CO GIẬT Ở TRẺ EM (R56.8) I. ĐẠI CƢƠNG 1. Định nghĩa - Co giật là một triệu chứng phức tạp biểu hiện một sự rối loạn chức năng não kịch phát không chủ ý gây ra do có một hoạt động quá mức, bất thƣờng và đồng thời của một nhóm nhiều hoặc ít các neurone. - Là cấp cứu thần kinh thƣờng gặp ở trẻ em, do nhiều nguyên nhân và có ảnh hƣởng đến hệ thần kinh trung ƣơng, có thể gây thiếu oxy não, tử vong. 2. Nguyên nhân a. Co giật có nguyên nhân thúc đẩy: - Có sốt: + Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng: viêm não, viêm màng não, sốt rét thể não, áp-xe não. + Co giật trong lỵ, viêm dạ dày ruột. + Khác: sốt co giật trong các bệnh nhiễm trùng nhƣ viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp trên. - Không sốt: + Nguyên nhân tại hệ thần kinh trung ƣơng: Chấn thƣơng sọ não Xuất huyết não-màng não: thiếu vitamin K, rối loạn đông máu, vỡ dị dạng mạch máu não Thiếu oxy não U não + Nguyên nhân ngoài hệ thần kinh trung ƣơng: Rối loạn chuyển hóa: tăng hay hạ đƣờng huyết, thiếu vitamin B1, B6. Rối loạn điện giải: tăng hay giảm Na+, giảm Ca++, giảm Mg++ máu. Ngộ độc: phosphore hữa cơ, thuốc diệt chuột, kháng histamin. Tăng huyết áp
CO GIẬT Ở TRẺ EM (R56.8) I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa - Co giật triệu chứng phức tạp biểu rối loạn chức não kịch phát khơng chủ ý gây có hoạt động mức, bất thƣờng đồng thời nhóm nhiều neurone - Là cấp cứu thần kinh thƣờng gặp trẻ em, nhiều nguyên nhân có ảnh hƣởng đến hệ thần kinh trung ƣơng, gây thiếu oxy não, tử vong Nguyên nhân a Co giật có nguyên nhân thúc đẩy: - Có sốt: + Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng: viêm não, viêm màng não, sốt rét thể não, áp-xe não + Co giật lỵ, viêm dày ruột + Khác: sốt co giật bệnh nhiễm trùng nhƣ viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp - Không sốt: + Nguyên nhân hệ thần kinh trung ƣơng: Chấn thƣơng sọ não Xuất huyết não-màng não: thiếu vitamin K, rối loạn đông máu, vỡ dị dạng mạch máu não Thiếu oxy não U não + Nguyên nhân hệ thần kinh trung ƣơng: Rối loạn chuyển hóa: tăng hay hạ đƣờng huyết, thiếu vitamin B1, B6 Rối loạn điện giải: tăng hay giảm Na+, giảm Ca++, giảm Mg++ máu Ngộ độc: phosphore hữa cơ, thuốc diệt chuột, kháng histamin Tăng huyết áp 71 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2016 b Co giật khơng có ngun nhân thúc đẩy: Cơn co giật tái phát khơng có ngun nhân thúc đẩy hƣớng đến ngun nhân co giật động kinh II LÂM SÀNG Bệnh sử - Hỏi co giật: + Cơn giật lần hay nhiều lần + Kiểu giật: co cứng-co giật, co cứng, giật + Có ý thức khơng: có nhận biết xung quanh làm theo yêu cầu không, sau có nhớ đƣợc kiện khơng + Có rối loạn tri giác sau giật khơng + Vị trí: cục bộ, bên, hai bên hay tồn thể + Thời gian: kéo dài + Số lần co giật đợt bệnh - Nếu nghi ngờ động kinh khai thác thêm co giật nhƣ sau: + Hỏi dấu hiệu tiền triệu: khó chịu vùng thƣợng vị, cảm giác lo sợ, đau + Cơn xảy nào: thức hay ngủ, thời gian ngày + Có rối loạn hệ tự chủ: chảy nƣớc bọt, vã mồ hôi, tiêu tiểu cơn,… + Biểu sau cơn: rối loạn tri giác, ngủ lịm, tỉnh táo cơn, nhức đầu, yếu liệt, ngơn ngữ + Có bị chấn thƣơng co giật gây khơng + Có yếu tố kích thích hay thúc đẩy khơng + Có thể nhờ cha mẹ bé mô tả lại co giật - Tìm hiểu yếu tố liên quan đến nguyên nhân thúc đẩy: + Sốt, ói mửa, nhức đầu + Chấn thƣơng đầu + Tiêu chảy, tiêu đàm máu + Dấu yếu liệt + Nếu điều trị động kinh hỏi trẻ có bỏ cữ thuốc khơng, có dùng thuốc kèm khơng,… 72 Co giật trẻ em + Khả bị ngộ độc: thuốc, hóa chất, phân bón, thuốc diệt chuột,… - Tiền sử: + Cơn giật hay nhiều lần + Tiền sản khoa Tiền co giật sốt Tiền chấn thƣơng + Bệnh lý thần kinh trƣớc: bại não, chậm phát triển tâm thần vận động, bệnh chuyển hóa + Thuốc dùng trƣớc đây: có dùng thuốc động kinh không đáp ứng trẻ với thuốc + Tiền gia đình có liên quan đến co giật hay bệnh lý khác Triệu chứng thực thể - Đánh giá tri giác: tỉnh táo hay lừ đừ, li bì, lơ mơ, hốt hoảng, nói sảng, mê - Đánh giá sinh hiệu: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở - Tìm dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: + Dấu màng não: cổ gƣợng, dấu Brudzinski, thóp phồng + Dấu gợi ý xuất huyết: thiếu máu trẻ sơ sinh nhũ nhi + Dấu thần kinh định vị: liệt thần kinh nội sọ, yếu liệt chi + Dấu chấn thƣơng: bầm máu, rách da đầu + Khám da: mảng cà phê sữa, bƣớu máu, mảng da đỏ tím mặt,… + Khám đáy mắt: dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch võng mạc + Để ý mùi tốt từ ngƣời thở bệnh nhi - Khám tổng quát khám thần kinh III CẬN LÂM SÀNG - Đƣờng huyết, chức thận, gan - Ion đồ: tăng hay giảm Na+ máu, giảm Ca++ hay Mg++ máu - Công thức máu, CRP nghi ngờ nhiễm trùng - Cấy máu, cấy phân, cấy nƣớc tiểu - Ký sinh trùng sốt rét Huyết chẩn đoán tác nhân nghi ngờ viêm não - Lấy mẫu dịch dày, máu nghi ngờ ngộ độc 73 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - 2016 Chọc dò dịch não tủy: nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm não xuyên thóp trẻ nhỏ, CT scan có cản quang MRI nghi ngờ động kinh triệu chứng, bệnh lý chất trắng, viêm mạch máu não, dị dạng mạch máu não, nhồi máu não nhỏ sâu Điện não đồ: nghi ngờ động kinh IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc - Hỗ trợ hô hấp: thông đƣờng thở cung cấp oxy - Cắt co giật - Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng - Hỗ trợ hơ hấp: + Thơng thống đƣờng thở: đặt nằm nghiêng, đầu ngửa, hút đàm nhớt tích cực + Thở oxy để đạt SaO2 92-96% + Đặt NKQ giúp thở thất bại với oxy hay có ngƣng thở - Cắt co giật: + Bƣớc 1: Nếu chƣa có đƣờng tĩnh mạch: Bơm khoang miệng Midazolam 0,5mg/kg, tối đa 10mg (Class I, level A) Bơm hậu môn Diazepam 0,5mg/kg, tối đa mg với trẻ < 5tuổi, 10 mg với trẻ> 5tuổi.(Class IIa, level A) Nếu có đƣờng tĩnh mạch dùng: Lorazepam 0,1mg/kg TMC, tối đa 4mg (Class I, level A) Diazepam 0,2-0,3mg/kg/liều pha loãng TMC, tối đa 10mg (Class IIa, level A) Trẻ sơ sinh: ƣu tiên chọn Phenobarbital: 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm 30 phút, sau 30 phút cịn co giật lặp lại liều thứ hai 10 mg/kg.(Class IIb, level A) 74 Co giật trẻ em + Bƣớc 2: sau 5-10 phút cơn, lặp lại liều lần thứ (level B) + Bƣớc 3: co giật tiếp tục tái phát: Fosphenytoin 20mg/kg, tối đa 1.000mg pha NS hay G5% TTM 30 phút (Class IIb, level A) Phenytoin 20 mg/kg, tối đa 1.000mg pha NS TTM 30 phút (Class IIb, level A) Phenobarbital 20mg/kg, tối đa 700mg TTM 30 phút (Class IIb, level A) Lƣu ý: nguy ngƣng thở gia tăng phối hợp Diazepam Phenobarbital + Bƣớc 4: sau phút Lặp lại liều phenobarbital (nếu sử dụng phenytoin) Lặp lại liều phenytoin (nếu sử dụng phenobarbital) (GPP) + Bƣớc 5: sau 10 phút Midazolam: bolus 0,15 mg/kg/lần, lập lại liều thứ Duy trì 0,1 mg/kg/giờ, tăng dần 0,1mg/kg/giờ phút để có đáp ứng (tối đa 2mg/kg/giờ) (Class IIb, level B) + Bƣớc 6: thất bại với bƣớc Thiopental bolus 5-7 mg/kg TMC, lặp lại 1-5mg/kg bolus EEG xuất song bùng nổ ức chế (burst suppression) hay đƣờng đẳng điện Duy trì TTM 0,53mg/kg/giờ TTM, giữ EEG dạng burst suppression với 28bursts/phút (Class IIb, level B) Khi thất bại với thiopental: Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg/liều TMC (GPP) Điều trị nguyên nhân - Co giật sốt: paracetamol 15-20 mg/kg/liều tọa dƣợc - Hạ đƣờng huyết: trẻ lớn: dextrose 30% ml/kg tiêm mạch Trẻ sơ sinh: dextrose 10% ml/kg tiêm mạch Sau đó, trì dextrose 10% truyền tĩnh mạch 3-5 ml/kg/giờ - Hạ natri máu: Natrichlorua 3%6-10ml/kg truyền tĩnh mạch - Tăng áp lực nội sọ (nếu có) 75 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG V 2016 Nguyên nhân ngoại khoa nhƣ chấn thƣơng đầu, xuất huyết, u não: hội chẩn ngoại thần kinh Động kinh: dùng thuốc chống động kinh CHĂM SÓC - THEO DÕI Lâm sàng: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SaO2, dấu thần kinh định vị, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ - Cận lâm sàng: đƣờng huyết, ion đồ, khí máu, dịch não tủy, điện não,… - Tìm điều trị nguyên nhân - VI HƢỚNG DẪN THÂN NHÂN - Đặt trẻ nằm nơi rộng rãi, an toàn, nằm đầu nghiêng bên, tránh xa vật sắc nhọn, nới lỏng quần áo - Kêu thêm ngƣời giúp đỡ Đƣa trẻ đến trung tâm y tế gần trẻ bị chấn thƣơng, co giật 10 phút, co giật tái phát nhanh - Ghi nhận đặc điểm co giật: thời gian, kiểu co giật, tình trạng thức tỉnh, tiêu tiểu cơn, triệu chứng bé sau cơn,… 76