thai ngoµi tư cung Ths Đàm Thị Quỳnh Liên Mơc tiêu học tập: Sau học xong này, hc viên có khả năng: Nêu đợc định nghĩa thai tử cung Nói đợc nguyên nhân gây bệnh Kể đợc vị trí thai tử cung Nói đợc triệu chứng thể thai tử cung Nói đợc thái độ xử trí thể thai ngoµi tư cung đặc biệt thể thai ngồi tử cung vỡ Néi dung chÝnh: Đại cương 1.1 Định nghĩa: thai tử cung (Grossese Extra Uterine) trờng hợp trứng c th tinh, làm tổ phát triĨn ë ngoµi bng tư cung 1.2 Dịch tễ học Tần suất: Thai tử cung chiếm – 2% thai nghén Đây nguyên nhân gây tử vong cao sản khoa tháng đầu thai kỳ (4 – 10%) Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm năm trở lại chẩn đoán sớm điều trị kịp thời Tỷ lệ thai tử cung tăng có liên quan với bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai… Nguyên nhân: Gm tt c nhng nguyờn nhõn ngn cn làm chậm hành trình trứng qua vịi tử cung để vào buồng tử cung Thường gặp biến dạng thay đổi nhu động vòi tử cung: - Viêm vòi t cung (hay gp nht) - HĐp, xơ dính vßi tử cung phẫu thuật thực trước vịi tử cung, phẫu thuật vùng bụng hậu lạc nội mạc tử cung - Khèi u lßng vßi tử cung vòi t cung đè ép làm hẹp lòng vòi t cung - Do vòi t cung bị co thắt có nhu động bất thờng - Dị dạng vòi tử cung - Thuốc ngừa thai đơn Progestin - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng Gonadotropin, thụ tinh ng nghim Phân loại theo vị trí chửa tử cung - vòi t cung: 95 98% + ë loa vßi: 5% + Chưa ë bãng vòi: 78% + Chửa đoạn eo vòi t cung: 12% + Chưa ë kÏ vßi tử cung: 2% - Chöa ë buång trøng: 0,7 – 1% - Chöa ë èng cỉ tư cung: 0,5 – 1% - Chưa æ bông: gặp Giải phẫu bệnh – Sinh lý bệnh 4.1 Vòi tử cung tử cung Vịi tử cung khơng đảm bảo cho thai làm tổ, niêm mạc vịi tử cung biến đổi so với niêm mạc tử cung lớp vòi tử cung mỏng thai phát triển thời gian ngắn biến chứng xảy Tử cung ảnh hưởng hormon thai nghén nên tử cung phản ứng to bình thường, mềm ra, niêm mạc tử cung chuyển thành ngoại sản mạc 4.2 Sự tiến triển thai làm tổ vòi tử cung - Vỡ vòi tử cung: gai rau ăn sâu vào lớp làm thủng vòi tử cung, vòi tử cung căng to làm vỡ vòi, đồng thời nhánh mạch máu bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng Mức độ chảy máu khác nhau: + Chảy ạt, gây tràn ngập máu ổ bụng + Chảy từ từ một, đọng vùng thấp khu trú lại, tạo thành khối máu tụ - Sẩy thai: thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong gây sẩy chảy máu + Nếu máu chảy khu trú vịi tử cung gọi ứ máu vòi tử cung, bọc thai nhỏ chết tiêu + Nếu bọc thai bong dần, máu chảy một, đọng lại túi Douglas cạnh tử cung ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú để tạo thành khối máu tụ + Nếu bọc thai sẩy, máu chảy ạt gây tràn ngập máu ổ bụng Hình 2,3 Thai ngồi tử cung đoạn bóng vịi tử cung TriƯu chứng 5.1 Thai tử cung cha vỡ - Cơ năng: + Tắt kinh, có chậm kinh vài ngày có rối loạn kinh nguyệt Cú th cú du hiu nghộn (buồn nôn, lợm giọng), vỳ cng + Ra huyết: ít, màu nâu đen, màu sôcôla, có lẫn màng, khối lợng màu sắc không giống hành kinh + Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có đau thành cơn, đau lại huyết + Ngất: đau quá, làm bệnh nhân choáng váng, muốn ngất ngất - Thực thể: Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thÊy: + Cỉ tư cung tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ lịng tử cung + Thân tử cung mềm, tử cung to nhng không tơng xứng với tuổi thai + Cạnh tử cung có thĨ sê thÊy mét khèi mỊm; ranh giíi kh«ng râ, Ên rÊt ®au Hiếm sờ thấy khối u có dạng dài theo chiều dài vịi t cung + Thăm túi sau: có rỉ máu vào túi Douglas đụng vào túi sau bệnh nhân đau - Xét nghiệm thăm dß + Định tính hCG gợi ý có hoạt động tế bào ni giúp xác định có thai, nhiên hCG âm tính khơng loại trừ c thai ngoi t cung + Định lợng hCG thy thờng thấp thai nghộn bỡnh thờng + Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối buồng tư cung, c¹nh tư cung cã thĨ thÊy mét vïng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thớc thờng nhỏ Trong trờng hợp rỉ máu siêu âm thấy dịch đồ Douglas Một số trờng hợp nhìn thấy âm vang thai, hoạt động tim thai nằm buồng tử cung + Soi ổ bụng: trờng hợp nghi ngờ soi ổ bụng nhìn thấy bên vòi trứng căng phồng, tím đen, khối chửa Soi bụng phương pháp giúp xác định chẩn đoán xử trí 5.2 Thai ngoµi tư cung vì: Lµ tai biến thai tử cung, diễn đột ngột rầm rộ - Triệu chứng toàn thân: sốc có ngập máu ổ bụng: da xanh, niêm mạc nhợt, và mồ hôi, chân tay lạnh, khát nớc, thở nhanh nóng Bệnh nhân hốt hoảng lịm đi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ - Cơ năng: + ChËm kinh hay t¾t kinh rối loạn kinh nguyệt + Ra huyết đen dai dẳng, + Có đau hạ vị đột ngột dội làmg bệnh nhân choáng váng ngất - Thực thể: + Bụng cng, chớng, có phản ứng phúc mạc, đặc biệt dới rốn Đôi có cảm ứng phúc mạc, đụng vào chỗ đau, gõ đục vùng thấp + Thăm âm đạo: có huyết đen theo tay, túi sau căng y, n vo bnh nhân đau chói (tiếng kêu Douglas) Hình Tiếng kêu Douglas + Di động tử cung đau, có cảm gi¸c tư cung bång bỊnh níc Khó xác định tử cung hai phần phụ bệnh nhân đau v phn ng nờn khú khỏm - Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối buồng tử cung Túi Douglas có dịch - Chọc dò Douglas: Ch thc khơng có siêu âm nghi ngờ chẩn oỏn Hỳt máu đen loÃng, không đông d dng Hình Thai ngồi tử cung tràn ngập máu ổ bng 5.3 Khối máu tụ khu trú - Vòi trứng bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy đọng lại nơi hè chËu Rt, m¹c nèi lín ë xung quanh bao bọc khu trú lại thành khối máu tụ - Ton thân: + Da xanh vàng thiếu máu tan máu + Mệt mỏi, gầy sút - Cơ năng: + Cã chËm kinh rối loạn kinh nguyt + Ra máu õm o đen, dai dẳng, + Đau hạ vị có lần trội lên giảm + Có thể có triệu chứng chèn ép nh táo bón, đái khó - Thc th: + T cung to, có khối u cạnh, trước hay sau tử cung Đặc điểm khối u mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn tức, đơi khối u dính với tử cung thành khối khó xác định vị trí thể tích tử cung - Cận lâm sàng + hCG cã thÓ âm tính thai đà chết + Siêu âm: khụng thấy túi thai buồng tử cung, thấy có khối cạnh tử cung, âm vang không đồng nhất, ranh giới khơng rõ ràng - Chäc dß Douglas: chọc vào khối u kim to thấy máu đen lẫn máu cục 5.4 Thai ỉ bơng - Thai lµm tỉ ë mét khoang ỉ bơng Rau thai lan rộng bám vào ruột, mạc treo, mạch máu lớn - Tiền sử có triệu chứng dọa sẩy tháng đầu thai kỳ - Cơ năng: + Đau bụng âm ỉ, dội cơn, au tăng có cử động thai + Cã triƯu chøng bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện + Ra huyết âm đạo lượng (ở 70% trường hợp) - Thực thể + Cảm giác thai nông da bụng, khơng có co tử cung + Thăm âm đạo: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với khối thai Ngụi thai bất thường 50 – 60% trường hợp - Cn lõm sng: + Siêu âm: tử cung thể tích bình thờng, âm vang thai buồng tử cung, có hình ảnh túi ối, âm vang thai, hoạt ®éng tim thai t¸ch biƯt víi tư cung Có thể thấy thai nằm tử cung xen kẽ quai ruột non, thai thường suy dinh dưỡng, bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng, nước ối thường (hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo thành vỏ dày khó phân biệt với tử cung) + X quang bụng khơng chuẩn bị: khơng có bóng mờ tử cung bao quanh thai, bóng ruột nắm chồng lên phần thai, phim chụp nghiêng thấy phần thai nằm vắt qua cột sống lưng mẹ - Soi ỉ bơng: thÊy khèi thai nằm tử cung, tử cung hai phần phụ bình thờng 5.5 Chn oỏn phõn bit + Sảy thai: có đặc điểm là: CTC hộ, cú th đút lọt ngón tay Tư cung to mỊm, t¬ng xứng tuổi thai Máu đỏ tơi, nhiều Cạnh tử cung khối bất thờng Nếu cần nạo buồng tử cung thấy rau thai bng tư cung XÐt nghiƯm (gi¶i phÉu bệnh) có gai rau + Viêm phần phụ: Không cã triƯu chøng t¾t kinh, nghÐn Cã triƯu chøng viêm nhiễm rõ Thờng viêm bên phần phụ Phản ứng sinh vật âm tính Cho kháng sinh, triệu chứng giảm rõ + Viêm ruột thõa Cã triƯu chøng nhiƠm khn râ: sèt, m¹ch nhanh, lỡi bẩn, bạch cầu đa nhân tăng Không có triệu chứng tắt kinh, nghén Đau hố chậu phải Phản ứng sinh vật âm tính + Khối u buồng trứng Không đau bụng, không tắt kinh, nghén Phản ứng sinh vật âm tính Siêu âm chẩn đoán xác định + Cơn đau sỏi niệu quản: Đái buốt, đái khó, đái máu Siêu âm, UIV để chẩn đoán phân biệt + Chửa trứng + Vỡ nang De Graaf : khó phân biệt gặp + Khối u lạc nội mạc tử cung : chẩn đoán phân biệt với thể huyết tụ thành nang + Khối u đường tiêu hóa : chẩn đoán phân biệt với thể chửa ổ bụng Xư trÝ Thai ngồi tử cung cấp cứu cần phát sớm chuyển tuyến để điều trị sớm sở có khả phẫu thuật 6.1 Thai ngoµi tư cung cha 6.1.1 Điều trị nội khoa Điều kiện: Khối thai tử cung chưa vỡ Lượng dịch ổ bụng 100ml Đường kính khối thai cm Chưa thấy tim thai siêu âm Nồng độ hCG không vượt 6000 mIU/ml Bệnh nhân khơng có chống định với Methotrexate Thuốc sử dụng: Methotrexate (MTX – Acide amino – méthyl – 10 folique) loại chất chống tăng sinh tế bào nhóm antifolic thường sử dụng Liều dùng: MTX 50mg/m2 da thể, tiêm bắp lặp lại liều 6.1.2 Phẫu thuật Có cách phẫu thuật - Mỉ néi soi: có nhiều ưu điểm nên hay sử dụng - Më Trong phẫu thuật tùy trường hợp hoàn cảnh bệnh nhân mà có thể: Điều trị tận gốc: Cắt bỏ vịi tử cung đến sát góc tử cung giữ lại buồng trứng, lau ổ bụng, sản phụ đẻ nhiều lần và/ sản phụ có tiền sử thai ngồi tử cung nhiều lần (và khơng có mong muốn sinh thêm con) triệt sản ln vịi tử cung bên đối diện, đóng bụng, khơng cần dẫn lưu Điều trị bảo tồn: đặt với bệnh nhân cịn trẻ, chưa có chưa đủ con, tình trạng vịi bên bất thường tổn thương vòi cho phép Xẻ vòi tử cung, hút lấy bọc thai cầm máu Sau phẫu thuật bảo tồn phải theo dõi sát bệnh nhân để tránh biến chứng xảy 6.2 Chưa tử cung tràn ngập máu ổ bụng 6.2.1 Nguyờn tắc - Phải hồi sức chống choáng chuyển bệnh nhân phương tiện nhanh đến nơi có khả phẫu thuật gần - Mỉ kh«ng tr× ho·n, võa håi søc võa mỉ - Hồi sức tích cực truyền máu, truyền dịch, truyền máu hồn hồi - Chỉ định vơ cảm tồn thân nội khí quản 6.2.2 Kỹ thuật mổ cắt vịi tử cung thai ngồi tử cung Các phẫu thuật chính: - Rạch da, vào bụng theo đường trắng rốn đường ngang xương vệ - Nâng phúc mạc hai pince vào ổ phúc mạc (màu tím) hai pince - Mở rộng phúc mạc hai ngón trỏ ngón bàn tay trái phẫu thuật viên - Vừa hút máu, vừa đặt valve vệ bộc lộ phẫu trường - Bàn tay phải phẫu thuật viên đưa vào túi Douglas, tìm kiếm phần phụ bị vỡ nâng lên hướng ngồi - Dùng ngón tay ngón trỏ bàn tay phải kẹp cầm máu tạm thời, đồng thời đánh giá thương tổn - Nếu thương tổn rộng dùng hai pince Kocher kẹp cắt bỏ tồn vịi trứng bị vỡ - Khâu cầm máu mạc treo vòi trứng số (vircryl) - Kiểm tra chảy máu, lấy máu cục, lau ổ bụng - Đóng thành bụng Các thay đổi phẫu thuật: - Nếu thương tổn vịi trứng khơng nhiều, nham nhở, lỗ vỡ khơng lớn ta lấy túi thai, lấy máu cục, khâu cầm máu bảo tồn vịi trứng Có thể để hở diện vỡ sau cầm máu kỹ khâu phần vỏ vòi trứng mũi rời, catgut, thai làm tổ đoạn bóng vịi trứng - Nếu thương tổn lan đến buồng trứng, ta cắt ln buồng trứng Nếu để dự phịng thai ngồi tử cung tái phát mỏm vòi trứng lại (dù hiếm), ta cắt hình chêm để lấy đoạn kẽ vòi trứng thành tử cung 6.3 Thai ngoµi tư cung thĨ hut tơ thµnh nang: - Nếu phát nghi ngờ cần phải tư vấn gửi bệnh viện có khả phẫu thuật sớm xảy biến chứng: vỡ gây chảy máu lại ổ bụng (giống thai ngồi tử cung vỡ) nhiễm khuẩn - Tuyến có sở phẫu thuật: Chn bÞ tèt tríc mỉ Lấy hết máu tụ Lau sạch, khâu kín túi tránh để lại khoang rỗng Có thể chèn Spongene chỗ chảy máu 6.4 Thai æ - Nếu thai chết, phải mổ lấy thai sớm, tránh biến chứng rối loạn đông máu cho mẹ - Nếu thai cịn sống: - NÕu thai díi 28 tuần: mổ - Thai 28 tuần: chê ®Õn thai 36 – 38 tuần sÏ mỉ lấy thai Cặp cuống rốn sát với bánh rau, không đợc cố bóc bánh rau Nếu chảy máu nhiều chèn gạc chặt rút vào ngày sau mỉ Phần rau cịn lại tự hủy thúc đẩy q trình tự hủy rau thai Méthotrexate Phòng bệnh Để giảm tỷ lệ thai tử cung: Tư vấn cho chị em giữ vệ sinh phụ nữ tốt (vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh giao hợp, đẻ, sẩy) Hạn chế nạo phá thai Phòng ngừa viêm nhiễm nhát bệnh lây truyền qua đường tình dục Vận động chị em khám phụ khoa định kỳ có triệu chứng bất thường phải khám phụ khoa Vận động chị em có thai nên khám sớm ngày đầu chậm kinh để kịp thời phát tai biến sớm thai nghén Lỵng giá Chọn câu trả lời Đánh dấu vào chữ đầu câu trả lời khụng chửa ngoµi tư cung A Chưa ë bng tư cung D Chưa ë èng cỉ tư B Chưa ë vßi trøng cung C Chưa ë bng trøng E Chưa ỉ bụng Nguyên nhân no khụng phi l nguyờn nhõn chửa tử cung: A Nạo hút thai nhiều lần C Mổ triệt sản thắt vòi B Mổ nối tạo hình vòi trứng trứng D Sau điều trị viêm phần phụ Một biện pháp tránh thai có nguy gây chửa tử cung: A Bao cao su D Thuốc tránh thai phối B Đặt vòng tránh thai hợp C Triệt sản Vị trí chửa tử cung thờng gặp ở: A Vòi trứng C ỉ bơng B Bng trøng D èng cỉ tư cung Chửa vòi trứng hay gặp là: A ë kÏ C ë bãng B ë eo D loa Triệu chứng gợi ý đến chửa ngoµi tư cung A ChËm kinh, nghÐn nhiỊu, mƯt mái B ChËm kinh, ®au bơng, sèt C ChËm kinh, ®au bụng, máu Khi thăm khám nghi ngờ chửa tử cung vì: A Tử cung nhỏ tuổi thai, khối cạnh tử cung di động, không đau B Tử cung nhỏ tuổi thai, không rõ khối cạnh tư cung C Tư cung mỊm, khèi c¹nh tư cung ®au D Tư cung mỊm, sê thÊy khèi c¹nh tư cung, chắc, không đau Siêu âm hình ảnh có ý nghÜa nhÊt chưa ngoµi tư cung A Khèi âm vang không đồng cạnh tử cung B Không cã tói èi tư cung C Nang c¹nh tư cung D Dịch đồ Xét nghiệm hCG chẩn đoán chửa tử cung có ý nghĩa để: A Xác định vị trí thai B Phối hợp với siêu âm làm lần C Chẩn đoán xác định có bệnh cảnh chảy máu ổ bụng D Chẩn đoán phân biệt làm lần 10 Khi có thai tuần, đau bụng, máu, tử cung thể tích bình thờng phải nghĩ tới: A Thai lu D Chửa tử cung B Sảy thai E Chưa trøng C U x¬ tư cung + Thai nghÐn 11 BƯnh nh©n 35 ti cã con, đợc chẩn đoán chửa tử cung cha vỡ, có tiền sử mổ viêm phúc mạc ruột thừa, hớng xử trí là: A Mổ nội soi cắt khối chửa B Mổ nội soi cắt khối chửa, triệt sản C Mổ mở, cắt khối chửa, triệt sản D Mổ mở, cắt khối chửa 12 Khi điều trị bảo tồn vòi trứng chửa tử cung phải theo dõi: A Lâm sàng B Siêu âm C hCG D Giải phẫu bệnh Đáp án: b, c, d, e a, b, d a a c d c b b, d 10 a, b, d 11 c 12 c VËt liƯu d¹y häc - Tranh ảnh minh hoạ, hình ảnh siêu âm điển hình - Bộ câu hỏi lợng giá - Nghiên cứu trờng hợp Case study 1: Bệnh nhân 25 tuổi, nạo thai lần, cha có khám cấp cứu vì: chậm kinh 20 ngày đau hố chậu phải, có nôn, máu âm đạo Khám tử cung thể tích bình thờng, mềm, ấn phần phụ phải đau, Douglas đau Có thể nghĩ tới bệnh ? Cần phải làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán xác định ? Cuối đợc chẩn đoán chửa tử cung cha vỡ bóng vòi trứng phải làm ? Case study 2: Bệnh nhân 28 tuổi, v« sinh II, mỉ néi soi dÝnh trë më thông vòi trứng cách tháng Chậm kinh 16 ngày, máu đen ngày nay, đến khám cấp cứu Có thể nghĩ tới bệnh lý gì? Cần phải làm xét nghiệm giúp cho chẩn đoán? Hớng xử trí nh nào? Đáp án: Case study Thai lu Sảy thai GEU Viêm phần phụ Viêm ruột thừa Xét nghiệm: Công thức máu hCG Siêu âm Mổ nội soi bảo tồn vòi trứng Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa Bài giảng Sản phụ khoa - Bộ môn Phụ Sản trờng Đại học Y Hà Nội Nhà xuất Y học 1992 - Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành (GS Dơng Thị Cơng; Ths Nguyễn Đức Hinh) Nhà xuất Y học 1999 - Giáo trình phát tay ... thai sớm, tránh biến chứng rối loạn đông máu cho mẹ - Nếu thai cịn sống: - NÕu thai díi 28 tuần: mổ - Thai 28 tuần: có thĨ chê ®Õn thai 36 – 38 tuần sÏ mổ lấy thai Cặp cuống rốn sát với bánh rau,... định ? Cuối đợc chẩn đoán chửa tử cung cha vỡ bóng vòi trứng phải làm ? Case study 2: Bệnh nhân 28 ti, v« sinh II, mỉ néi soi dÝnh trë mở thông vòi trứng cách tháng Chậm kinh 16 ngày, máu đen... phải làm xét nghiệm giúp cho chẩn đoán? Hớng xử trí nh nào? Đáp án: Case study Thai lu Sảy thai GEU Viêm phần phụ Viêm ruột thừa Xét nghiệm: Công thức máu hCG Siêu âm Mổ nội soi bảo tồn vòi