The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e Clinical Practice Caren G Solomon, M.D., M.P.H., Editor Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Lenore Buckley, M.D., M.P.H., and Mary B Humphrey, M.D., Ph.D. This Journal feature begins with a case vignette highlighting a common clinical problem Evidence supporting various strategies is then presented, followed by a review of formal guidelines, when they exist The article ends with the authors’ clinical recommendations Trong tháng vừa qua, phụ nữ 75 tuổi bị viêm đa khớp dạng thấp điều trị Prednisone với liều 20 mg ngày Kế hoạch điều trị cố gắng giảm liều tới mg ngày vòng tháng Với thời gian điều trị điển hình, kỳ vọng bà tiếp tục dùng Prednisone năm Bà ta khỏe mạnh tiền sử thân gia đình bị gãy xương Bà không hút thuốc hay uống rượu Chiều cao bà 168 cm, nặng 68 kg Mức huyết 25-hydroxy vitamin D bà 30 ng/ ml (74nmol/ lít) Mật độ khống xương T score -1.2 cổ xương đùi Bạn có lời khun để ngăn ngừa loãng xương glucocorticoid gãy xương? From the Yale School of Medicine, New Haven, CT (L.B.); and the University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City (M.B.H.) Address reprint requests to Dr Buckley at the Yale School of Medicine, 300 Cedar St., P.O Box 208831, New Haven, CT 06520-8031, or at lenore.buckley@yale.edu N Engl J Med 2018;379:2547-56 DOI: 10.1056/NEJMcp1800214 Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society K The Cl inic a l Probl em hoảng 1% tất người lớn 3% người lớn 50 tuổi nhận glucocorticoids bị dị ứng, tình trạng viêm ung thư.1 Sử dụng lâu dài glucocorticoids có liên quan đến tác dụng độc hại đáng kể lâm sàng Gãy xương tác dụng phụ nghiêm trọng phòng ngừa phổ biến liên quan đến thuốc này.2-4 Nguy gãy xương tăng theo tuổi với liều lượng thời gian sử dụng glucocorticoid5-7 (Bảng 1) Gãy xương đốt sống gãy xương phổ biến liên quan đến glucocorticoids; Nguy gãy xương đốt sống tăng vòng tháng sau bắt đầu điều trị đạt đỉnh vào lúc 12 tháng.7,8 Nguy tương đối gãy xương đốt sống chẩn đoán lâm sàng tăng gấp đôi nguy gãy xương vùng hông tăng khoảng 50% bệnh nhân nhận 2,5 đến 7,5 mg Prednisolone hàng ngày.8 Trong nghiên cứu theo dõi từ tháng đến 10 năm, glucocorticoids dùng với liều cao làm tăng đáng kể nguy gãy xương đốt sống; Trong số người trưởng thành nhận 30 mg Prednison ngày với liều tích lũy g, nguy gãy xương cột sống tăng lên gấp 14 lần nguy gãy xương hông tăng lên gấp lần Việc sử dụng liều cao khơng liên tục glucocorticoids với liều tích lũy từ g trở xuống ảnh hưởng đến nguy gãy xương,8 sử dụng glucocorticoids dạng hít liều cao (tương đương liều ≥ 1000-μg fluticasone) năm làm tăng nhẹ nguy gãy xương (relative risk, 1.10; 95% confidence interval [CI], 1.02 to 1.19).9 An audio version of this article is available at NEJM.org Glucocorticoids có tác dụng trực tiếp gián tiếp trình tu sửa xương (Hình 1) Mất xương kết gia tăng biểu chất kích hoạt thụ thể yếu tố hạt nhân-κB ligand (RANKL), dẫn đến gia tăng số lượng hủy cốt bào tiêu xương.4 Sự chết theo chương trình gây hủy xương trước mật độ n engl j med 379;26 nejm.org December 27, 2018 The New England Journal of Medicine Translated by Long Nguyen Tung Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society All rights reserved 2547 The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e Key Clinical Points Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Các yếu tố nguy gãy xương glucocorticoid gây bao gồm tuổi tác (> 55 tuổi), giới tính nữ, chủng tộc da trắng sử dụng lâu dài Prednisone với liều 7,5 mg ngày • Sàng lọc nguy gãy xương nên thực sau bắt đầu điều trị glucocorticoid Nguy gãy xương bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên ước tính cách sử dụng xét nghiệm mật độ xương công cụ đánh giá rủi ro gãy xương (FRAX) • Bệnh nhân dùng glucocorticoids nên tư vấn việc bổ sung canxi đầy đủ vitamin D, tập thể dục giảm cân, tránh hút thuốc uống nhiều rượu • Điều trị thuốc khuyến khích mạnh mẽ cho bị gãy xương bệnh nhân từ 40 tuổi nếu, theo cơng cụ FRAX, nguy gãy xương lỗng xương 20% cao hơn, nguy gãy xương hơng 3% Trong số bệnh nhân sử dụng glucocorticoids có mật độ khống xương T score −2,5 thấp (biểu loãng xương) cột sống cổ xương đùi, điều trị thuốc khuyến nghị cho nam giới từ 50 tuổi trở lên phụ nữ sau mãn kinh • Bisphosphonates khuyến cáo điều trị đầu tay cho lỗng xương chi phí thấp an tồn • • Nguy gãy xương giảm nhanh ngưng glucocorticoids Sử dụng glucocorticoids nên giảm thiểu nhiều tốt Table Risk Factors for Fractures in Patients Receiving Glucocorticoids.* Category of Risk Risk Factors Liên quan đến sử dụng Glucocorticoids Liều cao hàng ngày glucocorticoid (ví dụ:> 7,5 mg Prednisone hàng ngày), liều glucocorticoid tích lũy> g, sử dụng glucocorticoid gần ( 55; chủng tộc da trắng; giới tính nữ; mãn kinh; hút thuốc; sử dụng rượu vượt mức (> đơn vị ngày)†; mật độ khoáng xương T score < -1.5; tăng nguy té ngã; rối loạn nội tiết: suy tuyến sinh dục, cường cận giáp suy tuyến cận giáp; hấp thu; BMI 30 mg ngày liều tích lũy đến> g năm), liệu này đánh giá thấp nguy gãy xương Một hạn chế khác tính tốn điểm FRAX việc sử dụng mật độ khống xương hơng thay cột sống thắt lưng, glucocorticoids có tác động tiêu cực lớn bè xương cột sống of m e dic i n e đáng kể bệnh nhân bổ sung canxi vitamin D so với người dùng giả dược (weighted mean difference, 2.6%; 95% CI, 0.7 to 4.5) 16 Các thử nghiệm ngẫu nhiên bổ sung canxi vitamin D ngăn ngừa giảm mật độ khoáng xương cột sống thời gian dài sử dụng Prednisone liều thấp (liều trung bình, mg ngày)17 khơng hồn tồn ngăn ngừa xương bệnh nhân bắt đầu điều trị liều cao (liều trung bình, 23 mg ngày).18 Canxi đơn không hiệu việc ngăn ngừa xương,19 nghiên cứu tác dụng canxi vitamin D tỷ lệ gãy xương bệnh nhân sử dụng glucocorticoids thiếu Điều trị thuốc Hiện nay, công cụ để ước tính nguy gãy xương bệnh nhân 40 tuổi thiếu Nguy gãy xương tăng già bệnh nhân dùng glucocorticoids.15 T r e atmen t Điều trị không dùng thuốc Cải thiện khả phục hồi khối lượng xương việc giảm thiểu sử dụng glucocorticoid can thiệp quan trọng để ngăn ngừa gãy xương Đối với bệnh nhân sử dụng glucocorticoids, khuyến nghị thay đổi lối sống dựa liệu quan sát chủ yếu từ bệnh nhân chưa sử dụng glucocorticoids bao gồm tập thể dục giảm cân, trì cân nặng bình thường, cai thuốc lá, hạn chế uống rượu, đánh giá kiểm soát nguy té ngã Hướng dẫn năm 2017 the American College of Rheumatology20 khuyến cáo điều trị thuốc để ngăn ngừa gãy xương bệnh nhân bị gãy xương lỗng xương trước dùng glucocorticoids (liều prednison> 2,5 mg ngày) Trong số bệnh nhân sử dụng glucocorticoids có mật độ khống xương T score −2,5 thấp cột sống cổ xương đùi, điều trị thuốc khuyến nghị cho nam giới từ 50 tuổi trở lên phụ nữ sau mãn kinh Trong số người trưởng thành từ 40 tuổi trở lên khơng đáp ứng tiêu chí trên, nên điều trị thuốc nguy gãy xương loãng xương 10 năm từ 20% có nguy gãy xương hơng 3% theo công cụ FRAX (sau tăng nguy 15% 20%, liều dùng trước> 7,5 mg ngày) Bảng liệt kê định khuyến nghị khác cần xem xét cho người lớn từ 40 tuổi trở lên có nguy gãy xương vừa phải cho người lớn 40 tuổi Calcium and Vitamin D Bổ sung đầy đủ canxi (1000 mg ngày) vitamin D (600 đến 800 IU) thường xuyên khuyến khích bệnh nhân sử dụng glucocorticoids Canxi vitamin D quan trọng bệnh nhân sử dụng glucocorticoids so với dân số nói chung glucocorticoids làm tăng tiết canxi qua nước tiểu Một phân tích tổng hợp Cochrane ước tính mật độ khống xương (tính gam centimet vng) cột sống thắt lưng cao 2550 Bisphosphonates Nhiều thử nghiệm bisphosphonate (alendronate, risedronate, zoledronate ibandronate) làm tăng mật độ khoáng xương bệnh nhân sử dụng glucocorticoids.24-29 Trong tổng quan Cochrane năm 2016 bao gồm 12 thử nghiệm ngẫu nhiên có 1343 người tham gia, nguy gãy xương đốt sống thấp 43% (95% CI, to 65) so với n engl j med 379;26 nejm.org December 27, 2018 The New England Journal of Medicine Translated by Long Nguyen Tung Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society All rights reserved Clinical Pr actice bổ sung canxi, vitamin D hai; Con số ước tính cần điều trị để ngăn ngừa gãy xương đốt sống glucocorticoid 31.30 Ở bệnh nhân điều trị Bisphosphonate điều trị loãng xương đến năm, trường hợp bất lợi nghiêm trọng, bao gồm gãy xương đùi khơng điển hình hoại tử xương hàm, báo cáo gặp (1 to with a high-risk BMD T score (not 2.9% for hip fracture, adults specified); adults taking 10%/yr bone (not specified) loss at hip or spine, and adults ≥30 yr taking very-high-dose glucocorticoids (≥30 mg daily) or high cumulative use (>5 g in yr) Threshold for pharmacologic treatment Supplement if receiving ≥7.5 mg of prednisone daily; no recommended dose of calcium and vitamin D 800–1000 mg of calcium daily and 600–800 IU of vitamin D daily None Calcium and vitamin D supplementation Correction used with the Risk of major osteoporotic fracture is FRAX tool to adjust risk increased by 15% and risk of hip estimate for prednifracture is increased by 20% sone dose >7.5 mg All adults ≥40 yr of age and adults Premenopausal women or men