CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc …………., ngày… tháng… năm……. ĐƠN XIN XÁC NHẬN TÊN CŨ Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…………… Tên tôi là: Sinh ngày: Số CMNDCCCD:………….. Ngày cấp: Nơi cấp: Hộ khẩu thường trú: Hiện đang cư trú tại: Số điện thoại liên hệ: Tôi xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau: Tôi là………….(tư cách làm đơn, ví dụ, công dân có hộ khẩu thường trú tại tỉnh……….) (Phần này, bạn trình bày hoàn cảnh dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ: bạn đang cần xác định tên trước đây của mình để làm căn cứ chứng minh với một số chủ thể khác rằng tên được sử dụng trong các giấy tờ, bằng cấp của bạn trước đây được sử dụng theo tên cũ của bạn mà không phải là của người khác,…) Và vì những lý do sau: (Bạn đưa ra lý do để thuyết phục bên xác nhận rằng đề nghị của bạn là hợp lý, hợp pháp để người này thực hiện xác nhận cho bạn) Tôi làm đơn này kính đề nghị Quý cơ quan xác nhận: Vào thời gian………………., tôi sử dụng tên…………….trong quá trình (Bạn đưa ra các thông tin khác mà bạn cần xác nhận) Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước Quý cơ quan về tính trung thực của những thông tin này. Kính mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận trước thời gian……………..tên của tôi là Tôi xin trân trọng cảm ơn Kèm theo đơn này, tôi xin gửi kèm những văn bản, tài liệu sau (nếu có) …………………(bạn nêu rõ tình trạng, số lượng văn bản gửi kèm). Xác nhận của UBND…………… Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………., ngày… tháng… năm…… ĐƠN XIN XÁC NHẬN TÊN CŨ Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…………… Tên là: Sinh ngày: Số CMND/CCCD:………… Ngày cấp: .Nơi cấp: Hộ thường trú: Hiện cư trú tại: Số điện thoại liên hệ: Tơi xin trình bày với Q quan việc sau: Tơi là………….(tư cách làm đơn, ví dụ, cơng dân có hộ thường trú tỉnh……….) (Phần này, bạn trình bày hồn cảnh dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ: bạn cần xác định tên trước để làm chứng minh với số chủ thể khác tên sử dụng giấy tờ, cấp bạn trước sử dụng theo tên cũ bạn mà người khác,…) Và lý sau: (Bạn đưa lý để thuyết phục bên xác nhận đề nghị bạn hợp lý, hợp pháp để người thực xác nhận cho bạn) Tơi làm đơn kính đề nghị Q quan xác nhận: Vào thời gian………………., sử dụng tên…………….trong trình (Bạn đưa thông tin khác mà bạn cần xác nhận) Tôi xin cam đoan thông tin mà nêu thật xin chịu trách nhiệm trước Quý quan tính trung thực thơng tin Kính mong Q quan xem xét xác nhận trước thời gian…………… tên Tôi xin trân trọng cảm ơn! Kèm theo đơn này, xin gửi kèm văn bản, tài liệu sau (nếu có) …………………(bạn nêu rõ tình trạng, số lượng văn gửi kèm) Xác nhận UBND…………… Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)