Báo cáo cho chúng ta cái nhìn chân thực nhất về tình hình chi KCB BHYT hiện nay với số liệu mới nhất. Trước tình hình đó, cần có sự thay đổi trong chính sách quản lý và sử dụng quỹ BHYT đảm bảo cân đối và an toàn quỹ. Báo cáo này đưa cung cấp cho chúng ta điều đó
MỤC LỤC BÁO CÁO TỔNG QUAN TÌNH HÌNH XÂY DỰNG CHÍNH SÁCH PHÁP LUẬT VÀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ NĂM 2019 VÀ THÁNG NĂM 2020 Phần I .3 TÌNH HÌNH XÂY DỰNG VÀ BAN HÀNH CÁC VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT LIÊN QUAN ĐẾN CHÍNH SÁCH BHYT Phần II 14 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ NĂM 2019 VÀ THÁNG NĂM 2020 14 NHỮNG TỒN TẠI, BẤT CẬP TRONG TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT, GIẢI PHÁP KHẮC PHỤC .29 I Trong công tác thu, phát triển đối tượng 29 II Trong tổ chức thực KCB BHYT 31 TÌNH HÌNH THẨM ĐỊNH QUYẾT TOÁN CHI KCB BHYT CÁC NĂM 2017-2019 VÀ HƯỚNG QUYẾT TOÁN NĂM 2020 71 I Tổng quan quy trình thẩm định tốn chi KCB BHYT 71 II Một số tồn toán chi KCB BHYT năm 2017, 2018 73 III Kết thẩm định chi KCB BHYT năm 2019 75 An Giang, Bắc Kạn, Bến Tre, Bình Định, Bình Thuận, Cao Bằng, Đà Nẵng, Đồng Nai, Hà Giang, Hải Phòng, HCM, Hịa Bình, Lạng Sơn, Lâm Đồng, Ninh Bình, Sóc Trăng, Sơn La, Tây Ninh, Tuyên Quang, Thanh Hóa, Vĩnh Long, Vĩnh Phúc 83 IV Các nội dung thực sau toán chi KCB BHYT 2019 83 V Công tác chuẩn bị cho toán chi KCB BHYT năm 2020 84 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH PHÂN BỔ VÀ TRIỂN KHAI THỰC HIỆN DỰ TOÁN CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT NĂM 2020 87 I Tình hình phân bổ nguồn kinh phí KCB BHYT năm 2020 theo dự tốn Chính phủ giao tỉnh, thành phố .87 II Đánh giá thực trạng phân bổ nguồn kinh phí dự tốn năm 2020 tỉnh, thành phố cho sở KCB BHYT .89 III Tình hình triển khai thực dự tốn năm 2020 tỉnh, thành phố theo Quyết định số 163/QĐ-TTg 96 IV.Giải pháp thực dự toán 03 tháng cuối năm 100 ĐÁNH GIÁ QUẢN LÝ CUNG ỨNG, SỬ DỤNG VÀ THANH TOÁN THUỐC TRONG TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT VÀ YÊU CẦU TRONG THỜI GIAN TỚI 106 I Tình hình đấu thầu, cung ứng tốn chi phí thuốc 106 II Một số tồn đấu thầu, sử dụng toán chi phí thuốc 113 III Nguyên nhân tồn .125 IV Phương hướng, nhiệm vụ thời gian tới .126 TÌNH HÌNH ĐẤU THẦU, CUNG ỨNG, SỬ DỤNG, THANH TỐN CHI PHÍ VẬT TƯ Y TẾ TRONG THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT 143 Phần I: .143 TÌNH HÌNH ĐẤU THẦU, CUNG ỨNG VẬT TƯ Y TẾ .143 Phần II: 148 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, THANH TỐN CHI PHÍ VẬT TƯ Y TẾ .148 PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, GIÁM SÁT CHI PHÍ KCB BHYT KHI ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN ĐỊNH SUẤT VÀ DRG 166 Nguyên tắc toán phương thức toán 166 Xây dựng số giám sát phương thức toán .167 BÁO CÁO TỔNG QUAN TÌNH HÌNH XÂY DỰNG CHÍNH SÁCH PHÁP LUẬT VÀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ NĂM 2019 VÀ THÁNG NĂM 2020 Phần I TÌNH HÌNH XÂY DỰNG VÀ BAN HÀNH CÁC VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT LIÊN QUAN ĐẾN CHÍNH SÁCH BHYT I Danh mục văn quy phạm pháp luật STT Tên văn Hiệu lực Thông tư số 46/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 quy định 01/3/2019 hồ sơ, bệnh án điện tử Thông tư số 49/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 hướng dẫn 15/3/2019 hoạt động xét nghiệm KCB Quyết định số 453/QĐ-BQP ngày 29/01/2019 công nhận xếp 18/3/2019 hạng đơn vị nghiệp y tế quân đội Thông tư 01/2019/TT-BYT ngày 1/3/2019 quy định thực 15/4/2019 điều trị nội trú ban ngày sở KCB y học cổ truyền Thông tư 08/2019/TT-BYT ngày 31/5/2019 hướng dẫn tiêu 01/8/2019 chuẩn, định mức sử dụng máy móc, thiết bị chuyên dùng thuộc lĩnh vực y tế Nghị định 50/2019/NĐ-CP ngày 7/6/2019 quy định cấp 24/7/2019 chứng hành nghề người hành nghề KCB cấp giấy phép hoạt động sở KCB Quân đội Thông tư 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 hướng dẫn thẩm 01/8/2019 định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu, chuyển thực dịch vụ cận lâm sàng số trường hợp tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT Thông tư 13/2019/TT-BYT ngày 5/7/2019 sửa đổi, bổ sung 20/8/2019 số điều Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thống giá dịch vụ KCB BHYT bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí KCB BHYT số trường hợp Thông tư 12/2019/TT-BYT ngày 28/6/2019 bãi bỏ số 01/9/2019 văn ban quy phạm pháp luật lĩnh vực y tế Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, liên tịch ban hành 10 Thông tư 15/2019/TT-BYT ngày 11/7/2019 quy định việc 01/10/2019 đấu thầu thuốc sở y tế công lập 11 Thông tư 20/2019/TT-BYT ngày 31/7/2019 quy định Hệ 01/01/2020 thống tiêu thống kê ngành y tế 12 Thông tư 34/2019/TT-BYT ngày 30/12/2019 quy định tổ 01/3/2020 chức sở KCB quân dân y tổ chức đạo hoạt động kết hợp quân dân y 13 Thông tư 35/2019/TT-BYT ngày 30/12/2019 Quy định phạm 01/3/2020 vi hoạt động chuyên môn người hành nghề KCB 14 Thông tư số 01/2020/TT-BYT ngày 16/1/2020 sửa đổi, bổ 01/3/2020 sung Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục tỷ lệ, điều kiện tốn thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng người tham gia BHYT 15 Thông tư số 03/2020/TT-BYT ngày 22/1/2020 sửa đổi, bổ 16/3/2020 sung số điều Thông tư số 11/2018/TT-BYT ngày 04 tháng năm 2018 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chất lượng thuốc, nguyên liệu làm thuốc có hiệu lực từ ngày 16/3/2020 16 Luật dân quân tự vệ 17 Thông tư số 13/2020/TT-BYT ngày 22/6/2020 sửa đổi, bổ 10/8/2020 sung số điều Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi hưởng người tham gia BHYT 18 Thông tư số 14/2020/TT-BYT ngày 10/7/2020 quy định 01/9/2020 số nội dung đấu thầu trang thiết bị y tế sở y tế công lập 19 Thông tư số 15/2020/TT-BYT ngày 10/8/2020 ban hành 06/10/2020 danh mục thuốc đấu thầu, danh mục thuốc đấu thầu tập trung, danh mục thuốc áp dụng hình thức đàm phán giá 20 Nghị định 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 Chính phủ 15/11/2020 01/7/2020 quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế II Nội dung văn Thông tư số 46/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 quy định hồ sơ, bệnh án điện tử có hiệu lực thi hành từ 01/3/2019 Hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm: Bệnh án nội trú, Bệnh án ngoại trú loại hồ sơ bệnh án khác theo quy định Bộ Y tế - Thời gian cập nhật hồ sơ: ≤ 12h: kể từ có y lệnh KCB ≤ 24h: Thời gian KCB kéo dài 12h cố CNTT - Lộ trình thực : + Giai đoạn 2019 - 2023: Áp dụng tất sở KCB hạng I trở lên; Đối với sở KCB khác vào nhu cầu, lực thực tế để chuẩn bị triển khai hồ sơ bệnh án điện tử đáp ứng đủ điều kiện + Giai đoạn 2024 - 2028: Áp dụng tất CS KCB toàn quốc; Trường hợp chưa triển khai phải báo cáo quan quản lý trực thuộc nêu rõ lý phải hoàn thành trước 31/12/2030 Thông tư số 49/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 hướng dẫn hoạt động xét nghiệm KCB 2.1 Phạm vi đối tượng: - Quản lý hoạt động xét nghiệm, nhiệm vụ chức danh chuyên môn hoạt động xét nghiệm KCB - Các loại xét nghiệm: huyết học, truyền máu, hóa sinh, vi sinh, ký sinh trùng, giải phẫu bệnh, miễn dịch di truyền y học, sinh học phân tử, nội tiết, dị ứng, ung thư, tế bào học loại xét nghiệm khác - Áp dụng sở KCB, sở y tế sở khác có hoạt động xét nghiệm phục vụ cho việc KCB 2.2 Các hình thức tổ chức thực hoạt động xét nghiệm: - Khoa xét nghiệm riêng cho loại xét nghiệm - Khoa, trung tâm xét nghiệm cho nhiều loại xét nghiệm - Khoa xét nghiệm kết hợp với chuyên khoa cận lâm sàng khác - Phòng xét nghiệm độc lập cấp phép hoạt động theo quy định Điều 28 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 Chính phủ quy định cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp phép hoạt động sở KCB - Xét nghiệm trạm y tế xã, phường, thị trấn, phịng khám hình thức tổ chức khác theo quy định pháp luật 2.3 Thẩm quyền ký kết xét nghiệm: Trưởng khoa xét nghiệm trực tiếp ký phân công bác sỹ chuyên khoa xét nghiệm, kỹ thuật viên xét nghiệm có trình độ đại học trở lên ký kết xét nghiệm theo quy định Riêng Trạm y tế xã nhân viên y tế (bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ sinh, dược sỹ) thực xét nghiệm nhanh ghi kết xét nghiệm vào hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh, sổ lưu kết xét nghiệm theo phân công trưởng trạm y tế xã Quyết định số 453/QĐ-BQP ngày 29/01/2019 Bộ Quốc phòng công nhận xếp hạng đơn vị nghiệp y tế quân đội - Xếp hạng 34 BV, Viện nghiên cứu có giường bệnh: + BV hạng I (15 sở): BVQY 175; BVQY 103; BVQY 354… + BV hạng II (13 sở): Viện Y học Phịng khơng - Không quân; Viện Y học Hải quân… + BV hạng III (6 sở): Bệnh viện quân dân y tỉnh Đồng Tháp, Trà Vinh, Sóc Trăng, Bạc Liêu, Cà Mau - Xếp hạng cho 13 đơn vị y tế dự phịng Thơng tư 01/2019/TT-BYT ngày 1/3/2019 quy định thực điều trị nội trú ban ngày sở KCB y học cổ truyền - Khái niệm Điều trị nội trú ban ngày: Điều trị nội trú sở KCB thời gian làm việc ban ngày (gồm ngày nghỉ, lễ) - Chỉ định: bác sĩ định phải đáp ứng tiêu chí sau đây: + Sức khỏe, bệnh lý người bệnh phải đ.trị nội trú không thiết phải theo dõi, đ.trị 24/24h; + Thời gian theo dõi, đ.trị nội trú ban ngày: ≥ giờ/ngày; + Tình trạng bệnh lý người bệnh điều trị ngoại trú => không áp dụng điều trị nội trú ban ngày; + Người bệnh không cư trú địa bàn tỉnh, thành phố: điều trị nội trú ban ngày điều trị nội trú Thông tư 08/2019/TT-BYT BYT ngày 31/5/2019 hướng dẫn tiêu chuẩn, định mức sử dụng máy móc, thiết bị chuyên dùng thuộc lĩnh vực y tế - Tiêu chuẩn, định mức sử dụng: + Trang thiết bị chuyên dùng đặc thù quy định cụ thể Phụ lục gồm 26 trang thiết bị Ví dụ: Hệ thống X – quang; Hệ thống CT – Scanner; Hệ thống chụp cộng hưởng từ ≥ 1.5 Tesla; Hệ thống chụp mạch số hóa xóa (DSA); Siêu âm … + Trang thiết bị y tế khác: Việc xác định tiêu chuẩn, định mức sử dụng trang thiết bị y tế chuyên dùng khác phải vào 04 tiêu chí: Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn Cơ cấu tổ chức, quy mô hoạt động/phạm vi hoạt động chuyên môn, số giường bệnh thực tế sử dụng Điều kiện sở vật chất nhân lực Số lượng, tần suất sử dụng - Lưu ý: Không sử dụng tiêu chuẩn, định mức sử dụng máy móc, thiết bị làm để tính tốn mức tốn chi phí cụ thể quan BHXH sở y tế Nghị định 50/2019/NĐ-CP ngày 7/6/2019 quy định cấp chứng hành nghề người hành nghề KCB cấp giấy phép hoạt động sở KCB Quân đội (Cơ theo quy định Luật KBCB ) Thông tư 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu, chuyển thực dịch vụ cận lâm sàng số trường hợp tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT 7.1 Thẩm định điều kiện sở KCB ký Hợp đồng KCB BHYT ban đầu: - Đối tượng: Cơ sở lần đầu đề nghị ký Hợp đồng/đã chấm dứt Hợp đồng - Nội dung thẩm định: + Đối chiếu hồ sơ ký Hợp đồng với quy định khoản1 Điều 16 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; + Đối chiếu thông tin danh sách nhân lực đăng ký hành nghề sở KCB với danh sách công bố Cổng thông tin Bộ Y tế/Sở Y tế 7.2 Chuyển thực dịch vụ cận lâm sàng: - Danh mục dịch vụ cận lâm sàng: + Dịch vụ kỹ thuật phê duyệt thực sở KCB không thực + Dịch vụ kỹ thuật không phê duyệt thực tế cần thiết cho hoạt động chuyên môn - Cơ sở tiếp nhận: + Được cấp có thẩm quyền phê duyệt đủ điều kiện thực + ký Hợp đồng nguyên tắc với sở chuyển + Hợp đồng có nội dung thống việc quan BHXH nơi ký Hợp đồng KCB BHYT giám định dịch vụ kỹ thuật tiếp nhận thực sở KCB + Không chuyển tiếp đến sở KCB khác - Thanh toán DVKT: + Theo giá sở tiếp nhận không vượt giá TT 39 + Trường hợp nhiều sở tiếp nhận lần định, Quỹ BHYT toán cho lần thực dịch vụ cận lâm sàng + Khơng thu thêm chi phí Khám bệnh thực dịch vụ người bệnh 7.3 Thanh toán trực tiếp số trường hợp - Bổ sung trường hợp toán trực tiếp từ quỹ BHYT: + Người bệnh đủ điều kiện hưởng chế độ khơng chi trả chi phí KCB BHYT chưa toán số tiền chi trả lớn tháng lương sở; + Trường hợp liệu thẻ BHYT không cung cấp/cung cấp khơng xác thơng tin thẻ BHYT; + Người bệnh khơng xuất trình thẻ BHYT trước viện, chuyển viện ngày tình trạng cấp cứu, ý thức tử vong bị thẻ chưa cấp lại - Mức hưởng: Trong phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT Thông tư 13/2019/TT-BYT ngày 5/7/2019 sửa đổi, bổ sung số điều Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thống giá dịch vụ KCB BHYT bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí KCB BHYT số trường hợp - Căn để tính chi phí tiền lương kết cấu vào giá dịch vụ KCB tăng từ 1.390.000 đồng lên 1.490.000 đồng - Điều chỉnh ghi dịch vụ kỹ thuật bổ sung ghi cho dịch vụ kỹ thuật liên quan đến tim mạch Phụ lục IV (STT 61-66) - Sửa đổi, bổ sung quy định xác định số ngày giường, áp dụng mức giá toán tiền ngày giường: + Sửa đổi trường hợp áp dụng Giá ngày giường điều trị Hồi sức tích cực (ICU): + “b) Trường hợp khoa Cấp cứu khoa Gây mê hồi sức có số giường sử dụng để điều trị tích cực; giường bệnh sau hậu phẫu phẫu thuật loại đặc biệt giường bệnh đáp ứng yêu cầu giường hồi sức tích cực quy định Quy chế Cấp cứu, Hồi sức tích cực Chống độc ban hành kèm theo Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT ngày 21 tháng 01 năm 2008 Bộ trưởng Bộ Y tế." (bỏ điều kiện “trường hợp sở y tế chưa thành lập khoa Hồi sức tích cực”) + Bổ sung quy định: Ngày giường bệnh ngoại khoa sau thực “Phẫu thuật đục thủy tinh thể phương pháp Phaco” áp dụng mức giá “Ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng” loại tương ứng theo hạng bệnh viện Phụ lục II Thông tư 12/2019/TT-BYT ngày 28/6/2019 bãi bỏ số văn ban quy phạm pháp luật lĩnh vực y tế Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, liên tịch ban hành Bãi bỏ toàn 67 văn quy phạm pháp luật Có số văn liên quan thực sách BHYT gồm: - Thơng tư 11/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức số ngày bình quân đợt điều trị số bệnh, nhóm bệnh Quỹ BHYT tốn - Quyết định 28/1993/BYT-QĐ ngày 13/1/1993 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn thực hành điều trị” - Thông tư 11/2001/TT-BYT ngày 06/6/2001 Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn điều kiện hành nghề xoa bóp - Thơng tư 42/2016/TT-BYT ngày 15/11/2016 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc thừa nhận kết phân loại trang thiết bị y tế - Quyết định 1327/2002/QĐ-BYT ngày 18/4/2002 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tiêu chuẩn thiết kế phòng khám đa khoa khu vực tiêu chuẩn ngành 10 Thông tư 15/2019/TT-BYT ngày 11/7/2019 quy định việc đấu thầu thuốc sở y tế công lập - Điều chỉnh phân nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật thuốc - Hướng dẫn bổ sung cách ghi thông tin Kế hoạch lựa chọn nhà thầu - Hướng dẫn bổ sung giải số vướng mắc, bất cập Thông tư 11/2016/TT-BYT cũ: thực đàm phán giá, thực đấu thầu thuốc tập trung quốc gia, xử lý tình tổ chức lựa chọn nhà thầu, 11 Thông tư 20/2019/TT-BYT ngày 31/7/2019 quy định Hệ thống tiêu thống kê ngành y tế - Phụ lục 01: Danh mục tiêu thống kê ngành Y tế - Phụ lục 02: Nội dung tiêu thống kê ngành Y tế 12 Thông tư 34/2019/TT-BYT ngày 30/12/2019 quy định tổ chức sở KCB quân dân y tổ chức đạo hoạt động kết hợp quân dân y - Nguyên tắc: kết hợp nhân lực, sở vật chất TTB CS KCB dân y quân y địa bàn - Hình thức tổ chức sở KCB quân dân y: hình thức + Bệnh viện: Chỉ áp dụng bệnh viện quân dân y thành lập trước ngày 30/10/2018 (NĐ 118/2018/NĐ-CP) + Bệnh xá: Chỉ thành lập xã biên giới, huyện biên giới, xã đảo, huyện đảo, xã huyện thuộc vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; + Trung tâm y tế: Chỉ thành lập huyện đảo huyện biên giới; + Trạm y tế: Chỉ thành lập xã biên giới, xã đảo xã thuộc vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, khơng có hình thức tổ chức - Vị trí pháp lý: + Bệnh viện quân dân y đơn vị nghiệp y tế công lập trực thuộc đơn vị quân đội quản lý Đối với Bệnh viện quân dân y tổ chức sở bệnh viện tuyến huyện có phối hợp với lực lượng quân y địa bàn đơn vị nghiệp y tế công lập trực thuộc Sở Y tế; + Bệnh xá quân dân y sở y tế trực thuộc đơn vị quân đội cấp trung đoàn tương đương trở lên Thủ trưởng đơn vị Quân đội trực tiếp quản lý hành quan quân y cấp trực tiếp quản lý chuyên môn nghiệp vụ; + Trung tâm y tế quân dân y đơn vị nghiệp y tế công lập trực thuộc Sở Y tế; + Trạm y tế quân dân y sở y tế công lập trực thuộc Trung tâm y tế huyện tổ chức sở trạm y tế xã có phối hợp với lực lượng quân y địa bàn - Chức năng, nhiệm vụ: + Tổ chức cấp cứu, vận chuyển, KCB cho nhân dân đội địa bàn phạm vi chun mơn cấp có thẩm quyền phê duyệt; + Tổ chức phòng chống dịch bệnh, tuyên truyền vệ sinh phòng bệnh cho nhân dân đội địa bàn; + Tổ chức lực lượng, sẵn sàng huy động toàn phần nguồn lực đơn vị để tổ chức cấp cứu, vận chuyển, thu dung, điều trị bệnh nhân thiên tai, thảm họa tình có thương, vong hàng loạt; 10 Bảng 2: Chi phí VTYT bình qn/đợt điều trị năm 2019 tháng đầu năm 2020 STT Tên tỉnh Bình quân nước Thành phố Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh Tỉnh Thừa Thiên Huế Thành phố Cần Thơ Thành phố Đà Nẵng Tỉnh Kiên Giang Tỉnh Bình Định Tỉnh Khánh Hòa 10 Tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu 11 Tỉnh Đồng Nai 12 Thành phố Hải Phòng 13 Tỉnh Ninh Bình 14 Tỉnh Quảng Trị 15 Tỉnh Nghệ An 16 Tỉnh Ninh Thuận 17 Tỉnh Quảng Nam 18 Tỉnh Bắc Ninh 19 Tỉnh Quảng Ninh 20 Tỉnh Phú Thọ 21 Tỉnh An Giang 22 Tỉnh Hà Nam 23 Tỉnh Thanh Hóa 24 Tỉnh Hưng Yên Chi VTYT/đợt điều trị 2019 653.85 1.971.1 00 1.721.7 26 1.186.4 27 972.2 98 806.0 16 697.7 91 635.8 55 596.7 34 224.7 41 475.3 68 481.2 77 465.9 39 375.6 78 447.6 24 525.0 47 357.3 93 385.1 52 393.0 44 352.3 19 406.0 84 220.9 22 305.1 42 296.2 47 162 Chi VTYT/đợt điều trị tháng 2020 779.292 2.388.287 2.097.036 1.298.511 1.158.451 981.202 807.427 792.797 735.028 683.755 661.329 586.613 563.707 546.703 544.295 537.771 477.526 458.923 452.402 449.080 391.706 387.070 373.505 371.667 25 Tỉnh Bến Tre 26 Tỉnh Thái Nguyên 27 Tỉnh Lâm Đồng 28 Tỉnh Sóc Trăng 29 Tỉnh Quảng Bình 30 Tỉnh Hồ Bình 31 Tỉnh Hà Tĩnh 32 Tỉnh Đắk Lắk 33 Tỉnh Thái Bình 34 Tỉnh Kon Tum 35 Tỉnh Bạc Liêu 36 Tỉnh Bắc Giang 37 Tỉnh Hải Dương 38 Tỉnh Vĩnh Phúc 39 Tỉnh Phú Yên 40 Tỉnh Quảng Ngãi 41 Tỉnh Trà Vinh 42 Tỉnh Gia Lai 43 Tỉnh Vĩnh Long 44 Tỉnh Nam Định 45 Tỉnh Tiền Giang 46 Tỉnh Yên Bái 47 Tỉnh Cà Mau 48 Tỉnh Điện Biên 49 Tỉnh Hà Giang 50 Tỉnh Lào Cai 313.1 21 253.1 89 277.3 24 280.7 50 231.3 75 185.7 75 223.8 53 239.3 15 324.3 57 229.0 06 216.8 91 267.2 42 193.5 89 162.8 60 197.8 22 188.7 85 155.8 83 183.3 02 205.5 27 148.4 82 151.8 81 128.7 25 109.9 20 106.3 03 160.9 42 110.7 59 163 352.037 346.872 343.793 337.670 324.486 323.216 322.355 319.264 316.393 297.759 281.436 269.135 268.142 259.395 251.394 231.583 223.136 189.513 186.995 184.971 183.113 164.636 159.430 144.341 142.104 141.605 51 Tỉnh Đồng Tháp 52 Tỉnh Bình Dương 53 Tỉnh Long An 54 Tỉnh Tây Ninh 55 Tỉnh Sơn La 56 Tỉnh Tuyên Quang 57 Tỉnh Hậu Giang 58 Tỉnh Bắc Kạn 59 Tỉnh Bình Phước 60 Tỉnh Đắk Nông 61 Tỉnh Lạng Sơn 62 Tỉnh Lai Châu 63 Tỉnh Bình Thuận 64 Tỉnh Cao Bằng 96.7 46 140.2 25 92.8 94 83.6 32 98.7 34 104.1 36 69.7 58 67.4 47 59.2 79 73.6 75 69.7 14 78.1 17 53.9 90 31.4 93 164 123.791 123.701 113.721 109.838 106.038 105.142 91.272 90.731 88.369 85.828 85.339 82.953 60.553 40.320 Bảng 3: Giá trung bình kim luồn tĩnh mạch sử dụng năm 2018 – 2020 Số TT Tên tỉnh Toàn quốc Giá TB 2018 Giá TB 2019 Giá TB tháng 2020 10,537 10,293 9,754 Hà Nam 19,289 18,643 22,555 Hưng Yên 17,579 17,830 17,985 Bắc Kạn 18,971 17,587 17,381 Hải Dương 15,359 11,534 17,264 Hà Giang 18,056 16,992 15,701 Ninh Thuận 19,109 19,992 16,663 Cao Bằng 17,299 16,075 14,574 Vĩnh Long 14,320 14,482 15,710 Tây Ninh 13,822 14,795 11,191 10 Nam Định 16,112 15,150 14,615 11 Hà Tĩnh 18,785 17,073 14,566 12 Quảng Ninh 14,894 14,804 14,867 13 Đắk Lắk 16,785 15,419 13,799 14 Lai Châu 9,345 14,416 14,335 15 Quảng Bình 17,058 15,179 13,496 16 Vĩnh Phúc 9,921 11,485 13,150 17 Bình Định 10,270 11,188 13,304 18 TP Đà Nẵng 9,329 11,622 13,931 19 Thừa Thiên Huế 12,478 12,949 12,224 20 Bắc Ninh 12,050 12,959 11,576 21 Thái Nguyên 12,644 12,161 6,203 22 TP Hồ Chí Minh Bắc Giang 11,764 17,278 12,029 17,436 11,685 15,302 165 23 24 TP Hà Nội 11,425 11,248 10,027 25 An Giang 13,384 13,354 11,120 26 Điện Biên 10,740 10,723 10,682 27 Hồ Bình 11,476 10,790 10,279 28 Thanh Hóa 9,008 11,085 9,923 29 Quảng Nam 11,190 11,338 10,610 30 Kon Tum 12,276 10,877 9,813 31 Đắk Nông 11,457 9,219 9,967 32 Khánh Hòa 8,439 9,148 10,616 33 Lâm Đồng 9,412 10,551 9,833 34 Kiên Giang 8,957 8,854 8,781 35 TP Cần Thơ 10,563 9,778 9,446 36 TP Hải Phòng 14,768 8,079 7,873 37 Lạng Sơn 7,884 5,259 8,070 38 Bình Phước 8,905 8,084 8,172 39 Gia Lai 10,263 9,604 8,939 40 Đồng Nai 7,201 7,527 7,776 41 Sơn La 10,262 8,279 7,111 42 Nghệ An 8,391 8,008 6,678 43 Thái Bình 10,902 7,893 7,484 44 Quảng Trị 9,773 7,095 6,631 45 Lào Cai 8,536 7,039 7,282 46 Bình Thuận 6,700 6,600 6,280 47 Bạc Liêu 4,844 6,618 6,337 48 Tuyên Quang 7,046 4,945 6,864 166 49 Phú Thọ 7,351 6,348 5,927 50 Quảng Ngãi 8,368 5,898 5,212 51 Tiền Giang 4,762 4,189 3,696 52 Ninh Bình 5,651 4,111 4,413 53 Phú Yên 4,469 3,493 3,937 54 Bà Rịa - Vũng Tàu 17,088 15,272 3,969 55 Yên Bái 6,456 4,921 3,820 56 Bình Dương 4,080 4,445 3,833 57 Cà Mau 3,330 3,276 3,238 58 Long An 5,123 4,831 2,984 59 Bến Tre 3,497 3,774 3,133 60 Hậu Giang 3,069 2,642 2,863 61 Trà Vinh 2,408 3,542 2,819 62 Sóc Trăng 2,575 2,439 2,496 63 Đồng Tháp 2,763 2,472 2,270 167 PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, GIÁM SÁT CHI PHÍ KCB BHYT KHI ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN ĐỊNH SUẤT VÀ DRG Trung tâm Giám định BHYT Thanh toán đa tuyến Nguyên tắc toán phương thức toán 1.1 Phương thức toán theo định suất - Thanh toán theo định suất toán theo mức phí xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho đầu thẻ đăng ký sở cung ứng dịch vụ y tế khoảng thời gian định - Áp dụng toán chi phí KCB ngoại trú phạm vi định suất phát sinh sở KCB Các chi phí ngoại trú khơng thuộc phạm vi định suất tốn theo phí dịch vụ + Cơ sở KCB tuyến huyện trở xuống: người bệnh KCB ban đầu đa tuyến đến + Cơ sở KCB tuyến tỉnh trở lên : người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu - Xác định quỹ định suất giao cho sở KCB Quỹ định suấtcơ sở = Suất phítỉnh x Số thẻ quy đổicơ sở x Hệ số giao quỹcơ sở Hệ số giao quỹcơ sở = Hệ số tần suất x 10% + Hệ số chi phí x 90% Số lượt KCBcơ sở : Số thẻ quy đổicơ sở Hệ số tần suất = Số lượt KCB : Số thẻ quy đổi tỉnh tỉnh Chi phí KCBcơ sở : Số thẻ quy đổicơ sở Hệ số chi phí = Chi phí KCB : Số thẻ quy đổi tỉnh tỉnh 1.2 Phương thức toán theo DRG - Thanh toán theo DRG việc trả mức (số tiền) xác định trước cho đợt điều trị nội trú nhóm chẩn đốn, khơng phụ thuộc vào chi phí cho đợt điều trị cụ thể + Nhóm chẩn đốn DRG tập hợp số nhóm nhỏ đại diện cho số lượng lớn bệnh, nhóm có đặc điểm có đặc điểm lâm sàng tương tự mức độ sử dụng nguồn lực Các DRG xác định dựa mã bệnh chính, mã phẫu thuật-thủ thuật, tuổi, giới, với mức tai biến, biến chứng, bệnh kèm theo (gộp nhóm) + Khơng bao gồm chi phí KCB ngồi DRG (một số thuốc, VTYT có điều kiện, tỷ lệ toán) - Xác định mức toán DRG: Kinh phí DRG giao cho sở = Mức toán x Tổng điểm DRGcơ sở x Hệ số điều chỉnhcơ sở 168 Trần tổng mức tốn DRG−phần chi ngồi DRG Tổng điểm sở Tổng điểm DRGcơ sở = Tổng {Số lượt KCBcơ sở x Trọng số tương đối DRG} So sánh phương thức tốn chi phí KCB BHYT Mức toán = Phương thức toán theo phí dịch vụ Phương thức tốn theo định suất Phạm vi Đối tượng Ngoại trú nội trú Ngoại trú BN KCB sở BN KCB ngoại trú: KCB - CSKCB tuyến huyện trở xuống: BN KCB sở - CSKCB tuyến tỉnh trở lên: BN KCB ban đầu Mức chi trả Theo chi phí thực tế Dựa chi phí năm ca bệnh kỳ trước liền kề, số thẻ BHYT Phương Xác định mức thức toán sau cung cấp tốn dịch vụ Tự cân đối nguồn kinh phí giao; dư không hưởng Yếu tố xác - Số lượt BN định mức - Số lượng, giá dịch vụ toán y tế Phương thức toán theo DRG Nội trú BN KCB nội trú sở KCB Dựa chi phí năm trước liền kề Theo nhóm bệnh có chung mức độ phức tạp lâm sàng sử dụng nguồn lực Xác định mức toán Xác định mức trước cung cấp dịch toán trước cung cấp vụ (Quỹ định suất) dịch vụ (theo nhóm Kết dư hưởng, bội DRG) chi tự cân đối Tiết kiệm chi phí hưởng; bội chi tự cân đối - Quỹ định suất - Số lượt theo nhóm - Số thẻ ĐKBĐ DRG - Tỷ lệ chuyển - Trọng số tương đối - Tỷ lệ nội trú - Mức toán - Hệ số điều chỉnh Xây dựng số giám sát phương thức toán Xây dựng cơng cụ giám sát chi phí KCB dựa nguyên tắc toán theo phương thức định suất DRG, bao gồm tiêu phân tích, đánh giá số theo tuần/ tháng/ quý, so sánh với kỳ năm trước, kỳ trước sở KCB/ tỉnh/ toàn quốc 2.1 Chỉ tiêu chung Sử dụng dự tốn chi KCB - Kinh phí giao: tổng kinh phí, quỹ định suất tạm giao, kinh phí DRG tạm giao 169 - Chi KCB sở: + Ngoại trú: chi phí định suất, chi phí ngồi định suất + Nội trú: chi phí tính DRG, chi phí tốn ngồi DRG - Tỷ lệ sử dụng kinh phí, tỷ lệ sử dụng quỹ định suất, tỷ lệ sử dụng kinh phí DRG - Kinh phí cịn lại 2.2 Chỉ tiêu giám sát phương thức toán định suất - Sử dụng quỹ định suất: + Số thẻ đăng ký KCB ban đầu, số thẻ quy đổi + Hệ số giao quỹ: hệ số tần suất, hệ số chi phí + Quỹ định suất tạm giao + Chi KCB định suất: thẻ đăng ký ban đầu, đa tuyến đến + Chi KCB định suất: thẻ đăng ký ban đầu, đa tuyến đến + Tỷ lệ sử dụng quỹ định suất + Quỹ định suất lại - Số lượt, số chi KCB định suất: + Số lượt, số chi KCB ngoại trú: thẻ đăng ký ban đầu, đa tuyến đến + Số lượt KCB nội trú; Tỷ lệ điều trị nội trú + Tỷ lệ đa tuyến đến + Số lượt đa tuyến tuyến tỉnh/trung ương (gồm ngoại trú nội trú); Tỷ lệ đa tuyến + Tần suất KCB/thẻ 170 - Chi bình quân: tiêu so sánh với kỳ trước, kỳ năm trước + Chi bình qn/lượt KCB + Chi bình qn theo nhóm chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật, khám bệnh + Chi bình qn/ nhóm tuổi + Chi bình qn/thẻ - Chi phí tốn ngồi định suất: bệnh nhân KCB ban đầu, đa tuyến đến; nhóm bệnh ngồi định suất + Số lượt KCB + Số chi KCB + Chi bình quân/lượt 2.3 Chỉ tiêu giám sát phương thức toán DRG - Sử dụng kinh phí DRG + Kinh phí DRG + Số tiền đề nghị toán DRG (Chi thực tế) + Số lượt nội trú + Tổng số điểm + Hệ số điều chỉnh + Số tiền toán theo DRG + Tỷ lệ sử dụng kinh phí DRG + Tỷ lệ số tiền toán DRG/ Số tiền đề nghị tốn 171 + Kinh phí DRG cịn lại + Số tiền đề nghị tốn ngồi DRG - Số lượt đề nghị toán DRG: + Số lượt KCB nội trú: thẻ đăng ký ban đầu, đa tuyến đến + Tỷ lệ điều trị nội trú + Tỷ lệ tái nhập viện điều trị + Tỷ lệ đa tuyến đến + Số lượt đa tuyến (gồm ngoại trú nội trú); Tỷ lệ đa tuyến - Chi bình quân/lượt: + Ngày điều trị bình quân + Chi bình quân/lượt KCB + Chi bình quân theo nhóm chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật, giường bệnh - Chi KCB theo MDC, nhóm chẩn đốn DRG: theo tuyến, hạng bệnh viện; tỉnh, sở KCB + Số lượt KCB + Cơ cấu lượt theo nhóm bệnh DC + Số điểm + Ngày điều trị bình quân 172 + Chi bình qn chung; Chi bình qn theo nhóm chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật, giường bệnh - Tần suất định dịch vụ y tế liên quan không liên quan đến xác định DRG - Chỉ số tích hợp nhóm trường hợp bệnh CMI so với tuyến so với toàn tỉnh - Kết điều trị: Tỷ lệ tử vong, Tỷ lệ chuyển tuyến Một số nội dung giám định cần lưu ý áp dụng phương thức toán 3.1 Phương thức toán theo định suất a Kiểm tra trường hợp tách nhỏ lượt khám để tăng tần suất KCB - Tách lượt KCB theo chuyên khoa bệnh nhân khám ngoại trú nhiều chuyên khoa - Tách lượt bệnh nhân định xét nghiệm, ngày hôm sau lĩnh thuốc… - Bệnh nhân điều trị ngoại trú định thủ thuật theo đợt, tách lượt KCB theo ngày làm thủ thuật + Tách nhiều lượt khám tháng bệnh nhân khám điều trị ngoại trú bệnh mãn tính bệnh tăng huyết áp, tiểu đường… b Giám định hồ sơ đề nghị tốn ngồi định suất: đối chiếu với quy định Phụ lục 01 kèm theo Quyết định số 4146/QĐ-BYT ngày 01/10/2020 Bộ Y tế hướng dẫn triển khai thực thí điểm phương thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất Đối chiếu mã bệnh, mã dịch vụ hồ sơ đề nghị tốn ngồi định suất có với tình trạng bệnh lý hồ sơ bệnh án Ví dụ: Bệnh nhân viêm khớp vẩy nến định thuốc sử dụng thuốc Methotrexat (là hóa chất thuộc nhóm thuốc ung thư) Infliximab (thuốc khớp), chi phí cao bệnh viện áp mã chẩn đốn C để tốn ngồi định suất c Kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân BHYT - Cắt giảm chi phí cần thiết để điều trị cho bệnh nhân - Kê đơn thuốc cho bệnh nhân tự mua - Bệnh viện thu tiền người bệnh 3.2 Phương thức toán theo DRG 173 Tập trung giám định thơng tin chi phí liên quan đến việc lựa chọn nhóm chẩn đốn DRG a Giám định bệnh chính, bệnh kèm theo - Áp mã bệnh khơng xác, khơng hướng dẫn Bộ Y tế lựa chọn mã bệnh - Số lượng mã bệnh kèm theo/bệnh nhân; thêm mã bệnh kèm theo để nâng mã DRG - Kiểm tra liệu, hồ sơ bệnh án, đối chiếu áp mã bệnh chính/bệnh kèm theo có phù hợp với tình trạng bệnh lý, tiêu chuẩn chẩn đoán (dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng) Ví dụ: + Mã bệnh E11.9 (Bệnh đái tháo đường khơng phụ thuộc insuline, chưa có biến chứng): xét nghiệm đường huyết/ HbA1C tăng cao; có sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường + Mã bệnh N20.2 (Sỏi thận niệu quản): hình ảnh sỏi siêu âm hệ tiết niệu, phim chụp UIV + Mã bệnh N17.9 (Sốc nhiễm trùng, Suy thận cấp không đặc hiệu): Chỉ số ure, creatinin, định lọc máu… b Giám định dịch vụ kỹ thuật Giám định dịch vụ kỹ thuật liên quan đến xác định mã DRG phẫu thuật, thủ thuật, số dịch vụ chẩn đốn hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/CT, xquang can thiệp…) Chi phí thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh thơng thường khơng sử dụng để xác định nhóm DRG nên không cần giám định Kiểm tra hồ sơ bệnh án để xác định mã dịch vụ kỹ thuật có với dịch vụ định thực cho bệnh nhân; có phù hợp với tình trạng bệnh lý, hướng dẫn chẩn đốn điều trị, quy trình kỹ thuật c Giám định số thông tin khác liên quan đến nhóm DRG - Đối với bệnh nhân mở khí quản, cần kiểm tra số ngày điều trị, số thở máy Ví dụ: bệnh nhân đa chấn thương có phẫu thuật sọ não ổ bụng (MDC 24), có ngày điều trị số ngày thở máy khác có DRG khác mức tốn khác Nếu có Mở khí quản + ngày điều trị 10 ngày (< 21 ngày): DRG = 24010, trọng số tương đối 6,4038 Nếu có Mở khí quản + ngày điều trị 25 ngày (>= 21 ngày) + thở máy ngày (< 96h): DRG = 24160, trọng số tương đối 25,5516 Nếu có Mở khí quản + ngày điều trị 25 ngày (>= 21 ngày) + thở máy ngày (>= 96h): DRG = 24150, trọng số tương đối 26,4720 - Cân nặng trẻ sơ sinh 0-27 ngày 174 - Ngày tuổi (trẻ sơ sinh), tuổi Ví dụ: Bệnh nhân nhiễm trùng mắt khơng có biến chứng bệnh kèm theo, tuổi > 54 có DRG = 2510, trọng số tương đối = 0.58; tuổi < 55 có DRG = 2520, trọng số tương đối 0,51 - Mã hóa vị trí can thiệp: kiểm tra mã dịch vụ có ký tự cuối "2B" có phẫu thuật bên khơng Ví dụ: Phẫu thuật đục thủy tinh thể phương pháp Phaco, bệnh viện áp mã 14.0005.0815/2B cần phải kiểm tra biên phẫu thuật có thực phẫu thuật mắt mổ hay không - Kết điều trị: tử vong (trẻ sơ sinh), chuyển viện Ví dụ: Bệnh nhân Rối loạn mạch máu não khơng có biến chứng, bệnh kèm theo, khơng chuyển viện có DRG = 1550, trọng số tương đối 0,86; chuyển viện có DRG = 1750, trọng số tương đối 0,73 d Giám định số lượt bệnh nhân điều trị nội trú - Kiểm tra định vào điều trị nội trú bệnh nhân mắc bệnh thông thường, cần điều trị ngoại trú để tăng số lượt toán DRG (viêm họng, sâu răng…) - Tách lượt điều trị, chia nhỏ thời gian điều trị, + Cho bệnh nhân điều trị nội trú viện chưa đỡ, khỏi bệnh tái nhập viện + Tách tốn riêng chi phí xét nghiệm, cận lâm sàng ngoại trú bệnh nhân có định nhập viện + Bệnh nhân cần tiếp tục dùng thuốc sau viện bệnh viện chuyển bệnh nhân khám ngoại trú để cấp thuốc đ Kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi bệnh nhân BHYT - Cắt giảm chi phí cần thiết để điều trị cho bệnh nhân - Cho bệnh nhân xuất viện sớm chưa đỡ, khỏi bệnh để giảm thời gian nằm viện điều trị - Không nhận bệnh nhân nặng, chi phí lớn chuyển bệnh nhân nặng sở KCB khác - Cho bệnh nhân viện sớm tái nhập viện - Bệnh nhân tự túc, thu thêm tiền người bệnh 175 176 ... quỹ KCB BHYT Với vào hệ thống trị, ngành BHXH tiếp tục thực tốt sáchBHYT theo quy định Luật BHYT; phát triển đối tượng tham gia BHYT nhanh, bền vững; thực chi trả chi phí KCB BHYT quy định theo... 556,939.56 488,230.41 114% V Tình hình thực công tác giám định BHYT Nhân lực thực cơng tác giám định BHYT Tồn ngành có gần 2.900 viên chức thực công tác giám định, giám định viên có chun mơn y, dược trình... số có BHYT 89,3% II.Tổ chức khám, chữa bệnh BHYT 1.Kết ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT: Cơ quan BHXH thực ký hợp đồng với sở KCB theo Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP văn hướng dẫn thực