Tăng cường công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh quảng nam

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ PHAN THANH DANH TĂNG CƢỜNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM TĨM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TỐN Mã số: 834 03 01 Đà Nẵng – Năm 2020 Công trình hồn thành TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : PGS.TS Đoàn Ngọc Phi Anh Phản biện 1: PGS.TS Đường Nguyễn Hưng Phản biện 2:TS Hồ Văn Nhàn Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Kế toán họp Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 24 tháng 10 năm 2020 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Chính sách Bảo hiểm y tế hình thành từ năm 1992 Điều lệ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng thức vào hoạt động kể từ ngày 01/10/1992 Sau gần 30 năm thực hiện, sách bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện, nhằm tạo dựng chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền người bệnh Bảo hiểm y tế dần sâu vào đời sống nhân dân, người dân thấy cần thiết bảo hiểm y tế với thân gia đình sách quan trọng hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn xã hội sâu sắc, Đảng Nhà nước quan tâm, triển khai sâu rộng phạm vi nước nhằm hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế tồn dân Vì vậy, hoạt động bảo hiểm y tế vấn đề quản lý kiểm soát quỹ bảo hiểm y tế, nguồn thu chi cho cơng tác bảo hiểm vấn đề quan trọng, để thực tốt nhiệm vụ giao, ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) cần có nhiều biện pháp tăng cường cơng tác kiểm sốt chi toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam tỉnh có tỷ lệ người tham gia BHYT cao, chiếm 90.79% so với tỷ lệ dân số tồn tỉnh tính đến ngày 31/12/2019, nguồn quỹ BHYT tỉnh lớn Tuy nhiên q trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) hạn chế, tạo khe hở để sở KCB người tham gia BHYT chiếm dụng quỹ BHYT Vì thế, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi toán KCB BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam cần thiết để đảm bảo việc chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời cho người tham gia BHYT đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT tỉnh Xuất phát từ thực trạng nói trên, tơi chọn đề tài “Tăng cường cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam” làm đề tài nghiên cứu nhằm tìm hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT, để từ đề xuất giải pháp nhằm khắc phục, nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ BHYT tỉnh Đây đề tài có ý nghĩa quan trọng, mang tính thực tiễn cao cơng tác kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam, đồng thời áp dụng vào thực tiễn hồn thiện kiểm sốt chi BHYT tồn ngành BHXH Mục tiêu nghiên cứu: Trên sở hệ thống hóa lý luận liên quan đến kiểm sốt chi BHXH, luận văn:- Đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam; - Đề xuất số giải pháp nhằm tăng cường công tác kiểm soát chi BHYT đơn vị thời gian tới Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: Cơng tác kiểm sốt chi quan BHXH hoạt động toán BHYT Phạm vi nghiên cứu: Đề tài tập trung vào công tác kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam theo loại hình nghiệp vụ: (1) Chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB (2) Chi toán đa tuyến (3) Chi tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh (4) Chi toán chăm sóc sức khỏe ban đầu Phƣơng pháp nghiên cứu: Để thực mục tiêu nghiên cứu, đề tài sử dụng kết hợp nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử dụng phương pháp như: Phương pháp thu thập liệu: Thu thập liệu thứ cấp từ phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh, liệu từ giám định viên BHXH huyện, thành phố Phương pháp so sánh: So sánh, phân tích lý luận thực tiễn để làm rõ thực trạng kiểm sốt chi tốn KCB BHYT Từ đề xuất giải pháp tăng cường kiểm soát phù hợp với khả áp dụng quan BHXH tỉnh Quảng Nam Bố cục đề tài: Bố cục đề tài chia làm phần Phần 1: Mở đầu Phần 2: Nội dung nghiên cứu: Gồm chương Chương 1: Cơ sở lý luận kiểm soát chi BHYT quan BHXH Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam Chương 3: Một số giải pháp tăng cường kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam Phần 3: Kết luận Tổng quan tài liệu nghiên cứu: CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG KHU VỰC CƠNG 1.1.1 Khái niệm kiểm sốt nội Theo tài liệu hướng dẫn INTOSAI 2004, KSNB trình bị chi phối nhà quản lý nhân viên đơn vị, thiết lập để đối phó với rủi ro cung cấp đảm bảo hợp lý nhằm đạt mục tiêu chung tổ chức Theo đó, có đặc điểm quan trọng cần làm rõ, là: - KSNB q trình - KSNB chịu chi phối người - KSNB thiết lập để đối phó với rủi ro - KSNB cung cấp đảm bảo hợp lý - Các mục tiêu KSNB: + Mục tiêu hoạt động: + Mục tiêu báo cáo: + Mục tiêu tuân thủ: + Mục tiêu quản lý nguồn lực: 1.1.2 Các yếu tố cấu thành hệ thống KSNB a Môi trường kiểm sốt: Mơi trường kiểm sốt tảng cho toàn hệ thống KSNB, cung cấp trật tự, cấu trúc điều kiện mơi trường có hiệu KSNB, ảnh hưởng đến tổng thể chiến lược mục tiêu thiết lập hoạt động kiểm sốt cấu trúc tảng Trong mơi trường kiểm sốt, có năm nhân tố sau: - Triết lý quản lý phong cách lãnh đạo: - Cơ cấu tổ chức: - Chính sách nhân sự: - Sự liêm giá trị đạo đức cá nhân, chuyên môn nhà lãnh đạo đội ngũ nhân viên: - Năng lực nhân viên: b Đánh giá rủi ro: phải đối mặt tổ chức cung cấp tảng để phát triển hoạt động thích hợp để kiểm sốt rủi ro c Hoạt động kiểm sốt: sách, thủ tục nhằm hạn chế rủi ro đảm bảo đạt mục tiêu, nhiệm vụ đơn vị Các nguyên tắc xây dựng thủ tục kiểm soát: * Nguyên tắc phân công, phân nhiệm * Nguyên tắc bất kiêm nhiệm * Nguyên tắc ủy quyền phê chu n d Thông tin truyền thông: điều thiết yếu cho tổ chức điều hành kiểm soát hoạt động Quản lý thực thể cần cập nhật, thơng tin có liên quan, đầy đủ, đáng tin cậy, xác kịp thời thơng tin có liên quan đến nội kiện bên e Hoạt động giám sát: Để đánh giá chất lượng hoạt động hệ thống KSNB qua thời gian đơn vị cần phải giám sát hệ thống KSNB đơn vị Việc giám sát hệ thống KSNB thực thường xuyên, định kỳ kết hợp hai 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi toán Bảo hiểm y tế a Khái niệm Bảo hiểm y tế quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế: hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực Quỹ bảo hiểm y tế: Là quỹ tài hình thành từ nguồn đóng BHYT nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý máy tổ chức BHYT khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT 6 b Khái niệm chi BHYT Chi BHYT thể quan hệ hình thành trình phân phối sử dụng quỹ BHYT nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT c Nội dung chi toán BHYT Chi BHYT thể quan hệ hình thành trình phân phối sử dụng quỹ BHYT nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống chăm lo sức khỏe cho người tham gia BHYT Nội dung chi BHYT gồm: - Chi tốn chi phí khám, chữa BHYT với sở KCB: - Chi toán đa tuyến (bao gồm đa tuyến nội, ngoại tỉnh): - Chi tốn trực tiếp (TTTT) chi phí khám, chữa bệnh BHYT: - Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu: 1.2.2 Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế 1.2.3 Yêu cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 1.2.4 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 1.3 NHẬN DIỆN RỦI RO TRONG HOẠT ĐỘNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KCB 1.3.1 Kiểm sốt tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB a Quy trình tốn chi phí KCB BHYT: b Nhận diện rủi ro hoạt động kiểm soát toán chi KCB BHYT - Các rủi ro cần kiểm tra khu vực tiếp đón bệnh nhân: - Các rủi ro cần kiểm tra khu vực điều trị nội trú: - Rủi ro cán quan BHXH không thực hết chức trách nhiệm vụ, chưa phát sai phạm, chưa kiểm sốt phân tích liệu, thống kê tổng hợp, toán thuốc, vật tư y tế giám định chuyên đề - Các rủi ro thực nghiệp vụ kiểm tra chi phí KCB BHYT bảng kê đề nghị BHXH tốn chi phí KCB nội trú, ngoại trú với hồ sơ bệnh án sở KCB 1.3.2 Kiểm soát chi toán đa tuyến khám chữa bệnh a Quy trình tốn chi đa tuyến nội tỉnh - Quy trình chi tốn đa tuyến nội tỉnh: - Nội dung kiểm soát chi toán đa tuyến nội tỉnh: Hằng quý, sau kết thúc cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB giám định viên gửi Danh sách người bệnh BHYT KCB ngoại, nội trú duyệt theo mẫu số C79b-HD, C80b-HD cho tổ tổng hợp phòng Giám định BHYT, Tổ tổng hợp thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT người có thẻ BHYT KCB địa bàn tỉnh không nơi đăng ký KCB ban đầu ghi thẻ thơng báo tốn đa tuyến chi phí KCB BHYT đa tuyến nội tỉnh theo mẫu số 88-HD cho quan BHXH huyện sở KCB BHYT để khấu trừ vào nguồn kinh phí sử dụng kỳ sở KCB có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu b Quy trình tốn chi đa tuyến ngoại tỉnh - Quy trình chi tốn đa tuyến ngoại tỉnh: - Nội dung kiểm soát chi toán đa tuyến ngoại tỉnh: Định kỳ vào tháng đầu quý sau, vào chi phí KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh quý trước liền kề BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo, BHXH Việt Nam tiến hành th m định, tổng hợp thông báo kết đa tuyến ngoại tỉnh cho BHXH tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ BHYT 1.3.3 Kiểm soát toán trực tiếp chi phí KCB BHYT a Quy trình tốn trực tiếp b Rủi ro kiểm sốt TTTT chi phí KCB BHYT - Các rủi ro phòng TN&TKQTTHC - Các rủi ro phịng giám định chi phí KCB BHYT: 1.3.4 Kiểm sốt chi chăm sóc sức khỏe ban đầu a Quy trình chi CSSK ban đầu b Các rủi ro kiểm tra chi chăm sóc sức khỏe ban đầu - Kiểm tra việc trích chuyển kinh phí CSSKBĐ tương ứng với số thu năm quy định hay không - Kiểm tra việc tổng hợp tốn, hạch tốn tồn kinh phí CSSKBĐ trích vào quỹ KCB BHYT năm hay không - Rà soát lại danh sách sở giáo dục đủ điều kiện, xác định lại số tiền trích CSSKBĐ để lại đơn vị năm 2019 theo quy định Điều 33, khoản Điều 34 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP - Kiểm tra người có đủ điều kiện hành nghề KCB làm việc chuyên trách kiêm nhiệm cơng tác chăm sóc SKBĐ; - Kiểm tra có phịng y tế phòng làm việc riêng để thực việc sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho đối tượng sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp, quan, tổ chức, doanh nghiệp 1.4 ĐÁNH GIÁ SỰ HỮU HIỆU CỦA HỆ THỐNG KIỂM SỐT NỘI BỘ Bước 1: Thu thập thơng tin hệ thống KSNB mô tả chi tiết hệ thống KSNB Bước 2: Đánh giá ban đầu điểm yếu KSNB để lập kế hoạch khoản mục cho báo cáo Bước 3: Thực kiểm tra việc thực thủ tt kiểm soát Bước 4: Lập bảng đánh giá kiểm soát nội KẾT LUẬN CHƢƠNG Kiểm soát chi Bảo hiểm y tế xác định nhiệm vụ quan trọng công tác quản lý, giám sát điều hành hoạt động ngành BHXH Trong Chương 1, luận văn nêu tổng quát vấn đề kiểm soát lý thuyết chung BHYT quản lý nguyên tắc, hoạt động kiểm soát quan BHXH Đồng thời hệ thống hóa quy trình nội dung chi, kiểm sốt chi, trình tự thủ tục kiểm soát chế độ chi BHYT Trên sở lý luận chung kiểm soát chi BHYT Chương 1, mục tiêu cho việc nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam trình bày Chương CHƢƠNG THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM 2.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM 2.1.1 Sự hình thành phát triển BHXH tỉnh Quảng Nam Ngày 16/9/1997, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quyết định số 1612/BHXH/QĐ-TCCB việc thành lập BHXH tỉnh Quảng Nam thức vào hoạt động từ ngày 01/3/1998 Khi thành lập, BHXH tỉnh Quảng Nam gồm có 05 phịng chun mơn trực thuộc 14 BHXH huyện, thị xã với đội ngũ cán bộ, CCVC 61 người Qua 25 năm xây dựng phát triển, BHXH tỉnh Quảng Nam có bước phát triển vượt bậc tất lĩnh vực, góp phần đảm bảo an sinh xã hội, phát triển kinh tế - xã hội tỉnh nhà Trong cơng tác tốn chi phí KCB BHYT BHXH quan tâm triển khai thực có hiệu thời gian 10 qua, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT 2.1.2 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH tỉnh Quảng Nam a Vị trí chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Bảo hiểm xã hội tỉnh quan trực thuộc BHXH Việt Nam đặt tỉnh, có chức giúp Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tổ chức thực chế độ, sách BHXH, BHYT; Bảo hiểm xã hội tỉnh chịu quản lý trực tiếp, toàn diện Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam chịu quản lý hành nhà nước địa bàn tỉnh UBND tỉnh; BHXH tỉnh có tư cách pháp nhân, có dấu, tài khoản trụ sở riêng b Nhiệm vụ quyền hạn Bảo hiểm xã hội tỉnh c Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Quảng Nam Mơ hình cấu tổ chức BHXH tỉnh Quảng Nam gồm có: + Ban Giám đốc: 01 Giám đốc 02 Phó Giám đốc + 11 phịng chun mơn nghiệp vụ Văn phòng BHXH tỉnh + 18 BHXH huyện, thị xã, thành phố 2.1.3 Tình hình hoạt động BHXH tỉnh Quảng Nam Kết hoạt động giai đoạn 2016-2019 thể sau: Bảng 2.1 Tổng hợp số người tham gia BHYT từ năm 2016 đến năm 2019 STT Năm Dân số 2016 2017 2018 2019 1.486.747 1.493.782 1.501.094 1.506.660 Đối tƣợng tham gia BHYT Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân (%) Chỉ tiêu đƣợc giao (%) 1.383.496 93,06 % 89% 1.388.310 92,94% 89,5% 1.393.627 92,84% 90% 1.422.318 94,40% 91% (Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam) Qua Bảng 2.1.Số người tham gia BHYT tăng qua năm, tỷ 11 lệ thuận với số lượt bệnh nhân KCB chi phí KCB BHYT phát sinh sở KCB có ký hợp đồng mà BHXH tỉnh trả gia tăng Bảng 2.2 Tổng hợp chi KCB BHYT sở KCB từ năm 2016 đến năm 2019 Tổng số lƣợt ngƣời TT Năm hƣởng chế độ BHYT Tổng số tiền tốn chi phí KCB BHYT (đồng) Số tiền BHXH từ chối toán (đồng) Ghi 1.232.823.000.000 134.515.000.000 Số tiền từ 1.630.456.343.222 120.123.000.000 chối tự 1.650.232.476.000 80.000.000.000 động chủ động 1.670.000.000.000 55.000.000.000 (Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam) Nhìn qua Bảng 2.2 cho thấy, số lượt bệnh nhân KCB 2016 2017 2018 2019 3.544.576 3.853.625 3.927.523 3.937.123 số chi KCB BHXH toán từ năm 2016 đến năm 2019 tăng lên theo năm, nguyên nhân số người tham gia BHYT ngày tăng, tăng sở KCB, việc triển khai DVKT bệnh viện ngày nhiều, cộng thêm tác động lớn việc thay đổi giá viện phí nguyên nhân làm gia tăng đột biến chi phí KCB năm, từ năm 2016 đến năm 2018 2.2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 2.2.1 Kiểm sốt rủi ro chi tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT với sở khám chữa bệnh a Quy trình kiểm sốt: b Nội dung kiểm sốt chi tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT với sở KCB - Kiểm soát rủi ro khu vực tiếp đón bệnh nhân: - Kiểm sốt rủi ro khu vực điều trị nội trú: 12 - Kiểm soát rủi ro chi phí KCB BHYT qua việc phân tích liệu, thống kê tổng hợp, toán thuốc, vật tư y tế giám định chuyên đề - Kiểm soát rủi ro thực nghiệp vụ kiểm tra chi phí KCB BHYT bảng kê đề nghị BHXH tốn chi phí KCB nội trú, ngoại trú với hồ sơ bệnh án sở KCB c Những tồn kiểm soát chi toán KCB BHYT - Kiểm soát chi BHYT chủ yếu dựa vào cán giám định, nhiên đội ngũ giám định viên BHXH tỉnh cịn mỏng, trình độ chun mơn y dược, cơng nghệ thơng tin cịn hạn chế - Chưa kiểm sốt tốt tình trạng lạm dụng quỹ KCB: - Quy trình kiểm sốt cịn thiếu sót như: 2.2.2 Kiểm soát rủi ro việc chi toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh a Đối với chi toán đa tuyến nội tỉnh: b Đối với chi toán đa tuyến ngoại tỉnh: c Những tồn kiểm soát chi toán đa tuyến - Đối với chi toán đa tuyến nội tỉnh: - Số liệu giám định viên phụ trách sở KCB gửi cho tổ tổng hợp phòng Giám định BHYT chưa kịp thời, chậm tiến độ so với thời gian quy định - Phần mềm Giám định BHYT thời gian hoàn thiện nên việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội tỉnh cịn thực thủ cơng, số liệu thơng báo đa tuyến chưa xác tuyệt đối - Chưa chặt chẽ khâu kiểm soát ngược đa tuyến nội tỉnh nơi làm việc nơi cư trú người bệnh - Đối với chi toán đa tuyến ngoại tỉnh: - Một số sở KCB chưa thực quy định cập nhận 13 liệu toán phần mềm Giám định BHYT dẫn đến số liệu chi đa tuyến ngoại tỉnh báo cho tỉnh phát hành thẻ không kịp thời, xác, ảnh hưởng đến việc cân đối quỹ sở KCB -Thời gian rà soát từ chối toán đa tuyến ngoại tỉnh kéo dài, ảnh hưởng đến tiến độ tốn tồn tỉnh - Chưa tổ chức giám định ngược bệnh nhân KCB ngoại tỉnh có chi phí cao 2.2.3 Kiểm soát rủi ro việc chi toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT a Quy trình kiểm sốt b Nội dung kiểm sốt c Những tồn kiểm sốt - Tại phịng TN TKQTTHC: Kiểm soát khâu tiếp nhận hồ sơ TTTT cịn thiếu sót Hướng dẫn người bệnh làm hồ sơ TTTT khơng nội dung đề nghị tốn Ghi sai lệch thông tin trên hồ sơ đề nghị tốn - Tại phịng Giám định BHYT: Công tác th m định hồ sơ TTTT giám định viên phụ trách sở KCB cịn sai sót 2.2.4 Kiểm sốt rủi ro việc chi chăm sóc sức khỏe ban đầu a Quy trình chi chăm sóc sức khỏ ban đầu b Nội dung kiểm soát chi chăm sóc sức khỏe ban đầu c Những tồn kiểm soát Chưa thực kiểm tra, th m định điều kiện CSSKBĐ sở giáo dục đơn vị Chưa phân công cán kiểm tra đơn vị đủ điều kiện toán CSSKBĐ Chưa hướng dẫn đôn đốc trường học địa bàn việc đề nghị tốn việc trích 1% kinh phí CSSKBĐ cho đối tượng cán bộ, viên chức, người lao động trường học theo quy định Cơng tác lập dự tốn chưa 14 đảm bảo thời gian, cịn sai sót chưa theo hướng dẫn 2.3 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 2.3.1 Ƣu điểm BHXH Quảng Nam thực đầy đủ việc chi trả chi phí KCB BHYT quy định Chỉ đạo cho giám định viên tăng cường bảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT Giải đáp kịp thời đơn thư, thắc mắc đối tượng tham gia BHYT liên quan đến quyền lợi, nghĩa vụ mức hưởng lĩnh vực BHYT Cơng tác kiểm sốt chi BHYT lãnh đạo BHXH trọng tăng cường thể qua kỳ tiếp xúc cử tri.Ứng dụng hiệu cơng nghệ thơng tin vào kiểm sốt chi BHYT thông qua phần mềm Giám định BHYT 2.3.2 Những hạn chế kiểm soát chi toán BHYT BHXH Quảng Nam a Hạn chế hệ thống kiểm soát nội - Về mơi trường kiểm sốt - Về nhận diện, đánh giá rủi ro hoạt động kiểm sốt - Về hệ thống thơng tin - Về hoạt động giám sát b Hạn chế kiểm soát chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB - Đội ngũ giám định viên BHXH tỉnh mỏng, trình độ chun mơn y dược, cơng nghệ thơng tin cịn hạn chế, việc kiểm sốt hồ sơ bệnh án chưa chuyên sâu, chưa đảm bảo yêu cầu công tác giám định - Chưa phối hợp tốt với tổ chun mơn, để tháng thực thống kê số lượng bệnh nhân KCB nhiều lần, 15 thống kê chi phí bình quân thuốc, VTYT, DVKT… đánh giá hợp lý KCB BHYT, đưa vào giám định quý - Thực giám định chưa Quy trình giám định BHYT cịn bỏ sót nhiều khâu kiểm sốt kiểm soát việc th m định hồ sơ trước sau ký hợp đồng KCB BHYT với sở KCB Chưa có nhiều buổi kiểm tra đột xuất, ngồi hành bệnh nhân điều trị nội trú buồng bệnh - Công tác tra, kiểm tra: chế xử lý vi phạm chưa đủ sức răn đe; Chưa có phối hợp để lên kế hoạch kiểm tra, tra hay thống việc chọn lựa đơn vị để tra, kiểm tra - Phần mềm Giám định BHYT BHXH Việt Nam cung cấp chưa hồn thiện, cịn gặp nhiều lỗi Các văn ngành chồng chéo nên khó khăn cho giám định viên c Hạn chế kiểm soát chi toán đa tuyến - Chưa có phối hợp chặt chẽ các giám định viên phụ trách sở KCB địa bàn tỉnh để tăng cường kiểm soát chi đa tuyến nội, ngoại tỉnh tới bệnh nhân, hồ sơ có chi phí cao - Sự phối hợp phịng nghiệp vụ có liên quan chưa chặt chẽ việc kiểm soát chi toán đa tuyến theo quy định - Quy trình kiểm sốt chi toán đa tuyến chưa phù hợp với thực tế - Phần mềm Giám định BHYT BHXH Việt Nam cung cấp thời gian hoàn thiện nên việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội, ngoại tỉnh cịn phải thực thủ cơng, số liệu thơng báo đa tuyến chưa xác tuyệt đối d Hạn chế kiểm sốt chi TTTT chi phí KCB - Cán phòng TN & TKQTTHC chưa am hiểu nghiệp vụ 16 để hướng dẫn đơn vị, cá nhân làm thủ tục đề nghị TTTT chi phí KCB quy định, dẫn đến việc tiếp nhận hồ sơ không đầy đủ thủ tục, không nội dung - Chưa có phối hợp tốt phịng nghiệp vụ việc giám định, kiểm soát chi TTTT quan BHXH - Công tác giám định hồ sơ TTTT giám định viên phụ trách cịn sai sót; Giám định sai số tiền phạm vi quyền lợi hưởng BHYT người bệnh, dẫn đến chi sai chế độ BHYT, không thu hồi lại - Phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý chi TTTT theo hệ thống ngành thời gian hoàn thiện, nên việc tổng hợp biểu mẫu theo quy định chưa xác e Hạn chế kiểm sốt chi chăm sóc sức khỏe ban đầu - Cán BHXH chưa thực kiểm tra, th m định điều kiện CSSKBĐ sở giáo dục đơn vị Chưa phân công cán kiểm tra đơn vị đủ điều kiện toán CSSKBĐ - Chưa hướng dẫn đôn đốc trường học địa bàn việc đề nghị toán việc trích 1% kinh phí CSSKBĐ cho đối tượng cán bộ, viên chức, người lao động trường học - Cơng tác lập dự tốn chưa đảm bảo thời gian, cịn sai sót chưa theo hướng dẫn KẾT LUẬN CHƢƠNG Qua nghiên cứu thực tế, tìm hiểu mơi trường kiểm sốt đánh giá thực trạng cơng tác kiểm soát chi toán KCB BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam cho thấy, lãnh đạo quan tâm theo dõi chặt chẽ cơng tác kiểm sốt chi BHYT, đội ngũ cán giám định thường xuyên trau dồi, cập nhật kiến thức Bộ, Ngành liên quan đến cơng tác thanh, tốn chi phí KCB BHYT để kiểm soát hoạt 17 động chi BHYT tỉnh dần vào nề nếp Bên cạnh đó, việc kiểm sốt chi BHYT số mặt chưa đạt hiệu tốt, hoạt động kiểm sốt cịn bất cập, tạo kẽ hở để người tham gia BHYT sở KCB gian lận, trục lợi quỹ BHYT Với nhận định trên, kết hợp với việc vận dụng sở lý luận hoạt động kiểm soát tổ chức, tác giả tiếp tục đề xuất số giải pháp để hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT quan BHXH tỉnh Quảng Nam nhằm mục đích nâng cao hiệu hoạt động công tác quản lý tài chính, đảm bảo an tồn quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh nói riêng quỹ KCB BHYT tồn ngành BHXH nói chung CHƢƠNG CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƢỜNG KIỀM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 3.1 SỰ CẦN THIẾT PHẢI HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM - Xác định rõ việc tăng cường kiểm soát chi BHYT yêu cầu cấp bách để quan BHXH tỉnh Quảng Nam hồn thành mục tiêu thực tốt chế độ sách BHXH, BHYT, BHTN theo quy định Luật BHXH, Luật BHYT - Đ y lùi rủi ro gian lận cá nhân, tổ chức chế độ sách ngành nói chung sách BHYT nói riêng; đảm bảo chi đúng, đủ, xác, kịp thời, phù hợp với nhu cầu người bệnh, không gây lãng phí quỹ KCB BHYT, hạn chế tới mức thấp việc lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT - Tuyên truyền sách pháp luật lĩnh vực BHYT để người dân biết phối hợp với ngành BHXH việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT sở KCB 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƢỜNG KIỂM 18 SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 3.2.1 Giải pháp hoàn thiện hệ thống kiểm sốt nội - Về mơi trƣờng kiểm sốt Cần xây dựng chiến lược đội ngũ cán làm công tác giám định BHYT; Xây dựng kế hoạch tổ chức đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ, công nghệ thông tin.; Tăng cường công tác quản lý cán bộ, công chức, viên chức; có chế kiểm tra, giám sát xử lý vi phạm - Về đánh giá rủi ro hoạt động kiểm soát + Kiểm soát việc th m định hồ sơ trước ký hợp đồng KCB BHYT với sở KCB đảm bảo chặt chẽ, điều khoản, nội dung hợp đồng phải rõ ràng, chi tiết, khoa học dễ kiểm soát + Cơ quan BHXH phải thực quy định pháp luật KCB, không tự đặt quy định trái với quy định pháp luật BHXH Việt Nam + Thường xuyên kiểm tra, kiểm soát nhân lực đăng ký hành nghề KCB sở KCB Cơ sở KCB phải đăng tải danh sách người đăng ký hành nghề Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế Trang Thông tin điện tử Sở Y tế - Về hệ thống thông tin + Hệ thống tiếp nhận yêu cầu toán BHYT: Đề nghị sở KCB cần phải thực nghiêm túc việc kết nối liên thông liệu KCB, thực gửi liệu bệnh nhân kết thúc đợt điều trị nội, ngoại trú để sở KCB khác thực kiểm tra thông tuyến + Đối với Hệ thống thông tin giám định BHYT: cần thực nhiều tính như: Lọc đầu vào Hệ thống tự động từ chối đề nghị toán sai quy định, đồng thời, phát hiện, cảnh báo định hướng vấn đề sai sót, xây dựng thành quy tắc đưa 19 chuyên đề cần giám định trực tiếp BHXH sở KCB - Về hoạt động giám sát Lãnh đạo cấp cần theo dõi tình hình sử dụng Quỹ KCB toàn tỉnh nhằm phát bất thường tần suất KCB, phân tích đánh giá, so sánh số liệu định DVKT, thuốc, VTYT, sở KCB gia tăng chi phí, lượt KCB tăng đột biến tháng/quý/năm Nhằm phát kịp thời sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý, đồng thời thông báo đến tổ giám định chuyên đề, tổ giám định tập trung để đưa phương hướng giám định sở y tế 3.2.2 Giải pháp tăng cƣờng kiểm sốt chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB a Kiểm soát toán chi BHYT sở KCB - Tuyển dụng, tăng cường giám định viên có trình độ chun mơn y dược, công nghệ thông tin, nhằm đáp ứng việc kiểm soát hồ sơ bệnh án chuyên sâu, đảm bảo yêu cầu công tác giám định Bố trí giám định viên thường trực làm việc khu vực đón tiếp bệnh nhân để phối hợp với sở KCB kiểm soát đầu vào đảm bảo người, thẻ, tránh tình trạng mượn thẻ BHYT KCB, đồng thời giải kịp thời khó khăn vướng mắc, đảm bảo quyền lợi cho người tham BHYT theo quy định - Kiểm tra chặt chẽ trường hợp KCB nhiều lần nhiều sở KCB ngày, tháng, năm - Bố trí thêm cán cơng nghệ thơng tin cho phịng Giám định BHYT để đảm bảo việc kiểm soát chi BHYT phần mềm - Giám định viên kiểm soát, kiểm tra nội dung hợp đồng KCB, chứng hành nghề nhân viên y tế có đủ điều kiện, tiêu chu n chun mơn, kỹ thuật; kiểm tra chi phí DVKT, thuốc, VTYT phát sinh tháng sở KCB đề nghị toán bổ sung 20 phụ lục hợp đồng kịp thời hay chưa nhằm xác định thủ tục hành chính, quy trình chun mơn khơng để tốn chi phí KCB BHYT - Tổ chun đề phối hợp với tổ giám định văn phòng triển khai xử lý liệu sau chạy phần mềm chuyên đề ch n đoán định cận lâm sàng, giường bệnh, DVKT, thuốc- VTYT Thực giám định Quy trình giám định BHYT, th m định hồ sơ trước ký hợp đồng KCB BHYT với sở KCB đảm bảo chặt chẽ, điều khoản; Kiểm soát nhân viên y tế làm việc sở phức tạp, Bác sĩ làm việc toàn thời gian bán thời gian 2, sở KCB; Kiểm tra đối chiếu mã KCB Y, Bác sĩ thông qua Website Sở y tế với hợp đồng sở y tế KCB, từ chối toán Bác sĩ làm thêm số năm Tăng cường kiểm tra đột xuất bệnh nhân BHYT khoa phòng khu vực điều trị nội trú bệnh nhẹ để toán tiền giường bệnh; kiểm tra vào ban đêm ngày nghỉ, ngày lễ xem bệnh nhân có ngủ khoa phịng khơng; kiểm sốt xác định số ngày giường bệnh nhân nằm điệu trị khoa đặc biệt khoa hồi sức tích cực, hồi sức cấp cứu: Kiểm tra HSBA để xác định tính hợp lý thời gian nằm điều trị toán tiền giường; kê nhiều ch n đoán để định nhiều thuốc, DVKT lúc, lập khống HSBA để rút quỹ BHYT - Đề xuất, phối hợp với ngành liên quan sớm thực việc kết nối, liên thông sở liệu KCB sở KCB với - Tăng cường công tác tra, kiểm tra, tra, kiểm tra liên ngành Sở y tế kiểm soát tốt chi KCB BHYT, ngăn chặn tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT sở y tế - Hoàn thiện phần mềm Giám định BHYT BHXH Việt Nam cung cấp để việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội, ngoại tỉnh kịp thời, xác, tạo điều kiện thuận lợi cho việc cân đối 21 nguồn quỹ KCB sử sở y tế b Kiểm soát chi toán đa tuyến - Phối hợp chặt chẽ giám định viên phụ trách sở KCB địa bàn tỉnh để tăng cường kiểm soát chi đa tuyến nội, ngoại tỉnh tới bệnh nhân, hồ sơ có chi phí cao Cần đưa trách nhiệm phịng nghiệp vụ có liên quan để đảm bảo việc kiểm soát chi toán đa tuyến chặt chẽ, quy định Sửa đổi quy trình kiểm sốt chi tốn đa tuyến cho phù hợp với thực tế - Hoàn thiện phần mềm Giám định BHYT BHXH Việt Nam cung cấp để việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội, ngoại tỉnh kịp thời, xác, tạo điều kiện thuận lợi cho việc cân đối nguồn quỹ KCB sử sở y tế c Kiểm soát chi TTTT chi phí KCB - u cầu cán phịng TN & TKQTTHC phải am hiểu nghiệp vụ để hướng dẫn đơn vị, cá nhân làm thủ tục đề nghị TTTT - Phối hợp tốt với phòng nghiệp vụ có liên việc giám định, kiểm sốt chi TTTT quan BHXH - Thường xuyên giám sát giám định viên phân công giám định hồ sơ TTTT cho người bệnh sở KCB Tránh tình trạng giám định viên thông đồng với người bệnh, đưa kết giám định chi phí KCB BHYT khơng với thực tế phát sinh ghi chép hồ sơ bệnh án lưu trữ sở y tế - Chú trọng công tác cập nhật kết giám định, tránh tình trạng sai sót khâu nhập số liệu, dẫn đến kết giám định không số tiền phạm vi quyền lợi hưởng BHYT người bệnh - Hồn thiện phần mềm ứng dụng cơng nghệ thông tin phục vụ tốt công tác quản lý chi trả TTTT theo hệ thống ngành BHXH để việc tổng hợp biểu mẫu báo cáo toán hàng quý khớp 22 d Kiểm sốt chi chăm sóc sức khỏe ban đầu - Phân công cán kiểm tra, th m định đơn vị đủ điều kiện chi CSSKBĐ Thường xuyên hướng dẫn, đôn đốc cán trường học việc đề nghị tốn kinh phí CSSKBĐ - Lãnh đạo BHXH quan tâm đạo công tác lập dự toán theo hướng dẫn, thời gian quy định, hạn chế sai sót đánh giá tiêu số thu BHYT nhóm đối tượng, sở giáo dục, đơn vị đủ điều kiện CSSKBĐ để dự tính số chi CSSKBĐ 3.2.3 Một số giải pháp khác: a Giải pháp công tác tổ chức máy kiểm soát chi BHYT b Giải pháp tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin KẾT LUẬN CHƢƠNG Thực trạng cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam, luận văn hạn chế, tồn công tác kiểm sốt chi BHYT đơn vị Từ đề xuất số giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam, giải pháp đáp ứng mục tiêu nghiên cứu luận văn Tuy nhiên để giải pháp cần áp dụng thực tế cần nhiều yếu tố như: Sự nhận thức, tư duy, quan điểm quản lý lãnh đạo BHXH cấp từ trung ương đến địa phương; phối hợp chặt chẽ quan thuộc Sở, ngành có liên quan (nhất ngành Y tế); việc liên thơng phầm mềm phịng nghiệp vụ quan BHXH, sở KCB quan BHXH; việc giám định kiểm tra xác minh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT phát qua Hệ thống giám định BHYT, báo cáo phân tích liệu, thường xuyên cảnh báo sở KCB có chi phí KCB BHYT bất thường hệ thống từ tổ phân tích liệu, 23 thống kê tổng hợp; tổ quản lý đấu thầu, toán thuốc, vật tư y tế đặc biệt tổ giám định chuyên đề…trước chọn mẫu thực đợt giám định sở KCB, tạo điều kiện cho việc kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam đạt hiệu tốt KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế hai trụ cột hệ thống an sinh xã hội liên quan đến quyền, lợi ích trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần quan trọng để ổn định sống vật chất tinh thần cho nhân dân, đồng thời thúc đ y nghiệp phát triển kinh tế - xã hội đất nước Với công tác quản lý chi KCB BHYT nay, BHXH tỉnh Quảng Nam đạt thành tựu định công tác tuyên truyền giúp cho người tham gia nhận thức quyền lợi tham gia BHYT; công tác tra, kiểm tra phát nhiều trường hợp vi phạm, công tác giám định số tiền từ chối chi phí KCB phòng Giám định từ chối chủ động lớn Tuy nhiên, BHXH tỉnh cịn nhiều khó khăn phía trước cơng tác lập kế hoạch, dự tốn chi; cơng tác tốn, tình trạng lạm dụng quỹ quỹ KCB BHYT cao…Do thời gian đến, tỉnh Quảng Nam cần tập trung ý giải quyết, kiểm soát tất lĩnh vực hoạt động, cơng tác kiểm sốt chi BHYT vấn đề quan trọng lĩnh vực quản lý tài ngành Nhằm thực mục tiêu bảo toàn quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia  ... Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế 1.2.3 Y? ?u cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 1.2.4 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 1.3 NHẬN DIỆN RỦI RO TRONG HOẠT ĐỘNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC... xuyên, định kỳ kết hợp hai 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi toán Bảo hiểm y tế a Khái niệm Bảo hiểm y tế quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế: hình thức bảo. .. chung kiểm soát chi BHYT Chương 1, mục tiêu cho việc nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi BHYT BHXH tỉnh Quảng Nam trình b? ?y Chương CHƢƠNG THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM