Nghiên cứu tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm doppler tim và thông tim ở bệnh nhân được đặt máy tái đồng bộ tim tt

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN TRI THỨC NGHIÊN CỨU TỐI ƯU HÓA KHOẢNG DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM VÀ THÔNG TIM Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐẶT MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107 Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN CỬU LONG PGS.TS HỒNG ANH TIẾN HUẾ - 2020 Cơng trình hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC, ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN CỬU LONG PGS.TS HOÀNG ANH TIẾN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp Đại học Huế Họp tại: số 3, Lê Lợi, thành phố Huế, tỉnh Thừa Thiên-Huế Vào lúc: .giờ phút, ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Trung tâm học liệu Huế GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim dẫn đến tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu) Rất nhiều nghiên cứu cho thấy máy tái đồng tim (CRT) cải thiện chức tim, tiên lượng chất lượng sống bệnh nhân suy tim có đồng điện học tim Tuy nhiên, 30% bệnh nhân không đáp ứng với CRT không cải thiện suy tim Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân hàng đầu làm bệnh nhân không đáp ứng với CRT khoảng dẫn truyền nhĩ thất chưa tối ưu hóa, chiếm tỉ lệ 47% Vì tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất phương thức đơn giản lại quan trọng áp dụng rộng rãi để tăng tỉ lệ đáp ứng với CRT Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, CRT triển khai từ năm 2008 Tuy nhiên nghiên cứu CRT nghiên cứu tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất nước ta cịn hạn chế Vì vậy, để góp phần đánh giá cách khách quan mức độ tương quan độ xác phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bệnh nhân đặt CRT, từ góp phần giúp nhà lâm sàng chọn lựa phương thức tối ưu hóa siêu âm Doppler tim, nâng cao tối đa hiệu điều trị suy tim, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất siêu âm Doppler tim thông tim bệnh nhân đặt máy tái đồng tim” Mục tiêu nghiên cứu 2.1 So sánh mức độ tương quan hai phương pháp tối ưu hóa máy tái đồng tim siêu âm Doppler tim so với phương pháp tối ưu hóa thơng tim 2.2 Đánh giá hiệu điều trị suy tim máy tái đồng tim sau tối ưu hóa phương pháp thơng tim thời gian ngắn hạn (3 tháng sau đặt máy) Ý nghĩa khoa học thực tiễn luận án 3.1 Ý nghĩa khoa học Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau đặt máy tái đồng tim có vai trị quan trọng: giúp cải thiện đồng nhĩ thất, tối ưu hóa thể tích nhát bóp cung lượng tim sau đặt máy tái đồng tim Về lâu dài, phương pháp giúp cải thiện phân suất tống máu cải thiện chống tái cấu trúc tim Nghiên cứu làm rõ sở khoa học, tính xác mức độ tương quan phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất siêu âm Doppler tim so với phương pháp tối ưu hóa thơng tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax Nghiên cứu cung cấp số liệu khoa học hiệu máy tái đồng tim có tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau 03 tháng 3.2 Ý nghĩa thực tiễn Nghiên cứu áp dụng vào lâm sàng để chọn lựa phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất siêu âm Doppler tim qua van hay van động mạch chủ thay phương pháp tối ưu hóa thơng tim xâm lấn thất trái đo dP/dt max bệnh nhân đặt máy tái đồng tim Nghiên cứu cung cấp tranh thực tiễn hiệu sau tháng bệnh nhân đặt máy tái đồng tim có tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất Qua đó, đề xuất thêm vấn đề liên quan thực hành lâm sàng có hiệu tối ưu Đóng góp luận án Là nghiên cứu Việt Nam so sánh độ tương quan hai kỹ thuật tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất siêu âm Doppler tim so với phương pháp tối ưu hóa thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax Nghiên cứu đóng góp cho thực hành lâm sàng: chọn lựa phương thức để tiến hành tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất siêu âm Doppler tim vấn đề liên quan để có hiệu tốt Nghiên cứu đóng góp cho y học chuyên ngành Việt Nam giới sở khoa học thực tiễn lâm sàng đối tượng sau đặt máy tái đồng tim CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 124 trang với chương, 45 bảng, 27 hình, 08 sơ đồ, 05 biểu đồ, tài liệu tham khảo: 142 (tiếng Việt: 13, tiếng Anh: 129) Đặt vấn đề: trang Tổng quan: 34 trang Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 23 trang Kết nghiên cứu: 29 trang Bàn luận: 34 trang Kết luận: trang Kiến nghị: trang CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SUY TIM Suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng (khó thở, phù chân mệt mỏi) dấu hiệu điển hình (tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại biên) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim, hậu làm giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực tim lúc nghỉ gắng sức 1.2 MẤT ĐỒNG BỘ TIM VÀ ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM Mất đồng tim hay đồng điện học tim: biểu điện tâm đồ bề mặt QRS dãn rộng >120ms Mất đồng học tim: biểu bất thường thời gian hoạt động buồng thất buồng thất: bao gồm đồng nhĩ thất, đồng liên thất đồng thất Mặc dù khác phương thức chẩn đoán dạng đồng điện học tim học tim khác Nhưng diễn tiến sinh lý bệnh đồng điện học tim lại liên quan chặt chẽ đến đồng học tim Cụ thể đồng điện học tim dẫn đến đồng học tim đưa đến hàng loạt hậu sinh bệnh học tim, từ dẫn đến suy tim Hình 1.1: Hậu chung đồng điện học tim tim các tác động đại thể, vi thể thần kinh thể dịch 1.2.1 Điều trị tái đồng tim Điều trị tái đồng tim định nghĩa kích thích thất trái kích thích đồng thời thất phải thất trái sau nhịp nhĩ bệnh nhân sau tạo nhịp nhĩ rung nhĩ cách sử dụng máy tạo nhịp tim ba buồng hay gọi máy tái đồng tim (CRT) 1.2.2 Chỉ định đặt máy tái đồng tim Chỉ định CRT theo ACC/AHA 2013: CRT định cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng tối ưu hoá điều trị nội khoa, phân suất tống máu thất trái ≤35%, nhịp xoang QRS ≥120ms dạng blốc nhánh trái hoàn toàn QRS ≥150ms khơng có dạng blốc nhánh trái điển hình Khác với định trên, VNHA 2015 ESC 2016 thắt chặt định định CRT QRS dạng blốc nhánh trái hoàn toàn với độ rộng từ ≥130ms Hướng dẫn điều trị ACC/AHA 2018 tiếp tục mở rộng khuyến cáo cho phép bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm mức độ từ nhẹ đến trung bình (EF từ 36% - 50%) kèm blốc nhanh trái (QRS ≥ 150 ms) đặt CRT với mức khuyến cáo IIB 1.2.3 Không đáp ứng với máy tái đồng tim Bệnh nhân gọi đáp ứng với máy CRT khi: cải thiện ≥1 NYHA tăng >10% quãng đường phút và/hoặc phân suất tống máu cải thiện >10% kết hợp đường kính thất trái cuối tâm thu cải thiện >15% Nếu khơng đạt tiêu chí này, bệnh nhân gọi không đáp ứng với máy CRT Nghiên cứu cho thấy, 30% bệnh nhân đặt CRT không đáp ứng với máy tái đồng tim Trong nguyên nhân chủ yếu khoảng AV không tối ưu, chiếm tỉ lệ 47% 1.3 TỐI ƯU HÓA MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM Tối ưu hóa CRT phương thức lập trình CRT phù hợp nhằm tạo xác thời gian co bóp thất Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất (AV): việc xác định thời gian dẫn truyền nhĩ thất thích hợp nhất, cho phép hồn tất đổ đầy thất, từ tối ưu hóa thể tích nhát bóp giảm nhẹ hở tiền tâm thu 1.4 CÁC KỸ THUẬT TỐI ƯU HÓA MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM 1.4.1 Phương pháp tối ưu hóa khoảng AV cách đo dP/dt max xâm lấn thất trái Đưa đầu ống thơng chẩn đốn kiểu heo vào thất trái, nối với hệ thống đo áp lực Qua hệ thống ta ghi dP/dt max Việc thay đổi giá trị khoảng dẫn truyền nhĩ thất khác giúp ghi nhận giá trị dP/dt max khác Khoảng AVs AVp gọi tối ưu mang lại giá trị dP/dtmax lớn 1.4.2 Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất cách đo VTI phổ sóng E-A dịng máu vào qua van Lưu lượng dòng chảy qua lỗ cố định tích diện tích dịng chảy tốc độ dịng chảy qua tính cách tính tổng vận tốc dịng chảy tức tích phân vận tốc thời gian (VTI) đo cách vẽ đường viền bao bọc quanh phổ Doppler dòng chảy phần mềm cài sẵn máy tự động tính tốn thơng số Có thể tính thể tích nhát bóp cung lượng tim đường thất trái, vòng van chủ, vòng van hai lá, vòng van động mạch phổi Như vậy, giá trị VTI đường vào van hai tối đa (sóng E A) cho phép đánh giá thể tích đổ đầy thất trái, thể tích nhát bóp, cung lượng tim Khi tối ưu hóa khoảng AV, khoảng AV coi tối ưu giá trị VTI đường vào van hai lớn 1.4.3 Phương pháp tối ưu hóa máy tái đồng tim nhằm tối ưu hóa chức tâm thu thất trái cách đo VTI qua van động mạch chủ buồng thoát thất trái Ta dùng VTI qua van động mạch chủ để đánh giá thay đổi chức tim Khi thay đổi khoảng AV, VTI qua van động mạch chủ buồng thoát thất trái thay đổi theo Khoảng AV coi tối ưu VTI qua van động mạch chủ buồng thoát thất trái lớn CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH Toàn bệnh nhân suy tim có định đặt CRT bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến hết năm 2018, theo dõi tháng sau đặt máy 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân đặt CRT Bệnh Viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến hết năm 2018 dựa vào tiêu chuẩn theo khuyến cáo ACC/AHA 2013 hướng dẫn định đặt máy tạo nhịp hội Tim mạch học Việt Nam 2015 cụ thể sau: - Bệnh nhân chẩn đoán suy tim NYHA II- IVa - Phân suất tống máu thất trái thấp (EF ≤ 35%) - Nhịp xoang - Đã điều trị nội khoa tối ưu - QRS ≥ 120ms lệ thuộc tạo nhịp thất - Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Không đủ tiêu chuẩn đặt CRT theo hướng dẫn điều trị (các bệnh nhân có định đặt máy loại III)  Suy tim phân độ NYHA I, điện tâm đồ dạng blốc nhánh trái hồn tồn, QRS hẹp 150ms  Suy tim có QRS hẹp 120ms - Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh phổi, suy thận mạn…) tiên lượng sống năm - Nhồi máu tim hội chứng vành cấp vòng 40 ngày - Bệnh van tim bất thường cấu trúc mức độ nặng - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mơ tả có so sánh, theo dõi ngắn hạn can thiệp 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, liên tục tồn bệnh nhân suy tim có định đặt CRT bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến hết năm 2018, theo dõi tháng sau đặt máy, kết thúc nghiên cứu chọn 38 bệnh nhân 2.3 TRÌNH TỰ NGHIÊN CỨU 2.3.2 Khám lâm sàng Chúng ghi nhận dấu hiệu lâm sàng, tiền sử, bệnh sử, chiều cao, cân nặng, tình trạng lâm sàng cách chi tiết, tồn Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA Tìm định đặt máy Khai thác thuốc dùng Khảo sát chất lượng sống bệnh nhân trước đặt CRT theo câu hỏi SF36 Đánh giá chức bệnh nhân nghiệm pháp phút 2.3.3 Làm các xét nghiệm cận lâm sàng - Điện tâm đồ, phim x-quang ngực thẳng, siêu âm tim, cơng thức máu, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ (bao gồm canxi magnesium), đường máu lúc đói, lipid máu (cholesterol tồn phần, triglyceride, HDL-C, LDL–C, creatinine máu, men gan, bilirubin, sắt huyết thanh, TSH, FT4, BNP thời điểm trước CRT, tuần, tháng tháng sau CRT - Chụp động mạch vành khảo sát tĩnh mạch vành cho tất bệnh nhân trước đặt máy CRT 2.3.5 Tiến hành đặt máy tái đồng tim cho bệnh nhân 2.3.6 Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất máy tái đồng tim 2.3.6.2 Cách tiến hành tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất ● Tối ưu hóa phương pháp thơng tim xâm lấn đo dP/dtmax thất trái + Bước 1: đưa hệ thống đo áp lực dP/dtmax vào buồng thất trái + Bước 2: Tìm AVs tối ưu phương pháp đo dP/dt max thất trái xâm lấn AV cài đặt dài cho đảm bảo buồng thất khử cực CRT, tạo nhịp kiểu VDD tần số thấp tần số tim bệnh nhân 10 nhịp Giảm dần khoảng AV, lần 20ms Sau giảm, ta chờ 20 giây để đạt huyết động ổn định bắt đầu ghi lại dP/dt max nhịp tim tối thiểu chu kỳ hơ hấp tính trung bình dP/dtmax Sau tính dP/dt max trung bình khoảng AV khác nhau, ta tìm AVs tối ưu tương ứng với gía trị dP/dt max trung bình cao + Bước 3: Tìm AVp tối ưu phương pháp đo dP/dt max thất trái xâm lấn Tạo nhịp DDD tần số cao tần số tim bệnh nhân 10 nhịp nhằm đảm bảo máy tái đồng tim tạo nhịp nhĩ buồng thất để đo AVp tối ưu (khoảng AV tối ưu tạo nhịp ba buồng buồng) Giảm dần khoảng AV, lần 20ms Sau giảm, ta chờ 20 giây để đạt huyết động ổn định bắt đầu ghi lại dP/dt max nhịp tim tối thiểu chu kỳ hơ hấp tính trung bình dP/dtmax Sau tính dP/dt max trung bình khoảng AV khác nhau, ta tìm AVp tối ưu tương ứng với gía trị dP/dt max trung bình cao ● Tối ưu hóa kỹ thuật đo VTI phổ tâm trương qua van Được thực 24h sau thủ thuật + Bước 1: Tìm AVs tối ưu phương pháp đo VTI phổ tâm trương qua van Tạo nhịp kiểu VDD tần số thấp tần số tim bệnh nhân 10 nhịp nhằm đảm bảo máy tái đồng tim tạo nhịp buồng thất theo sóng P xoang bệnh nhân để đo AVs tối ưu (khoảng AV tối ưu tạo nhịp hai buồng thất) Khoảng AV cài đặt dài cho đảm bảo buồng thất khử cực CRT Giảm dần khoảng AV, lần 20ms Sau thay đổi khoảng AV, ta chờ 20 chu kỳ tim đo VTI phổ tâm trương van mặt cắt buồng, với cổng phổ Doppler xung lấy đỉnh van để thu sóng EA kỳ tâm trương Vẽ viền theo bờ phổ sóng EA vào cuối thở ra, đo tổng cộng lần khoảng AV khác nhau, ta tính trung bình VTI phổ tâm trương qua van Dựa VTI trung bình có giá trị cao ta chọn 12 Đặc điểm Blốc nhánh trái hồn tồn Khơng blốc nhánh trái điển hình Tần suất (n=38) 33 Tỷ lệ (%) 86,8 13,2 3.1.4 Độ rộng QRS trước sau đặt máy tái đồng tim Bảng 3.1: Độ rộng QRS trước sau đặt CRT Trước CRT Sau CRT p (paired t-test) Độ rộng QRS 160 ± 17,2 126 ± 28,7 < 0,001 3.2 MỨC ĐỘ TƯƠNG QUAN CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP TỐI ƯU HÓA MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM SO VỚI THÔNG TIM XÂM LẤN THẤT TRÁI ĐO dP/dtmax 3.2.1 Khoảng AV tối ưu tạo nhịp buồng thất đo phương pháp xâm lấn siêu âm tim Bảng 3.2: Tương quan hai phương pháp xâm lấn siêu âm Dopller tim qua van lá để xác định khoảng AV tối ưu tạo nhịp buồng thất Phương pháp Siêu âm tim r p xâm lấn qua van (pearson) Khoảng AV (ms) 116,45 ± < 115,39 ± 9,18 0,941 8,76 0,001 Bảng 3.13: Tương quan hai phương pháp xâm lấn siêu âm Doppler tim qua van ĐMC để xác định khoảng AV tối ưu tạo nhịp buồng thất r Phương pháp Siêu âm tim (pearson p xâm lấn qua van ĐMC Khoảng ) AV (ms)