Tiêu cơ vân và Tổn thương thận cấp

RHABDOMYOLYSIS (TIÊU CƠ VÂN) — theo định nghĩa, là quá trình phân hủy cơ vân — đặc trưng là sự thất thoát các thành phần có trong tế bào cơ vào hệ tuần hoàn, gồm có điện giải, myoglobin và các protein cơ tương khác (vd, creatine kinase, aldolase, lactate dehydrogenase, alanine aminotransferase, và aspartate amino- transferase). Hoại tử cơ ồ ạt biểu hiện là yếu chi, đau cơ, phù, và thường gặp là tiểu sắc tố đại thể không gồm tiểu máu, là đặc điểm thường gặp của tiêu cơ vân do chấn thương và không do chấn thương. 1,2 Tổn thương thận cấp (AKI) là một biến chứng tiềm tàng của tiêu cơ vân nặng dù là do chấn thương hoặc do nguyên nhân khác, và tiên lượng xấu nếu suy thận tiến triển. Ngược lại, tiêu cơ vân dạng nhẹ hoặc trong những trường hợp hủy cơ mạn tính hoặc từng đợt — một tình trạng gọi là tăng creatine kinase máu — bệnh nhân biểu hiện ít triệu chứng hơn và không có suy thận. Chúng tôi xin lược lại các đặc điểm về sinh bệnh học và điều trị AKI do tiêu cơ vân. Có 8 nhóm nguyên nhân phổ biến gây tiêu cơ vân đã được báo cáo (Bảng 1). Các chất ngoại sinh có thể gây độc cho cơ, đặc biệt là rượu, ma túy, các thuốc hạ lipid máu, là những nguyên nhân không do chấn thương thường gặp. Tiêu cơ vân tái phát nhiều lần thường là một dấu hiệu tiềm ẩn của khiếm khuyết chuyển hóa cơ. 1,3,4 Tiêu cơ vân cấp tính thường tiến triển ở những bệnh nhân có bệnh cơ cấu trúc khi tập luyện cường độ cao, đang được gây mê, dùng thuốc độc cơ hoặc nhiễm siêu vi. 1 Khi nghi ngờ có tiêu cơ vân cấp tính, sinh thiết cơ làm các xét nghiệm hóa mô, hóa mô miễn dịch, hô hấp mức độ tế bào-ti thể có thể giúp chẩn đoán xác định. Điều quan trọng là phải chờ vài tuần đến vài tháng sau khi có biểu hiện lâm sàng mới sinh thiết, vì trong giai đoạn sớm của tiêu cơ vân cấp tính kết quả sinh thiết sẽ không cung cấp thông tin gì; kết quả có thể bình thường hoặc không có dấu hiệu đặc hiệu gì ngoài hình ảnh hoại tử (Hình 1). 2,5 Cơ chế bệnh sinh của tiêu cơ vân là tổn thương trực tiếp màng tế bào cơ (vd, chấn thương) hoặc cạn kiệt ATP trong tế bào cơ, dẫn đến tăng calcium nội bào không kiểm soát. 6,7 Calcium trong cơ tương được điều hòa chặt chẽ bởi một chuỗi các bơm, kênh và chất trao đổi để duy trì nồng độ thấp khi cơ ở trạng thái nghỉ và tăng khi cần có sự gắn kết actin-myosin và co cơ. Thiếu hụt ATP làm suy giảm chức năng của các bơm này, gây tăng calcium trong cơ tương kéo dài, dẫn đến co cơ liên tục và cạn kiệt năng lượng, hoạt hóa các protease trung tính phụ thuộc calcium và phospholipase; hậu quả là phá hủy các tơ cơ, khung xương tế bào và protein màng, sau đó là các sợi cơ bị lysosome tiêu hủy. Cuối cùng, mạng lưới tơ cơ đứt gãy, dẫn đến tế bào cơ bị phân rã. 2 Trong trường hợp bệnh nhân bị tiêu cơ vân do chấn thương, các tổn thương khác tổn thương tái tưới máu sau thiếu máu nuôi và viêm do bạch cầu trung tính gây thâm nhiễm các tế bào cơ đã bị phá hủy. 8

The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e review article current concepts Tiêu vân T n thương th n c p Xavier Bosch, M.D., Ph.D., Esteban Poch, M.D., Ph.D., and Josep M Grau, M.D., Ph.D From the Muscle Research Unit, Depart­ ment of Internal Medicine (X.B., J.M.G.), and the Department of Nephrology (E.P.), Hospital Clínic, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, Univer­ sity of Barcelona, Barcelona Address re­ print requests to Dr Grau at the Muscle Research Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Clínic, Institut d’Inves­ tigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, University of Barcelona, Villarroel 170 08036­Barcelona, Spain, or at jmgrau@ clinic.ub.es, or to Dr Poch at the Depart­ ment of Nephrology, Hospital Clínic, Villa­ roel 170, 08036­Barcelona, Spain, or at epoch@clinic.ub.es This article (10.1056/NEJMra0801327) was updated on May 18, 2011, at NEJM.org N Engl J Med 2009;361:62­72 Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society 62 R HABDOMYOLYSIS (TIÊU CƠ VÂN) — theo đ nh nghĩa, trình phân h y vân — đ c trưng s th t thành ph n có t bào vào h tu n hồn, g m có n gi i, myoglobin protein tương khác (vd, creatine kinase, aldolase, lactate dehydrogenase, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase) Ho i t t bi u hi n y u chi, đau cơ, phù, thư ng g p ti u s c t đ i th không g m ti u máu, đ c m thư ng g p c a tiêu vân ch n thương không ch n thương.1,2 T n thương th n c p (AKI) m t bi n ch ng ti m tàng c a tiêu vân n ng dù ch n thương ho c nguyên nhân khác, tiên lư ng x u n u suy th n ti n tri n Ngư c l i, tiêu vân d ng nh ho c nh ng trư ng h p h y m n tính ho c t ng đ t — m t tình tr ng g i tăng creatine kinase máu — b nh nhân bi u hi n tri u ch ng khơng có suy th n Chúng tơi xin lư c l i đ c m v sinh b nh h c u tr AKI tiêu vân Có nhóm nguyên nhân ph bi n gây tiêu vân đư c báo cáo (B ng 1) Các ch t ngo i sinh có th gây đ c cho cơ, đ c bi t rư u, ma túy, thu c h lipid máu, nh ng nguyên nhân không ch n thương thư ng g p Tiêu vân tái phát nhi u l n thư ng m t d u hi u ti m n c a m khuy t chuy n hóa cơ.1,3,4 Tiêu vân c p tính thư ng ti n tri n nh ng b nh nhân có b nh c u trúc t p luy n cư ng đ cao, đư c gây mê, dùng thu c đ c ho c nhi m siêu vi.1 Khi nghi ng có tiêu vân c p tính, sinh thi t làm xét nghi m hóa mơ, hóa mơ mi n d ch, hô h p m c đ t bào-ti th có th giúp ch n đốn xác đ nh Đi u quan tr ng ph i ch vài tu n đ n vài tháng sau có bi u hi n lâm sàng m i sinh thi t, giai đo n s m c a tiêu vân c p tính k t qu sinh thi t s khơng cung c p thơng tin gì; k t qu có th bình thư ng ho c khơng có d u hi u đ c hi u ngồi hình nh ho i t (Hình 1).2,5 Cơ ch b nh sinh c a tiêu vân t n thương tr c ti p màng t bào (vd, ch n thương) ho c c n ki t ATP t bào cơ, d n đ n tăng calcium n i bào khơng ki m sốt.6,7 Calcium tương đư c u hòa ch t ch b i m t chu i bơm, kênh ch t trao đ i đ trì n ng đ th p tr ng thái ngh tăng c n có s g n k t actin-myosin co Thi u h t ATP làm suy gi m ch c c a bơm này, gây tăng calcium tương kéo dài, d n đ n co liên t c c n ki t lư ng, ho t hóa protease trung tính ph thu c calcium phospholipase; h u qu phá h y tơ cơ, khung xương t bào protein màng, sau s i b lysosome tiêu h y Cu i cùng, m ng lư i tơ đ t gãy, d n đ n t bào b phân rã.2 Trong trư ng h p b nh nhân b tiêu vân ch n thương, t n thương khác n engl j med 361;1 nejm.org july 2, 2009 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society All rights reserved Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà current concepts B ng Phân lo i nguyên nhân thư ng g p c a tiêu vân Phân lo i Nguyên nhân thư ng g p đư c báo cáo Ch n thương H i ch ng vùi l p G ng s c T p luy n cư ng đ cao, đ ng kinh, h i ch ng cai rư u Thi u oxy Chi b chèn ép b i đ u ho c thân n m b t đ ng kéo dài ho c m t ý th c,* t c đ ng m ch l n Khi m khuy t di truy n R i lo n trình đư ng phân ho c thoái giáng glycogen, bao g m myophosphorylase (glycogenosis type V), phospho­fructokinase (glycogenosis type VII), phosphorylase kinase (glycogenosis type VIII), phosphoglycerate kinase (glycogenosis type IX), phosphoglycerate mutase (glycogenosis type X), lactate dehydrogenase (glycogenosis type XI) R i lo n chuy n hóa lipid, bao g m carnitine palmitoyl transferase II, acyl­CoA dehydrogenase chu i dài, L­3­hydroxyacyl­CoA dehydrogenase chu i ng n, acyl­CoA dehydrogenase chu i v a, acyl­CoA dehydrogenase chu i r t dài, 3­ketoacyl­CoA chu i trung bình, thiolase† R i lo n liên quan ti th , bao g m succinate dehydrogenase, cytochrome c oxidase, coenzyme Q10 Con đư ng Pentose phosphate: glucose­6­phosphate dehydrogenase Chu trình Purine nucleotide: myoadenylate deaminase Nhi m trùng‡ Influenza A B, coxsackievirus, Epstein–Barr virus, HIV nguyên phát, legionella Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (viêm m ), clostridium Thay đ i nhi t đ th R i lo n chuy n hóa n gi i Thu c đ c ch t S c nhi t, tăng thân nhi t ác tính, h i ch ng an th n kinh ác tính, h thân nhi t H kali máu, h phosphate máu, h calci máu, tăng áp l c th m th u không cetone, toan cetone ĐTĐ Các thu c h lipid máu (fibrates, statins), rư u, heroin, cocaine Vô (th nh tho ng tái phát) * Cơ ch c a tiêu vân nguyên nhân gi ng v i h i ch ng vùi l p † CoA nghĩa coenzyme A ‡ Cơ ch không rõ đa s trư ng h p t n thương tái tư i máu sau thi u máu nuôi viêm D h u c a tiêu vân thư ng t t n u khơng b ch c u trung tính gây thâm nhi m t bào có suy th n Tuy nhiên, d li u v t su t dao đ ng b phá h y.8 l n tùy theo dân s nghiên c u, s lư ng đ n ng c a b nh đ ng m c Trong m t nghiên c u mà D CH T C A AKI DO t su t m i m c c a b nh lý m ch máu gây tiêu MYOGLOBIN NI U vân thi u máu chi cao, t su t chung 32%.12 AKI myoglobin ni u bi n ch ng nghiêm Ngư c l i, nghiên c u c a Melli cs nh ng tr ng nh t có th đe d a tính m ng c a tiêu b nh nhân nh p vi n, nh ng ngư i l m d ng vân k c ch n thương không ch n ma túy ho c rư u - nguyên nhân thư ng g p nh t thương Bi n ch ng AKI c a tiêu vân ph c a tiêu vân, có t su t 3.4% gi a nh ng 10 bi n, chi m 7-10% trư ng h p AKI Hoa b nh nhân AKI T su t nh ng b nh nhân Kì 4,9 R t khó đ tính đư c t su t m i m c c a ICU đư c báo cáo 59% có AKI 13,14 Th i gian s ng AKI tiêu vân có nhi u đ nh nghĩa b i 22% khơng có AKI c nh lâm sàng khác T su t m i m c đư c kéo dài nh ng b nh nhân tiêu vân AKI báo cáo dao đ ng t 13% đ n x p x 50%.9-11 đư c báo cáo g n 80%, đa s b nh nhân Trong m t nghiên c u c a Melli cs 475 AKI tiêu vân có ch c th n đư c ph c 14 b nh nhân tiêu vân nh p vi n, t su t m i m c h i c a AKI 46%.10 M c dù tiêu vân nguyên nhân n a đ u có th gây AKI, nghiên c u này, t su t m i m c c a AKI nhóm ngư i có dùng ma túy, nghi n rư u, ch n thương cao nhóm ngư i có b nh lý cơ, đ c bi t cao nhóm b nh nhân có m t ho c nhi u y u t nguyên nhân đư c phát hi n10 n engl j med 361;1 nejm.org july 2, 2009 63 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society All rights reserved Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà The n e w e ng l a n d j o u r na l A B C D of m e dic i n e Hình Hình nh mơ b nh h c m u mô đông l nh c a b nh nhân tiêu vân Hình A cho th y ho i t t (mũi tên) b nh nhân tiêu vân liên quan đ n Statin (nhu m hematoxylin eosin) Đ c m mô h c tương t t t c trư ng h p tiêu vân b t k nguyên nhân Hình B m u mơ có nh ng s i màu đ rách nham nh (mũi tên) đICM c trưngAUTHOR nh ng b Bosch nh nhân có b nh lý cơRETAKE liên quan1st đ n ti th , đư c l y sau đ t tiêu 2nd F FIGURE 1a-d vân n ng c p tính đư c tháng ChREG n đoán r i lo n ch c ti th nh xét nghi m phân tích chu i hơ h p ti th CASE 3rd (nhu m Gomori’s trichrome) Hình CEMail hìnhTITLE nh đ c hi u c a nhu m periodic Revised acid–Schiff (PAS) (mũi tên) m t s s i Line tiêu 4-Cvân tái phát h i ph c đư c nhi u tháng b nh McArdle M u mô đư c l y sau b nh nhân SIZE Enon mst m cH/T (nhu m PAS) Hình D m u sinh thi t cARTIST: a b nh nhân b nh lõi H/T trung tâm [central core disease - m t b nh FILL 33p9 Combo b m sinh (ND)] M u mô đư c l y t b nh nhân tăng thân nhi t ác tính h i ph c Mũi tên hình nh c a lõi trung tâm (nhu m NADH–tetrazolium reductase) AUTHOR, PLEASE NOTE: Figure has been redrawn and type has been reset Please check carefully JOB: 36101 ­ 64 n engl j med 361;1 (HìnhISSUE: 2).16 Myoglobin tr nên cô đ c d c theo ng 7-2-09 th n tăng d n có gi m th tích co m ch máu th n, s k t t a ph n ng v i protein Tamm–Horsfall, trình thu n l i nh môi trư ng nư c ti u toan hóa.17 T c ngh n ng th n x y ch y u ng lư n xa tác d ng gây đ c ng th n tr c ti p ng lư n g n Myoglobin dư ng không gây đ c cho ng th n n u nư c ti u không toan Myoglobin m t protein heme; ch a s t d ng s t II oxide (Fe2+), c n thi t cho trình g n k t phân t oxy Tuy nhiên, phân t oxy có th làm tăng q trình oxy hóa Fe2+ thành s t III oxide (Fe3+), làm kích ho t g c hydroxyl Quá trình oxy hóa đ i kháng v i phân t ch ng oxy hóa n i bào Tuy nhiên, s phóng thích myoglobin t t bào d n đ n th t thoát ch t ho t hóa oxy g c t khơng ki m soát gây t n thương t bào Ngư i ta cho r ng nejm.org july 2, 2009 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society All rights reserved Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà current concepts heme g c hydroxyl g n s t ch t trung gian quy t đ nh vi c phá h y ng th n hi u qu b o v c a deferoxamine (m t ch t chelate hóa s t) glutathion.18 G n đây, ngư i ta th y r ng t myoglobin có th ho t đ ng m t enzyme gi ng peroxidase d n đ n s oxy hóa m c phân t sinh h c, peroxide hóa lipid hình thành isoprostane.19 Co m ch th n m t đ c trưng c a AKI tiêu vân k t qu c a nhi u ch h p l i Đ u tiên, gi m th tích n i m ch m t d ch vào khoang th ba v i tình tr ng h y d n đ n kích ho t h th ng renin-angiotensin, vasopressin h th n kinh giao c m Th hai, nghiên c u th c nghi m cho th y ch t trung gian m ch máu tăng có gi m lưu lư ng máu t i th n, g m có endothelin-1, thromboxane A2, y u t ho i t mô ; F2-iso-prostanes9,20; thi u nitric oxide m t ch t giãn m ch, có th hi u ng làm s ch myoglobin vi tu n hoàn th n, đư c cho m t ch t trung gian có gi m lưu lư ng máu đ n th n.16 Nói chung, ch t trung gian m ch máu đư c kích thích t i ch b i t n thương oxy hóa viêm qua trung gian b ch c u v n h u qu c a r i lo n n i mô, thư ng g p nh ng d ng AKI khác.21 BI U HI N TH N C A TIÊU CƠ VÂN B nh nhân tiêu vân c p có bi u hi n có tr h t s c t , nư c ti u màu đ nâu tăng creatine kinase huy t t Khơng có ngư ng creatine kinase huy t xác đ nh mà ngư ng làm tăng nguy AKI đáng k Đã có báo cáo v m i tương quan r t gi a giá tr creatine kinase đ nh v i t su t AKI m i m c ho c đ nh creatinine huy t thanh.10,11,22 Nguy AKI tiêu vân thư ng th p n ng đ creatine kinase lúc nh p vi n < 15,000-20,000 U/L 12,13,23 M c dù AKI có th liên quan đ n giá tr creatine kinase th p 5000 U/L, u thư ng x y có kèm theo nhi m trùng huy t, m t nư c toan máu11 Ví d , b nh nhân có b nh m n tính lo n dư ng ho c b nh viêm cơ, AKI n engl j med 361;1 hi m ti n tri n tr có m t bi n c thêm vào M t khác, nh ng b nh nhân có th có myoglobin huy t tương tăng m c đ trung bình khơng gây myoglobin ni u.24 N u que nhúng nư c ti u dương tính v i máu khơng có h ng c u c n l ng nư c ti u, u g i ý có myoglobin ni u K t qu dương tính gi x y que nhúng nư c ti u khơng phân đư c myoglobin hemoglobin Que nhúng có đ nh y 80% đ phát hi n tiêu vân.10 Nên nghĩ đ n nguyên nhân khác làm đ i màu nư c ti u (B ng 2).25 Myoglobin y u t b nh sinh th c s AKI tiêu vân hi m đư c đo tr c ti p nư c ti u ho c huy t tương N ng đ myoglobin huy t đ t đ nh s m so v i n ng đ creatine kinase huy t thanh; n ng đ myoglobin huy t chuy n hóa nhanh khó d đốn, m t ph n qua th n ch y u th n (có th qua gan ho c lách).26 Vì v y, đ nh lư ng n ng đ myoglobin huy t có đ nh y th p v c ch n đoán tiêu vân.27 AKI tiêu vân thư ng có creatinine huy t tương tăng nhanh so v i d ng AKI khác Tuy nhiên, u có th bi u hi n m c n u b nh nhân nam tr tu i nhi u b p nh ng b nh nhân b tiêu vân tăng creatinine ho c gi i phóng creatine t b phá h y.14,28,29 Tương t , t s BUN/creatinine th p thư ng g p b nh nhân tiêu vân AKI tiêu vân thư ng gây thi u ni u gây vô ni u Đi m đ c trưng c a AKI tiêu vân khác v i AKI ho i t ng th n c p khác t su t xu t natri th p (20 ml/gi ) Duy trì bù d ch cho đ n myoglobin đư c th i s ch (ki m tra b ng cách quan sát nư c ti u tr l i ho c dùng que nhúng th nư c ti u âm tính v i máu) Cân nh c u tr thay th th n n u tăng kali máu kháng tr > 6.5 mmol/L có tri u ch ng (đánh giá qua ECG), kali máu tăng nhanh, thi u ni u (nư c ti u 800g) có liên quan đ n AKI co m ch máu th n đ c ng th n, m t tình tr ng đư c g i b nh th n th m th u.45,46 Tuy nhiên, nhi u chuyên gia v n ti p t c khuy n cáo dùng mannitol đ phòng ng a u tr AKI tiêu vân làm gi m áp l c khoang.20,45-47 Trong th i gian truy n mannitol, nên theo dõi áp l c th m th u huy t tương kho ng tr ng n ng đ th m th u (osmolal gap, nghĩa s khác bi t gi a đ th m th u đo đư c tính tốn) thư ng xun ngưng truy n n u không đ t hi u qu l i ti u ho c osmolal gap tăng 55mOsm/kg.46 L i ti u nejm.org july 2, 2009 69 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society All rights reserved Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e B ng Ti p c n u tr tăng kali máu (K+ 5.5 mmol/L) tiêu vân Đo n ng đ kali máu m i gi b tiêu vân n ng (creatine kinase >60,000 - 80,000 U/L) ho c nghi ng nhi m đ c tồn thân Đi u tr tăng kali máu tích c c Đo ECG ki m tra d u hi u n ng (QRS giãn r ng, sóng P d t, r i lo n nh p n ng nghĩ tăng kali máu) Theo dõi ch c tim nh p ICU n u n ng đ kali máu > mmol/L, có b t thư ng ECG, tiêu vân n ng gây tăng kali máu nhanh Đo n ng đ calcium huy t tương H calcium làm n ng bi u hi n ECG c a tăng kali máu N u ECG có hình nh b t thư ng nghiêm tr ng, truy n tĩnh m ch calcium chloride ho c calcium gluconate Xem xét truy n ch m liên t c n u có h calcium máu kèm theo D đoán kh tăng calcium máu giai đo n mu n c a tiêu vân Không truy n bicarbonate k t h p N u n ng đ K+ > mmol/L, c n đưa kali vào t bào N ng đ kali s gi m 10-30 phút sau u tr , hi u qu kéo dài t 2-6 gi Truy n ch m insulin glucose đư ng tĩnh m ch; theo dõi glucose máu b ng test đư ng huy t mao m ch đ u ngón tay Phun khí dung ch t đ ng v n albuterol 10-20 mg pha ml normal saline 10 phút Không nên dùng m t bi n pháp nh t; c n ph i h p v i insulin glucose cho tác d ng hi p đ ng Truy n natri bicarbonate n u có toan máu Phương pháp có th làm n ng thêm tri u ch ng h calcium máu hi u qu không ch c ch n b ng insulin glucose ho c albuterol Không nên dùng m t bi n pháp nh t Lo i b kali kh i th b ng resin ho c l c máu n u có ch đ nh; dùng l i ti u tùy ch n Dùng resin trao đ i cation (sodium polystyrene sulfonate) đư ng mi ng ho c th t tháo gi l i (tránh dùng sorbitol nh ng trư ng h p sau ph u thu t) Ch y th n nhân t o c p c u n u bi n pháp th t b i ho c n u suy th n n ng ho c tăng kali máu ti n tri n Xem xét ch y th n nhân t o tiêu vân có tình tr ng phá h y mô đáng k tăng kali máu nhanh Ki m tra l i kali máu sau ch y th n gi có th có hi n tư ng rebound Các phương pháp đưa kali vào t bào dùng trư c có th làm gi m hi u qu lo i b kali c a ch y th n nhân t o Dùng l i ti u quai ví d furosemide, ch dùng b nh nhân đư c bù đ d ch hi u qu 8,9,47 Ch y th n nhân t o thông thư ng không giúp lo i b myoglobin m t cách hi u qu kích thư c l n Tuy nhiên, vai trò b nh sinh c a myoglobin AKI tiêu vân, bi n pháp d phòng b ng cách lo i b myoglobin th đư c nghiên c u M c dù thay huy t tương đư c cho r ng khơng có hi u qu v d h u ho c gi m t i myoglobin th n,50 CVVHF ho c HDF cho th y có m t s hi u qu lo i b myoglobin, ch y u vi c dùng màng l c super high-flux th tích siêu l c l n (cơ ch đ i lưu).51 Tuy nhiên, b ng ch ng ch d a vào báo cáo ca lâm sàng riêng l hi u qu chưa đư c bi t rõ Hơn n , m t s nghiên c u cho th y th i gian bán th i c a myoglobin huy t không khác đáng k gi a nh ng b nh nhân đư c u tr b o t n đư c CVVHDF.27 UCho đ n có nghiên c u ng u nhiên đư c th c hi n, hi n không khuy n cáo u tr phòng ng a b ng HF Dùng ch t ch ng oxy hóa ch t r a trôi 4,8,9,15 g c t (vd, pentoxifylline, vitamine E Khi AKI n ng gây tăng kali máu kháng tr , vitamin C) “có th ” h tr phịng ng a AKI toan máu ho c t i d ch, c n ch đ nh u tr myoglobin ni u,8,52 g i ý m t s báo thay th th n, ch y u l c máu ng t quãng có cáo hàng lo t ca, báo cáo ca lâm sàng ho c nhi u th u ch nh r i lo n n gi i nhanh chóng nghiên c u th c nghi m v myoglobin ni u, quai làm tăng lư ng nư c ti u có th làm gi m nguy l ng đ ng myoglobin, chưa có nghiên c u cho th y l i ích rõ ràng b nh nhân tiêu vân Vì v y, nên dùng l i ti u quai AKI tiêu vân tương t dùng AKI nguyên nhân khác theo khuy n cáo.47,48 R i lo i n gi i AKI tiêu vân ph i đư c u tr k p th i; u tr tăng kali máu, thư ng x y r t s m, đ c bi t quan tr ng (B ng 5).49 Các ch t đưa kali t ngo i bào vào n i bào (vd, glucose ưu trương bicarbonate) ch có hi u qu t m th i, phương pháp nh t lo i b kali l i ti u (l i ti u m t kali hi u qu ), dùng ch t g n k t kali đư ng ru t ho c l c máu.4,8,9,15 Ngư c l i, không nên u tr h calcium máu s m tr có tri u ch ng ho c có kèm theo tăng kali máu n ng Nên th n tr ng dùng ch t chelate ch a calcium đ u tr tăng phosphate máu, lư ng l n calcium có th làm tăng k t t a calcium phosphate vào mô b t n thương 70 n engl j med 361;1 nejm.org july 2, 2009 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society All rights reserved Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà current concepts chưa có nghiên c u có đ i ch ng đánh giá hi u qu c a thu c Supported by grants from Fondo Investigaciones Sanatarias (FIS 05/0015, to Dr Poch; and FIS 04/0464, to Dr Grau), Instituto de Salud Carlos III, Red Renal de Investigación Cooperativa (ISCIII-Retic-RD06, to Dr Poch), Suport Grup de Recerca (05/300, to Dr Grau), and the Center for Biomedical Research on Rare Diseases, Instituto de Salud Carlos III, Barcelona (to Dr Grau) No potential conflict of interest relevant to this article was reported We thank Assumpta Violan, M.D., for her invaluable technical assistance in preparing the original draft of Figure References Tein I, DiMauro S, Rowland LP Myo- globinuria In: Rowland LP, DiMauro S, eds Myopathies Handbook of clinical neurology Vol 62 Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1992:553-93 Warren JD, Blumbergs PC, Thompson PD Rhabdomyolysis: a review Muscle Nerve 2002;25:332-47 Allison RC, Bedsole DL The other medical causes of rhabdomyolysis Am J Med Sci 2003;326:79-88 Bagley WH, Yang H, Shah KH Rhabdomyolysis Intern Emerg Med 2007;2: 210-8 Fernandez-Sola J, Grau JM, PedroBotet JC, et al Nontraumatic rhabdomyolysis: a clinical and morphological analysis of 53 cases Med Clin (Barc) 1988;90: 199-202 (In Spanish.) Giannoglou GD, Chatzizisis YS, Misirli G The syndrome of rhabdomyolysis: pathophysiology and diagnosis Eur J Intern Med 2007;18:90-100 Wrogemann K, Pena SD Mitochondrial calcium overload: a general mechanism for cell-necrosis in muscle diseases Lancet 1976;1:672-4 Vanholder R, Sever MS, Erek E, Lameire N Rhabdomyolysis J Am Soc Nephrol 2000;11:1553-61 Holt SG, Moore KP Pathogenesis and treatment of renal dysfunction in rhabdomyolysis Intensive Care Med 2001;27: 803-11 10 Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients Medicine (Baltimore) 2005;84:377-85 11 Ward MM Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis Arch Intern Med 1988;148:1553-7 12 Veenstra J, Smit WM, Krediet RT, Arisz L Relationship between elevated creatine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis Nephrol Dial Transplant 1994;9:637-41 13 de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van Engelen BG, Drenth JP Serum creatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a 5-year intensive care survey Intensive Care Med 2003; 29:1121-5 14 Woodrow G, Brownjohn AM, Turney JH The clinical and biochemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis Ren Fail 1995;17:467-74 15 Knochel JP Rhabdomyolysis and myo- globinuria Annu Rev Med 1982;33:435-43 16 Zager RA, Gamelin LM Pathogenetic mechanisms in experimental hemoglobinuric acute renal failure Am J Physiol 1989;256:F446-F455 17 Zager RA Studies of mechanisms and protective maneuvers in myoglobinuric acute renal injury Lab Invest 1989;60:61929 18 Zager RA, Foerder CA Effects of inorganic iron and myoglobin on in vitro proximal tubular lipid peroxidation and cytotoxicity J Clin Invest 1992;89:98995 19 Reeder BJ, Wilson MT Hemoglobin and myoglobin associated oxidative stress: from molecular mechanisms to disease states Curr Med Chem 2005;12:2741-51 20 Holt S, Reeder B, Wilson M, et al Increased lipid peroxidation in patients with rhabdomyolysis Lancet 1999;353:1241 21 Bonventre JV, Weinberg JM Recent advances in the pathophysiology of ischemic acute renal failure J Am Soc Nephrol 2003;14:2199-210 22 Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP The spectrum of rhabdomyolysis Medicine (Baltimore) 1982;61:141-52 23 Hatamizadeh P, Najafi I, Vanholder R, et al Epidemiologic aspects of the Bam earthquake in Iran: the nephrologic perspective Am J Kidney Dis 2006;47:42838 24 Sieb JP, Penn AS Myoglobinuria In: Engel AG, Franzini-Armstrong C, eds Myology New York: McGraw-Hill, 2004: 1677-92 25 Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ Urinalysis: a comprehensive review Am Fam Physician 2005;71:1153-62 [Erratum, Am Fam Physician 2006;74:1096.] 26 Wakabayashi Y, Kikuno T, Ohwada T, Kikawada R Rapid fall in blood myoglobin in massive rhabdomyolysis and acute renal failure Intensive Care Med 1994;20: 109-12 27 Mikkelsen TS, Toft P Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:859-64 28 Grossman RA, Hamilton RW, Morse BM, Penn AS, Goldberg M Nontraumatic rhabdomyolysis and acute renal failure N Engl J Med 1974;291:807-11 n engl j med 361;1 nejm.org july 2, 2009 29 Oh MS Does serum creatinine rise faster in rhabdomyolysis? Nephron 1993; 63:255-7 30 Corwin HL, Schreiber MJ, Fang LS Low fractional excretion of sodium: occurrence with hemoglobinuric- and myoglobinuricinduced acute renal failure Arch Intern Med 1984;144:981-2 31 Better OS, Stein JH Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis N Engl J Med 1990;322:825-9 32 Akmal M, Bishop JE, Telfer N, Norman AW, Massry SG Hypocalcemia and hypercalcemia in patients with rhabdomyolysis with and without acute renal failure J Clin Endocrinol Metab 1986;63:137-42 33 Sever MS, Vanholder R, Lameire N Management of crush-related injuries after disasters N Engl J Med 2006;354:105263 34 Shimazu T, Yoshioka T, Nakata Y, et al Fluid resuscitation and systemic complications in crush syndrome: 14 HanshinAwaji earthquake patients J Trauma 1997; 42:641-6 35 Gunal AI, Celiker H, Dogukan A, et al Early and vigorous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes J Am Soc Nephrol 2004;15:1862-7 36 Homsi E, Barreiro MF, Orlando JM, Higa EM Prophylaxis of acute renal failure in patients with rhabdomyolysis Ren Fail 1997;19:283-8 37 Brown CV, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: bicarbonate and mannitol make a difference? J Trauma 2004;56:1191-6 38 Cho YS, Lim H, Kim SH Comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% saline in the treatment of rhabdomyolysis induced by doxylamine intoxication Emerg Med J 2007;24:276-80 39 Ron D, Taitelman U, Michaelson M, Bar-Joseph G, Bursztein S, Better OS Prevention of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis Arch Intern Med 1984; 144:277-80 40 Richards JR Rhabdomyolysis and drugs of abuse J Emerg Med 2000;19: 51-6 41 Moore KP, Holt SG, Patel RP, et al A causative role for redox cycling of myoglobin and its inhibition by alkalinization 71 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society All rights reserved Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà current concepts in the pathogenesis and treatment of rhabdomyolysis-induced renal failure J Biol Chem 1998;273:31731-7 42 Heyman SN, Greenbaum R, Shina A, Rosen S, Brezis M Myoglobinuric acute renal failure in the rat: a role for acidosis? Exp Nephrol 1997;5:210-6 43 Ho AM, Karmakar MK, Contardi LH, Ng SS, Hewson JR Excessive use of normal saline in managing traumatized patients in shock: a preventable contributor to acidosis J Trauma 2001;51:173-7 44 Zager RA, Foerder C, Bredl C The influence of mannitol on myoglobinuric acute renal failure: functional, biochemi- cal, and morphological assessments J Am Soc Nephrol 1991;2:848-55 45 Better OS, Rubinstein I, Winaver JM, Knochel JP Mannitol therapy revisited (1940-1997) Kidney Int 1997;52:886-94 46 Visweswaran P, Massin EK, Dubose TD Jr Mannitol-induced acute renal failure J Am Soc Nephrol 1997;8:1028-33 47 Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R Acute renal failure Lancet 2005;365:41730 48 Kellum JA The use of diuretics and dopamine in acute renal failure: a systematic review of the evidence Crit Care 1997; 1:53-9 Crete 72 49 Evans KJ, Greenberg A Hyperkalemia: a review J Intensive Care Med 2005;20: 272-90 50 Szpirt WM Plasmapheresis is not justified in treatment of rhabdomyolysis and acute renal failure J Cardiovasc Surg (Torino) 1997;38:557 51 Ronco C Extracorporeal therapies in acute rhabdomyolysis and myoglobin clearance Crit Care 2005;9:141-2 52 Huerta-Alardin AL, Varon J, Marik PE Bench-to-bedside review: rhabdomyolysis — an overview for clinicians Crit Care 2005;9:158-69 Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society Albert R Frederick, M.D n engl j med 361;1 nejm.org july 2, 2009 The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at KAOHSIUNG MEDICAL UNIVERSITY on September 27, 2018 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society All rights reserved Ngư i d ch: BS Võ Th Di m Hà ... đư c báo cáo 59% có AKI 13,14 Th i gian s ng AKI tiêu vân có nhi u đ nh nghĩa b i 22% khơng có AKI c nh lâm sàng khác T su t m i m c đư c kéo dài nh ng b nh nhân tiêu vân AKI báo cáo dao đ ng... 475 AKI tiêu vân có ch c th n đư c ph c 14 b nh nhân tiêu vân nh p vi n, t su t m i m c h i c a AKI 46%.10 M c dù tiêu vân nguyên nhân n a đ u có th gây AKI, nghiên c u này, t su t m i m c c a AKI. .. Figure References Tein I, DiMauro S, Rowland LP Myo- globinuria In: Rowland LP, DiMauro S, eds Myopathies Handbook of clinical neurology Vol 62 Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1992:553-93