Bệnh hẹp van hai BS Phạm Mạnh Hùng Bộ môn Tim mạch - Đại học Y Hà nội Mở đầu 1609: John Mayow đề cập đến khái niệm hẹp lỗ van Việt nam: gần 50% bƯnh nh©n n»m viƯn cã HHL Ci TK 17: Vieussens Morgagni mô tả trờng hợp LS Bệnh phổ biến nớc phát triển, gặp nớc phát triển Nguyên nhân Tuyệt đại đa số thấp tim (nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A) Nguyên nhân gặp khác: Bẩm sinh: Van hình dù, vòng thắt van Bệnh hệ thống, tự miễn: Lupus, Carcinoid, viêm đa khớp, Mucopolysarccharidois VNTMNK giai đoạn thành sẹo Giải phẫu Sinh lý bệnh Trong giai đoạn cấp Thấp tim -> HoHL -> HHL xt hiƯn thêng tõ • Sự dày dính mép van, phát triển đến tổ chức lân cận năm sau Giải phẫu Sinh lý bệnh Bình thờng Diện tích lỗ van hai l¸ (MVA) = 4-6 cm2, < cm2 sÏ cản trở dòng chảy -> chênh áp qua van tăng – HHL rÊt khÝt MVA < cm2 – HHL khÝt võa MVA < 1,5 – HHL võa MVA < cm2 HHL -> tăng áp lực nhĩ trái -> ứ trệ phổi ->tăng áp ĐM phổi -> tăng sức cản ĐMP Chức TT bị ảnh hởng Có thể có hội chứng cung lợng thấp Giải phẫu Sinh lý bệnh Bình thờng Diện tích lỗ van hai (MVA) = 4-6 cm2, < cm2 cản trở dòng chảy -> chênh áp qua van tăng HHL khít MVA < cm2 – HHL khÝt võa MVA < 1,5 – HHL võa MVA < cm2 HHL -> tăng áp lực nhĩ trái -> ứ trệ phổi ->tăng áp ĐM phổi -> tăng sức cản ĐMP Chức TT bị ảnh hởng Có thể có hội chứng cung lợng thấp Cơ chÕ BƯnh sinh BiÕn ®ỉi sinh lý HHL - Tăng chênh áp qua VHL - Tăng áp lực ĐMP - Giãn nhĩ trái, thất phải - Các triệu chứng biến chứng Tăng chênh áp qua VHL Chênh áp tối đa (MaxVG): chênh áp thời điểm lúc cao Chênh áp trung bình (MVG): tổng hợp chênh áp thời điểm (tích phân diện tích/thời gian) Tăng chênh áp qua VHL Kỹ thuật NVHL bóng ngợc chiều từ đờng động mạch Kỹ thuật NVHL inoue Kỹ thuật inoue Chỉ định NVHL Triệu chứng lâm sàng (NYHA > 1) Không có tiền sử tắc mạch HoHL < 3; HoHC < 3: không ảnh hởng đến huyết động Không có huyết khối NT (siêu âm) Echo score (Wilkins) < 12, tèt nhÊt < KÕt qu¶ NVHL KÕt NVHL Các yếu tố ảnh hởng kết Yếu tè Møc ¶nh hëng Echo score (Wilkins) ++ HoHL ++ Tuổi + Rung nhĩ +/- Diện tích lỗ van trớc nong T/s mỉ t¸ch van +/+/- Echo Score (Wilkins) Ỹu tố Điểm Độ dày van 0-4 Di động van 0-4 Vôi hoá van 0-4 Tổn thơng t/chức dới van Tổng số điểm > kết tốt 0-4 16 ®iĨm Echo Score (Wilkins) Echo Score (Wilkins) Tríc nong MVA= 0.7 cm2 Sau nong MVA= 2.2 cm2 T×nh trạng hẹp lại lâm sàng qua theo dõi sau NVHL Tác giả n T/g TD(th) %hẹp lại T/chuẩn %LS ổn định Vahanian 100 A 87 Palacios 13 21 B 89 39 Arora 590 37 E 99 Chen 85 60 6.8 C 93 Herrmann 63 Park 63 69 16 12 C 12 89 D - Tiªu chuÈn: A= giảm > 50% MVA đạt đợc sau nong MVA ≤ 1.5cm2; B= gi¶m > 50%; C = TriƯu chứng LS hẹp lại; D = giảm > 25%; E = giảm > 50% MVA< 1.5 cm2 hai LS ổn định: NYHA I II không xấu ®i so víi sau nong C¸c biÕn chøng cã thể gặp Thấp tơng tự mổ tách van Tử vong < 0.5 % (0 - 1%) Tamponade: - % HoHL nặng (3-4) : 1,0 - % Tắc mạch: - % Còn tồn lỗ thông liên nhĩ: - 16 %, lỗ thông nhỏ, lâm sàng dung nạp tốt Làm hạn chế biến chứng ? (với phơng pháp Inoue) Lựa chọn bệnh nhân tốt (chỉ định) Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ, heparin sau qua vách liên nhĩ Trớc bơm bóng đảm bảo bóng di động tự thất trái (accordion) Mặt phẳng eo bóng trùng với mặt phẳng vòng van Cỡ bóng phù hợp Nong theo mức tăng dần (stepwise) Điều trị ngoại khoa Mổ tách van tim kín (nay dùng có NVHL); định giống nh Mổ tim më: NVHL – Sưa van hai l¸ – Thay van hai => tuỳ tình trạng van: thờng định van dày nhiều, vôi hoá, co rút d©y ch»ng, HoHL nhiỊu kÌm theo, cã hut khèi NT không giải đợc chống đông ... Tuyệt đại đa số thấp tim (nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A) Nguyên nhân gặp khác: Bẩm sinh: Van hình dù, vòng thắt van Bệnh hệ thống, tự miễn: Lupus, Carcinoid, viêm đa khớp, Mucopolysarccharidois... song song Dốc tâm trơng giảm < 15mm/sec -> HHL khít Độ d y van tăng Siêu âm tim 2D Lá van hạn chế vận động (hình gấp gối, g y hockey) Đánh giá tình trạng van, tổ chức dới van Đo trực tiếp... Thông tim thăm dò huyết động Chẩn đoán xác định Bộ ba: LS - ĐTĐ - Xquang Siêu âm tim: có giá trị Chẩn đoán phân biệt U nh y nhĩ trái Rung flint HoC Các trờng hợp g y HHL -> tiếng rung tâm