Ho huynh QUang bien thien THA

Biến thiên huyết áp: Yếu tố dự báo nguy biến cớ tim mạch TS Hờ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Biến thiên huyết áp (Blood pressure variability) • Biến thiên quá trình khám – Hiệu ứng áo choàng trắng – Tư thế (ngời, nằm) • Biến thiên ngày – Tự đo HA tại nhà, theo dõi HA 24 giờ: hoạt động thể lực, cảm xúc, ngày/đêm (có trũng/không trũng về đêm) – Tăng HA dao đợng, tăng HA bị che giấu • Biến thiên giữa những lần khám khác – Phụ thuộc bệnh nhân / phụ thuộc điều trị – Yếu tố dự báo biến cố tim mạch Biến thiên HA ngày (ngắn hạn) 200 Lecture Took over chair SBP (mmHg) Lecture Lecture 150 100 Gym Break Board meeting fast Lunch Lectures Time of day Formal Walk meeting Walk + dinner Sleep Ở BN tăng HA đái tháo đường, biến thiên HA 24 giờ ảnh hưởng chỉ số KLTT và mức độ nặng của tổn thương quan đích Parati G et al Diabetes Care 2013;36 [suppl 2]:S312-S324 Biến thiên HA giữa những ngày khác (trung hạn) BP normally fluctuates during the day and can vary from day to day in response to environmental challenges eg, stress, activity, carrying out tasks1 220 220 200 200 180 180 Blood pressure (mmHg) Blood pressure (mmHg) • 160 140 120 100 160 120 100 80 60 60 Higher mean BP overall 140 80 40 SBP DBP 40 Weeks Patient with lower BPV Weeks Patient with higher BPV BP, blood pressure; BPV, BP variability Schillaci G, et al Hypertension 2011;58:133-135 Rothwell PM Lancet 2010;375:938-948 Biến thiên HA trung hạn có ảnh hưởng tiên lượng Incidence of mortality and cardiovascular events by fifths of the distributions of the systolic average real variability in 8,938 patients BPV, blood pressure variability; CV, cardiovascular; NCV, non CV Hansen TW, et al Hypertension 2010;55:1049-1057 Các nghiên cứu về ảnh hưởng của biến thiến HA giữa những lần khám (dài hạn) tổn thương quan đích và biến cớ tim mạch Biến thiên HA và nguy đột quị UK-TIA Trial Loại trừ các ca có tiền sử đột quị hoặc nhồi máu não CT Hazard ratio (95% CI) 12 10 Adjusted for mean SBP 2 10 Decile of SD SBP Lancet 2010; 375: 895-905 Cuffe RL, Rothwell PM Medium-term variability in systolic blood pressure is an independent predictor of stroke Cerebrovasc Dis 2005; 19 (suppl 2): 51 SYST-EUR: Đột quị (gây chết hoặc không) (n = 197) 12 Hazard ratio (95% CI) Hazard ratio (95% CI) 10 2 10 Decile of mean SBP Unpublished data Decile of CV SBP 10 Các phương pháp đánh giá biến thiên huyết áp • Độ lệch chuẩn của HA đo ở nhiều lần khám khác (standard deviation – SD) • Hệ sớ biến thiên (coefficient of variation – CV): Độ lệch chuẩn / Trung bình • Tỉ sớ phương sai (variance ratio – VR): Phương sai / Phương sai - dùng để so sánh biến thiên HA của nhóm - biên KTC 95% của tỉ số phương sai <  Nhóm có biến thiên HA so với nhóm • Biến thiên khơng phụ tḥc trung bình (variation independent of mean – VIM): Tính bằng cách áp đường cong có dạng y = kxp lên biểu đờ có trục X là HATT trung bình và trục Y là SD HATT trung bình Các phương pháp đánh giá biến thiên huyết áp Các kiểu biến thiên HA, các yếu tố xác định và ý nghĩa tiên lượng • Pronounced fluctuations in BP can occur over short- and long-term observation periods AHT, antihypertensive treatment; BP, blood pressure; BPV, BP variability; eGFR, estimated glomerular filtration rate Parati G, et al Nat Rev Cardiol 2013;10:143-155 Các hướng dẫn điều trị nói gì về biến thiên HA? • NICE 20111 – Variability in SBP when measured visit-to-visit is a strong predictor of stroke, independent of mean SBP – Whatever the underlying mechanisms, SBP variability appears to be an important independent predictor of clinical outcomes “Updated guidance recommends the best available evidence-based treatment options to suppress BPV in people with hypertension” • ESC/ESH guidelines 20132 – Consideration should be given to the evidence that visit-to-visit BPV may be a determinant of CV risk, independently of the mean BP levels achieved during long-term treatment, and that, thus, CV protection may be greater in patients with consistent BP control throughout visits BP, blood pressure; CV, cardiovascular; BPV, BP variability; SBP, systolic BP National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127 Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56007/56007.pdf Mancia G, et al Eur Heart J 2013;34:2159-2219 Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA biến thiên HA Phân tích gộp số liệu của 389 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên Webb et al Lancet 2010; 375:906-915 Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA khác biến thiên HA Webb AJS et al Lancet 2010;375:906-915 NICE 2011: Lựa chọn thuốc để giảm biến thiên huyết áp “BPV was most effectively reduced by CCBs, closely followed by thiazide-type diuretics” “Those most at risk of increased SBP SD ie, older hypertensive people, will already be treated with the most effective drug classes to suppress SBP SD, ie, a CCB (or a thiazide-like diuretic if a CCB is not indicated or tolerated) as step therapy” CCBs are the antihypertensive class of choice for BPV control BP, blood pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; SBP, systolic BP; SD, standard deviation National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127 Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56007/56007.pdf Ảnh hưởng của điều trị tăng HA bằng amlodipine trị sớ trung bình và biến thiên của HA Rothwell PM Lancet 2010;375:938-948 Ảnh hưởng của phối hợp thêm thuốc điều trị tăng HA biến thiên HA Phân tích gợp sớ liệu của 12 TNLS (1565 bệnh nhân) Webb AJS, Rothwell PM Stroke 2011;42:2860-2865 Nghiên cứu ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên • Đới tượng: 19.257 bệnh nhân tăng HA, t̉i 40-79, có nhất YTNC tim mạch • Can thiệp: Phới hợp amlodipine + perindopril hoặc phới hợp atenolol + bendroflumethiazide • Theo dõi trung vị: 5,5 năm • TCĐG chính: Phới hợp các biến cớ NMCT không chết và chết bệnh ĐMV Lancet 2005;366:895-906 Biến thiên HA quá trình theo dõi ở nhóm Lancet 2005;366:895-906 Giảm biến thiên HA một cách hữu hiệu với phối hợp amlodipine/perindopril n=1 372 n=2 319 Visit-to-visit variability of systolic blood pressure (SBP) in ASCOT-BPLA patients treated exclusively with either amlodipine/perindopril or β-blocker/thiazide for at least months Difference in baseline SBP (mm Hg, 95% CI) = -1.6 (-2.7 to -0.0056) Difference in final SBP (mm Hg, 95% CI) = -0.6 (-1.6 to 0.4), P=0.2216 Watson et al J Hypertens 2014;32(e-suppl 1):e125.9C.06 Kết quả ASCOT-BPLA Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD Unadjusted hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) Secondary Non-fatal MI (excl silent) + fatal CHD Total coronary endpoint Total CV events and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) Tertiary Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment 1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-0.78) 0.85 (0.75-0.97) Post hoc Primary endpoint + coronary revasc procs CV death + MI + stroke 0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92) 0.50 0.70 1.00 Amlodipine  perindopril better Lancet 2005;366:895-906 1.45 2.00 Atenolol  thiazide better Kết quả ASCOT-BPLA: mợt ví dụ về chiến lược phối hợp thuốc điều trị tăng HA rất thành công Cardiovascular mortality (%) 3.5 Systolic and diastolic blood pressure (mmHg) Atenolol ± thiazide (No of events patients: 342) 3.0 180 160 2.5 164.1 Atenolol ± thiazide Amlodipine ± perindopril SBP 163.9 137.7 140 2.0 Amlodipine ± perindopril (No of events patients: 263) 1.0 0.5 HR = 0.76 (0.65-0.90) - P=0.0010 0.0 0.0 1.0 2.0 years 3.0 4.0 5.0 136.1 Mean difference 2.7 120 1.5 100 94.8 80 94.5 DBP 79.2 77.4 Mean difference 1.9 60 Baseline 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 41.0 4.5 5.0 5.5 Last visit Number at risk Amlodipine ± Perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078 Atenolol ± Thiazide 9618 9632 9415 9261 9085 7975 Adjustment for the mean difference in SBP (2.7 mmHg) explains only half of event reduction in ASCOT Dahlöf et al Lancet 2005;366:895-906 TÓM TẮT • Biến thiên HA: dao động HA giữa các lần đo, giữa nhiều ngày khác nhau, giữa những lần khám khác • Biến thiên HA giữa những lần khám khác nhau: yếu tố dự báo các biến cố tim mạch nặng, đặc biệt là đợt quị • Trong các nhóm th́c điều trị tăng HA, nhóm thuốc chẹn canxi có hiệu quả giảm biến thiên HA mạnh nhất • Kết quả ASCOT-BPLA: chứng cứ thuyết phục về hiệu quả bảo vệ tim mạch của phối hợp một thuốc chẹn canxi tác dụng dài với một thuốc ức chế men chuyển tác dụng dài và xâm nhập mô tốt