NỘI TIẾT TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN Trần Viết Thắng* Bướu giáp nhân bệnh lý nội tiết thường gặp, đứng hàng thứ hai sau bệnh đái tháo đường Tần suất bướu giáp nhân phát qua thăm khám lâm sàng chiếm khoảng 4–7%, nhiên, với phát triển siêu âm, tần suất nhân giáp phát qua siêu âm lên đến 19–67%.1 Bướu giáp nhân thường gặp nữ, gấp lần so với nam, tần suất bướu giáp nhân tăng theo tuổi gặp nhiều vùng có thiếu hụt iod Biểu lâm sàng bướu giáp nhân nhân giáp nhỏ, đơn độc phát tình cờ qua khám sức khỏe tổng quát cần phải loại trừ khả ung thư bướu giáp nhân lớn gây triệu chứng chèn ép cần phải can thiệp điều trị Hơn 90% bướu giáp nhân lành tính, 5–10% ác tính Do đó, mục tiêu tiếp cận bệnh nhân bị bướu giáp nhân phát điều trị phẫu thuật bệnh nhân có bướu giáp nhân ác tính hay có triệu chứng chèn ép rõ, đồng thời tránh điều trị không cần thiết bệnh nhân có bướu giáp nhân lành tính, khơng có triệu chứng Thăm khám lâm sàng Hỏi bệnh sử kỹ thăm khám cẩn thận bước sau phát bướu giáp nhân Đa số bệnh nhân bị bướu giáp nhân khơng có triệu chứng, phát tình cờ người thân hay bác sĩ khám bệnh khác hay phát qua kiểm tra sức khỏe định kỳ Một số bệnh nhân có bướu giáp lớn có triệu chứng chèn ép đau, nuốt khó, khó thở, khàn tiếng Bệnh nhân có tiền xạ trị vùng cổ hay tiền gia đình bị ung thư tuyến giáp gợi ý nguy ung thư tuyến giáp (bảng 1).2 Khám thực thể phát nhân giáp Nếu sờ thấy nhân giáp có mật độ cứng, xuất đau nang tuyến giáp xuất huyết viêm tuyến giáp bán cấp Nhân giáp không di động kèm với hạch cổ gợi ý có khả ác tính Tuy nhiên, khám lâm sàng phát bướu giáp có kích thước > cm nằm vị trí dễ phát 50% bướu giáp nhân phát qua siêu âm bị bỏ sót qua thăm khám lâm sàng, bướu giáp nhân có kích thước > cm bị bỏ sót đến 1/3 số trường hợp.2 *Thạc sĩ, Bác sĩ Bộ môn Nội Tiết Đại học Y Dược TP.HCM THỜI SỰ Y HỌC 08/2014 Bảng 1: Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán ung thư tuyến giáp bệnh nhân có bướu nhân2 Nghi ngờ cao Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp dạng tủy MEN Nhân rắn cứng Nhân dính vào tổ chức xung quanh, di động Liệt dây Có hạch cổ Nghi ngờ trung bình Tuổi < 20 > 70 Nam giới Tiền sử xạ trị vùng đầu, cổ Nhân có đường kính > 4cm phần nang Có triệu chứng chèn ép, gây khó nuốt, nói khàn, khó thở ho Có dấu hiệu di xa Cận lâm sàng Vì khám lâm sàng khó xác định xác đặc điểm nhân tuyến giáp, xét nghiệm cận lâm sàng ngày định rộng rãi, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm thường quy Xét nghiệm chức tuyến giáp Đo nồng độ TSH FT4 Đa số bệnh nhân (BN) ung thư tuyến giáp có chức bình giáp Khoảng 10% bệnh nhân có TSH bị ức chế, gợi ý nhân giáp có chức năng, cần làm thêm xạ hình tuyến giáp Nếu TSH tăng làm thêm xét nghiệm kháng thể antithyroperoxidase (Anti-TPO) để xác định viêm tuyến giáp Hashimoto Tuy nhiên BN cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ ung thư tuyến giáp kèm Nếu BN có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp dạng tủy, đa u tuyến nội tiết týp (MEN 2) cần đo thêm nồng độ calcitonin Khơng nên đo calcitonin thường quy tỉ lệ ung thư tuyến giáp thể tủy gặp, gặp 1/250 trường hợp bướu giáp nhân Siêu âm tuyến giáp Siêu âm tuyến giáp xét nghiệm hình ảnh giúp chẩn đốn bướu giáp nhân xác định thường quy lâm sàng Siêu âm tuyến giáp giúp phát nhân không sờ thấy lâm sàng, xác định bướu đơn nhân hay đa nhân, đo kích thước nhân thể tích bướu giáp, phân biệt nang đơn có nguy bị ung thư thấp với nhân đặc nhân hỗn hợp có nguy bị ung thư tuyến giáp cao Siêu âm cịn có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán (chọc hút tế bào kim 19 NỘI TIẾT nhỏ hướng dẫn siêu âm) điều trị (tiêm cồn da), theo dõi hiệu điều trị Các đặc điểm gợi ý ác tính siêu âm bao gồm: bờ khơng đều, hình dạng khơng rõ, nhân đặc, phản âm giảm, có nốt vơi hóa tăng sinh mạch máu nhân Bướu giáp nhân có nhiều đặc tính gợi ý ác tính siêu âm khả ung thư cao Tuy nhiên siêu âm đơn không thực đủ tin cậy chẩn đốn phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính.3,6 Xạ hình tuyến giáp Thường định BN có TSH thấp Ở Việt Nam thường xạ hình với I-131 Tc-99m Kết xạ hình nhân tăng chức (nhân nóng): tăng bắt chất phóng xạ, gặp 10% bướu giáp nhân, hầu hết lành tính; hay nhân giảm chức (nhân lạnh): giảm bắt chất phóng xạ, có nguy ung thư khoảng 5% nhân ấm: bắt tương đương mơ xung quanh Do với BN có TSH thấp, xạ hình nhân nóng không cần chọc hút tế bào kim nhỏ Các thăm dò khác Chụp CT scan cộng hưởng từ (MRI) định thăm khám bướu giáp nhân không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính Nếu BN có bướu giáp chìm sau xương ức, CT scan hay MRI có ích giúp đánh giá xác mức độ lan tỏa mức độ chèn ép khí quản Hiện nay, ngày có nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp phát tình cờ chụp CT MRI vùng cổ chẩn đốn bệnh khơng liên quan đến tuyến giáp Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) thủ thuật cần thiết giúp phân biệt bướu giáp nhân lành tính hay ác tính Đây kỹ thuật tương đối an tồn, dễ thực hiện, thực nhiều lần (nếu cần thiết) Tất bướu giáp nhân đơn độc > 1cm nên làm FNA trừ chứng minh nhân nhân tăng chức (TSH giảm tăng bắt xạ xạ hình) Nên thực FNA nhân giáp < 1cm siêu âm nghi ngờ hay có tiền gia đình bị ung thư Đối với bướu giáp đa nhân, FNA thực nhân có đặc điểm nghi ngờ ác tính siêu âm.4 Chọc hút tế bào kim nhỏ hướng dẫn siêu âm nên thực nhân 4cm gây triệu chứng chèn ép có tỉ lệ FNA âm tính giả cao (13 – 17%).6 Phẫu thuật nên chuyên gia có kinh nghiệm thực để giảm thiểu nguy bị biến chứng (1% bị suy cận giáp, 1% bị tổn thương thần kinh quặt ngược) Điều trị thay hormone giáp sau mổ BN có suy giáp Điều trị iod phóng xạ (I131) Điều trị iode phóng xạ lựa chọn cho BN có bướu giáp nhân hoạt động (nhân nóng xạ hình), có kèm khơng kèm theo cường giáp Chống định BN phụ nữ có thai cho bú Tác dụng phụ thường gặp suy giáp, gặp khoảng 10% BN vòng năm sau điều trị, tăng lên theo thời gian Đa số nhân giáp không sau điều trị iode phóng xạ trở nên cứng cho kết tế bào học bất thường điều trị iode phóng xạ Cần kiểm tra chức tuyến giáp định kỳ năm để phát sớm suy giáp Nếu thấy nhân giáp lớn sau điều trị iode phóng xạ cần phải thực chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA).2 Tiêm cồn qua da Một số nghiên cứu đánh giá tác dụng tiêm cồn qua da hướng dẫn siêu âm để điều trị bướu nhân đặc u hỗn hợp nang đơn (hiệu hơn) Trong nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng 281 bệnh nhân, điều trị tiêm cồn qua da giảm có ý nghĩa kích thước nang giáp so với nhóm chọc hút dịch (thể tích nang giáp năm sau điều trị tiêm cồn qua da 5,5 +/- 11,7 mL so với 16,4 +/- 13,7 mL nhóm chứng (P