14 BIỂU MẪU VÀ 15 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BẢO TRỢ XÃ HỘI

Tân Hiệp, Ngày /4/2020 KIỂM DUYỆT PHÓ TRƯỞNG BAN BIÊN TẬP Tân Hiệp, Ngày /4/2020 DUYỆT TRƯỞNG BAN BIÊN TẬP CHÁNH VĂN PHỊNG PHĨ CHỦ TỊCH UBND HUYỆN Bùi Quốc Duy Trần Minh Vũ Tổng số 15 TTHC với 14 biểu mẫu đăng Trang thông tin điện tử huyện Tân Hiệp: https://tanhiep.kiengiang.gov.vn THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BẢO TRỢ XÃ HỘI Thực hiện, điều chỉnh, hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, ni dưỡng hàng tháng Trình tự thực hiện, thời gian: Bước 1: Đối tượng người giám hộ đối tượng bảo trợ xã hội làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã Khi nộp hồ sơ cần xuất trình giấy tờ sau để cán tiếp nhận hồ sơ đối chiếu thông tin kê khai tờ khai - Sổ hộ đối tượng văn xác nhận công an xã, phường, thị trấn - Giấy khai sinh trẻ em trường hợp xét trợ cấp xã hội trẻ em, người đơn thân nghèo nuôi con, người khuyết tật nuôi - Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV quan y tế có thẩm quyền trường hợp bị nhiễm HIV - Giấy tờ xác nhận mang thai quan y tế có thẩm quyền trường hợp người khuyết tật mang thai - Giấy xác nhận khuyết tật trường hợp người khuyết tật Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ, Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội (sau gọi chung Hội đồng xét duyệt) thực xét duyệt niêm yết công khai kết xét duyệt trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã thời gian 05 ngày làm việc, trừ thông tin liên quan đến HIV đối tượng Khi hết thời gian niêm yết, khơng có khiếu nại Hội đồng xét duyệt bổ sung biên họp kết luận Hội đồng xét duyệt vào hồ sơ đối tượng, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận biên kết luận Hội đồng xét duyệt, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn (kèm theo hồ sơ đối tượng) gửi Phòng Lao động – Thương binh Xã hội Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ đối tượng văn đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động – Thương binh Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện định trợ cấp xã hội cho đối tượng, Phòng Lao động – Thương binh Xã hội phải trả lời văn nêu rõ lý Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận văn trình Phịng Lao động – Thương binh Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, định trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng Thời gian hưởng trợ cấp xã hội người cao tuổi quy định Điểm b Khoản Điều Nghị định 136/2013/NĐ-CP kể từ thời điểm người đủ 80 tuổi Thời gian hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối tượng khác kể từ tháng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ký định trợ cấp xã hội háng tháng Thời gian điều chỉnh, hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng kể từ tháng sau tháng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ký định Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp gửi qua đường bưu điện đến Bộ phận Tiếp nhận Trả kết UBND cấp xã Thành phần, số lượng hồ sơ: - Thành phần hồ sơ: * Hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng bao gồm tờ khai đối tượng theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d 1đ, đó: + Mẫu số 1a: Áp dụng đối tượng quy định Khoản Khoản Điều Nghị định 136/2013/NĐ-CP + Mẫu số 1b: Áp dụng đối tượng quy định Khoản Điều Nghị định 136/2013/NĐ-CP + Mẫu số 1c: Áp dụng đối tượng quy định Khoản Điều Nghị định 136/2013/NĐ-CP + Mẫu số 1d: Áp dụng đối tượng quy định Khoản Điều Nghị định 136/2013/NĐ-CP + Mẫu số 1đ: Áp dụng đối tượng quy định Khoản Điều Nghị định 136/2013/NĐ-CP * Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng bao gồm tờ khai theo Mẫu số 2a, 2b, 03 đó: + Mẫu số 2a: Áp dụng hộ gia đình có người khuyết tật + Mẫu số 2b: Áp dụng nhận chăm sóc, ni dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội có xác nhận đủ điều kiện Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp xã + Mẫu số 03: Áp dụng trường hợp đối tượng nhận chăm sóc, nuôi dưỡng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng * Hồ sơ đề nghị điều chỉnh, hưởng trợ cấp, thay đổi nơi cư trú: + Kiến nghị văn đối tượng, người giám hộ tổ chức, cá nhân có liên quan trường hợp điều chỉnh, hưởng trợ cấp, thay đổi nơi cư trú - Số lượng hồ sơ: 01 Thời hạn giải quyết: 23 ngày làm việc Đối tượng thực thủ tục hành chính: Đối tượng, người giám hộ đối tượng tổ chức, cá nhân có liên quan Cơ quan giải thủ tục hành chính: Uỷ ban nhân dân cấp xã; Uỷ ban nhân dân cấp huyện Kết thực thủ tục hành chính: - Quyết định trợ cấp xã hội Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện - Quyết định điều chỉnh trợ cấp xã hội hàng tháng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện - Quyết định hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện - Quyết định hỗ trợ kinh phí chăm sóc, ni dưỡng hàng tháng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện Lệ phí: Khơng Tên mẫu đơn, tờ khai: - Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08/10/2018 Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thủ tục hành thuộc phạm vi quản lý nhà nước Bộ Lao động – Thương binh Xã hội) - Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08/10/2018 Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thủ tục hành thuộc phạm vi quản lý nhà nước Bộ Lao động – Thương binh Xã hội) - Tờ khai nhận chăm sóc, ni dưỡng (Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08/10/2018 Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thủ tục hành thuộc phạm vi quản lý nhà nước Bộ Lao động – Thương binh Xã hội) Tờ khai thơng tin đối tượng chăm sóc, ni dưỡng (Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08/10/2018 Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thủ tục hành thuộc phạm vi quản lý nhà nước Bộ Lao động – Thương binh Xã hội) Yêu cầu, điều kiện thực thủ tục hành chính: Khơng Căn pháp lý thủ tục hành chính: - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 Chính phủ quy định sách trợ giúp xã hội đối tượng bảo trợ xã hội; - Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08/10/2018 Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thủ tục hành thuộc phạm vi QLNN Bộ Lao động – Thương binh Xã hội * Ghi chú: Thủ tục hành sửa đổi tên thủ tục đơn giản hóa thành phần hồ sơ Mẫu số 1a CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối tượng quy định Khoản Khoản Điều Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG Họ tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ……… Dân tộc: ………… Giấy CMND Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / … Nơi cấp: ……… Hộ thường trú: …………………………………………………… Hiện với địa nơi ở? ……………………………………… Tình trạng học □ Chưa học (Lý do:…………………………………………………….) □ Đã nghỉ học (Lý do:…………………………………………………….) □ Đang học (Ghi cụ thể):……………………………………………….) Có thẻ BHYT khơng? □ Khơng □ Có Đang hưởng chế độ sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………… đồng Hưởng từ tháng … / ……… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …… đồng Hưởng từ tháng …/ …… Trợ cấp ưu đãi người có cơng hàng tháng:…… đồng Hưởng từ tháng…… / Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: đồng Hưởng từ tháng …/ …… Thuộc hộ nghèo không? □ Khơng □ Có Có khuyết tật khơng? □ Khơng □ Có - Giấy xác nhận khuyết tật số ….Ngày cấp:……… Nơi cấp …………… - Dạng tật: ……………………………………………….………………… - Mức độ khuyết tật: ……………………………………………………… Thông tin mẹ đối tượng ………………………………………… Thông tin cha đối tượng ………………………………………… Tôi xin cam đoan lời khai thực, có điều khai khơng đúng, tơi xin chịu trách nhiệm hồn tồn Thơng tin người khai thay Giấy CMND Căn cước công dân số: ………………… Ngày … tháng … năm 20… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Ngày cấp: ……………………………… Nơi cấp: ……………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: …………………… ………… Phần XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu giấy tờ kèm theo xác nhận thông tin cá nhân nêu Ông (bà)……………………………………………… đúng./ Ngày … tháng … năm 20… CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) Phần KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… họp ngày tháng … năm … thống kết luận sau (Ghi cụ thể diện sách, chế độ hưởng, thời gian) : …………………………………………… Đề nghị quan có thẩm quyền xem xét giải chế độ sách cho đối tượng theo quy định./ Ngày … tháng … năm 20… THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1b CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối tượng quy định Khoản Điều Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG Họ tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ………… Dân tộc: ……… Giấy CMND Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / … Nơi cấp: …… Hộ thường trú: …………………………………………………… Hiện với địa nơi ở? ……………………………………… Tình trạng học □ Chưa học (Lý do:……………………………………………………) □ Đã nghỉ học (Lý do:………………………………………………… ) □ Đang học (Ghi cụ thể):…………………………………………… ) Có thẻ BHYT khơng? □ Khơng □ Có Đang hưởng chế độ sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………… đồng Hưởng từ tháng … / ……… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …… đồng Hưởng từ tháng…/ …… Trợ cấp ưu đãi người có cơng hàng tháng:……… đồng Hưởng từ tháng…… / Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: đồng Hưởng từ tháng ……………/ …… Thuộc hộ nghèo khơng? □ Khơng □ Có Thời điểm phát nhiễm HIV ……………………………………… Có khuyết tật khơng? □ Khơng □ Có - Giấy xác nhận khuyết tật số…… Ngày cấp………… : Nơi cấp ……… - Dạng tật: ……………………….………………………………………… - Mức độ khuyết tật: ……………………….……………………………… Khả tham gia lao động (Ghi cụ thể) ……………………………… Tôi xin cam đoan lời khai thực, có điều khai khơng đúng, tơi xin chịu trách nhiệm hồn tồn Thơng tin người khai thay Giấy CMND Căn cước công dân số: ………………… Ngày … tháng … năm 20… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Ngày cấp: ………………………………… Nơi cấp: ………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: …………………………………… Phần XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu giấy tờ kèm theo xác nhận thông tin cá nhân nêu Ông (bà)……………………………………………… đúng./ Ngày … tháng … năm 20… CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) Phần KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… họp ngày tháng … năm … thống kết luận sau (Ghi cụ thể diện sách, chế độ hưởng, thời gian) : …………………………………………… Đề nghị quan có thẩm quyền xem xét giải chế độ sách cho đối tượng theo quy định./ Ngày … tháng … năm 20… THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1c CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối tượng quy định Khoản Điều Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG Họ tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ………… Dân tộc: ………………………… Giấy CMND Căn cước công dân số …… Cấp ngày …/ … / … Nơi cấp: …… Hộ thường trú: …………………………………………………… Hiện với địa nơi ở? …………………………………… Có thẻ BHYT khơng? □ Khơng □ Có Thuộc hộ nghèo khơng? □ Khơng □ Có Tình trạng nhân? (Ghi rõ: Khơng có chồng/vợ; có chồng/vợ chết tích theo quy định) …………………………………………………… Số ni ………….người Trong 16 tuổi……… người; từ 16 đến 22 tuổi học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học……… người Thông tin thứ (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng học, chế độ sách hưởng) …………………………… Thông tin thứ hai trở (Khai đầy đủ thông ……………………………………………………………………………… tin thứ nhất) Tôi xin cam đoan lời khai thực, có điều khai khơng đúng, tơi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn Ngày … tháng … năm 20… Thông tin người khai thay Giấy CMND Căn cước công dân số:…… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Ngày cấp: ………………………………… Nơi cấp: ………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: …………………….…………… Phần XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu giấy tờ kèm theo xác nhận thơng tin cá nhân nêu Ơng (bà)……………………………………………… đúng./ Ngày … tháng … năm 20… CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) Phần KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… họp ngày tháng … năm … thống kết luận sau (Ghi cụ thể diện sách, chế độ hưởng, thời gian) : …………………………………………… Đề nghị quan có thẩm quyền xem xét giải chế độ sách cho đối tượng theo quy định./ Ngày … tháng … năm 20… THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1d CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối tượng quy định Khoản Điều Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phần THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG Họ tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ………… Dân tộc: ……… Giấy CMND Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / … Nơi cấp: …… Hộ thường trú: …………………………………………………… Hiện với địa nơi ở? ……………………………………… Có thẻ BHYT khơng? □ Khơng □ Có Đang hưởng chế độ sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng Hưởng từ tháng … / ………… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………… đồng Hưởng từ tháng ………/ ………… Trợ cấp ưu đãi người có cơng hàng tháng:………… đồng Hưởng từ tháng…… / Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: đồng Hưởng từ tháng ……………/ …… Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có Có khuyết tật khơng? □ Khơng □ Có - Giấy xác nhận khuyết tật số …………Ngày cấp:……………… Nơi cấp: ……… - Dạng tật: ………………………………………………………………… - Mức độ khuyết tật: ……………………………………………….……… Tình trạng nhân? (Ghi rõ: Khơng có chồng/vợ; có chồng/vợ chết tích theo quy định) ……………………………………………….…… Người có nghĩa vụ quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ………………………………… Q trình hoạt động thân (Khơng bắt buộc): ………………… Tôi xin cam đoan lời khai thực, có điều khai khơng đúng, tơi xin chịu trách nhiệm hồn tồn Thơng tin người khai thay Giấy CMND Căn cước công dân số:…… Ngày cấp: ………………………………… Ngày … tháng … năm 20… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) Nơi cấp: ………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: …………………………………… Phần XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu giấy tờ kèm theo xác nhận thông tin cá nhân nêu Ông (bà)……………………………………………… đúng./ 10 Mẫu số 10 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC TIẾP NHẬN VÀO CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI Kính gửi: - Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ……………………… - Giám đốc sở trợ giúp xã hội Họ tên (tên đối tượng người giám hộ): Ngày/tháng/năm sinh: …./ …./…… Giới tính: Số định danh cá nhân số thẻ cước công dân Giấy CMND số Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: Trú quán thôn ………………… Xã (phường, thị trấn) ………………… huyện (quận, thị xã, thành phố) ………………………………… Tỉnh Hiện nay, Vậy làm đơn đề nghị quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận trình quan có thẩm quyền tiếp nhận (Họ tên đối tượng): ……………………………… (Đối với trường hợp người giám hộ viết đơn phải khai bổ sung thơng tin sau: Họ tên đối tượng: ………………………………………… Nam/nữ Sinh ngày ……………… tháng …………………… năm Số định danh cá nhân số thẻ cước công dân Giấy CMND số … Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: Trú quán thôn ………………………………… Xã (phường, thị trấn) ……………………………… huyện (quận, thị xã, thành phố) Tỉnh …………………………………….) vào chăm sóc, ni dưỡng/sử dụng dịch vụ sở trợ giúp xã hội theo quy định Tôi xin cam đoan thực nội quy, quy định sở trợ giúp xã hội./ , ngày … tháng … năm… Đối tượng người giám hộ (Ký, ghi rõ họ tên) 34 Tiếp nhận đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp vào sở trợ giúp xã hội cấp huyện Trình tự thực hiện: * Cơ sở có trách nhiệm tiếp nhận đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp để chăm sóc, ni dưỡng hồn thiện thủ tục theo quy trình sau: - Bước 1: Lập biên tiếp nhận có chữ ký cá nhân đại diện quan, đơn vị phát đối tượng (nếu có), quyền (hoặc cơng an) cấp xã, đại diện sở Đối với đối tượng nạn nhân bạo lực gia đình, nạn nhân bị xâm hại tình dục, nạn nhân bị buôn bán nạn nhân bị cưỡng lao động, biên tiếp nhận có chữ ký đối tượng (nếu có thể) - Bước 2: Đánh giá mức độ tổn thương, khả phục hồi nhu cầu trợ giúp đối tượng để có kế hoạch trợ giúp đối tượng - Bước 3: Bảo đảm an toàn chữa trị tổn thương thân thể tinh thần cho đối tượng kịp thời; trẻ em bị bỏ rơi, thông báo phương tiện thông tin đại chúng thời hạn 25 ngày làm việc - Bước 4: Quyết định trợ giúp đối tượng sở trợ giúp xã hội chuyển đối tượng gia đình, cộng đồng - Bước 5: Hoàn thành thủ tục, hồ sơ đối tượng theo quy định, Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi, sở thực thủ tục khai sinh cho trẻ theo quy định pháp luật hộ tịch Cách thức thực hiện: Trực tiếp Bộ phận Tiếp nhận Trả kết sở trợ giúp xã hội cấp huyện Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ: - Đơn đối tượng người giám hộ - Bản chứng minh nhân dân giấy tờ tùy thân đối tượng (nếu có) * Số lượng hồ sơ: 01 Thời hạn giải quyết: Tiếp nhận đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp vào sở Các thủ tục, hồ sơ phải hoàn thiện 10 ngày làm việc, kể từ tiếp nhận đối tượng, Trường hợp kéo dài 10 ngày làm việc, phải quan quản lý cấp xem xét định Đối tượng thực thủ tục hành chính: Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp quy định khoản Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 Chính phủ Cơ quan giải thủ tục hành chính: Cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện 35 Kết thực thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận đối tượng người đứng đầu sở chuyển đối tượng gia đình, cộng đồng Lệ phí: Không Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không Yêu cầu, điều kiện thực thủ tục hành chính: Khơng Căn pháp lý thủ tục hành chính: Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/9/2017 Chính phủ quy định thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể quản lý sở trợ giúp xã hội * Ghi chú: - Việc tiếp nhận trường hợp trẻ em nạn nhân bạo lực gia đình, nạn nhân bị xâm hại tình dục, nạn nhân bị bn bán, nạn nhân bị cưỡng lao động, trẻ em lang thang xin ăn (đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp quy định khoản Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 Chính phủ) vào sở trợ giúp xã hội thực theo thủ tục hành - Đối với trường hợp trẻ em bị xâm hại có nguy bị xâm hại cần áp dụng biện pháp can thiệp khẩn cấp tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường người gây tổn hại cho trẻ em, quan Lao động – Thương binh Xã hội cấp, quan công an cấp, UBND cấp xã, người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã, Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em, quan, tổ chức, sở giáo dục, gia đình, cá nhân thực hiện, giải thực theo thủ tục hành “Áp dụng biện pháp can thiệp khẩn cấp tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường người gây tổn hại cho trẻ em” công bố Quyết định số 847/QĐ-LĐTBXH ngày 09/6/2017 Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh Xã hội 36 10 Tiếp nhận đối tượng tự nguyện vào sở trợ giúp xã hội cấp huyện Trình tự thực hiện, thời gian: Đối tượng tự nguyện ký hợp đồng cung cấp dịch vụ trợ giúp xã hội với người đứng đầu sở nộp giấy chứng minh nhân dân thẻ cước công dân hộ chiếu chứng thực cá nhân hợp pháp khác Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp gửi qua đường bưu điện đến Bộ phận Tiếp nhận Trả kết sở trợ giúp xã hội cấp huyện Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ: - Hợp đồng cung cấp dịch vụ trợ giúp xã hội theo Mẫu số 12 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP - Bản giấy chứng minh nhân dân thẻ cước công dân hộ chiếu chứng thực cá nhân hợp pháp khác đối tượng * Số lượng hồ sơ: 01 Thời hạn giải quyết: Theo thỏa thuận Đối tượng thực thủ tục hành chính: Đối tượng tự nguyện sử dụng dịch vụ trợ giúp xã hội sở Cơ quan giải thủ tục hành chính: Cơ sở trợ giúp xã hội cấp huyện Kết thực thủ tục hành chính: Hợp đồng cung cấp dịch vụ ký kết; Quyết định tiếp nhận người đứng đầu sở Lệ phí: Khơng Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Hợp đồng cung cấp dịch vụ trợ giúp xã hội (Mẫu số 12 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP) Yêu cầu, điều kiện thực thủ tục hành chính: Đối tượng tự nguyện sử dụng dịch vụ trợ giúp xã hội sở Căn pháp lý thủ tục hành chính: Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/9/2017 Chính phủ quy định thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể quản lý sở trợ giúp xã hội 37 Mẫu số 12 TÊN CƠ QUAN CẤP TRÊN TÊN CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: … /HĐ-… …… , ngày tháng năm 200… HỢP ĐỒNG CUNG CẤP DỊCH VỤ TRỢ GIÚP XÃ HỘI Chăm sóc, trợ giúp đối tượng ………………(tên sở) Căn Nghị định số /2017/NĐ-CP ngày tháng năm Chính phủ quy định thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể quản lý sở trợ giúp xã hội; Hôm nay, ngày …… tháng … năm 20 , ……………………………, chúng tơi gồm có: A Đại diện (Tên sở), Bên A: Ông/bà Giám đốc 2.Ông/bà Ông/bà Địa chỉ: B Đại diện cho đối tượng, Bên B: Ông/bà ……………………………………………… Ông/bà ……………………………………………… Địa chỉ: Hai bên trao đổi thảo luận việc ký kết hợp đồng chăm sóc, trợ giúp đối tượng với điều khoản sau: Điều Trách nhiệm (Tên sở) tiếp nhận chăm sóc, trợ giúp ơng/bà/cháu: (Có hồ sơ cá nhân, giấy khám sức khỏe, giấy khai sinh kèm theo) Ông/bà phân đến tại: Phịng …… nhà ………… ………………………………………………………………………………….) (hoặc tổ, nhóm Mức sinh hoạt phí đ/ngày (hoặc tháng) Điều Trách nhiệm đối tượng: Trong thời gian sống ……………… Ông/bà phải tuân thủ nội quy, quy định sở tích cực hịa nhập, tham gia hoạt động chung sở Điều Thời hạn hợp đồng kinh phí: Thời hạn hợp đồng: Từ ngày … tháng … năm đến ngày tháng năm …… 38 Kinh phí: Bên B có trách nhiệm đóng kinh phí cho bên A theo thỏa thuận hai bên ………………………………………………………………………………………………… đồng/tháng Thời gian đóng ………… /lần, lần thứ thực sau ký Hợp đồng (chuyển khoản tiền mặt) Hợp đồng làm thành 04 bản, bên A giữ 03 bản, bên B giữ 01 có giá trị pháp lý ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A GIÁM ĐỐC CƠ SỞ TGXH (Ký, đóng dấu) 39 11 Dừng trợ giúp xã hội sở trợ giúp xã hội cấp huyện Trình tự thực hiện: - Bước 1: Đối tượng sử dụng dịch vụ người giám hộ, thân nhân gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, ni dưỡng cha mẹ ni đối tượng có đơn đề nghị gửi người đứng đầu sở - Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ nhận đơn, người đứng đầu sở định dừng trợ giúp xã hội - Bước 3: Cơ sở lập biên bàn giao đối tượng gia đình, cộng đồng có xác nhận Ủy ban nhân dân cấp xã lý hợp đồng dịch vụ trợ giúp xã hội Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp gửi qua đường bưu điện đến Bộ phận Tiếp nhận Trả kết sở trợ giúp xã hội cấp huyện Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ: Đơn đề nghị dừng trợ giúp xã hội theo Mẫu số 13 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP * Số lượng hồ sơ: 01 Thời hạn giải quyết: 07 ngày làm việc Đối tượng thực thủ tục hành chính: Đối tượng sử dụng dịch vụ người giám hộ, thân nhân gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, ni dưỡng cha mẹ ni đối tượng Cơ quan giải thủ tục hành chính: Cơ sở trợ giúp xã hội Kết thực thủ tục hành chính: Quyết định người đứng đầu sở trợ giúp xã hội Lệ phí: Khơng Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị dừng trợ giúp xã hội (Mẫu số 13 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP) Yêu cầu, điều kiện thực thủ tục hành chính: - Người giám hộ, gia đình gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, ni dưỡng có đơn đề nghị - Đối tượng nhận làm nuôi theo quy định pháp luật nuôi - Đối tượng đủ 18 tuổi Trường hợp từ 18 tuổi trở lên học cấp học phổ thông, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học tiếp tục chăm sóc, ni dưỡng sở tốt nghiệp văn thứ không 22 tuổi - Đối tượng đề nghị dừng hoạt động trợ giúp xã hội Căn pháp lý thủ tục hành chính: Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/9/2017 Chính phủ quy định thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể quản lý sở trợ giúp xã hội 40 Mẫu số 13 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ DỪNG TRỢ GIÚP XÃ HỘI Kính gửi: Giám đốc sở trợ giúp xã hội… Họ tên (tên đối tượng người giám hộ): …………….…………… Nam, nữ ……… Sinh ngày …… tháng …… năm ………, Số định danh cá nhân số thẻ cước công dân Giấy CMND số Cấp ngày …./ …./… Nơi cấp: Trú quán thôn …………………… Xã (phường, thị trấn) …………………… huyện (quận, thị xã, thành phố) ……………………… Tỉnh Tôi làm đơn đề nghị Giám đốc sở trợ giúp xã hội …… xem xét, giải cho …………… (Họ tên đối tượng), (Đối với trường hợp người giám hộ viết đơn phải khai bổ sung thông tin sau: Họ tên đối tượng: ………………………………………………………… Nam, nữ Sinh ngày…… tháng…… năm………… Số định danh cá nhân số thẻ cước công dân Giấy CMND số ……………… Cấp ngày …/…./ … Nơi cấp: Trú quán thôn ……………………… Xã (phường, thị trấn) …………………………… huyện (quận, thị xã, thành phố) ……………………………………………… Tỉnh ………………………………………) dừng sử dụng dịch vụ trợ giúp xã hội sở hỗ trợ hòa nhập cộng đồng Lý đề nghị dừng trợ giúp xã hội sở: Trân trọng cảm ơn./ ……, ngày … tháng … năm … Đối tượng người giám hộ (Ký, ghi rõ họ tên) 41 12 Hỗ trợ kinh phí nhận ni dưỡng, chăm sóc đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp Trình tự thực thời hạn giải quyết: - Bước 1: Trưởng ấp lập danh sách đối tượng (trẻ em cần hỗ trợ khẩn cấp) tổ chức, cá nhân hộ gia đình có điều kiện nhận chăm sóc, ni dưỡng thuộc địa bàn thơn gửi Hội đồng xét duyệt - Bước 2: Hội đồng xét duyệt xem xét, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã để có văn gửi Phịng Lao động - Thương binh Xã hội - Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện định hỗ trợ Trường hợp không hỗ trợ phải trả lời văn nêu rõ lý - Bước 4: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức đưa đối tượng bàn giao cho tổ chức, cá nhân hộ gia đình nhận chăm sóc, ni dưỡng sau có định hỗ trợ Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp gửi qua đường bưu điện đến phận Tiếp nhận Trả kết UBND huyện Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ gồm: Danh sách trẻ em cần hỗ trợ khẩn cấp * Số lượng hồ sơ: 01 (một) Đối tượng thực thủ tục hành chính: Trưởng ấp nơi có trẻ em cần hỗ trợ khẩn cấp; tổ chức, cá nhân, hộ gia đình nhận chăm sóc, ni dưỡng trẻ em Cơ quan thực thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện Kết thực thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện Lệ phí: Khơng Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không Yêu cầu, điều kiện thực thủ tục hành chính: Khơng Căn pháp lý thủ tục hành chính: - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 Chính phủ quy định sách trợ giúp xã hội đối tượng bảo trợ xã hội - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 Bộ Lao động - Thương binh Xã hội Bộ Tài hướng dẫn thực số điều Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 Chính phủ quy định sách trợ giúp xã hội đối tượng bảo trợ xã hội 42 13 Hỗ trợ chi phí mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội (được trợ giúp xã hội thường xuyên cộng đồng) Trình tự thực thời hạn giải quyết: - Bước 1: Cơ quan, tổ chức, hộ gia đình cá nhân tổ chức mai táng cho đối tượng làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã - Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn đề nghị kèm theo hồ sơ đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh Xã hội - Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận văn Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện định hỗ trợ chi phí mai táng Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp gửi qua đường bưu điện đến phận Tiếp nhận Trả kết UBND huyện Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ gồm: - Văn đơn đề nghị quan, tổ chức, hộ gia đình cá nhân đứng tổ chức mai táng cho đối tượng - Bản giấy chứng tử - Bản định hưởng trợ cấp xã hội người đơn thân nuôi giấy khai sinh người bị chết trường hợp người đơn thân nghèo quy định Khoản Điều Nghị định 136/NĐ-CP Chính phủ - Bản sổ hộ văn xác nhận công an cấp xã, định hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp khác quan có thẩm quyền trường hợp người từ đủ 80 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp hàng tháng khác * Số lượng hồ sơ: 01 (một) Đối tượng thực thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức, hộ gia đình cá nhân tổ chức mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội Cơ quan thực thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện Kết thực thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ chi phí mai táng Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện Lệ phí: Khơng 43 Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không Yêu cầu, điều kiện thực thủ tục hành chính: Khơng Căn pháp lý thủ tục hành chính: - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 Chính phủ quy định sách trợ giúp xã hội đối tượng bảo trợ xã hội - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 Bộ Lao động - Thương binh Xã hội Bộ Tài hướng dẫn thực số điều Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 Chính phủ quy định sách trợ giúp xã hội đối tượng bảo trợ xã hội 44 14 Trợ giúp xã hội đột xuất người bị thương nặng ngồi nơi cư trú mà khơng có người thân thích chăm sóc Trình tự thực thời hạn giải quyết: - Bước 1: Trường hợp người bị thương nặng thiên tai, hỏa hoạn, tai nạn giao thơng, tai nạn lao động đặc biệt nghiêm trọng lý bất khả kháng khác nơi cư trú mà khơng có người thân thích chăm sóc quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị có văn đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi cấp cứu, chữa trị cho đối tượng định hỗ trợ - Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận văn đề nghị, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, định hỗ trợ Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp phận Tiếp nhận Trả kết UBND huyện Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ gồm: Văn đề nghị quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị người bị thương nặng * Số lượng hồ sơ: 01 (một) Đối tượng thực thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị người bị thương nặng Cơ quan thực thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp huyện Kết thực thủ tục hành chính: Quyết định trợ giúp Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện Lệ phí: Khơng Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không Yêu cầu, điều kiện thực thủ tục hành chính: Khơng Căn pháp lý thủ tục hành chính: - Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 Chính phủ quy định sách trợ giúp xã hội đối tượng bảo trợ xã hội - Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 Bộ Lao động - Thương binh Xã hội Bộ Tài hướng dẫn thực số điều Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 Chính phủ quy định sách trợ giúp xã hội đối tượng bảo trợ xã hội 45 15 Tiếp nhận đối tượng người chưa thành niên khơng có nơi cư trú ổn định bị áp dụng biện pháp giáo dục xã, phường, thị trấn vào sở trợ giúp trẻ em Trình tự, thời gian thực hiện: - Bước 1: + Trưởng công an cấp xã lập hồ sơ đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét, định áp dụng biện pháp giáo dục xã, phường, thị trấn đối tượng + Đối tượng người giám hộ có đơn đề nghị gửi trực tiếp đến Ủy ban nhân dân cấp xã có thẩm quyền - Bước 2: Trong thời hạn 01 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn đề nghị Phịng Lao động - Thương binh Xã hội thực thủ tục tiếp nhận đối tượng vào sở - Bước 3: + Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ nhận hồ sơ đầy đủ, Phòng Lao động - Thương binh Xã hội có trách nhiệm thẩm định hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện định việc tiếp nhận đối tượng vào sở thuộc thẩm quyền quản lý + Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ nhận hồ sơ đầy đủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện định việc tiếp nhận đối tượng vào sở thuộc thẩm quyền quản lý Trường hợp đối tượng khơng tiếp nhận vào sở cõ quan tiếp nhận hồ sõ ðối týợng phải trả lời vãn nêu rõ lý - Bước 4: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức đưa bàn giao đối tượng cho sở Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp Bộ phận Tiếp nhận Trả kết - UBND cấp huyện Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 hồ sơ gồm: Đơn đề nghị tiếp nhận đối tượng vào sở (theo Mẫu) Thời gian giải TTHC: 03 ngày làm việc Đối tượng thực thủ tục hành chính: Đối tượng người giám hộ đối tượng Cơ quan giải TTHC: - Cơ quan có thẩm quyền định: Ủy ban nhân dân cấp huyện - Cơ quan trực tiếp thực TTHC: Phòng Lao động-Thương binh xã hội cấp huyện 46 - Cơ quan phối hợp: Ủy ban nhân dân cấp xã; Cơ sở trợ giúp trẻ em cấp Kết thực thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận vào sở Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện Lệ phí: Khơng Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị tiếp nhận đối tượng vào sở (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 55/2015/TT-BLĐTBXH ngày 16/12/2015 Bộ Lao động Thương binh Xã hội) Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Người chưa thành niên khơng có nơi cư trú ổn định đối tượng áp dụng biện pháp giáo dục xã, phường, thị trấn theo quy định có định khơng bị áp dụng biện pháp giáo dục xã, phường, thị trấn Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có thẩm quyền chấp hành xong biện pháp giáo dục xã, phường, thị trấn có nguyện vọng lại sở Căn pháp lý: - Thông tư số 55/2015/TT-BLĐTBXH ngày 16/12/2015 Bộ Lao động Thương binh Xã hội hướng dẫn việc tiếp nhận, quản lý giáo dục người chưa thành niên khơng có nơi cư trú ổn định bị áp dụng biện pháp giáo dục xã, phường, thị trấn sở trợ giúp trẻ em 47 Mẫu số 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 55/2015/TT-BLĐTBXH ngày 16/12/2015) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Tiếp nhận vào sở trợ giúp trẻ em Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân (xã/phường)………………………… Tên tơi là:……………………………………………….; Giới tính………… Sinh ngày……………tháng…………năm………… Số chứng minh thư nhân dân : ………………………………………………… Nơi cư trú/tạm trú : …………………………………………………………… Tơi làm đơn (trình bày hồn cảnh, nêu lý đề nghị tiếp nhận vào sở Trường hợp người giám hộ nêu cụ thể thông tin cá nhân người chưa thành niên, gồm : Họ tên, ngày, tháng, năm sinh, giới tính, nơi cư trú, lý đề nghị tiếp nhận vào sở) …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …… Tôi đề nghị quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận :………………… (Họ tên người chưa thành niên) vào quản lý, giáo dục, chăm sóc ni dưỡng sở trợ giúp trẻ em theo quy định./ Ngày……… tháng…… năm 20… Người làm đơn (Người chưa thành niên/Người giám hộ) (Ký, ghi rõ họ tên) 48 ... độ khuyết tật: ……………………………………………….…………… 2.4 Tình trạng nhân: ……………………………………………………… 2.5 Có mắc bệnh mạn bệnh………………………………) tính khơng? □ Khơng □ Có (Ghi 2.6 Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành... .Cấp ngày / / Nơi cấp: Nơi nay: ……………………………………………….………………… 2.2 Kinh nghiệm, kỹ chăm sóc, ni dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ………………… 2.3 Có khuyết tật khơng? □ Khơng □ Có Giấy xác nhận khuyết tật... xã nơi trú - Bước 2: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đơn đề nghị, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn gửi Phịng Lao động – Thương binh Xã hội - Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày