SINH lý PHỤ KHOA 2

SINH LÝ PHỤ KHOA Lê Thị Thanh Vân Đại cương     Chức CQ sinh dục nữ: sinh sản Thay đổi CQ SD ảnh hưởng nội tiết trục vùng đồi tuyến yên- buồng trứng Thời kỳ SD: Dậy thì- Sinh sản-Mãn kinh Cơ chế hồi tác âm tính Vùng đồi       Vách não thất Trung khu SD: Nền trung não, giao thoa thị giác,gồm nhân thần kinh giàu m máu Nhân thị chế tiết vasopressin Nhân bên thất 0xytocin thùy sau t yên Củ xám, nhân bụng giữa, nhân cung tiết H giải phóng( Gn-RH)  thùy trước tuyến yên( hệ thống TM gánh Popavà Fielding) 1971 Shally Gn-LH decapeptit, tổng hợp từ tiền chất có 92 a amin giải tiền thị giác Tuyến yên       Nằm hố yên 0,5g Thùy trước – tuyến nội tiết, H hướng SD: FSH, LH – Glucoprotein, prolactin Thùy sau tuyến yên thần kinh FSH: kích thích nang nỗn buồng trứng phát triển trưởng thành LH: Kích thích nang nỗn chế tiết estrogen, trưởng thành phóng nỗn, kích thích hình thành hoàng thể, chế tiết estrogen progesteron Prolactin: H protein kích thích tuyến vú tiết sữa Cơ chế phản hồi Thay đổi nội tiết vòng kinh Buồng trứng Tuyến SD nữ  buồng trứng 8-15g Nội tiết:  Estrogen: vỏ nang  Progesteron: Các TB hạt hoàng thể  Androgen Các TB rốn buồng trứng Ngoại tiết: Tạo nang nỗn chín  Cấu trúc buồng trứng      Thai 20 tuần: 1,5-2 triệu nang nguyên thủy Sơ sinh 200.000-300.000 Dậy 20.000-30.000 Trong giai đoạn hoạt động : 300-400 nang trưởng thành Khơng có khả sản sinh nang nỗn Hoạt động sinh sản         Nang noãn nguyên thủy : 0,05mm Nang Graaf: 15-20mm, chứa nỗn 0,1mm Cấu trúc nang nỗn chín: Vỏ : sợi liên kết , bọc nang Vỏ nang : mạch máu , tuyến nội tiết chế tiết estrogen Màng tế bào hạt có 10-15lớp TB hạt Nỗn trưởng thành 22NST Hốc nang chứa dịch có estron Cơ chế phóng nỗn      Huy động nang : 6-12 nang Trong chu kỳ kinh có nangnhạy phát triển ( Nang trội ) LH tăng đột ngột cao gấp 5-10lần, đỉnh trước PN ngày Phần lồi ngoại vi buồng trứng vỡ- PN Dưới tác dụng Lh nang noãn thành hồng thể ( thể vàng )-> vật trắng cuối vòng kinh Đau bụng kinh : Điều trị      Hormon: Tạo vòng kinh khơng phóng nỗn Thuốc giảm đau: giảm co thắt, an thần Tâm lý liệu pháp Phụ khoa chỗ: Nội soi chẩn đoán điều trị Tiền mãn kinh , mãn kinh        Tiền mãn kinh : Giai đoạn chuyển tiếp tù buồng trứng họạt động có phóng nỗn – hết hoạt động , khơng phóng nỗn Tuổi: 45-50 Thời gian thay đổi : 1-2 năm Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt FSH tăng cao (+++), LH bình thường giai đoạn đầu, tang muộn không rõ ràng 17 β E2 rối loạn , thy đổi Progesteron giảm hết chế tiết với chu kỳ khơng phóng nỗn tạo cường estrogen tương đối Triệu chứng lâm sàng TMK   - - Chu kỳ kinh nguyệt : đa hình thái – Chu kỳ , lương máu kinh, rong kinh, thống kinh Rối loạn vận mạch : Bốc hỏa, mồ hôi ban đêm 50-60% Cảm giác nóng mặt, cổ, ngực vài giây, đến vài phút , tần số thay đổi Ra mồ vị trí, nhức đầu bồn chồn chóng mặt , ngủ Triệu chứng lâm sàng TMK     Rối loạn tâm thần kinh : Trầm cảm, mệt mỏi, kích động- biến động nồng độ hormon Rối loạn tiết niệu : Viêm bàng quang ,đái không tụ chủ, són đái thiếu hụt estrogen biểu mơ niệu đạo bàng quang Rối loạn tình dục: gỉảm ham muốn, khô âm đạo, giao hợp đau Thay đổi hệ thống da, lông : da mỏng, xuất nếp nhăn, ria mép, giảm lông mu lông nách Mãn kinh Tuổi : 50-51 tuổi, liên quan yếu tố gia đình  Trước 40 tuổi : MK sóm  Sau 55 tuổi: MK muộn  Sự suy kiệt nang nỗn - Estrogen giảm, E1< 25pg/ml, E2: 30-60pg/ml, khơng hết hẳn estrogen nguồn gốc androgen (androstenedion) tuyến thượng thận nhân thơm hóa mỡ (80% E1)  Mãn kinh    - Progesteron : Nồng độ thấp Nguồn gốc chủ yếu từ tuyến thượng thận Androgen Nồng độ giảm nhung không mạnh E2 Hoặc có biểu cường androgen tương đối Hormon hướng SD tăng diễn suốt thòi kỳ sau MK, tăng chế tiết LHRH giảm điều khiển ngược hormon buồng trúng FSH tăng gấp 10-15lần LH tăng gấp lần Chẩn đoán mãn kinh   - Lâm sàng : Mất kinh tù năm phụ nữ 45 tuổi ( 90%) Dấu hiệu phối hợp Cận Lâm sàng : Nếu nghi ngờ Test progestin âm tính FSH >40mIU/ml LH>30mIU/ml E2< 25pg/ml TBÂĐ-CTC: TB đáy Chẩn đoán phân biệt      - Có thai Rối loạn vận mạch Suy giáp, u tủy thượng thận Khi mãn kinh khẳng định , tất nhũng rong huyết cai bệnh lý , cần chẩn đoán : u xơ tử cung sản nội mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung , teo nội mạc tử cung GĐ TMK: Kinh thưa CK kinh kéo dài : không cần chẩn đoán RK- RH: chẩn đoán loại trừ nguyên nhân thực thể Biến chứng MK: Loãng xuơng      Đ/n : Sự giảm khối lượng tổ chức xương so với thể tích giải phẫu Hay bị bè xương vỏ xương Loãng xương xảy nhanh năm sau MK, sau 1,5-2%/ năm vòng 10-15 năm, sau 65 tuổi tốc độ giống nam giới Đánh giá loãng xương : Đo độ hấp thụ cột sống vùng thắt lưng , mẫu, xác, dễ thực , nhiễm xạ Chụp cắt lớp : độ nhậy cao , xác đắt tiền nhiễm xạ nhiều Biến chứng mãn kinh Tim mạch : Tăng bệnh mạch vành , trước MK gấp lần nam giới lứa tuổi, sau MK tương đương cho giới đến năm 60t Loạn dưỡng ÂH, ÂĐ RL tiết niệu  Giao hợp đau, ngứa, viêm ÂĐ  TBÂĐ tăng tỷ lệ tế bào đáy ( Thiếu estrogen)  Tiết niệu : đái rắt viêm bàng quang nước tiểu Són đái rặn mạnh tổn thương TSM sau đẻ  Điều trị Tiền mãn kinh    Mục đích : Bổ xung rối loạn hồng thể gây bất thường CK kinh nguyệt Chống lại tăng estrogen tương đối kéo dài nguy Progestin: Từ ngày 15-25 chu kỳ hay từ 10-25 Nếu tránh thai dùng từ ngày 5-25 với dẫn chất norprogessteron nortesstosterone Progestin        Progestin tụ nhiên: utrogestan: uống đặt ÂĐ Dydrogestone: duphaston 10mg 19 norprogesteron( sugeston0,125,0,25,0,5, Lutenyl 5mg) có tác dụng chuyển hóa tác dụng androgen hạn chế Dẫn xuất 17 OH hay 17 methyl progesteron ( Colprone, Luteran, Lutionex, Farlutal) Dẫn chất Nortestossterone ( Norluten, Primolut- N, Orgametril, Lutometrodiol) có tác dụng kháng estrogen mạnh NMTC Mỡ Progestgel: bôi vú loạn dưỡng , đau tuyến vú Khi điều trị xuất bốc hỏa hoạc kinh , biểu bắt đầu MK Điều trị : Bốc hỏa , rối loạn thần kinh thực vật Thuốc không chứa hormon - Beta alanine( abufen) - Proxibarbal(cenntragol) - Veralipride( Agreal)  Hormon thay - Estrogen: ngăn ngừa RL vận mạch , giảm biến chứng khô teohệ thống niệu dục , loãng xương, giảm nguy bệnh mạch vành (50%)  Estrogen 17 beta-estradiol: Da : Estrogel mỡ bôi, Estraderm 25,50,100mcg dán da l /tuần Đường uống : Progynova, Estrofem  Estron : - Uống : Ovestin1,2mg, Synapause 2mg,4mg  Estrogen liên hợp chiết xuất qua nước đái ngựa : Premarin 0,625mg  Sản phẩm có chứa Estrogen tổng hợp có nguy cao chuyển hóa, tim mạch , nên dùng Estrogen tự nhiên  Phối hợp thêm với progestin tự nhiên để tránh nguy ung thư nội mạc tử cung , vú  Dùng đường qua da uống để giảm lượng thuốc qua gan có tác dụng giống sinh lý  Điều trị mãn kinh  -  - Tôn trọng chống định Tuyệt đối : Ung thu vú nội mạc tử cung Tương đối: Cao huyết áp, tiền sử tim mạch, RL lipid máu, béo phì, đái đường, bệnh vú lành tính, u xơ tử cung Theo dõi điều trị Khám lâm sàng toàn thân phụ khoa sau điều trị Phiến đồ ÂĐ – CTC Nồng độ cholesteron, triglycerit máu Chụp vú Theo dõi lâm sàng , cận lâm sàng sau tháng , 6tháng với lâm sàng năm với cận lâm sàng ...  Thai 20 tuần: 1,5 -2 triệu nang nguyên thủy Sơ sinh 20 0.000-300.000 Dậy 20 .000-30.000 Trong giai đoạn hoạt động : 300-400 nang trưởng thành Khơng có khả sản sinh nang noãn Hoạt động sinh sản... Estrogen        Steroit nhóm 18 cacbon, nhân steran , trọng lượng phân tử 27 2, loại E1,E2,E3 Tại NMTC E2 tác dụng mạnh 8-10 lần E1, E3 t/dụng Phát triển, điều hòa biệt hóa , trưởng thành... ( VK không )  VK sinh lý: Có thai, Cho bú  VK bệnh lý: Bệnh tồn thân , Bệnh chuyển hóa, nội tiết , tinh thần  VK giả ( bế kinh) Vô kinh nguyên phát Nguyên nhân :  Dị dạng sinh dục: Khơng có,