BIEN BAN CHUNG KIEN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM (Số:….) Cơng trình: Gói thầu: Hạng mục: Địa điểm : Vị trí lấy mẫu : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Nha trang, ngày … tháng … năm 2018 cơng trình: ………………………………………… 1/ GỒM CÁC THÀNH PHẦN THAM a/ Đại diện đơn vị chủ đầu tư: …………………………………………………………… + Ông : ………………………… Chức vụ : ………………………… ………………………… + Ông : ………………………… Chức vụ : b/ Đại diện đơn vị tư vấn giám sát: ……………………………………………………………… + Ông : ………………………… Chức vụ : ………………………… + Ông : ………………………… Chức vụ : ………………………… ………………………………………………………………… c/ Đại diện đơn vị thi công: + Ông : ………………………… Chức vụ : ………………………… + Ông : ………………………… Chức vụ : ………………………… d/ Đại diện đơn vị thí nghiệm: ……………………………………………………… ……… + Ơng : + Ơng : Chức vụ : Chức vụ : ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… 2/ NỘI DUNG LẤY MẪU: Loại mẫu STT Ngày lấy mẫu Số lượng mẫu Kích thước mẫu Ghi * Xác nhận bên tham gia công tác lấy mẫu: CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐƠN VỊ THI CƠNG ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM BIÊN BẢN CHỨNG KIẾN NÉN MẪU BÊ TÔNG Theo TCVN 3118 : 1993 Cơng trình: Gói thầu: Hạng mục: Địa điểm : Loại mẫu: Vị trí lấy mẫu : Mác thiết kế : Y/c thí nghiệm ; Ngày đúc mẫu : …………………………………………………………………………………………… Ngày ép mẫu : ………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… CƯỜNG ĐỘ CHỊU NÉN CỦA BÊ TÔNG ………………………… CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA CHỨNG KIẾN Chủ đầu tư: Tư vấn giám sát: Đơn vị thi công: …………………………………………………………………………………………… Đơn vị cung cấp: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Kích thước mẫu ép (cm) TT (No.) Ký hiệu mẫu Tuổi BT lúcTN (ngày) Tiết diện F (cm ) 15x15x15 Số mẫu Số đọc đồng hồ P (KN) TT (No.) Ký hiệu mẫu 225 Tuổi BT lúcTN (ngày) 1 2 1 3 1 3 3 ############### Số đọc đồng hồ P (KN) 3 Số mẫu 10 3 * Xác nhận bên tham gia công tác nén mẫu: CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN GIÁM SÁT BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 ĐƠN VỊ THI CÔNG ĐƠN VỊ CUNG CẤP QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM Rev: 15.04.16 BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 Rev: 15.04.16 BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 Rev: 15.04.16 BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 Rev: 15.04.16 BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 Rev: 15.04.16 BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 Rev: 15.04.16 BIÊN BẢN CHỨNG KIẾN NÉN MẪU VỮA XI MĂNG CÁT Theo TCVN 3121-11 : 2003 Cơng trình: Gói thầu: Hạng mục: Địa điểm : Loại mẫu: Vị trí lấy mẫu : Mác thiết kế : Y/c thí nghiệm ; Ngày đúc mẫu : …………………………………………………………………………………………… Ngày ép mẫu : ………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… CƯỜNG ĐỘ CHỊU NÉN CỦA VỮA ………………………… CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA CHỨNG KIẾN Chủ đầu tư: Tư vấn giám sát: Đơn vị thi cơng: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Kích thước mẫu ép (cm) TT (No.) Ký hiệu mẫu Tiết diện F (cm ) 4x4x16 Tuổi vữa lúcTN (ngày) Số mẫu Số đọc đồng hồ P (KN) TT (No.) Ký hiệu mẫu 1 (KN) 2 3 1 2 3 1 ############### Số đọc đồng hồ P Số mẫu 3 Tuổi vữa lúcTN (ngày) 2 16 3 1 10 3 * Xác nhận bên tham gia công tác nén mẫu: CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN GIÁM SÁT BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 ĐƠN VỊ THI CÔNG QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM Rev: 15.04.16 BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 Rev: 15.04.16 BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 Rev: 15.04.16 BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 Rev: 15.04.16 BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 Rev: 15.04.16 BMKĐ 09-TĐVN-Rev:03.12.15 QĐ 179/BXD-LAS-XD1578 Rev: 15.04.16 BIÊN BẢN CHỨNG KIẾN THÍ NGHIỆM THÉP Theo TCVN 197 : 2014 &198 : 2008;TCVN 1651 : 2008 Cơng trình: Gói thầu: Hạng mục: Địa điểm : Loại mẫu: Vị trí lấy mẫu : Ngày lấy mẫu : Ngày thí nghiệm : Chủ đầu tư: Tư vấn giám sát: Đơn vị thi công: TT Loại mẫu / mác thép - - CHỦ ĐẦU TƯ ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA CHỨNG KIẾN …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Chiều dài Khối lượng mẫu mẫu mm TƯ VẤN GIÁM SÁT g Lực chảy Pc kN Lực bền % Độ giản Thí nghiệm uốn Pb dài kN ĐƠN VỊ THI CƠNG mm - ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM