Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) bệnh thường gặp bệnh ung thư Trong năm gần đây, đạt nhiều tiến chẩn đoán, điều trị, theo dõi tầm soát bệnh UTTT, nhiên bệnh lý gây tử vong cao giới Theo số liệu Globocan (2018) tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng toàn giới 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc ung thư Để định phẫu thuật triệt UTTT cách xác, giúp tiên lượng đem lại lợi ích cho bệnh nhân vấn đề đánh giá giai đoạn, xác định mức độ xâm lấn u di hạch vùng quan trọng Ngày với phát triển khoa học công nghệ siêu âm nội soi (SANS) chụp cộng hưởng từ (CHT) vùng tiểu khung phương pháp có ý nghĩa Nhiều nghiên cứu cho thấy SANS ghi nhận phương pháp có giá trị tốt với độ xác dao động từ 63-96%; xác định di hạch UTTT vào khoảng 63-85% so với cắt lớp vi tính (65 - 75%) CHT (75 - 85%) Ở Việt Nam, công bố khoa học thức giá trị SANS để chẩn đốn giai đoạn UTTT cịn Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đốn giai đoạn ung thư trực tràng” với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi mô bệnh học ung thư trực tràng Đánh giá kết chẩn đoán siêu âm nội soi xác định giai đoạn ung thư trực tràng Tính cấp thiết Trong năm gần đây, vấn đề điều trị UTTT đạt tiến định Tuy nhiên hiệu phương pháp điều trị cách thức điều trị phụ thuộc vào giai đoạn UTTT Việc đánh giá giai đoạn UTTT thường thực cách kết hợp thăm khám lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), CHT, siêu âm nội trực tràng (SANTT), SANS Tuy nhiên SANTT có nhược điểm siêu âm mù, khó đánh giá hết tổn thương đặc biệt phạm vi đánh giá hẹp, khảo sát u trực tràng cao Chụp CLVT CHT có nhược điểm giá thành cao, độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán giai đoạn UTTT vào khoảng 60 – 70% Nhiều nghiên cứu công bố cho thấy SANS ghi nhận phương pháp có giá trị tốt với độ xác cao, nghiên cứu SANS đánh giá giai đoạn UTTT cần thiết Những đóng góp luận án Đây luận án Việt Nam áp dụng SANS chẩn đoán giai đoạn UTTT Luận án bước đầu xác định: - Trong chẩn đoán mức độ xâm lấn u từ T đến T4 với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác chung siêu âm nội soi 83,3%, 92,8% 92% tương ứng - Trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch: Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác SANS 73,7%; 78,6% 77,3% tương ứng Nghiên cứu đưa liệu đặc điểm UTTT SANS: Chủ yếu khối u có tính chất giảm âm (72%) Khối u xâm lấn đến lớp (34,7%) mạc (38,7%); Có 13,3% khối u xâm lấn đến mỡ tổ chức xung quanh 34,7% thấy có hạch xung quanh Bố cục luận án Luận án trình bày 112 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 30 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 28 trang, hạn chế đề tài trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án có 37 bảng, biểu đồ, gồm 130 tài liệu tham khảo có 32 tài liệu tiếng Việt 98 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.2 Dịch tễ học ung thư trực tràng 1.2.1 Trên giới 1.3 Sinh bệnh học ung thư trực tràng 1.4 Biểu lâm sàng 1.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư trực tràng 1.5.1 Nội soi Nội soi đại trực tràng phương pháp quan trọng để chẩn đốn UTTT Phương pháp có ưu điểm rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, lại cho biết xác u hình dạng, kích thước vị trí u cách rìa hậu mơn Qua nội soi kết hợp sinh thiết tế bào kìm để chẩn đốn mơ bệnh học 1.5.2 Siêu âm nội trực tràng SANTT phương pháp sử dụng đầu dò siêu âm đưa vào trực tràng để thăm khám siêu âm trực tràng quan lân cận vùng tiểu khung Nói chung SANTT có giá trị tương đương CHT đánh giá khối u giai đoạn T3 trở lên, nhiên đánh giá di hạch CHT SANTT tốt CHT để đánh giá khối u bề mặt, CHT cung cấp hình ảnh tốt bệnh UTTT tiến triển SANTT so sánh tương đương với CHT việc chẩn đoán gián tiếp di hạch 1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép xác định khối u, mức xâm lấn u, tình trạng di hạch vùng, di xa, di tạng ổ bụng, chẩn đoán xác định biến chứng thủng, tắc ruột khối u Tuy nhiên chụp CLVT lại không đánh giá hết mức xâm lấn ung thư theo lớp thành trực tràng Với ung thư nhỏ, chẩn đốn CLVT khó khăn Khả phát hạch chụp CLVT thấp siêu âm nội trực tràng 1.5.4 Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ (CHT) phương pháp đại, cho phép đánh giá xác giai đoạn UTTT kể giai đoạn sớm UTTT tái phát, từ lập kế hoạch điều trị cách tối ưu Nhiều nghiên cứu SANS CHT có vai trò bổ sung việc đánh giá giai đoạn khối u 1.5.5 PET/CT 1.5.6 Chụp cắt lớp niêm mạc đại tràng 1.5.7 Các xét nghiệm khác Chụp khung đại tràng Xét nghiệm CEA Xét nghiệm tìm máu ẩn phân (FOBT-Faecal Occult Blood Test) 1.6 Siêu âm nội soi chẩn đoán ung thư trực tràng 1.6.1 Lịch sử phát triển siêu âm nội soi 1.6.2 Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi Các máy SANS sử dụng rộng rãi thiết kế ba loại đầu dò siêu âm: + Đầu dò Radial dùng để siêu âm chẩn đoán + Đầu dò siêu âm Linear cấu trúc giống đầu dò Radial, chùm tia siêu âm phát từ đầu ống soi theo hình dải quạt mặt phẳng với ống nội soi Đầu dị ngồi chức dùng để siêu âm chẩn đốn cịn có chức hướng dẫn chọc hút tế bào can thiệp điều trị + Loại đầu dò thứ ba thiết kế riêng trơng nhỏ giống kìm sinh thiết (miniprobe) đưa qua kênh sinh thiết để siêu âm làm nội soi Loại đầu dị có cấu trúc giống đầu dò Radial dùng để siêu âm chẩn đốn 1.6.3 Hình ảnh thành trực tràng siêu âm nội soi Hình ảnh thành trực tràng SANS giống phần khác ống tiêu hóa, chia thành lớp: + Lớp có cấu trúc tăng âm: lớp tế bào biểu mơ bề mặt + Lớp thứ hai có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp niêm + Lớp thứ ba có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp niêm mạc + Lớp thứ tư có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp + Lớp thứ năm có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp mạc mạc 1.6.4 Đánh giá ung thư trực tràng siêu âm nội soi Đánh giá giai đoạn Theo nghiên cứu tác giả nước ngồi, tính xác SANS chẩn đoán mức độ xâm lấn (T - theo phân loại TNM) UTTT từ 80-95%; xác định di hạch UTTT khoảng 70-75% Thực sinh thiết kim nhỏ (FNA) hướng dẫn SANS làm tăng hiệu chẩn đoán trường hợp giai đoạn T sớm nghi ngờ hạch quanh chậu Hạch bạch huyết Độ xác SANS chẩn đoán hạch bạch huyết thấp đánh giá giai đoạn T SANS khó phân biệt hạch bạch huyết viêm hay di xác định hạch bạch huyết nhỏ xa khối u Đánh giá giai đoạn khối u sau xạ trị: Các nghiên cứu độ xác SANS đánh giá giai đoạn T khối u sau xạ trị 50% 1.6.5 Siêu âm nội soi để phát ung thư trực tràng tái phát Một số nghiên cứu SANS xác việc phát UTTT tái phát Các tác giả thống với phương án thực SANS theo dõi trực tràng tháng lần năm sau phẫu thuật cắt bỏ khối u 1.7 Đặc điểm mô bệnh học phân loại ung thư trực tràng 1.7.1 Phân loại mô bệnh học 1.7.2 Tổn thương vi thể 1.7.3 Các thể ung thư khác trực tràng 1.7.4 Độ biệt hoá 1.7.5 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh 1.8 Tình hình nghiên cứu nước CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 75 bệnh nhân ung thư biểu mô (UTBM) tuyến trực tràng chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ, điều trị Bệnh viện E từ tháng 3/2013 - 3/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân có khối u trực tràng phát nội soi đại trực tràng, sinh thiết làm tế bào chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến trực tràng - Được thực SANS khối u trực tràng trước mổ - Tất bệnh nhân điều trị phẫu thuật triệt Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện E - Kết MBH sau mổ ung thư biểu mô tuyến trực tràng - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân có rối loạn đơng chảy máu - Bệnh nhân có bệnh cấp mạn tính chống định thực nội soi đại trực tràng - Bệnh nhân không điều trị phẫu thuật - Bệnh nhân điều trị trước (phẫu thuật, tia xạ, hóa chất) - Những bệnh nhân không thực SANS trực tràng - Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Cỡ mẫu: Được lấy theo cỡ mẫu thuận tiện 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu - Máy SANS hệ mới: Nguồn sáng EVIS EXERA II CV180, đầu dò SANS Radial GF-UE160 quét 3600, nguồn siêu âm EUME1 hãng OLYMPUS (Nhật Bản) Trung tâm tiêu hóa Bệnh viện E - Máy CLVT 64 dãy đầu dò hãng Siemens Khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện E - Hóa chất, trang bị, dụng cụ phương tiện khác 2.2.3 Các bước tiến hành 2.2.3.1 Xây dựng đề cương phiếu thu thập số liệu 2.2.3.2 Tiếp cận bệnh nhân thu thập thông tin chung 2.2.3.3 Nghiên cứu lâm sàng 2.2.3.4 Lấy máu xét nghiệm 2.2.3.5 Các kỹ thuật xét nghiệm 2.2.3.6 Kỹ thuật nội soi siêu âm nội soi trực tràng * Chuẩn bị bệnh nhân * Kỹ thuật tiến hành + SANS trực tràng kỹ thuật đặc biệt siêu âm Để tia siêu âm đến tổ chức mơ khơng giống siêu âm thơng thường mà đầu dò siêu âm bọc bóng cao su trước đưa vào trực tràng Trên hình ảnh nội soi đầu dị siêu âm đưa vào tới vị trí cần siêu âm, bóng cao su bơm đầy nước hút khí tạo mơi trường dẫn âm tiếp xúc đầu dị với mơ, đồng thời bóng cao su nước tạo khoảng cách để vùng cần thăm khám tập trung tia siêu âm để có hình ảnh rõ nét + Đưa ống nội soi siêu âm vào trực tràng, quan sát tổn thương đèn nội soi + Bơm nước vào bóng cao su, hút bớt lịng trực tràng để áp sát bóng cao su vào thành trực tràng, từ từ di chuyển ống soi vào quan sát tổn thương hình: nội soi siêu âm * Nhận định đánh giá kết với UTTT + Hình ảnh u trực tràng thăm dị bao gồm vị trí, kích thước, độ sâu xâm nhập, tổ chức xung quanh trực tràng hạch bạch huyết xung quanh + Hình ảnh chỗ bình thường: - Bề dày thành trực tràng < 3mm - Cấu trúc lớp thành trực tràng - Bao bọc quanh trực tràng tổ chức mỡ tạng lân cận + Đánh giá tổn thương xâm lấn lớp thành trực tràng, mức độ xâm lấn u với tạng lân cận - Cấu trúc tổn thương xuất phát từ lớp niêm mạc, mật độ giảm âm hay không (tương ứng giai đoạn Tis) - Cấu trúc lớp niêm từ vùng rìa u đến vùng trung tâm u Khi u xâm lấn tới lớp niêm cấu trúc tăng âm, thay vào lớp niêm dầy lên bình thường, cấu trúc giảm âm tổ chức u (tương ứng giai đoạn T1) - Cấu trúc lớp giảm âm Khi u xâm lấn tới lớp thấy độ dày lớp bình thường, ranh giới lớp với lớp niêm mạc bị xóa nhịa, lớp niêm bị đứt đoạn Ranh giới lớp với tổ chức mỡ quanh trực tràng rõ (tương ứng giai đoạn T2) - Khi u xâm lấn tới mạc cấu trúc đường viền tăng âm ranh giới lớp lớp mỡ quanh trực tràng không (tương ứng giai đoạn T3) - Lớp mỡ quanh trực tràng cấu trúc tạng quanh trực tràng bàng quang, túi tinh, tiền liệt tuyến nam giới, tử cung, phần phụ nữ giới có rang giới dải tăng âm mỏng, thấy u xâm lấn qua lớp mạc đến ranh giới (tương ứng giai đoạn T4) + Đánh giá hạch: hạch quanh trực tràng SANS có cấu trúc khối giảm âm nằm cạnh trực tràng, hạch hình trịn oval, bờ khơng đều, khơng có cấu trúc mầu mạch máu siêu âm Doppler Hạch bình thường có cấu trúc âm đều, bờ đều, rốn hạch rõ, đường kính hạch bình thường