NHU CẦU PEEP Nhu cầu PEEP phụ thuộc vào: Mức độ tổn thương phổi
HƯỚNG DẪN ĐẶT PEEP TỐI ƯUMỤC TIÊU 1. Khôi phục lại thể tích cặn chức năng (FRC)2. Tăng áp lực trung bình đường hô hấp (MAP) và cải thiện oxygen hoá nhờ điều chỉnh cân bằng thông khí - tưới máuNHU CẦU PEEPNhu cầu PEEP phụ thuộc vào:1. Mức độ tổn thương phổiĐể xác định mức độ hay phạm vi tổn thương phổi người ta đo chênh lệch nồng độ oxygen giữa phế nang và mao mạch hay còn gọi là tỷ số PaO2/FiO22. Độ giãn nở của thành ngực bệnh nhânĐộ giãn nở của thành ngực giảm có nghĩa là lồng ngực khó giãn ra làm cho thể tích cặn chức năng (FRC) giảm. Điều này có thể gặp ở các bệnh nhân béo phì. Độ giãn nở lồng ngực tăng làm cho FRC tăng hay gặp ở bệnh nhân suy hô hấp mãn tính. Độ giãn nở của thành ngực giảm cũng gặp trong các trường hợp ngực bị băng bó quá chặt, phù nhiều và đặc biệt là khi có tăng áp lực ổ bụng. Tăng áp lực ổ bụng thường thấy trong các trường hợp như bụng cổ chướng hoặc chướng hơi ở ruột, dạ dày làm cho di động cơ hoành kém nên dễ gây xẹp phổi. Do đó những bệnh nhân này cần phải sử dụng PEEP cao hơn để duy trì được thể tích lưu thông không thay đổi. Điều này cũng có nghĩa là dùng PEEP cao để khôi phục lại FRC. Những bệnh nhân bị COPD có thể có độ giãn nở thành ngực rất cao do vậy chỉ cần mức áp lực rất thấp cũng có thể đạt được mức Vt mong muốn (bảng 21.1)Bảng 21.1. Đặt PEEP theo độ giãn nở của thành ngực và mức độ tổn thương phổiMức độ tổn thươngĐộ giãn nở thành ngựcPaO2 cần đạt tới > 60-80Mức FiO2Bình thường Giảm thấp (béo phì, phù, tăng áp lực ổ bụng)FiO2PEEP(cmH2O) PEEP (cmH2O)0,3 5 100,4 8 120,5 10 140,6 12 160,7 14 180,75 16 200,8 18 220,9 20 221 22 24 Nếu phải sử dụng FiO2 từ 0,6 trở lên cần phải xem xét thêm các phương pháp làm tăng MAP khác như kéo dài thì thở vào bằng cách: Tăng Ti trong thông khí kiểm soát áp lực hoặc tăng thời gian nghỉ thở vào trong thông khí kiểm soát thể tích.3. Cách chọn PEEP lý tưởng, phù hợp nhấtĐịnh nghĩaMức PEEP lý tưởng là mức PEEP được đặt sao cho duy trì được chức năng của phần lớn các phế nang nhưng không làm phồng phổi quá mứcĐiều này nói thì dễ nhưng thực hiện được thì không phải dễ dàng. Bởi vì việc đặt PEEP sao cho phần lớn các phế nang có được một đường cong áp lực - thể tích tối ưu có nghĩa là lợi ích về trao đổi khí ở mức tối đa còn nguy cơ phồng phổi quá mức chỉ ở mức tối thiểu. Về mặt lý thuyết, mỗi phế nang khác nhau có một đường cong áp lực - thể tích tối ưu khác nhau. Do vậy mỗi phế nang sẽ phải ứng với một mức PEEP nhất định để đạt được đường cong áp lực - thể tích tối ưu. Tuy nhiên trên thực tế bệnh nhân thở máy ta chỉ chọn được một mức PEEP chung cho tất cả các phế nang mà thôi. Vì vậy việc đặt PEEP tối ưu chỉ mang tính ước lượng và do đó phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thầy thuốcNhiều tác giả đồng ý với việc sử dụng đường cong áp lực - thể tích giả định để xác định mức PEEP tối ưu. Theo đường cong này thì tại điểm Pflex, mức áp lực thấp nhất mà các phế nang phồng đủ, còn tại điểm Pmax đó là chỗ gianh giới của các phế nang có thể gây phồng quá mức nếu vượt quá mức áp lực này (hình 21.1). Do vậy PEEP nên đặt từ khoảng Pflex đến Pmax đó là phạm vi thích hợp nhất để các phế nang có được thông khí đầy đủ nhất. Amato (1998) và cộng sự đề nghị rằng mức PEEP chỉ nên đặt trên điểm Pflex từ 1-2 cmH2O là tối ưu hơn cả. Bởi vì nếu đặt cao hơn thì có thể gây tổn thương phổi do Vt vượt quá mức Pflex nhiều.Như vậy phối hợp PEEP với Vt thấp sẽ ngăn ngừa được chấn thương do thể tích. Tuy nhiên mức PEEP chính xác là bao nhiều vẫn còn đang tranh luận và chưa thống nhất. Lý do là có hiện tượng chậm giảm thể tích trong thì thở ra ở phổi bình thường nhờ có PEEP Giới hạn Áp lựcáp lựcHình 21.1: Mối quan hệ áp lực – thể tíchPhế nang phồng quá mứcPhạm vi tối ưuThể tíchVtPmaxPlfexVùng thấp surfactant nên thể tích phổi ở thì thở ra vẫn lớn hơn ở thì hít vào với cùng một áp lực cho đến thời điểm cuối thì thở ra hay mức FRC (hình 21.2)TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Vũ văn Đính và cs. Thông khí nhân tạo áp lực dương liên tục (CPPV). Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học, 2003, Tr 541-5442. Đỗ Quốc Huy. Hiệu quả của PEEP trong thông khí nhân tạo điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hội nghị Khoa học kỹ thuật Hồi sức cấp cứu TP.HCM – 20063. Badet M, Bayle F, Richard JC, Guérin C. Comparison of optimal positive end-expiratory pressure and recruitment maneuvers during lung-protective mechanical ventilation in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2009 Jul; 54(7):847-54.4. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD, Slutsky AS, Pullenayegum E, Zhou Q, Cook D, Brochard L, Richard JC, Lamontagne F, Bhatnagar N, Stewart TE, Guyatt G. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010 Mar 3;303(9):865-73.5. Gattinoni L, Carlesso E, Brazzi L, Caironi P. Positive end-expiratory pressure. Curr Opin Crit Care. 2010 Feb;16(1):39-44.6. Guo FM, Ding JJ, Su X, Xu HY, Shi Y. Effects of different levels of end-expiratory positive pressure on lung recruitment and protection in patients with acute respiratory distress syndrome. Chin Med J (Engl). 2008 Nov 20;121(22):2218-23.Hình 21.2: Chậm giảm thể tích thì thở ra ở phổi bình thườngThể tíchThở vàoThở raFRCÁp lực 7. LaFollette R, Hojnowski K, Norton J, DiRocco J, Carney D, Nieman G. Using pressure-volume curves to set proper PEEP in acute lung injury. Nurs Crit Care. 2007 Sep-Oct;12(5):231-41.8. Lynn D. Martin, Susan L. Bratton, and L Kyle Walker. Priciples and Practice of Respiratory Support and Mechanical Ventilation. Handbook of Pediatric intensive care, third edition, Edited by Mark C. Rogers and Mark A. Helfaer, 1999:149-1979. Pestaña D, Hernández-Gancedo C, Royo C, Uña R, Villagrán MJ, Peña N, Criado A. Adjusting positive end-expiratory pressure and tidal volume in acute respiratory distress syndrome according to the pressure-volume curve. Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Mar;47(3):326-34.10. Pilar Saura and Lluis Blanch. How to Set Positive End-Expiratory Pressure. Respir Care 2002;47(2):279–29211. Thomas V. Brogan, Lynn D. Martin. Alternative Modes of Respiratory Support. Pediatric Critical Care, The Essentials, Edited by Joseph D. Tobias, 1999:107-13512. Waldemar A. Carlo, Richard J. Martin, and Avroy A. Fanaroff. Assisted Ventilation and complications of respiratory distress. Neonatal-Perinatal Medicine, Diseases of the Fetus and Infant. Volume Two 7th edition, 2002:1011-1025 . tích tối ưu. Tuy nhiên trên thực tế bệnh nhân thở máy ta chỉ chọn được một mức PEEP chung cho tất cả các phế nang mà thôi. Vì vậy việc đặt PEEP tối ưu chỉ. HƯỚNG DẪN ĐẶT PEEP TỐI ƯUMỤC TIÊU 1. Khôi phục lại thể tích cặn chức năng (FRC)2. Tăng