ĐẶC điểm MIỄN DỊCH của TRẺ EMhandout

ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH CỦA TRẺ EM GV: Trần Thị Hồng Vân SINH LÝ HỆ THỐNG MIỄN DỊCH Chức hệ thống miễn dịch nhận biết “tự thân” loại bỏ thực thể “không tự thân” ( vi sinh vật, tế bào u, tế bào cấy ghép) Hệ thống miễn dịch môt mạng lưới phức tạp gồm: Miễn dịch không đặc hiệu( bẩm sinh) Miễn dịch đặc hiệu( thích ứng): thu q trình sống 1.1 Miễn dịch khơng đặc hiệu (bẩm sinh) Tạo phản ứng tương tự với tất kháng nguyên Gồm: 1.1.1.Hệ thống thực bào (phagocytic system): tế bào có nhiệm vụ nuốt tiêu hóa vi sinh vật, như: Neutrophils, monocytes máu, Macrophages tổ chức, macrophages phế nang phổi, tế bào Kuffer gan, tế bào hoạt dịch khớp… 1.1.2 Các protein bổ thể: Bổ thể hệ thống cần thiết đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu Định nghĩa ban đầu thành phần bổ sung không đặc hiệu, không bền vững với nhiệt, tác dụng với kháng thể đặc hiệu để dung giải vi sinh vật Các yếu tố bổ thể tương tác với theo đường: cổ điển, lectin đường thay để tạo hoạt tính đầy đủ TABLE 132-1 Constituents of the Complement System SERUM COMPONENTS Classical pathway C1q C1r C1s C4 C2 C3 Alternative Pathway Factor B Factor D Lectin Pathway Mannose-binding lectin (MBL), L- and H-ficolin MBL-associated proteases 1,2,3 Membrane Attack Complex C5 C6 C7 C8 C9 Control Protein, Enhancing Properdin Control Proteins, Downregulating C1 inhibitor (C1 INH) C4-binding protein (C4-bp) Factor H Factor I S protein (vitronectin) Clusterin Anaphylatoxin inactivator Membrane Regulatory Proteins CR1 Membrane cofactor protein (MCP;CD46) Decay-accelerating factor (DAF) CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis; protectin) MEMBRANE RECEPTORS CR1 CR2 (CD21) CR3 (CD11b/CD18) CR4 (CD11c/CD18) C3a receptor C5a receptor C1q receptor Other downregulating serum factors and membrane receptors have been described but have not been fully defined CR, complement receptor Figure 132-1 Sequence of activation of the components of the classical and lectin (MBL) pathways of complement and interaction with the alternative pathway Activation of C3 is the functionally essential target The multiple sites at which inhibitory regulator proteins (not shown) act are indicated by asterisks, emphasizing the delicate balance between action and control in this system that is essential for host defense yet capable of mediating profound damage to host tissues Ab, antibody (IgG or IgM class only); Ag, antigen (bacterium, virus, tumor cell, or erythrocyte); B,D,P, factors B and D, I, and properdin; C-CRP, C carbohydrate–C-reactive protein; C4-bp, C4-binding protein; MASPs, MBL-associated serine proteases; MBL, mannose-binding lectin 1.1.3 Các chất phản ứng cấp hàng rào bảo vệ (da niêm mạc) 1.1.4 Cytokines: polypeptids Immunoglobulin (non-Ig) tế bào monocytes lymphoctes sản xuất đáp ứng tương tác với kháng nguyên đặc hiệu, khơng đặc hiệu tác nhân kích thích hịa tan không đặc hiệu 1.2 Hệ thống miễn dịch đặc hiệu: miễn dịch thu nhận, thích ứng ghi nhớ: gồm: - Thành phần tế bào: lymphocytes - Thành phần dịch thể: Immunoglobulin (Ig) 1.1.1 Lymphocytes: gồm nhóm • Tế bào lympho T (T cell) : nguồn gốc từ tuyến ức, gồm có: - Tế bào Th (T-helper: Th0, Th1 & Th2): tế bào T hỗ trợ - Tế bào Ts (T suppressor) : tế bào T ức chế - Tế bào Tc (T cytotoxic) : Tế bào T độc • Tế bào lympho B (B cell): nguồn gốc từ tủy xương, tiết Ig đặc hiệu với kháng nguyên • Tế bào lympho non-T, non-B: TB diệt tự nhiên (natural killer-NK) 1.1.2 Các immunoglobulin (Ig): Do tế bào Lympho B tiết Có loại Ig 1.1.2.1 IgM: - Xuất sớm đáp ứng miễn dịch - Là yếu tố kết dính opsonin hóa có hiệu lực, gắn với bổ thể - Là kháng thể chủ yếu chống lại polysaccharides, vi khuẩn Gr(-), ngưng kết tố hồng cầu 1.1.2.2 IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4): - Là loại Ig có nhiều nhất, tìm thấy dịch gian bào tổ chức - Qua thai; IgG 1,2,3 kết hợp với bổ thể - Là kháng thể chủ yếu kháng độc tố, virus, vi khuẩn, Ig chủ yếu γ -globulin 1.1.2.3 IgA (IgA1, IgA2): Là Ig chủ yếu chất tiết niêm dịch 1.1.2.4 IgD: chức chưa xác định 1.1.2.5 IgE: tìm thấy chất tiết niêm dịch IgE tăng bệnh nhiễm ký sinh trùng; phản ứng dị ứng; gắn với dưỡng bào ( mast cell); BC ưa bazơ 1.3 Các quan hệ thống miễn dịch: bao gồm: Amiđan VA, hạch lympho mạch bạch huyết, tuyến ức, lách, mảng Peyer’s ruột, ruột thừa, tủy xương ảnh 1: quan hệ thống miễn dịch Đáp ứng với kháng nguyên Phơi nhiễm Loại đáp ứng Hệ thống MD không đặc hiệu (bẩm sinh) Hệ thống MD đặc hiệu Không đặc hiệu Đặc hiệu Đáp ứng tức thì, tối đa Đáp ứng chậm Dịch thể Dịch thể qua trung gian TB Tế bào MD BC trung tính Macrophages Lymphocytes (T, B cell, NK) Ký ức MD Khơng Có ảnh 2: Mạng lưới miễn dịch SỰ PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG MIỄN DỊCH Ở TRẺ EM Các yếu tố bảo vệ thể cá thể phát triển với tốc độ khác bào thai Vào lúc sinh ra, chức hầu hết chế MD tương ứng với tuổi thai người lớn, kể trẻ sinh đủ tháng, vậy, trẻ sơ sinh nhũ nhi ( đặc biệt từ 3-12 tháng) có tình trạng thiếu hụt miễn dịch đáng kể, thời, tất chế hệ thống miễn dịch, làm cho trẻ có nguy cao mắc bệnh nhiễm trùng nặng Trẻ sinh non, chấn thương đẻ, mắc bệnh từ bào thai, stress, dùng số thuốc có nguy thiếu hụt miễn dịch cao 2.1 Hệ thống miễn dịch bẩm sinh: 2.1.1 Hệ thống thực bào : Các tế bào thực bào xuất vào giai đoạn túi noãn bào thai Các bạch cầu hạt BC đơn nhân có vào tháng thứ thai kỳ Chức tế bào tăng dần theo tuổi thai cịn lúc đời, trẻ bị giảm đáp ứng miễn dịch dễ mắc bệnh nhiễm trùng Khi bị nhiễm trùng, trẻ sơ sinh thường khơng có dấu hiệu lâm sàng điểm trẻ lớn (sốt, hội chứng nhiễm trùng ) Siêu cấu trúc bạch cầu đa nhân trung tính trẻ sơ sinh bình thường có biến dạng màng tế bào giảm tính bám dính làm ảnh hướng đến chức tế bào tính hóa hướng động thực bào Các monocyte máu tiền thân đại thực bào tổ chức Các đại thực bào có khả thực bào từ bào thai hoạt tính diệt vi khuẩn lúc đẻ bình thường thấp Các đại thực bào phế nang xâm nhập vào phế nang lúc đẻ đẻ giúp làm mảnh vụn dịch ối vi sinh vật Khả thực bào đại thực bào tổ chức hạn chế Sự giảm lực hệ thống võng nội mô trẻ sơ sinh phần giảm hoạt động opsonin huyết Tính hóa hướng động trẻ em đạt tới mức người lớn trẻ vài năm tuổi Tính thực bào diệt vi sinh vật đạt mức bình thường trẻ sơ sinh khỏe mạnh sau 12 tuổi, giảm trẻ đẻ thấp cân trẻ đủ tháng có stress 2.1.2 Opsonin: Opsonin thành phần huyết làm nhiệm vụ xâm nhập vào vi sinh vật hay kháng nguyên để giúp cho hoạt động thực bào phagocytes có hiệu Các yếu tố opsonin huyết bao gồm IgG, IgM (bền vững với nhiệt) bổ thể ( khơng bền với nhiệt) IgM opsonin hóa VK Gr(-) hiệu IgG IgG qua thai, IgM bổ thể không qua thai Mức sản xuất IgM trẻ đẻ thấp, ngoại trừ trẻ bị nhiễm trùng bào thai Sự tổng hợp bổ thể bắt đầu thai 5,5 tuần Nồng độ bổ thể vào lúc sinh đạt 50-75% người lớn Hoạt động opsonin huyết khác theo tuổi thai, bị giảm trẻ đẻ non yếu với tất vi sinh vật thử, trẻ đủ tháng khỏe mạnh bị giảm với vài loại vi sinh vật, chủ yếu vi khuẩn Gr(-) 2.1.3 Sự phát triển hệ thống bổ thể ( complement): ảnh 3: Sự phát triển hệ thốnng bổ thể trẻ em 2.1.4 Cytokine: Chức da sinh Da quan đa chức phức tạp, nơi tiếp xúc thể với môi trường Chức năngcủa da bao gồm: - Ngăn cản nươc - Điều hòa nhiệt - Kiểm soát nhiểm khuẩn - Giám sát miễn dịch - Sinh axít mantle: axít mantle lớp film mỏng mịn phủ mặt da có tác dụng hàng rào ngăn cản vi sinh vật chất ô nhiễm khác xâm nhập vào da Các vi sinh vật chất nhiễm có tính chất kiềm bị trung hịa axít mantle - Chống oxi hóa (antioxidant) - Tổng hợp vitamin D3, đồng thời bảo vệ da khỏi tác dụng tia cực tím - Hàng rào bảo vệ hóa chất - Xúc giác Trẻ sơ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong cao, có liên quan đến chưa hồn thiện hàng rào biểu mô, làm cho vi khuẩn dễ xâm nhập vào thể, dễ bị hạ thân nhiệt Chức kháng khuẩn niêm dịch: Thành phần Chức Mucin Hàng rào học chống VK xâm nhập Các kháng thể Trung hòa độc tố, ngăn cản sư kêt dính vào niêm mạc VK độc tố VK Lactoferin Tác dụng kìm khuẩn (tạo chelate với Fe3+)hoặc diệt khuẩn (Lactoferricidin) Lysozym Tiêu vi khuẩn cách phân tách peptido-glycan thành vi khuẩn 2.2 Hệ thống miễn dịch đặc hiệu: 2.2.1 Miễn dịch tế bào ( Tế bào T) - Các tế bào mầm tuyến ức sinh từ biểu mô túi hầu thứ thứ vào khoảng tuần thứ thai kỳ, đến tuần thứ 12 tham gia vào đáp ứng miễn dịch - Tuyến ức hoạt động suốt thai kỳ thời gian đầu sau sinh Nó phát triển nhanh bào thai nhìn thấy phim X-quang trẻ sơ sinh bình thường, sau hồn thiện dần qua nhiều năm - Tuyến ức coi trung gian giúp thể chấp nhận kháng nguyên “tự thân” cần thiết cho tổ chức lympho ngoại biên phát triển trưởng thành Các thành phần biểu mô tuyến ức tạo chất dịch giúp tế bào T biệt hóa trưởng thành - Vào lúc sinh, đáp ứng test tăng nhạy cảm da bị giảm rõ rệt, loại bỏ da ghép bị suy yếu Các chức tăng lên vài tháng đầu sống - Số lượng tế bào T, T hỗ trợ, T ức chế, T sinh sản đáp ứng với tế bào mitogens allogeneic bình thường tăng - Một vài lymphokines (IL-1, IL-2, yếu tố hoại tử u (TNF), interferon (INFα), không bao gồm IL-4, INF-γ , lymphocytes tạo với số lượng gần bình thường trẻ sơ sinh - Các hoạt tính độc tế bào ( NK, Phụ thuộc Ab-kháng thể, tế bào T diệt độc tế bào) thấp người lớn Hoạt tính T ức chế tăng người lớn, bất thường điều hòa miễn dịch giảm sản xuất Ab gây thiếu hụt miễn dịch qua tế bào T Các yếu tố mẹ bị nhiễm virus, tăng Bilirubine máu, uống thuốc (corticosteroids, chống chuyển hóa…) giai đoạn cuối thai kỳ làm giảm chức tế bào T trẻ sơ sinh 2.2.2 Miễn dịch dịch thể ( tế bào B) - Các tế bào B tìm thấy tủy xương, máu, gan, lách bào thai vào lúc 12 tuần thai kỳ - Một lượng nhỏ IgM IgG tổng hợp vào lúc 20 tuần IgA vào lúc 30 tuần, chủ yếu IgM - Nồng độ cao IgM huyết dây rốn (>20mg/dL) chứng tỏ có tiếp xúc với kháng nguyên, thường nhiễm trùng bẩm sinh - Hầu hết IgG chuyển từ mẹ sang qua thai Vào lúc sinh, IgG trẻ cao người lớn (110% mức mẹ) Trẻ sinh non có mức IgG thấp tùy theo tuổi thai - IgG truyền qua thai bị giảm dần (dị hóa) với thời gian bán hủy 25 ngày, gây tượng “ giảm gammaglobulin máu” vào lúc 2-6 tháng, sau tháng tốc độ tổng hợp IgG tăng vượt tốc độ phân hủy IgG từ mẹ - Trẻ sinh non có giảm mạnh gammaglobulin máu suốt tháng đầu Đến tuổi, mức IgG khoảng 70% người lớn - IgG mẹ truyền cho hết máu trẻ vào lúc tháng - IgA, IgM, IgD, IgE không qua thai Nồng độ Ig tăng lên chậm đạt 30% người lớn vào lúc tuổi, IgM đạt 75% mức người lớn vào lúc tuổi IgM đạt mức xấp xỉ người lớn vào lúc tuổi , IgG: tuổi , IgA: 11 tuổi 10 TABLE 121-2 Common Clinical Features of Immunodeficiency Usually present Recurrent upper respiratory infections Severe bacterial infections Persistent infections with incomplete or no response to therapy Paucity of lymph nodes and tonsils Often present Persistent sinusitis or mastoiditis (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.) Recurrent bronchitis or pneumonia Failure to thrive or growth retardation for infants or children; weight loss for adults Intermittent fever Infection with unusual organisms Skin lesions: rash, seborrhea, pyoderma, necrotic abscesses, alopecia, eczema, telangiectasia Recalcitrant thrush Diarrhea and malabsorption Hearing loss due to chronic otitis Chronic conjunctivitis Arthralgia or arthritis Bronchiectasis Evidence of autoimmunity, especially autoimmune thrombocytopenia or hemolytic anemia Hematologic abnormalities: aplastic anemia, hemolytic anemia, neutropenia, thrombocytopenia History of prior surgery, biopsy Occasionally present Lymphadenopathy Hepatosplenomegaly 13 Severe viral disease (e.g., varicella, herpes simplex) Chronic encephalitis Recurrent meningitis Deep infections: cellulitis, osteomyelitis, organ abscesses Chronic gastrointestinal disease, infections, lymphoid hyperplasia, sprue-like syndrome, atypical inflammatory bowel disease Autoimmune disease such as autoimmune thrombocytopenia, hemolytic anemia, rheumatologic disease, alopecia, thyroiditis, pernicious anemia Pyoderma gangrenosum Adverse reaction to vaccines Delayed umbilical cord detachment Chronic stomatitis or peritonitis From Goldman L, Ausiello D: Cecil Textbook of Medicine, 22nd edition Philadelphia, WB Saunders, 2004; p 1598 TABLE 121-3 Characteristic Features of Primary Immunodeficiency CHARACTERIS PREDOMINA PREDOMINAN GRANULOCY COMPLEME TIC NT T-CELL T B-CELL TE DEFECT NT DEFECT DEFECT DEFECT Age at the onset of infection Early onset, Onset after Early onset usually 2–6 mo maternal of age antibodies diminish, usually after 5–7 mo of age, later childhood to adulthood Onset at any age Specific pathogens involved Bacteria: mycobacteria Bacteria: Neisseria, Escherichia coli Bacteria: streptococci, staphylococci, Haemophilus, Campylobacter Viruses: CMV, Viruses: EBV, enterovirus[*] adenovirus, 14 Bacteria: staphylococci, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella PREDOMINA PREDOMINAN CHARACTERIS NT T-CELL T B-CELL GRANULOCY COMPLEME TIC DEFECT DEFECT TE DEFECT NT DEFECT parainfluenza 3, varicella, enterovirus Fungi and Fungi and parasites: parasites: giardia, Candida; cryptosporidia opportunistic infection, PCP Affected organs Special features Failure to thrive, protracted diarrhea, extensive mucocutaneous candidiasis Recurrent sinopulmonary infections, chronic gastrointestinal symptoms, malabsorption, arthritis, enteroviral meningoencephalit is[*] Graft-versus- Autoimmunity, host disease lymphoreticular caused by malignancy: maternal lymphoma, engraftment or thymoma; nonirradiated postvaccination blood paralytic polio transfusion; Postvaccination , disseminated BCG or varicella; hypocalcemic tetany in 15 Fungi and parasites: Candida; Nocardia, Aspergillus Skin abscesses: dermatitis, impetigo, cellulitis Lymph nodes: suppurative adenitis Infections: meningitis, arthritis, septicemia, recurrent sinopulmonary infections Oral cavity: periodontiti s, ulcers internal organs, abscesses, osteomyelit is Prolonged attachment of umbilical cord, poor wound healing Rheumatoid disorders: SLE, vasculitis, dermatomyositis , scleroderma, glomerulonephri tis, angioedema PREDOMINA PREDOMINAN CHARACTERIS NT T-CELL T B-CELL GRANULOCY COMPLEME TIC DEFECT DEFECT TE DEFECT NT DEFECT infancy[†] From Woroniecka M, Ballow M: Office evaluation of children with recurrent infection Pediatr Clin North Am 2000;47:1211–1224 BCG, bacille Calmette-Guérin;CMV, cytomegalovirus; EBV, Epstein-Barr virus; PCP, Pneumocystis carinii; SLE, systemic lupus erythematosus * X-linked (Bruton's) agammaglobulinemia † DiGeorge anomaly TABLE 121-4 Special Physical Features Associated with Immunodeficiency Disorders CLINICAL FEATURES DISORDERS DERMATOLOGIC Eczema T-cell defects, T- or B-cell immune deficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, IPEX Sparse and/or hypopigmented hair Cartilage hair hypoplasia, Chediak-Higashi syndrome, Griscelli's syndrome Ocular telangiectasia Ataxia-telangiectasia Oculocutaneous albinism Chediak-Higashi syndrome Severe dermatitis SCID with acute GVHD, Omenn syndrome Recurrent abscesses, of lung especially Hyper-IgE syndrome Recurrent organ abscesses, liver and rectum especially Chronic granulomatous disease Recurrent skin infections, abscesses Leukocyte adhesion defect, hyper-IgE syndrome Oral ulcers Hyper-IgM syndrome, AID (cytokine deaminase) Peridontitis, gingivitis, stomatitis Neutrophil defects, hyper-IgM syndrome Oral or nail candidiasis T-cell immune defects; combined defects; mucocutaneous candidiasis, hyper-IgE syndrome Vitiligo B-cell defects, mucocutaneous candidiasis 16 CLINICAL FEATURES DISORDERS Alopecia B-cell defects, mucocutaneous candidiasis Chronic conjunctivitis B-cell defects EXTREMITIES Clubbing of the nails Chronic lung disease due to antibody defects Arthritis Antibody defects, Wiskott-Aldrich syndrome, hyperIgM ENDOCRINOLOGIC Hypoparathyroidism DiGeorge's syndrome, mucocutaneous candidiasis Endocrinopathies (autoimmune) Mucocutaneous candidiasis Growth hormone deficiency X-linked agammaglobulinemia Gonadal dysgenesis Mucocutaneous candidiasis HEMATOLOGIC Hemolytic anemia B- and T-cell immune defects, ALPS Thrombocytopenia, small platelets Wiskott-Aldrich syndrome Neutropenia Hyper-IgM syndrome, Wiskott-Aldrich variant Immune thrombocytopenia B-cell immune defects, ALPS SKELETAL Short-limb dwarfism Short-limb dwarfism with T- and/or B-cell immune defects Bony dysplasia ADA deficiency, SCID From Goldman L, Ausiello D: Cecil Textbook of Medicine, 22nd edition Philadelphia, WB Saunders, 2004, p 1599 ADA, adenosine deaminase deficiency; AID, activation-induced cytidine deaminase; ALPS, autoimmune lymphoproliferative syndrome; GVHD, graft-versus-host disease; Ig, immunoglobulin; IPEX, X-linked immune dysfunction enteropathy polyendocrinopathy; SCID, severe combined immunodeficiency TABLE 121-5 Initial Immunologic Testing of the Child with Recurrent Infections 17 COMPLETE BLOOD COUNT, MANUAL DIFFERENTIAL, AND ERYTHROCYTE SEDIMENTATION RATE Absolute lymphocyte count (normal result [see Chapter 716 ] rules against T-cell defect) Absolute neutrophil count (normal result [see Chapter 716 ] rules against congenital or acquired neutropenia and [usually] both forms of leukocyte adhesion deficiency, in which elevated counts are present even between infections) Platelet count (normal result excludes Wiskott-Aldrich syndrome) Howell-Jolly bodies (absence rules against asplenia) Erythrocyte sedimentation rate (normal result indicates chronic bacterial or fungal infection unlikely) SCREENING TESTS FOR B-CELL DEFECTS IgA measurement; if abnormal, IgG and IgM measurement Isohemagglutinins Antibody titers to tetanus, diphtheria, Haemophilus influenzae, and pneumococcus SCREENING TESTS FOR T-CELL DEFECTS Absolute lymphocyte count (normal result indicates T-cell defect unlikely) Candida albicans intradermal skin test: 0.1 mL of a : 1,000 dilution for patients ≥6 yr, 0.1 mL of a : 100 dilution for patients