CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu số 3/ĐK-GCN ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ BIẾN ĐỘNG VỀ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT VÀ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: 08 Giờ 00 phút, ngày2… / / 2012… Quyển số 01…, Số thứ tự 01 Người nhận hồ sơ (Ký ghi rõ họ, tên) DƯƠNG HOÀI NAM (Dùng cho trường hợp đổi tên; thay đổi diện tích thửa; thay đổi hạn chế quyền nghĩa vụ tài chính; thay đổi thơng tin tài sản gắn liền với đất) Kính gửi: UBND Xã Đa Phước I PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Xem hướng dẫn viết đơn trước kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa đơn) Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất 1.1.Tên(viết chữ in hoa):NGUYỄN NGỌC CHUYỆN 1.2 Địa :D12/Ấp4,Xã Đa Phước,Huyện Bình Chánh,TP HCM (Kê khai theo tên địa GCN cấp, trường hợp có thay đổi tên ghi thơng tin trước sau thay đổi nộp giấy tờ chứng minh thay đổi) Giấy chứng nhận cấp 2.1 Số vào sổ cấp GCN:CH00001; 2.2 Số phát hành GCN: AB000012; 2.3 Ngày cấp GCN :04 / 01 /2005.; Nội dung biến động 3.1 Nội dung GCN trước biến động: 3.2 Nội dung sau biến động: -Thửa đất số:97 - Thửa đất số:97 -Tờ đồ số:39 - Tờ đồ số:39 - Diện tích:1100.3 m2 - Diện tích:1100.3 m2 - Mục đích sử dụng đất:đất trồng lúa nước - Mục đích sử dụng đất:đất trồng lâu năm Lý biến động - Chuyển mục đích sử đất thành LNQ Giấy tờ tiên quan đến nội dung thay đổi nộp kèm theo đơn gồm có: - Giấy chứng nhận cấp; Tơi xin cam đoan nội dung kê khai đơn thật Đa Phước, ngày 02/ 03 /2012 Người viết đơn (Ký ghi rõ họ tên, đóng dấu có) NGUYỄN NGỌC CHUYỆN II- Ý KIẾN CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT Hồ sơ đầy đủ,hợp lệ Ngày.22 tháng…3 năm …2012 Ngày23… tháng…3 năm 2012 Người thẩm tra Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký tên, đóng dấu) NGUYỄN HOÀNG NAM LÊ THỊ HOA ... Ngày.22 tháng…3 năm …2012 Ngày23… tháng…3 năm 2012 Người thẩm tra Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký tên, đóng dấu) NGUYỄN HOÀNG NAM LÊ THỊ HOA