Tìm hiểu mối tương quan giữa PWV với các đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) và xác định điểm cắt PWV để dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành
44 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đánh giá độ cứng động mạch bệnh nhân bệnh động mạch vành Phan Đồng Bảo Linh* Nguyễn Cửu Lợi** Nguyễn Anh Vũ*** Tóm tắt Mục tiêu: Tìm hiểu mối tương quan PWV với đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) xác định điểm cắt PWV để dự báo nguy bệnh động mạch vành Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang theo sổ (registry stdy) bệnh nhân chụp động mạch vành chọn lọc với máy DSA phòng thơng tim can thiệp Trung tâm tim mạch bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng đến tháng 11/2009 PWV (PWV) động mạch chủ lên động mạch đùi xác định phương pháp xâm nhập Độ trầm trọng bệnh ĐMV đánh giá theo độ hẹp phần trăm kính, số mạch vành bị tổn thương thang điểm Gensini Kết quả: 55 bệnh nhân bệnh mạch vành (tuổi trung bình 63,69 ± 10,79) 32 trường hợp chứng (tuổi trung bình 61,56 ± 9,58) đồng ý tham gia nghiên cứu PWV bệnh nhân bệnh ĐMV cao ý nghĩa so với không bệnh (11,65 ± 3.32 so với 8,48 ± 2.08; p < 0,01) PWV cao số mạch tổn thương tăng lên Có tương quan chặt chẽ PWV với điểm số Gensini (r = 0,63; P < 0,01), với mức độ hẹp động mạch liên thất trước (r = 0,43; p < 0,01), động mạch mũ (r = 0,53; p < 0.01) ĐMV phải (r = 0,54; p < 0,01) Kết luận: Nghiên cứu chứng tỏ độ cứng động mạch đánh giá PWV có liên quan với độ trầm trọng bệnh ĐMV ĐẶT VẤN ĐỀ: Bệnh động mạch vành (ĐMV) nguyên nhân tử vong hàng đầu mơ hình bệnh tật năm nước giới Bệnh có nhiều yếu tố nguy chi phối Tuy nhiên dù kiểm soát tốt yếu tố nguy chưa thể hoàn toàn ngăn bệnh tiến triển Điều chứng tỏ bệnh chịu ảnh *: Bệnh viện đa khoa Quãng Nam, **: Bệnh viện Trung Ương Huế, ***: Trường Đại học Y Dược Huế hưởng nhiều yếu tố khác cần phải nghiên cứu xác định Trong thời gian gần có nhiều nghiên cứu giới đề cập đến vấn đề độ cứng động mạch (arterial stiffness), xem độ cứng động mạch yếu tố nguy tim mạch độc lập có vai trò dự báo nhiều bệnh lý khác bệnh động mạch vành, tăng huyết áp nguyên phát, bệnh thận giai đoạn cuối, rối loạn dung nạp đường máu đái 45 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 tháo đường [1,2,3,4,6,8,9,12,15] Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu mối tương quan độ cứng động mạch qua PWV động mạch chủ lên - động mạch đùi (PWV) độ trầm trọng bệnh mạch vành khả dự báo bệnh mạch vành số ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Chúng tơi nghiên cứu nhóm 55 người lớn có tổn thương động mạch vành qua chụp động mạch vành chọn lọc nhóm chứng 32 người khơng có tổn thương động mạch vành khoa Cấp cứu - Tim mạch can thiệp, Trung tâm Tim mạch, bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng đến tháng 11 năm 2009 Loại trừ trường hợp có bất thường cấu trúc tim mạch, có bệnh tim, van tim, rối loạn nhịp tim, hội chứng vành cấp, suy tim, trụy tim mạch hay choáng tim Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang theo sổ có đối chứng Hình Điểm tương ứng với độ hẹp Lâm sàng: Ghi nhận đặc điểm chung đối tượng bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, chiều cao, cân nặng, tình trạng hoạt động thể lực, huyết áp Chẩn đoán tăng huyết áp theo khuyến cáo năm 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam [13] Cận lâm sàng - Xét nghiệm đường máu lúc đói, bilan lipid máu, chức gan thận men tim đồng thời làm ECG, siêu âm tim thủ tục khác chuẩn bị bệnh nhân cho chụp mạch vành thể chất lẫn tinh thần - Chụp động mạch vành: + Chụp ĐMV chọn lọc hệ thống DSA hiệu Phillips Integris đời 2006 theo phương pháp Judkins qua đường động mạch đùi với kỹ thuật chọc mạch Seldinger [7] + Đánh giá tổn thương ĐMV theo vị trí tổn thương dựa giải phẫu ĐMV, phân loại tổn thương ĐMV theo A-B-C Hiệp hội tim mạch Hoa kỳ (AHA/ ACC 1998) [7], mức độ hẹp % theo đường kính, tính thang điểm Gensini hệ động mạch vành, số mạch vành bị tổn thương [5] Hình Hệ số đoạn động mạch vành 46 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG - Đánh giá độ cứng động mạch qua PWV đoạn ĐMC lên - động mạch đùi + PWV đoạn ĐMC lên - động mạch đùi (PWV - pulse ware velocity) cổ điển khoảng cách chia cho thời gian Như PWV ĐMC lên - đùi tính theo cơng thức [8,11] PWV = L/ (T2 – T1) = L/dT (m/s) xác định phương pháp xâm nhập kết hợp lúc chụp ĐMV nhờ phận bán tự động kèm theo máy DSA Phillips bình diện cho phép ghi áp lực động mạch xâm nhập đồng thời với ghi điện tim đồ hai vị trí động mạch chủ lên động mạch đùi kèm theo phần mềm tính thời gian truyền song để phân tích hình minh họa Chúng tơi tính thời gian theo cách đo từ chân phức QRS ECG đến chân song áp lực mạch (phương pháp foot to foot) bước sóng liên tiếp sau cộng lại chia trung bình ta có thời gian truyền song vị trí đo T1 thời gian truyền sóng áp lực mạch ĐMC lên T2 tương tự Hình Sơ đồ tính thời gian truyền sóng thời gian truyền sóng áp lực mạch Xử lý số liệu động mạch đùi Như thời gian Số liệu tập hợp bảng Exel 2003 sau phân tích thống kê trị trung binh, độ lệch chuẩn, hệ số tương quan, độ nhạy, độ đặc hiệu tính số nguy tương đối, tỷ suất chênh phần mềm SPSS 12.0 truyền song áp lực động mạch đoạn ĐMC lên động mạch đùi dT = T2 - T1 Khoảng cách hai điểm ghi ĐMC lên động mạch đùi (L) xác định hiệu số chiều dài phần thể catheter đo áp lực xâm nhập tính ghi đùi trừ chiều dài phần thể catheter ghi áp lực động mạch chủ lên PWV xác định cơng thức 47 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 KẾT QUẢ Đánh giá độ cứng động mạch qua PWV bệnh nhân bệnh ĐMV Bảng Các số nhân trắc tỉ lệ số YTNC nhóm bệnh chứng Chứng Bệnh ĐMV p N (32) Gia Trị N (55) Gia Trị Tuổi 32 61.56 ± 9.58 55 63.69 ± 10.79 > 0.05 Nam 20 62.50 % 39 70.91 % > 0.05 BMI 32 22.96 ± 3.04 55 21.89 ± 3.13 > 0.05 THA 13 40.63 % 30 54.55 % > 0.05 ĐTĐ 6.25 % 7.27 % > 0.05 Hút thuốc 21.88 % 26 47.27 % < 0.05 RLLP 29 90.63 % 50 90.91 % > 0.05 Béo phi 15 46.88 % 19 34.55 % > 0.05 Tĩnh 15.63 % 15 27.27 % > 0.05 Tuổi, tỉ lệ giới, BMI tỉ lệ số yếu tố nguy bệnh mạch vành không khác biệt nhóm chứng nhóm có bệnh mạch vành, riêng tỉ lệ hút thuốc nhóm bệnh ĐMV cao nhóm chứng Bảng Tình trạng lipid máu hai nhóm bệnh chứng Loại Lipid Chứng Bệnh ĐMV p TC 4.89 ± 1.06 5.08 ± 1.33 > 0.05 TG 3.01 ± 1.53 2.75 ± 1.26 > 0.05 HDL-C 1.20 ± 0.48 1.13 ± 0.37 > 0.05 LDL-C 2.32 ± 0.98 2.65 ± 1.18 > 0.05 Non-HDL 142.41 ± 39.36 152.86 ± 44.81 > 0.05 Không khác biệt có ý nghĩa thống kê thành phần lipid máu hai nhóm 48 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng PWV động mạch chủ - đùi nhóm bệnh chứng Chứng Bệnh ĐMV Nhóm Tuổi n % PWV n % PWV ≤ 50 9.37 8.19 ± 0.98 14.55 8.47 ± 2.82 > 0.05 50 60 13 40.63 8.77 ± 2.22 34 61.82 12.62 ± 2.97 < 0.05 Chung 32 100.00 8.48 ± 2.08 55 100.0 11.65 ± 3.32 < 0.01 P > 0.05 PWV nhóm bệnh ĐMV cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với (11.65 ± 3.32 so với 8.48 ± 2.08 với p < 0.01) p < 0.05 Trong PWV không thay đổi nhiều theo tuổi nhóm chứng nhóm bệnh ĐMV thông số tăng dần theo tuổi Bảng PWV theo số nhánh ĐMV bị tổn thương Bệnh ĐMV Số nhánh ĐMV P (pwv) tổn thương n % PWV Trung binh 19 34.55 9.35 ± 2.64 P(1,2)< 0.05 14 25.45 11.51 ± 2.01 P(2,3)< 0.05 22 40.00 13.73 ± 3.24 P(3,1)< 0.05 Ở nhóm bệnh PWV tăng dần theo số nhánh ĐMV bị tổn thương Mối tương quan PWV với đặc điểm tổn thương ĐMV điểm cắt PWV ý nghĩa: Bảng Tương quan PWV với mức độ tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini Mức hẹp ĐMV (%) Tương quan LTT Mũ Vành phải PWV r 0.43 0.53 0.54 Bệnh ĐMV p < 0.01 < 0.01 < 0.01 Tương quan thuận chặc chẽ PWV với mức độ hẹp % kính ĐMV TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 BÀN LUẬN Độ cứng động mạch (arterial stiffness) vấn đề mẻ tim mạch học tập trung nghiên cứu năm gần Về mặt chế, độ cứng động mạch có liên quan đến nhiều yếu tố gen di truyền, vai trò tế bào trơn nội mạc, lão hóa, tình trạng huyết áp cao tạo sức căng động mạch, tình trạng lắng đọng canxi thành mạch, lượng muối qua phần ăn, ĐTĐ, suy thận…[14,15] Nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh độ cứng động mạch gia tăng làm tăng tỉ lệ tử vong tỉ lệ mắc bệnh tim mạch Thay đổi thành mạch phát giai đoạn sớm động mạch nhỏ lớn Thay đổi protein thành mạch dấu điểm phát triển tổn thương thành mạch Thay đổi mạch máu thận dẫn đến xơ cứng cầu thận, não đưa đến đột quị, ĐMV gây thiếu máu cục tim, mạch ngoại biên gây hẹp hay phình mạch Động mạch mẫu số chung biến cố tim mạch việc phát thay đổi sớm động mạch cụ thể độ cứng động mạch tăng lên có vài trò điểm sớm có vai trò dịch tễ điều tra tầm sốt bệnh lý tim mạch nói chung bệnh ĐMV nói riêng [3,9] Để đánh giá độ cứng động mạch có nhiều thơng số khác số đàn hồi xác định độ cứng khả căng giãn điểm động mạch, PWV xác định chất thành mạch môt đoạn động mạch mà cụ thể nghiên 49 cứu đoạn ĐMC lên động mạch đùi Trong PWV xem tiêu chuẩn vàng để đánh giá độ cứng động mạch Về mặt thực có nhiều biện pháp xác định PWV xâm nhập khơng xâm nhập Phương pháp khơng xâm nhập có ưu điểm mặt dịch tễ dễ ứng dụng nhiên có khó khăn xác định khoảng cách thật hai điểm động mạch đo phải đo bên ngồi thể Phương pháp xâm nhập khó áp dụng rộng rãi nhiên có độ xác cao đo khoảng cách xác hai điểm động mạch nhờ vào catheter luồn động mạch [8,11,15] Trong nghiên cứu PWV nhóm bệnh ĐMV cao nhóm chứng độ tuổi (11.65 ± 3.32 so với 8.48 ± 2.08, p < 0.01) Irina Hlimonenko et al (2008) nhận thấy PWV ĐMC nhóm bệnh ĐMV cao người khơng có tổn thương ĐMV (10.2 ±1.8 so với 6.6 ±0.8, p< 0.01) nhiên nghiên cứu nhóm chứng có tuổi trung bình 27,5 tuổi, nghĩa trẻ so với nhóm chứng chúng tơi, bên cạnh PWV đánh giá phương pháp khơng xâm nhập [6] Một nghiên cứu khác Ahmed Yahya Alarhabi cộng (2009) thực đánh giá độ cứng động mạch PWV cảnh - đùi không xâm nhập cho thấy có khác biệt bệnh chứng tương tự nghiên cứu (11.13 ± 0.91 so với 8.14 ± 1.25 m⁄s, p