DON XIN CAP GCN LE THI LIENG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu số 01/ĐK-GCN ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN, QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Sử dụng để kê khai trường hợp chứng nhận bổ sung quyền sở hữu tài sản) Kính gửi: UBND QUẬN PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: Ngày… / … / .… Quyển số ……, Số thứ tự…… Người nhận hồ sơ (Ký ghi rõ họ, tên) I PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Xem kỹ hướng dẫn viết đơn trước kê khai; khơng tẩy xố, sửa chữa đơn) Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất - Họ tên : LÊ THỊ LIÊNG năm sinh 1934 - Số CMND (Hộ chiếu) : 021126790 ngày cấp 03/03/2000 CA TP.HCM - Địa đăng ký hộ thường trú : 1440/2 Huỳnh Tấn Phát, Khu phố 1, P Phú Mỹ, Quận 7, TP.HCM (Đánh dấu vào ô Đề nghị: - Chứng nhận bổ sung quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất trống lựa chọn) - Cấp GCN đất , Tài sản gắn liền với đất Thửa đất đăng ký quyền sử dụng (Không phải khai đề nghị chứng nhận bổ sung quyền sở hữu tài sản) 3.1.Thửa đất số: phần 57 ; 3.2 Tờ đồ số: 10 (BĐC) P Phú Mỹ ; 3.3 Địa tại: 1440/2 Huỳnh Tấn Phát, Khu phố 1, P Phú Mỹ, Quận 7, TP.HCM 3.4 Diện tích: 181,4 m2; sử dụng chung: m2; sử dụng riêng: 181,4 m2 3.5 Sử dụng vào mục đích: ., từ thời điểm: ……………… .; 3.6 Thời hạn đề nghị sử dụng đất: ; 3.7 Nguồn gốc sử dụng: cha mẹ mua năm 1958, cho năm 1980, sử dụng ổn định đến Tài sản gắn liền với đất (Chỉ kê khai có nhu cầu chứng nhận chứng nhận bổ sung quyền sở hữu) 4.1 Nhà ở, cơng trình xây dựng khác: a) Tên cơng trình (nhà ở, nhà xưởng, nhà kho, …): Nhà ở; b) Địa chỉ: 1440/2 Huỳnh Tấn Phát, Khu phố 1, P Phú Mỹ, Quận 7, TP.HCM c) Diện tích xây dựng: 89,2 m2 d) Diện tích sàn (đối với nhà) cơng suất (đối với cơng trình khác): 89,2 m2; đ) Sở hữu chung: ……………… m2, sở hữu riêng: 89,2 m2; e) Kết cấu: Tường gạch; Vách ván, cột gỗ, sàn xi măng, mái tole g) Cấp, hạng: Cấp ; h) Số tầng: 01 tầng i) Năm hoàn thành xây dựng: …… k) Thời hạn sở hữu đến: 4.2 Rừng sản xuất rừng trồng: 4.3 Cây lâu năm: a) Diện tích có rừng: ………… ….…… m ; a) Loại cây: ………… …; b) Nguồn gốc tạo lập: b) Nguồn gốc tạo lập: …….…… … - Tự trồng rừng: ………………………….….……… - Nhà nước giao không thu tiền: ……………….……………………… - Nhà nước giao có thu tiền: ……………………………………… - Nhận chuyển quyền: - Nguồn vốn trồng, nhận quyền: …………… … Những giấy tờ nộp kèm theo: ……………………………………………………………… Đề nghị: 6.2 Ghi nợ loại nghĩa vụ tài chính: ……… ………….…………………………… 6.3 Đề nghị khác: …………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan nội dung kê khai đơn thật Quận 7, ngày … tháng … năm 2012 Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu có) II XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN (Đối với trường hợp hộ gia đình cá nhân, cộng đồng dân cư, người Việt Nam định cư nước sở hữu nhà ở) - Nội dung kê khai đất, tài sản so với trạng: …………………………………… - Nguồn gốc sử dụng đất: - Thời điểm bắt đầu sử dụng đất vào mục đích nay:……… ……………………… - Nguồn gốc tạo lập tài sản: - Thời điểm hình thành tài sản:…………………………………… - Tình trạng tranh chấp đất đai tài sản gắn liền với đất: - Sự phù hợp với quy hoạch sử dụng đất, quy hoạch xây dựng: …………… ………………………………………………………… … ………………… ………………, ngày… tháng… năm … ……………., ngày… tháng… năm … Cán địa TM Uỷ ban nhân dân (Ký, ghi rõ họ, tên) Chủ tịch (Ký tên, đóng dấu) III KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT (Phải nêu rõ có đủ hay khơng đủ điều kiện cấp GCN, lý pháp lý áp dụng; trường hợp đất có vườn, ao gắn liền nhà phải xác định rõ diện tích đất công nhận pháp lý) …………, ngày…./…/ … …………, ngày…./…/ … Cán thẩm tra Giám đốc (Ký, ghi rõ họ, tên chức vụ) (Ký tên, đóng dấu) ...6.3 Đề nghị khác: …………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan nội dung kê khai đơn thật Quận 7, ngày … tháng … năm 2012 Người viết đơn (Ký, ghi rõ