điểm ... (hoặc ủy ban nhân dân xã, phờng, thị trấn) Chứng nhận việc chấp đợc đăng ký theo nội dung kê khai đơn này, Thời điểm đăng ký: phút, ngày tháng năm Sổ đăng ký giao dịch... vụ bảo đảm Quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất kê khai mục II để bảo đảm thực nghĩa vụ theo hợp đồng số ký ngày tháng năm iv phương thức nhận kết đăng ký Nhận trực... Điểm : Đánh dấu vào ô vuông phù hợp với loại tài sản chấp; b Điểm : • 4.1.1: Ghi địa nơi có đất theo đơn vị hành chính; • 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4: Ghi thông tin khác phù hợp với giấy chứng nhận quyền