Đặc điểm của siêu âm tim trong tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp

Nghiên cứu nhằm tìm hiểu các đặc điểm của siêu âm tim và khả năng tiên lượng tử vong do tắc động mạch phổi cấp. Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 8 năm 2015, trên 85 bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 55,7 ± 18,7.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐẶC ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM TIM TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Nghiên cứu nhằm tìm hiểu đặc điểm siêu âm tim khả tiên lượng tử vong tắc động mạch phổi cấp Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ tháng 12 năm 2006 đến tháng năm 2015, 85 bệnh nhân chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55,7 ± 18,7 Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn chức thất phải 89,4%, 74/85 (85,9%) bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi, 36/85 (42,4%) có giãn thất phải, 1/85 (1,18%) có huyết khối buồng tim phải Có 6/85 (7%) bệnh nhân tử vong vòng tháng có rối loạn chức thất phải Nghiên cứu cho thấy có tương quan áp lực động mạch phổi độ nặng phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi; giãn thất phải với tăng troponin T NT - ProBNP bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Tỷ lệ tử vong vòng tháng đầu bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp có xu hướng cao có rối loạn chức thất phải siêu âm tim Từ khóa: siêu âm tim, tắc động mạch phổi, rối loạn chức thất phải I ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc động mạch phổi bệnh lý thường trọng ý nghĩa rối loạn chức thất gặp bệnh nhân nội trú với tỷ lệ tử vong cao, phải siêu âm tim bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp giúp phân tầng nguy xếp sau nhồi máu tim đột quỵ não [1; 2] Tăng áp động mạch phổi rối loạn chức thất phải hậu tắc động mạch phổi Đây nguyên nhân đẩy bệnh nhân tới bệnh cảnh sốc tử vong [2] Từ năm 90 kỷ trước, nhà khoa học tìm cách phát đánh giá chức thất phải tình trạng tăng áp phổi bệnh nhân nghi ngờ tắc động mạch phổi cấp để chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng điều trị bệnh nhân Siêu âm tim biện pháp thăm dò khơng xâm lấn, an tồn có độ xác cao nhanh chóng đưa vào nghiên cứu thực hành lâm sang Năm 1995, Lualdi cộng tầm quan bệnh nhân can thiệp kịp thời kể bệnh nhân có huyết động ổn định [3] Đến năm 1996, McConnell cộng rõ vùng tổn thương thất phải phát siêu âm tim đưa dấu hiệu McConell (giảm vận động thành tự thất phải với vận động mỏm tim bình thường) có giá trị bệnh nhân tắc động mạch phổi với độ nhạy 77% độ đặc hiệu 94% chẩn đốn [4] Sau năm, siêu âm tim coi yếu tố tiên lượng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp [5] Vào năm 2002, tác giả Goldhaber mô tả dấu hiệu thấy siêu âm tim bao gồm tăng áp phổi, rối loạn chức thất phải, giãn thất phải, huyết khối buồng tim phải huyết khối Địa liên hệ: Bùi Hồng Hải, Bộ mơn Gây mê Hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội Email: hoangbuihai@gmail.com Ngày nhận: 10/10/2015 Ngày chấp thuận: 26/02/2016 64 động mạch phổi (thân chung động mạch phổi bên) Tác giả siêu âm tim khơng khuyến cáo thăm dò hình ảnh thường quy để chẩn đoán TCNCYH 99 (1) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trường hợp nghi ngờ tắc động mạch phổi châu Âu năm 2014 lần nhấn mạnh hữu ích để đánh giá mức độ nặng bệnh nhân [6] Hướng dẫn chẩn đốn vai trò siêu âm tim việc định điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân điều trị tắc động mạch phổi hội tim mạch theo dõi tiến triển bệnh [1] Nghi ngờ tắc động mạch phổi cấp có sốc/ tụt huyết áp Chụp CLVT ĐMP lập tức? Không Có Siêu âm tim Q tải thất phải Khơng Có Khơng thể thực thăm dò khác bệnh nhân khơng ổn định Tìm ngun nhân khác gây bất ổn huyết động Thực CLVT ĐMP bệnh nhân ổn định CLVT ĐMP Dương tính Điều trị đặc hiệu cho TĐMP – tái tưới máu đầu Âm tính Tìm ngun nhân khác gây bất ổn huyết động Hình Quy trình chẩn đốn bệnh nhân tắc động mạch phổi có sốc tụt áp *CLVT: Cắt lớp vi tính; ĐMP: Động mạch phổi; TĐMP: Tắc động mạch phổi TCNCYH 99 (1) - 2016 65 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Ở Việt Nam, tắc động mạch phổi ngày phải khơng dấu hiệu tải quan tâm, tiếp tục nghiên cứu Tuy nhiên, việc nghiên cứu vai trò thất phải cấp) [1]: Giãn thất phải: Đường kính thất phải siêu âm tim dừng lại mức mô tả dấu hiệu bệnh nhân tắc động mạch cuối tâm trương > 30 mm tỉ số đường kính thất phải/ đường kính thất trái cuối tâm phổi ghi nhận siêu âm tim [7; 8] Nghiên cứu tiến hành nhằm mục tiêu: trương > Vách liên thất di động nghịch thường - Mô tả rối loạn chức thất phải Tăng áp phổi: Thời gian gia tốc dop- siêu âm tim bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp pler mạch phổi (acceleration time) < 90 ms áp lực động mạch phổi đo qua chênh áp - Đánh giá vai trò siêu âm tim tiên lượng tử vong bệnh nhân tắc động mạch van ba > 30 mmHg phổi cấp (tâm nhĩ tâm thất phải) II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Để đánh giá đặc điểm thu thập siêu âm tim, so sánh số Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân 18 tuổi, chẩn đoán xác định tắc động mạch phổi qua chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi có tiêm thuốc cản quang thấy huyết khối động mạch Huyết khối tự buồng tim phải với dấu hiệu tăng dấu ấn sinh học tim độ nặng tắc động mạch phổi phim cắt lớp vi tính (cả hai thăm dò làm gần thời điểm trước điều trị): - Tăng dấu ấn sinh học tim: NTproBNP ≥ 600 pg/ml; Troponin T > 0,01 ng/ml phổi vị trí Bệnh nhân xuất triệu chứng lần đầu vòng 14 ngày Được - Điểm độ nặng phim chụp cắt lớp động mạch phổi tính dựa theo cơng làm siêu âm tim trước điều trị thức mô tả Qanadli cộng [9]: Tiêu chuẩn loại trừ Điểm độ nặng (%) = { ∑(n.d)/40 } x 100 - Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia vào nghiên cứu Trong n: số nhánh phân thùy phổi bị tắc huyết khối (thấp nhất: 1; nhiều nhất: 20), d: - Bệnh nhân khơng đáp ứng đầy đủ quy trình nghiên cứu độ tắc nghẽn (không tắc: 0; tắc bán phần:1; tắc hồn tồn: 2) Phương pháp Nghiên cứu mơ tả cắt ngang loạt ca bệnh Siêu âm tim thực máy siêu âm tim hiệu Medison, thực bác Xử lí số liệu Số liệu xử lí phần mềm thống kê SPSS 16.0 Mô tả dạng tỷ lệ phần trăm với biến định tính, dạng trung bình, sĩ chun khoa tim mạch có chứng siêu âm tim Siêu âm tim tiến hành trung vị với biến định lượng Để tìm giá trị dấu hiệu thu thập siêu âm tim trước tiến hành điều trị bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, chúng tơi Bệnh nhân có tình trạng rối loạn thất phải cấp có tiêu chuẩn sau sử dụng test χ2 giá trị mong đợi (loại trừ trường hợp phì đại thành tự thất ô < Kiểm định tương quan 66 ô ≥ 5; fisher’s exact test giá trị mong đợi TCNCYH 99 (1) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC biến liên tục kiểm định spearman bí mật tuyệt đối Tương quan yếu hệ số tương quan r < 0,3; tương quan trung bình r từ 0,3 đến 0,5; III KẾT QUẢ tương quan chặt chẽ r > 0,7 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2015 thu thập 85 bệnh nhân Đạo đức nghiên cứu Từ tháng 12 năm 2006 đến tháng năm có chẩn đốn tắc động mạch phổi cấp làm siêu âm tim Tuổi trung bình bệnh Siêu âm tim thăm dò khơng xâm nhân nghiên cứu 55,7 ± 18,7 (năm), lấn, có độ an tồn cao, ảnh hưởng đến bệnh nhân Bệnh nhân khám điều trị cấp thấp 20 tuổi, cao 95 tuổi Có 39/85 cứu theo phác đồ khoa phòng Bệnh nhân đưa đến phòng siêu âm tim nhân nữ (chiếm tỷ lệ 54,1%) Thời gian nằm đảm bảo ổn định huyết động, có hỗ trợ oxy bệnh nhân nam (chiếm 45,9%) 46/85 bệnh viện trung bình 12 ± 6,5 ngày Đặc điểm chức thất phải trình vận chuyển Khi bệnh nhân huyết động không ổn định bác sĩ siêu siêu âm tim âm tim giường Các kết thu thập hoàn toàn phục vụ mục đích nghiên cứu Đặc điểm chức thất phải đánh giá lần siêu âm đầu tiên, trước can điều trị cho bệnh nhân, thông tin giữ thiệp điều trị thể qua bảng sau Bảng Đặc điểm chức thất phải siêu âm tim Đường kính thất phải (mm) 25,9 ± 7,2 (thấp nhất: 16 – cao nhất: 51) Áp lực động mạch phổi trung bình (mmHg) 50,3 ± 17 (thấp nhất: 25 – cao nhất: 104) Rối loạn chức thất phải 76/ 85 bệnh nhân ( 89,4 %) Trong đó: Huyết khối buồng tim phải 01/ 85 bệnh nhân ( 1,2 %) Giãn thất phải 36/ 85 bệnh nhân (42,4 %) Tăng áp động mạch phổi 74/ 85 bệnh nhân ( 85,9 %) Có 02/85 bệnh nhân (chiếm 2,4 %) có giãn thành tự thất phải Có 40/85 bệnh nhân (chiếm 47,1 %) thấy tăng áp động mạch phổi chưa có giãn thất phải siêu tim Bảng Tương quan tăng enzym tim rối loạn chức thất phải siêu âm tim Tăng NT - proBNP TroponinT Rối loạn chức thất phải siêu âm tim Tổng Khơng Có Khơng (44,4%) 39 (51,3%) 43 (50,6%) Có (55,6%) 37 (48,7%) 42 (49,4%) Tổng (100%) 76 (100%) 85 (100%) TCNCYH 99 (1) - 2016 67 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Khơng có liên quan tình trạng tăng enzym tim rối loạn chức thất phải (p = 0,48) Bảng Tương quan tăng enzym tim giãn thất phải siêu âm tim Tăng NT - proBNP TroponinT Giãn thất phải siêu âm tim Tổng Khơng Có Khơng 33 (67,4 %) 10 (27,8 %) 43 (50,6 %) Có 16 (32,6 %) 29 (72,2 %) 42 (49,4 %) Tổng 49 (100%) 36 (100%) 85 (100 %) Có liên quan tình trạng giãn thất phải siêu âm tim tăng enzym tim, p < 0,001 Sự tương quan số siêu âm tim với mức độ tắc nghẽn phim chụp cắt lớp vi tính Áp lực động mạch phổi trước điều trị Hình 3.1 Tương quan áp lực động mạch phổi số độ nặng phim chụp cắt lớp vi tính Có tương quan trung bình áp lực động mạch phổi điểm độ nặng phim chụp cắt lớp vi tính (r = 0,46, p < 0,05) Trong đó, khơng có tương quan đường kính thất phải điểm độ nặng phim chụp cắt lớp vi tính ( r = 0,26, p > 0,05) 68 TCNCYH 99 (1) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Vai trò siêu âm tim tiên lượng tử vong sớm bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Bảng Tương quan tình trạng rối loạn chức thất phải tử vong tháng Tử vong tháng Khơng Có Tổng Rối loạn chức thất phải Tổng (%) Khơng (%) Có (%) (100) 70 (92,1%) 79 (92,9%) (7,9%) (7,1%) (100) 76 (100) 85 (100) Có 6/85 (7,1%) bệnh nhân tử vong sau tháng chẩn đoán điều trị tắc động mạch phổi, tất bệnh nhân tử vong nằm nhóm bệnh nhân có rối loạn chức thất phải (6/76, 7,9%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Hình Hình ảnh huyết khối buồng tim bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Trong nghiên cứu chúng tôi, khác biệt tỉ lệ tử vong vòng tháng nhóm bệnh nhân có rối loạn chức thất phải với nhóm khơng có rối loạn chức thất phải (p > 0,05), cỡ mẫu nhỏ Tuy vậy, thấy tất bệnh nhân tử vong vòng tháng nằm nhóm bệnh nhân có rối loạn chức thất phải Hội tim mạch châu Âu đưa bảng phân loại nguy tử vong sớm bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp dựa yếu tố lâm sàng cận lâm sàng [1] TCNCYH 99 (1) - 2016 69 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Phân loại nguy tử vong sớm bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp [1] Bảng điểm thông số nguy Nguy Sốc/tụt PESI mức III – Dấu hiệu Tăng dấu ấn sinh tử vong sớm huyết IV PESI rối loạn chức học tim (NT – thất phải proBNP Troponin) + + áp + + TB cao - + TB thấp - + - - Cao Trung binh cải tiến ≥ Thấp (*) Cả dương tính Có dấu hiệu khơng có dấu hiệu dương tính Cả dấu hiệu âm tính (*) PESI = Pulmonary embolism severity index: Mơ hình tiên lượng tắc động mạch phổi cấp TB: Trung bình IV BÀN LUẬN Siêu âm tim phương tiện thăm dò sót nhiều Việt Nam nên bệnh nhân phát chẩn đốn có giá trị khơng xâm lấn, thường có triệu chứng rõ ràng Dấu hiệu hay gặp siêu âm tim ảnh hưởng đến bệnh nhân, thực giường trường hợp bệnh nhân không ổn định Một số hình ảnh siêu âm tim bệnh nhân tắc động mạch phổi dễ nhận biết giãn thất phải huyết khối buồng tim phải kể bác sĩ không chuyên siêu âm tim Điều giúp bác sĩ lâm sàng mạnh dạn tiến hành siêu âm tim giường qua định hướng chẩn đốn có thái độ xử trí thích hợp bệnh nhân có dấu hiệu tụt áp tăng áp động mạch phổi (85,9%), dấu hiệu giãn thất phải gặp 42,4 % bệnh nhân Điều phù hợp với chế bệnh sinh tắc động mạch phổi Khi có tắc động mạch phổi ngồi yếu tố bít tắc học, yếu tố thần kinh thể dịch quan cảm thụ áp lực động mạch phổi gây tăng kháng lực mạch máu phổi Có 47,1 % số bệnh nhân thấy tăng áp động mạch phổi chưa có giãn thất phải siêu tim Có thể tăng áp phổi dấu hiệu sớm hơn, tim khả Trong nghiên cứu chúng tơi, có 75/85 bù trừ, khởi đầu vòng xoắn bệnh lí tắc bệnh nhân (89,4%) có rối loạn chức thất phải Tỉ lệ cao so với phân động mạch phổi Nếu xét tương quan yếu tố tăng tích MAPPET Kasper W cộng (tỉ lệ áp động mạch phổi giãn thất phải với tăng men tim (NT - proBNP Troponin T) bệnh nhân tắc động mạch phổi có rối loạn chức thất phải 74,03%); khác biệt có ý nghĩa thống kê [10] Điều chẩn đốn tắc động mạch phổi bị bỏ 70 có mối liên quan giãn thất phải tăng enzym tim, tăng áp phổi tăng enzym tim lại khơng có liên quan (p > 0,05) TCNCYH 99 (1) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Điều lí giải tăng áp phổi dấu cực, Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh viện hiệu đầu tiên, đến sớm chưa có tổn thương tim Bạch Mai tạo điều kiện để chúng tơi hồn thành nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tơi có 01/85 bệnh nhân (1,18 %) phát huyết TÀI LIỆU THAM KHẢO khối buồng tim phải Kết nghiên cứu khơng có khác biệt với nghiên cứu Konstantinides S.V., Torbicki A., Ag- Mansencal N cộng thực năm 2011 nelli G et al (2014) 2014 ESC Guideline on diagnosis and management of acute pulmo- (tỉ lệ huyết khối buồng tim bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp 3,5 % với n = 340) nary embolism European Heart Journal, 35, 3033 – 3080 [11] Hội tim mạch châu Âu tỉ lệ huyết khối buồng tim phải phát qua siêu Tapson V.F (2008) Acute Pulmonary âm tim xuyên thành ngực qua siêu âm tim qua thực quản qua cắt lớp vi tính tương đương nhỏ 4% Khi có huyết khối buồng tim phải xác định chẩn đoán tắc động mạch phổi diện có liên quan đến rối loạn chức thất phải tỷ lệ tử vong cao [1] V KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy có tương quan áp lực động mạch phổi đo siêu âm tim độ nặng phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi; giãn thất phải đo siêu âm tim tổn thương tim thơng qua tình trạng tăng troponin T và/hoặc NT proBNP bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Nguy tử vong vòng tháng có xu hướng cao bệnh nhân tắc động mạch phổi có rối loạn chức thất phải Embolism N Engl J Med, 358, 1037 – 1092 Lualdi J.C., Goldhaber S.Z (1995) Right ventricular dysfuncition after acute pulmonary embolism: Pathophysiologic factor, detection, and therapeutic implications American Heart Journal, 130(6), 1276 – 1282 McConnell M.V., Solomon S.D., Rayan M.E et al (1996) Regional Right Ventricular Dysfunction Detected by Echocardiography in Acute Pulmonary Embolism The American Journal of Cardiology, 78(4), 469 - 473 Riberio A., Lindmarker P., JuhlinDannfelt A et al (1997) Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: Right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate American Heart Journal, 134 (3), 479 - 487 Goldhaber S.Z (2002) Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism Ann Intern Med, 136, 691 - 700 Lời cám ơn Chúng gửi lời cảm ơn chân thành đến bệnh nhân thân nhân họ đồng ý tham gia nghiên cứu họ giúp tiến hành nghiên cứu Chúng xin chân thành cảm ơn cán nhân viên Khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực, Khoa Tim mạch Hoàng Bùi Hải (2013) Nghiên cứu chẩn đoán điều trị tắc động mạch phổi cấp Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 74 - 75 Lê Thượng Vũ, Đặng Vạn Phước Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Đại học (2006) Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 22 trường hợp thuyên tắc phổi chẩn đoán Chợ Rẫy Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Y Hà Nội, Khoa cấp cứu, Khoa hồi sức tích Minh, 10(1), 32 TCNCYH 99 (1) - 2016 71 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Qanadli S.D., El Hajjam M., Vierllard- and Determinants of Ocutcome in Acute Major Baron A et al (2001) New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary Pulmonary Embolism: Result of a Multicenter embolism: comparison with angiographic index and echocardiography Am J Roentgenol, 11 Mansencal N., Atilas D., Caille V et al (2011) Computed tomography for the detection of free – floating thrombi in the right heart 176, 1415 - 1420 10 Kasper W., Konstantinides S.K., Geibel A et al (1997) Management Strategies Registry J Am Coll Cardiol, 30, 1165 – 1171 in acuter pulmonary embolism Eur Radiol, 21 (2), 240 – 245 Summary CHARACTERISTIC OF ECHOCARDIOGRAPHY IN THE PROGNOSIS OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM The study was conducted to find out the value of the characteristics of echocardiography and prognostic early mortality risk in patients with pulmonary embolism This study was based on a case series study from December 2006 to August 2015 Eighty five patients in emergency setting with acute pulmonary embolism (APE) were enrolled in this study The result showed that the mean age of patients was 55.7 ± 18.7 The rate of patients with right ventricular dysfunction was 76/85 patients (89.4%) Specifically, 74/85 (85.9%) patients with pulmonary arterial hypertension, 36/85 (42.4%) patients with right ventricular dilation, 1/85 (1.18%) patients with free-floating right atrial thrombus There was mild correlation between pulmonary artery pressure and severe index score on computer tomography, there was the association between right ventricular dilation with the elevation of cardiac laboratory biomarkers The 30-days mortality was trending higher in APE with right ventricular dysfunction Keywords: echocardiography, pulmonary embolism, right ventricular dysfunction 72 TCNCYH 99 (1) - 2016 ... phổi chưa có giãn thất phải siêu tim Bảng Tương quan tăng enzym tim rối loạn chức thất phải siêu âm tim Tăng NT - proBNP TroponinT Rối loạn chức thất phải siêu âm tim Tổng Khơng Có Khơng (44,4%)... tình trạng tăng enzym tim rối loạn chức thất phải (p = 0,48) Bảng Tương quan tăng enzym tim giãn thất phải siêu âm tim Tăng NT - proBNP TroponinT Giãn thất phải siêu âm tim Tổng Khơng Có Khơng... siêu âm tim bệnh nhân tắc động mạch phổi dễ nhận biết giãn thất phải huyết khối buồng tim phải kể bác sĩ không chuyên siêu âm tim Điều giúp bác sĩ lâm sàng mạnh dạn tiến hành siêu âm tim giường