HỆ TIẾT NIỆU VÀ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP.DS. Đoàn Văn Khánh.

4/5/2011 Nội dung • Giải phẫu sinh lý hệ tiết niệu HỆ TIẾT NIỆU VÀ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP • Một số bệnh lý thường gặp : – Nhiễm trùng đường tiểu DS Đoàn Văn Khánh – Sỏi đường niệu BM Dược Lâm Sàng khanh.doan@uphcm.edu.vn 4/5/2011 – Suy thận Đại cương đường tiết niệu I – Giải phẫu sinh lý hệ tiết niệu Nam Nữ 4/5/2011 Đại cương đường tiết niệu Đại cương đường tiết niệu Thận Thận thận Niệu quản Niệu quản Đường tiểu Bàng quang Các đường dẫn niệu Bàng quang Đường tiểu Niệu đạo Niệu đạo – Đặc điểm giải phẫu Mỗi thận/ 120-150 gam A – Thận Thận nằm sau phúc mạc 12 cm Cột sống - sườn thứ XI cm 4/5/2011 1a –Giải phẫu đại thể 1b b– –Giải phẫu vi thể ống lượn gần Cắt dọc thận: Bao Bowman’s ống lượn xa Cầu thận Vỏ Thận Đài thận Tủy Xoang thận Bể thận Vùng vỏ Vùng tủy Niệu quản Nephron - Đơn vị Đài thận Quai Henle chức thận ống góp nước tiểu (1 triệu nephron/ thận) Đi tới niệu quản 10 1c1c- Quá trình lọc quản cầu thận 1b –Giải phẫu vi thể Nephron - Đơn vị chức thận Máu Glucose, nước, điện giải (Na, K, Ca, HCO3-, PO43-, Mg…) Cầu thận Dịch lọc vào hệ thống ống thận Bao Bowman’s 180 lít/ ngày (1200 mL/phút) Ống thận: − ống lượn gần − Quai Henle − ống lượn xa Màng lọc cầu thận − ống góp Cuộn mao quản Máu vào 11 Tế bào máu (HC, BC, TC), protein, lipoprotein, glucose, nước, điện giải (Na, K, Ca, HCO3-, PO43-, Mg…) 12 4/5/2011 1d 1d Quá trình tái hấp thu ống thận ống lượn xa ống lượn gần 1e – Đặc điểm hoạt động nephron • Hoạt động độc lập • Khả bù trù lớn (1/2 số lượng nephron bị tổn 180 L/ ngày thương mà khơng có biểu triệu chứng) • Thơng thường 70% số lượng nephron chức giảm bắt đầu biểu triệu chứng • Khi bị tổn thương khơng thể phục hồi chức ban đầu việc điều trị khó khăn (suy thận mãn) 1-2 L/ ngày Vận chuyển thụ động Vận chuyển chủ động Quai Henle ống thu (góp) 13 – Chức sinh lý thận 14 – Chức sinh lý thận Điều hịa nội mơi thể : Sản xuất nước tiểu, tiết chất dư thừa a, Cân nước : từ chuyển hóa thể : Giữ vững thể tích dịch thể, a, Các chất nội sinh từ chuyển hóa: Duy trì độ thẩm thấu huyết tương Ure b, Cân chất điện giải : Creatinin Điều hòa Na, Cl-, Điều hòa K Acid uric Điều hòa Ca2+, … Các acid hữu cơ… c, Cân kiềm toan : b, Các chất ngoại sinh đưa vào thể: Tái hấp thu HCO3- trì pH máu Các dược phẩm, độc chất Bài tiết ion H+ 15 16 4/5/2011 – Chức sinh lý thận B - Niệu quản, quản, bàng quang, quang, niệu đạo Chức nội tiết : Tiết Renin : điều hòa huyết áp Chuyển hóa vitamin D thành dạng có hoạt tính có vai trị khống hóa xương Tiết Erythropoietin: hormon tăng tạo hồng cầu 17 – Đặc điểm giải phẫu Thận Niệu quản Trực tràng Bàng quang Bàng quang ống dẫn tinh Trực tràng Hậu môn a – Niệu quản Thận Niệu quản Tuyến tiền liệt 18 Bìu Hậu môn Niệu quản Âm đạo Đường niệu liên quan chặt chẽ với hệ sinh dục 19 20 4/5/2011 a – Niệu quản b – Bàng quang – Niệu đạo Túi mạc, chứa từ 300 -700 ml nước tiểu Chức sinh lý: Sự co bóp sợi niệu quản nhu động niệu quản Thu thập nước tiểu thận tiết chuyển tải cách chủ động chiều từ đài thận đến Cơ thắt niệu đạo bể thận xuống bàng quang Tuyến tiền liệt Cơ thắt niệu đạo 21 b – Bàng quang – Niệu đạo 22 b – Bàng quang – Niệu đạo Chu kì hoạt động: Chức sinh lý: Giai đoạn đổ đầy: hoạt động trơn bàng quang bị Dự trữ nước tiểu lần tiểu ức chế, hoạt động thắt bàng quang niệu đạo Đi tiểu tự chủ tống xuất hoàn toàn nước tiểu khỏi tăng lên theo dung tích bàng quang (tình trạng bình bàng quang thường) Giai đoạn tống xuất: hoạt động vòng giảm, trơn bàng quang co bóp áp lực bàng quang tăng để tống xuất nước tiểu cách dễ dàng mạnh mẽ (giai đoạn tiểu) 23 24 4/5/2011 Tóm tắt Đường tiểu : II – Một số xét nghiệm đánh giá chức thận thử nghiệm thăm dị hệ niệu Thận (nephron) : • Cầu thận (bao Bowman’s; cuộn mao quản) • Hệ thống ống thận (gần, quai Henle, xa, góp) Niệu quản Đường tiểu : Bàng quang Niệu đạo 25 A- Các xét nghiệm chức thận thường dùng 26 A- Các xét nghiệm chức thận thường dùng XN độ thải thận XN nồng độ chất thải nội sinh huyết tương: (Tốc độ lọc cầu thận - GFR): – Nồng độ ure/ huyết tương – Độ thải creatinin: 1.73 m2 Ucreat – BUN (nito ure huyết) Clcreat = × Screat – Nồng độ creatinin huyết tương –… eCl = 27 V × A tuổi ) × Khối (140 − age m lượng (kg) SrCr × 72 28 4/5/2011 A- Các xét nghiệm chức thận thường dùng A- Các xét nghiệm chức thận thường dùng Phân tích nước tiểu: Phân tích nước tiểu: – Hóa tính (thành phần nước tiểu): – Số lượng (thể tích) nước tiểu : (1 – 1,5 L/ 24h) • pH • Đa niệu: > 2,5 L/ 24h • Đạm niệu (protein niệu): • Thiểu niệu: < 400 mL/ 24h • Đường niệu (glucose niệu) • Vơ niệu: < 100 mL/ 24h • Máu/ nước tiểu: – Lý tính: • Bạch cầu/ nước tiểu: • Màu sắc • Trụ niệu (khuôn lipid/ protein): • Độ đục/ • Vi khuẩn/ nước tiểu: • Tinh thể (sỏi): • Tỉ trọng 29 B- Các thử nghiệm thăm dò đường niệu X- quang: • … 30 B- Các thử nghiệm thăm dò đường niệu Siêu âm: – Chụp phim bụng không sửa soạn – Siêu âm thận – Chụp phim hệ niệu có cản quang – Siêu âm niệu quản đường dẫn tiểu – Chụp phim niệu đạo có cản quang – Siêu âm tuyến tiền liệt – Chụp phim bàng quang có cản quang – Chụp phim niệu quản-bể thận (xi dịng hay ngược dịng) –… 31 32 4/5/2011 B- Các thử nghiệm thăm dò đường niệu Các bệnh lý thường gặp thận hệ tiết niệu • • • • • Nội soi: CT SCAN, MRI … Nhiễm trùng đường niệu Viêm cầu thận cấp Sỏi đường niệu Suy thận … 33 34 Dịch tễ học – Bệnh cảnh hàng đầu nhiễm trùng bệnh viện đứng hàng thứ nhiễm trùng mắc cộng đồng – Mức độ nhiễm trùng thay đổi tùy thuộc tuổi phái tính (trừ thời kì sau sanh): Nhiễm trùng niệu • Thường gặp nữ, thường bắt đầu tăng dần có hoạt động tình dục • Ở nam thường xuất song song với lớn tuyến tiền liệt • Cũng gặp có bế tắc đường niệu, thao tác-dụng cụ đường niệu 35 • Ở trẻ em: nhiễm trùng đường niệu thường kết hợp với dị dạng giải phẫu hay chức hệ niệu 36 4/5/2011 Phân loại Phân loại a, Theo vị trí nhiễm trùng: – Nhiễm trùng đường niệu dưới: b, Theo độ phức tạp: Thận – Nhiễm trùng đường niệu khơng biến chứng (khơng phức tạp): • Viêm bàng quang, • Viêm tuyến tiền liệt Niệu quản • Xảy người khỏe mạnh, khơng có bất thường hệ niệu (về mặt giải phẫu hay chức năng) • Viêm niệu đạo – Nhiễm trùng đường tiểu trên: • Viêm thận ngược chiều • Viêm thận - bể thận • Phần lớn trường hợp nhiễm trùng niệu nữ • Đáp ứng nhanh với kháng sinh điều trị Bàng quang Niệu đạo • Thận mủ, áp xe thận 37 38 Nguyên nhân Phân loại b, Theo độ phức tạp: • Có diện tình trạng nhiễm – Nhiễm trùng đường niệu phức tạp: khuẩn niệu (khi cấy nước tiểu): • Xảy BN nằm liệt giường, BN có thao tác hay dùng dụng cụ xâm lấn hệ niệu (ống thông tiểu, catheter, ống dẫn lưu), BN có bất thường hệ niệu, BN suy yếu hệ miễn dịch (HIV/AIDS, ĐTĐ, dùng thuốc ức chế miễn dịch) • Nhiễm trùng đường niệu nam (cho đến chứng minh ngược lại) – Nếu có VK (trường hợp nước tiểu lấy trực tiếp qua chọc dò bàng quang) – Lớn 105 VK/ mL nước tiểu (lấy nước tiểu dòng từ niệu đạo) – Phần lớn vi khuẩn E.Coli (VK gram âm đường ruột) • Nhiễm trùng đường niệu trẻ em 39 40 10 4/5/2011 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bảo vệ chống xâm nhập VK – Đường ngoại lai: gặp (rị rỉ từ hệ tiêu hóa khối u Nam Nữ hay viêm ác tính, VD: áp xe bụng) – Qua đường máu: gặp – Đường ngược dòng: thường gặp nhất, tùy thuộc đặc Ruột tính vi khuẩn chủ yếu tùy thuộc yếu tố kí chủ Bàng quang Tuyến tiền liệt 41 Yếu tố thuộc kí chủ góp phần cho xâm nhập vi khuẩn • Phái tính nữ Triệu chứng a, Nhiễm trùng đường tiểu dưới: • Tắc nghẽn đường tiểu: (u, sỏi, dị dạng, phì đại tuyến – Thường gặp viêm bàng quang – Tiểu nóng gắt, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, cảm giác buồn tiểu khơng nhịn – Có thể tiểu máu kèm cảm giác đau buốt, nước tiểu có mùi – Cảm giác khó chịu vùng xương mu (chuyên biệt, diện 10%) – Không sốt tiền liệt) • Tổn thương đường niệu: • Bệnh lý bàng quang: – Rối loạn chức bàng quang, – Hồi lưu bàng quang – niệu quản • Hoạt động tình dục, tình trạng thai nghén • Giảm sức đề kháng: ĐTĐ, HIV… • Thủ thuật: đặt sonde bàng quang, ống thông tiểu… 42 43 44 11 4/5/2011 Triệu chứng Triệu chứng a, Nhiễm trùng đường tiểu trên: • Nhiễm trùng đường niệu không triệu – Viêm thận – bể thận – Sốt, lạnh run, thể trạng suy sụp – Đau vùng sườn sống lưng hay hông sườn – Thường có triệu chứng nhiễm trùng đường niệu trước xuất triệu chứng – Các triệu chứng tiêu hóa: buồn nơn, nơn, đau bụng lan tỏa, xáo trộn tiêu thường có chứng: • Có thể biểu nhiễm trùng niệu tái phát 45 Chẩn đoán 46 Chẩn đốn • a, Chẩn đốn ban đầu: dựa vào biểu lâm sàng diện yếu tố tán trợ Lấy nước tiểu dòng (bỏ 20 – 30 mL nước tiểu đầu) • b, Chẩn đốn xác định: – Cấy nước tiểu: 105 VK/ mL nước tiểu – Có bạch cầu nước tiểu – Phân tích nước tiểu (máu, trụ…) 47 48 12 4/5/2011 Điều trị Tiên lượng a, Nguyên tắc điều trị : • NTĐT dễ điều trị NTĐT trên, đáp ứng – Phát hiện, loại bỏ nguyên nhân yếu tố tán trợ tốt với kháng sinh – Điều trị kháng sinh đúng, đủ liều – Diệt khuẩn kháng sinh kết hợp tăng niệu triệu chứng – Cần có biện pháp phịng ngừa tái nhiễm; lâm sàng nhanh – Điều trị không đúng, không đủ liều – Thời gian điều trị: NTĐT dài NTĐT hay tái • Triệu chứng lâm sàng khơng có nghĩa bệnh phát gây biến chứng: khỏi • Viêm đài bể thận, • NTĐT tái lại cần tìm nguyên nhân để giải • Suy thận mãn • Nhiễm trùng máu 49 b, Kháng sinh điều trị 50 b, Kháng sinh điều trị • Nhiễm trùng đường tiểu dưới: • Nhiễm trùng đường tiểu : – Ciprofloxacin, Norfloxacin, Levofloxacin – Flouroquinolon: Ciprofloxacin, Levofloxacin – Amoxicillin/ clavunalat : – Amoxicillin/ clavunalat : – Nitrofurantoin: – Sulfamethoxazol – Trimethoprim : – Sulfamethoxazol – Trimethoprim : – Thời gian điều trị: 14 ngày dài – Thời gian điều trị: ngày - 10 ngày nhiễm trùng niệu phức tạp 51 52 13 4/5/2011 b, Kháng sinh điều trị • Nhiễm trùng đường tiểu tái lại : – Nitrofurantoin Sỏi đường niệu – Trimethoprim - sulfamethoxazole 1/2 viên – Thời gian điều trị: tháng 53 Đặc điểm bệnh lý 54 Đặc điểm bệnh lý • Hiện diện sỏi đường tiểu • Các giả thuyết nguyên • Là bệnh chuyển hóa nhân bệnh sinh: • Chưa rõ nguyên nhân sinh bệnh – Giả thuyết keo che chở: • Bệnh thường gặp, tỉ lệ mắc cao VN – Giả thuyết Ran Dall: • Nguồn gốc hình thành sỏi từ Sỏi đường niệu muối khống hịa tan/ nước tiểu bị kết tụ 55 56 14 4/5/2011 Yếu tố tán trợ Phân loại sỏi thận Loại sỏi Lưu lượng nước tiểu giảm: uống nước Calci phosphat Nhiễm khuẩn đường tiết niệu – Nhiễm khuẩn – Sỏi dễ hình thành sỏi Nguyên nhân yếu tố tán trợ • • Cường cận giáp, Tăng calci niệu vơ • Tăng calci niệu vô căn, tăng calci máu nguyên phát vô căn, Uống vitamin C liều cao kéo dài… Calci oxalat dễ gây nhiễm khuẩn tiết niệu • Acid hóa nước tiểu: vitamin C liều cao dài ngày… • • Tăng acid uric máu, nước tiểu, ăn nhiều thức ăn nhân purin, Acid hóa nước tiểu Cystin • Tăng cystin niệu Struvit • NTĐT mãn tính tái phát Urat Dị dạng đường tiết niệu Yếu tố di truyền 57 58 Triệu chứng Phân loại sỏi thận • Sỏi thận: – Đau lưng, mệt mỏi, sốt nhẹ • Sỏi niệu quản: gặp sỏi thận sỏi – Tiểu gắt, tiểu máu, tiểu đục, tiểu khó, tiểu nhiều lần, thường chạy xuống tiểu sỏi • Sỏi bàng quang: thường kết tụ lại thành – Tiền sử tiểu sỏi hay nhiễm trùng tiết niệu tái phát sỏi (có thể lớn) nhiều lần, đau bão thận, suy thận • Sỏi niệu đạo: gặp (nam) – Thiểu niệu hay vơ niệu – Hồn tồn im lặng khơng triệu chứng, tình cờ phát khám sức khỏe khám bệnh khác 59 60 15 4/5/2011 Xét nghiệm chẩn đoán Soi đường niệu – Xét nghiệm nước tiểu: tìm loại sỏi Thận – X – quang & Siêu âm: xác định số lượng, kích Sỏi thước, vị trí sỏi Niệu quản – Phân tích thành phần sỏi: giúp lựa chọn thuốc Bàng quang biện pháp dự phịng thích hợp Dụng cụ soi đường niệu 61 Điều trị dự phòng 62 Điều trị dự phòng Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa: Điều trị ngoại khoa: • Uống nhiều nước, tăng vận động Điều trị nguyên nhân : • Loại bỏ yếu tố thuận lợi (NTĐT) • Điều trị triệu chứng Điều trị ngoại khoa: • Nội soi, mổ lấy sỏi • Phá sỏi sóng cao tần 63 64 16 4/5/2011 Điều trị dự phòng Điều trị nội khoa: Điều trị ngoại khoa: Điều trị nguyên nhân : dự phòng sỏi tái phát • Uống nhiều nước (> L/ ngày) • Thay đổi chế độ ăn • Dùng thuốc tan sỏi 65 66 Một số thuốc làm tan sỏi Một số thuốc làm tan sỏi • Sỏi Phosphat : • Thuốc có nguồn gốc Dược liệu: – Dung dịch Hemiacidrine (RENACIDINE) : hỗn hợp acid citric, acid gluconic, Hydroxy-carbonic magne, magne citrat calcium carbonat – Kim tiền thảo • Sỏi Uric: – Mã đề – Điều chỉnh pH dung dịch Natri bicarbonat, Kali citrat, dd tromethamine (THAM) pH 10,6 – Râu mèo • Sỏi Cystein : –… – Dung dịch THAM , dung dịch đặc trị N-acetylcystein – Thuốc Penicillamine (tác dụng chậm) • Sỏi Oxalat : – Hiện khơng có loại thuốc làm tan sỏi oxalat 67 68 17