Vai trò của nội soi đường mật trong cắt gan điều trị sỏi

Hiện nay, phẫu thuật (PT) cắt gan được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả cao nhất với tỷ lệ sạch sỏi cao và tái phát thấp. Nội soi đường mật trong mổ có vai trò quan trọng quyết định đến kết quả của phẫu thuật.

Vai trò nội soi đường mậtBệnh viện cắtTrung gan điều ương trịHuế sỏi VAI TRÒ CỦA NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ SỎI Đoàn Văn Trân1, Nguyễn Thanh Sáng1, Trịnh Du Dương1,Lê Ngun Khơi1 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Hiện nay, phẫu thuật (PT) cắt gan xem phương pháp điều trị có hiệu cao với tỷ lệ sỏi cao tái phát thấp Nội soi đường mật mổ có vai trò quan trọng định đến kết phẫu thuật Mục tiêu: Phân tích vai trò nội soi đường mật cắt gan điều trị sỏi Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca Kết quả: PT cắt gan thực với kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson Ken Takasaki kết hợp với nội soi đường mật nhằm xác định xác giải phẫu vị trí thương tổn đường mật Từ tháng 2/2011 đến tháng 2/2019, có 122 TH cắt gan có kết hợp với nội soi đường mật Trong đó, 95 PT mở bụng 27 PT nội soi (PTNS) Sỏi gan trái 64,7%, sỏi gan phải 13,9% sỏi gan hai bên 21,3% Tỷ lệ hẹp đường mật 75,4%, hẹp bên trái 57,3%, hẹp bên phải 11,4%, hẹp hai bên 4,1% hẹp rốn gan 2,4% PT cắt gan gồm: gan trái 81 TH, gan phải 14 TH, phân thùy bên TH, phân thùy trước TH, phân thùy sau TH, hạ phân thùy 12 TH gan bên TH Tỷ lệ sỏi sau PT 81,1% (Sót sỏi chủ yếu TH sỏi gan bên) Tỷ lệ sỏi sau điều trị 98,3% Tỷ lệ biến chứng chung 28,6%, rò mật 2,4%, suy gan 1,6% TH tử vong Kết luận: Nội soi đường mật phương tiện thiếu phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi Nội soi đường mật giúp cho phẫu thuật viên kiểm soát thương tổn cấu trúc giải phẫu đường mật Từ khóa: Sỏi gan, cắt gan, nội soi đường mật ABSTRACT THE ROLES OF CHOLANGIOSCOPY IN HEPATECTOMY FOR HEPATOLITHIASIS Doan Van Tran1, Nguyen Thanh Sang1, Trinh Du Duong1,Le Nguyen Khoi1 Background: Hepatectomy is considered as the best treatment method for hepatolithiasis with high stone clearance rate and low stone recurrunce rate Objectives: To analyse the role of cholangioscopy in hepatectomy for hepatolithiasis Method: Case-series study Results: Hepatectomy was performed with glissonean pedicle transection technique of Ken Takasaki associated with cholangioscopy to precise the biliary anatomy and lesions Bệnh viện Trưng Vương 84 - Ngày nhận (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019; - Ngày đăng (Accepted): 17/6/2019 - Người phản hồi (Corresponding author): Đoàn Văn Trân - Email: doanvtran71@gmail.com; SĐT: 0908880678 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế From 2/2011 to 2/2019, 122 hepatectomies combined with cholangioscopy, were performed by laparoscopic (27 cases) and open surgery (95 cases) Hepatolithiasis was detected in the left lobe: 64.7%, right lobe: 13.9% and bilateral: 21.3% 75.4% had bile duct strictures with 57.3% on the left side, 11.4% on the right side, 4.1% bilateral and 2.4% at the hilum We realized 81 left hepatectomies, 14 right hepatectomies, left lobectomies, anterior sectionectomies, posterior sectionectomies, 12 segmentectomies, and bilateral hepatectomies The immediate postoperative stone clearance rate was 81.1% (Retained stones occurred mostly in bilateral hepatolithiasis) The final stone clearance rate was 98.3% The overall complications were 28.6% including: bile leakage 2.4%, liver failure 1.6% and deaths Conclusions: Cholangioscopy is an indispensable measure in hepatectomy for hepatolithiasis It help the surgeon to control easily bile duct lesions and its anatomy as well Key words: hepatolithiasis, hepatectomy, cholangioscopy I ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi gan bệnh phổ biến đặc trưng khu vực Đông Á, Đông Nam Á [6] Sỏi gan có kèm theo hẹp đường mật chiếm tỷ lệ cao, 40 -96% Khi đó, khả làm sỏi khó tỷ lệ tái phát gần 100% [8] Mặt khác sỏi gan lâu ngày làm xơ gan, hóa ác tính (2-16%) Yêu cầu đặt điều trị lấy sỏi lấy hết thương tổn gan đường mật Chính vậy, cắt gan lấy hết phần gan bị ảnh hưởng (gan xơ teo, hẹp đường mật, vùng gan bị ung thư nguy ung thư hóa…) phương pháp lý tưởng mà nhiều tác giả chọn lựa để điều trị sỏi đường mật Tuy nhiên, thực cắt gan cách xác bệnh nhân bị sỏi gan với đường mật thường bị viêm nhiễm nhiều lần, dãn lớn, có sỏi kèm hẹp đường mật có bất thường giải phẫu kèm khơng dễ Vì vậy, việc lấy hết thương tổn đường mật khó thực cách triệt để nhiều khả sót sỏi, sỏi tái phát nguy ung thư đường mật [1], [14] Nội soi đường mật (NSĐM) giúp quan sát trực tiếp thương tổn đường mật, xác định mốc giải phẫu đường mật kể trường hợp có bất thường vị trí thương tổn khó tiếp cận Câu hỏi đặt là: “Nội soi đường mật cắt gan điều trị sỏi có thật giúp kết đạt tốt hay không?” Mục tiêu: Đánh giá kết PT qua: tỷ lệ sỏi, tỷ lệ biến chứng tử vong Phân tích vai trò nội soi đường mật phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nhập Bệnh viện Trưng Vương với chẩn đoán sỏi đường mật gan PT cắt gan từ tháng 02/2011 đến tháng 02/2019 III KỸ THUẬT - Phẫu tích cuống Glisson phần gan dự kiến cắt theo kỹ thuật Ken Takasaki Hình 1- Phẫu tích cuống Glisson theo Ken Takasaki - NSĐM kiểm tra đồng thời với việc thắt cuống Glisson tạm thời để xác định vị trí thắt với vị trí dự kiến chưa (Hình 2) Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 85 Vai trò nội soi đường mậtBệnh viện cắtTrung gan điều ương trịHuế sỏi Hình 2: Xác định vị trí thắt cuống gan - Xác định lại thương tổn: vị trí sỏi, hẹp đường mật - Lấy hết phần thương tổn cần cắt (Lấy hết hẹp đường mật + sỏi kèm theo) Hình 3: Xác định lấy hết thương tổn - Đúng giải phẫu, tránh cắt nhầm có bất thường giải phẫu Hình 4: Nội soi đường mật xác định bất thường giải phẫu - Quan sát xác định vùng gan thiếu máu sau thắt cuống Glisson Tiến hành cắt nhu mô gan IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tại Bệnh viện Trưng Vương, từ tháng 2/2011 đến 2/2019, thực 122 TH cắt gan kết hợp với soi đường mật mổ điều trị sỏi, 95 PT mở bụng (PTMB) 27 PTNS 82% bệnh nhân can thiệp đường mật với phương pháp đa dạng: Bảng 1: Tiền can thiệp sỏi mật Tiền can thiệp n % Chưa can thiệp 22 18 Mở ống mật chủ + nội soi lấy sỏi gan 58 47,5 Cắt túi mật 6,5 Nối mật – ruột 5,7 Nối mật – da (bằng túi mật đoạn ruột biệt lập) 12 9,8 Cắt gan điều trị sỏi 5,7 Stent đường mật, ERCP, PTBD, cắt nang OMC 6,5 122 100 Tổng 86 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế Vị trí sỏi thương tổn Bên P Sỏi + Caroli P Bảng 2: Vị trí sỏi thương tổn Loại PT PTNS PTMB 15 Bên T Sỏi + Nang đường mật T Sỏi + U đường mật T Hai bên Tổng Vị trí hẹp đường mật Không hẹp Hẹp : Bên T Bên P bên Rốn gan Tổng Loại PT cắt gan 25 Tổng % 16 13,1 0,8 76 62,3 0,8 1,6 26 122 21,3 100 Tổng % 21 53 14 30 70 14 24,6 57,3 11,4 4,1 2,4 95 122 100 Tổng % 51 25 27 95 Bảng 3: Tổn thương hẹp đường mật PT Loại PT PTNS PTMB 17 27 Bảng 4: Loại PT cắt gan Loại PT PTNS PTMB Gan T 100 82,1 1,2,3,4 3,3 2,3,4 77 63,1 57 20 2,3 5,7 1,4 0,8 0,8 6,5 1,6 Gan P 18 14,7 5,6,7,8 14 11,5 14 5,8 1,6 6,7 1,6 Gan bên 3,2 6,7,3 0.8 7,2,3 0,8 2,3,6,7 0,8 2,3,4,5,6,7,8 0,8 Tổng 27 95 122 100 - Bất thường giải phẫu phát hiện: 3TH, trường hợp phát qua NSĐM trước phẫu thuật với phân thùy sau đổ vào ống gan trái TH hạ phân thùy VI đổ vào ống gan T - Xác định hẹp đường mật tất TH nghiên cứu nội soi đường mật: 92/122(75,40%) TH có hẹp đường mật Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 87 Vai trò nội soi đường mậtBệnh viện cắtTrung gan điều ương trịHuế sỏi - Phẫu thuật cắt gan lấy hết hẹp đường mật 118/122 (96,72%) Có TH hẹp đường mật bên 1TH cắt gan bên, TH lại cắt gan bên có tổn thương hẹp nặng  Hiệu điều trị sỏi - Tỷ lệ sỏi sau PT: xác định NSĐM sau mổ, kèm với siêu âm CT Scan 81,11% (99/122 TH) sỏi sau PT, 23 TH sỏi Tất TH sỏi thuộc nhóm có sỏi gan bên - Sạch sỏi sau điều trị: Sau PT, chúng tơi thực NSĐM có nghi ngờ xác định sỏi Tỷ lệ sỏi sau NSĐM (tỷ lệ sỏi sau điều trị) 98,3% (120/122 TH)  Biến chứng - Biến chứng sau mổ: Bảng 5: Biến chứng sau mổ Loại PT Loại biến chứng Tổng % PTNS PTMB Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ Tụ dịch, áp xe Rò mật 30 ngày Rò tiêu hóa Viêm phổi Suy gan + viêm phổi Nghi huyết khối TM cửa 15 1 2 1 15 10 2 0,8 12,3 8,2 2,4 0,8 1,6 1,6 0,8 Tổng 32 35 28,6 Biến chứng ghi nhận từ sau PT đến xuất viện Riêng rò mật ghi nhận tình trạng kéo dài 30 ngày TH chảy máu sau PT chảy máu từ thành bụng Có TH tử vong: suy gan-viêm phổi tăng áp tĩnh mạch cửa nghi huyết khối tĩnh mạch cửa cấp V BÀN LUẬN 5.1 Hiệu điều trị sỏi Tỷ lệ sỏi: tác giả thường ghi nhận tỷ lệ sỏi sau PT (tức sau mổ) tỷ lệ sỏi sau (tức sau NSĐM lấy sỏi sót) hay gọi tỷ lệ sỏi sau điều trị Tỷ lệ sỏi sau PT chúng tơi 81,1% 23 TH sỏi sau mổ (18,9%) xảy TH sỏi gan bên Những TH cắt gan sỏi khu trú bên cho kết 100% sỏi sau PT Đa số tác giả thống PT cắt gan phương pháp điều trị có tỷ lệ sỏi sau mổ cao [9],[10],[12] Bảng 7- Tỷ lệ sỏi số tác giả Tác giả Văn Tần [14] Nguyễn Cao Cương [11] Đỗ Tuấn Anh [3] Tung-Yen Lee [9] Yang T [13] Li Shao-Qiang [10] Nicolás Jarufe [11] Chúng 88 n 135 130 91 123 136 101 52 122 Tỷ lệ sỏi sau PT (%) 92,5 81,5 84,2 81,1 Tỷ lệ sỏi sau điều trị (%) 91 96 83,5 94,3 85,2 95 90,4 98,3 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế Các TH sỏi nguyên nhân: sỏi Đỗ Tuấn Anh 11% cho 91 TH cắt gan trái điều nhiều, tổng trạng bệnh nhân không cho phép kéo dài trị sỏi gan, Nguyễn Cao Cương 30,76%, thêm thời gian mổ sỏi kèm đường mật viêm Tung-Yen Lee 33,3%[9] số tác giả Hồng nhiều làm Sau mổ, tất TH Kông 28% [1] Trong nghiên cứu chúng tôi, NSĐM lấy sỏi Tỷ lệ sỏi sau tỷ lệ biến chứng tăng lên cách có ý nghĩa nghiên cứu 98,3% nhóm cắt gan có kèm theo PT phối hợp Tuy ▪ Biến chứng sau PT nhiên, đa số biến chứng nhẹ TH có biến 35/122 TH (28,6%) có biến chứng Các tác giả chứng nghiêm trọng gồm: TH viêm phổi, TH báo cáo tỷ lệ biến chứng thay đổi tùy theo loại PT: suy gan, TH nghi huyết khối TM cửa cấp, Văn Tần 17% cắt xẻ mơ gan lấy sỏi, có TH tử vong sau PT Bảng 9: Biến chứng sau cắt gan Tác giả Số TH Nhiễm trùng Rò mật Chảy máu Áp xe Viêm phổi Nguyễn Cao Cương [11] 52 11 (21%) (1,9%) (1,92%) (5,7%) Moon T Cheung [2] 52 17 (32,6%) (3,84%) Tung Jeng Lee [13] 123 21 (17,0%) (4,06%) (1,6%) (3,2%) Chúng 81 10 (12,34%) (2,46%) (1,23%) (3,7%) (1,9%) (2,46%) Tóm lại: Áp dụng kỹ thuật cắt gan Ken Takasaki kết hợp với nội soi đường mật mổ kết tốt với tỷ lệ sỏi sau PT 82,71%, sỏi sau 100%, tai biến, biến chứng Vai trò NSĐM Kỹ thuật Yêu cầu đặt cho việc cắt gan cắt giải phẫu, sỏi, lấy hết thương tổn kèm theo • Đường mật giãn + sỏi làm tăng đáng kể kính cuống Glisson Trong nghiên cứu, có TH đường mật gan giãn lớn, khó xác định phẫu tích, phẫu tích ngồi bao Glisson, dễ phạm vào nhánh mật bình thường đồng thời dễ cắt khơng hết đường mật bệnh lý khơng có quan sát đồng thời bên nội soi đường mật • Đường mật giãn + sỏi làm thay đổi vị trí thơng thường thành phần cuống Glisson • Đường mật giãn + sỏi + hẹp chiếm 75,4% TH Để xác định xác lấy hết thương tổn hẹp đường mật, nội soi phương tiện thiếu mổ Vai trò nội soi đường mật mổ: nhằm khảo sát lại vị trí sỏi, khảo sát có hẹp đường mật thương tổn khác kèm theo, sau xác định vị trí thắt cuống gan xác chưa, đặc biệt số trường hợp giải phẫu bất thường Chính vậy, sau phẫu tích thắt tạm thời cuống gan để lộ rõ ranh giới phần gan thiếu máu, ống soi đường mật quan sát vị trí thắt cuống gan từ bên đường mật nhằm xác định xác lấy hết thương tổn hẹp đường mật trước định cột cắt cuống gan (Hình 2) Nếu khơng soi đường mật mổ: - Dễ để lại thương tổn hẹp (Hình 3) Hình 3: Cắt gan khơng kiểm sốt (a) có kiểm sốt (b) thương tổn nội soi đường mật Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 89 Vai trò nội soi đường mậtBệnh viện cắtTrung gan điều ương trịHuế sỏi - Một số TH vị trí hẹp đường mật nằm gần với chỗ đổ ống mật bình thường lân cận, ví dụ: ▪ Cuống phân thùy bên gần chỗ đổ ống hạ phân thùy IV Nếu để lại hạ phân thùy IV ta dễ để lại thương tổn, cố gắng lấy hết chỗ hẹp ta dễ làm tổn thương ống hạ phân thùy IV, làm hẹp tắc ống (Hình 4) ▪Tương tự, tổn thương hẹp nằm sát chỗ đổ ống IV, ta cắt phân thùy bên nhằm tránh sót thương tổn (Hình 5) Hình 4: Hẹp PT bên sát chỗ chia ống IV Hình 5: Hẹp ống IV sát chỗ chia PTB Trong TH ống phân thùy sau đổ bất thường vào ống gan trái (16%) Trong q trình cắt gan T, khơng soi đường mật thắt cuống gan T, dễ cắt phạm vào ống gan phân thùy sau (Hình 6) Hình 6: Phân thùy sau đổ bất thường vào ống gan trái Trong NC, có TH hạ phân thùy phì đại, phần gan lại xơ teo, vị trí đổ ống gan hạ phân thùy nằm gần với ống gan T ống gan P Nhờ có soi đường mật, phẫu thuật viên chủ động việc không làm thương tổn ống gan cắt hạ phân thùy 2, 3, 4, 5, 6, 7, Tác giả Dong (3), thực 12 TH tương tự Ông cắt hạ phân thùy với kiểm soát nội soi đường mật Kết 12 TH sỏi không biến chứng đáng kể Tóm lại: Để cắt gan điều trị sỏi gan mang lại kết tốt Nội soi đường mật đóng vai trò quan trọng giúp phẫu thuật viên lấy hết thương tổn gan đường mật Giúp xác định vị trí giải phẫu cần cắt, đặc biệt số trường hợp có giải phẫu bất thường Hạn chế tối 90 đa thương tổn thêm chưa lấy hết thương tổn VI KẾT LUẬN Sỏi gan bệnh lý phức tạp, đa số phương pháp điều trị lấy sỏi đạt mục tiêu làm sỏi việc chống tái phát sỏi thách thức y học Cắt gan trước đây, kết chống tái phát chưa tốt chưa kiểm soát việc lấy hết thương tổn đặc biệt hẹp đường mật Mặt khác, bất thường giải phẫu vốn gây khó khăn khơng cho phẫu thuật viên cắt gan nói chung gây nhiều khó khăn cắt gan sỏi Để giải khó khăn này, nội soi đường mật đóng vai trò quan trọng giúp cho việc cắt gan điều trị sỏi mang lại kết tốt Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế TÀI LIỆU THAM KHẢO Chen DW1,  Tung-Ping Poon R,  Liu CL,  Fan ST,  Wong J.(2004) Immediate and long-term outcomes of  hepatectomy for hepatolithiasis Surgery; 135(4): 386-93 Cheung MT1,  Kwok PC (2005) Liver resection  for  intrahepatic  stones Arch Surg; 140(10):993-7 Dong J1, Lau WY, Lu W, Zhang W, Wang J, Ji W Caudate lobe-sparing  subtotal  hepatectomy  for primary  hepatolithiasis Br J Surg.  2012 Oct; 99(10):1423-8 doi: 10.1002/bjs.8888 Đỗ Tuấn Anh, (2008) Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng điều trị bệnh sỏi gan Luận án tiến sĩ Học viện Quân Y Hui H, Hong Wu, Ying-Long Xu et al (2010) An Appraisal of Anatomical and Limited hepatectomy for Regional Hepatolithiasis HBP Surg: 7916-25 Jarufe N (2012) Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis a cohort study Jiahong Dong, Xiaobin Feng, Shuguo Zheng, Feng Xia, Kuansheng Ma (2012) Classification and management of hepatolithiasis: A highvolume, single-center’s experience intractable Rare Dis Res; 1(4): 151–156 Takasaki Ken (2007) Glissonean Pedicle Transection Method for Hepatic Resection Springer: 1-100 Lee S.K., Seo D.W., Myung S.J et al (2001) Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence Gastrointest Endosc; 53(3): 318-23 10 Lee TY1, Chen YL, Chang HC, Chan CP, Kuo SJ (2007) Outcomes of  hepatectomy  for hepatolithiasis World J Surg; 31(3):479-82 11 Li S Q, Liang Li-jian, Hua Yun-peng (2009) Bilateral Anatomic Segmentectomy/ Sectionectomy for Complicated Intrahepatic Stones Journal of Sun Yat-Sen University Medical Sciences, 12(3): pp24 -28 12 Nguyễn Cao Cương, Phan Hiệp Lợi, Lê Văn Cường, Văn Tần (2004) Cắt gan điều trị sỏi gan, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 8(1), tr 268-273 13 Tabrizian P, Jibara G, Shrager B (2012) Hepatic resection for primary  hepatolithiasis: a singlecenter Western experience J Am Coll Surg; 215(5):622-6 14 Tung – Yen L, Yao-Li (2007) Outcomes of hepatectomy for Hepatolithiasis World journal of Surgery, Volume 31, Issue 3: 479 – 482 15 Văn Tần (2002) Cắt gan, xẻ gan hay phối hợp để lấy sỏi gan: Đặc điểm, định kết Y học TP Hồ Chí Minh, 6(2), tr 252 -262 16 Zhand Lei-da (2006) Value of intraoperative choledochoscopy in anatomic hepatectomy for hepatolithiasis Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae; 8(3): 128-132 91 ... Vai trò nội soi đường mậtBệnh viện cắtTrung gan điều ương trịHuế sỏi - Phẫu thuật cắt gan lấy hết hẹp đường mật 118/122 (96,72%) Có TH hẹp đường mật bên 1TH cắt gan bên, TH lại cắt gan bên có... tương tự Ông cắt hạ phân thùy với kiểm soát nội soi đường mật Kết 12 TH sỏi khơng biến chứng đáng kể Tóm lại: Để cắt gan điều trị sỏi gan mang lại kết tốt Nội soi đường mật đóng vai trò quan trọng... Hình 3: Cắt gan khơng kiểm sốt (a) có kiểm sốt (b) thương tổn nội soi đường mật Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 89 Vai trò nội soi đường mậtBệnh viện cắtTrung gan điều ương trịHuế sỏi - Một