LAO VÀ THUỐC KHÁNG LAO

Thuốc kháng lao ĐẠI CƯƠNG  Do trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis, gọi trực khuẩn Koch Gây bệnh lao phổi quan khác Trực khuẩn kháng acid với thành tế bào giàu lipid Là vi khuẩn nội tế bào, phân chia chậm (20 giờ) PHÂN LOẠI  Dựa hoạt tính kháng khuẩn  Các thuốc kháng lao hàng thứ  Các thuốc kháng lao hàng thứ Rifampicin = rifampin P-aminosalicylic acid (PAS) Isoniazid = INH Capreomycin Ethambutol Cycloserin Pyrazinamid Ethionamid Streptomycin Floroquinolon Macrolid Hiệu lực Độc tính cao Chưa nghiên cứu rộng rãi CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT Hoạt tính kháng khuẩn Ethambutol chất kìm khuẩn Isoniazid: diệt khuẩn vi khuẩn phân chia, kìm khuẩn trạng thái nghỉ Streptomycin: không vào bên tế bào nên ko tiêu diệt tận gốc vi khuẩn lao Ngoại trừ isoniazid, thuốc lại tác động nhiều VK khác: Pseudomonas, H.influenza… E.coli, Klebsiella, Staphylococcus, CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT Cơ chế tác động Rifampicin: ức chế ARN-polymerase vi khuẩn Isoniazid: ức chế tổng hợp acid mycolic màng tế bào vi khuẩn Ethambutol: ức chế tổng hợp ARN vi khuẩn ngăn sát nhập acid mycolic vào màng tế bào vi khuẩn Pyrazinamid: tác động điều hòa ADN Streptomycin: ức chế tổng hợp protein vi khuẩn CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT Sự đề kháng thuốc Xảy nhanh chóng sử dụng kháng sinh riêng lẻ Cơ chế đề kháng: chưa chứng minh đầy đủ Isoniazid: đột biến gen liên quan đến sinh tổng hợp acid mycolic Rifampin, streptomycin: thay đổi điểm tác động thuốc vi khuẩn MDR-TB (multi drug resistant tuberculosis): lao đề kháng với thuốc chống lao tốt (rifampicin isoniazid) XDR-TB (extensively drug resistant tuberculosis): đề kháng với rifampicin isoniazid, kháng với fluoroquinolon với thuốc đường tiêm capreomycin, amikacin, kanamycin (hoặc streptomycin) CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT Dược động học Ngoại trừ streptomycin, thuốc kháng lao hấp thu tốt đường uống Phân bố tốt mô thể Rifampicin: Phân tán dịch thể kể dịch não tủy Nhuộm đỏ phân dịch sinh lý thể Bài tiết qua mật dạng khử acetyl hoạt tính, có chu kỳ gan ruột Là chất cảm ứng men gan → T1/2 giảm dần sau 14 ngày trị liệu 30% tiết qua nước tiểu, 60-65% vào phân CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT Dược động học CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT Dược động học Isoniazid: Chuyển hóa gan, tiết vào nước tiểu (75-79%) Sản phẩm chuyển hóa: acetyl hóa thủy phân  Vận tốc acetyl hóa ảnh hưởng đến nồng độ INH T1/2 Ethambutol: tiết qua thận dạng khơng chuyển hóa Pyrazinamid: tiết qua thận sau bị thủy phân hydroxyl hóa CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT Rifampicin Tác dụng phụ-Độc tính Dị ứng (4%): ban da, sốt, buồn nôn, nôn mữa Độc gan, thận, máu Cảm ứng men gan: digitoxin, quinidin, ketoconazol, propranolol, methadon, corticosteroid, theophylllin, chất chống đông máu đường uống, thuốc ngừa thai, barbiturat… Isoniazid Dị ứng, sốt, ban da, ngứa Viêm gan cấp Viêm dây thần kinh ngoại biên, co giật, viêm dây thần kinh mắt →khắc phục: dùng pyridoxin SỬ DỤNG TRỊ LiỆU Phác đồ trị liệu theo WHO 2008 Phác đồ cho lao mới, lao người HIV nặng: Phác đồ rút ngắn tháng: 2HRZ/4RH 2HRZE/4RH (nếu nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc)  Phác đồ rút ngắn tháng: 2HRZE/6HE Thuốc sử dụng ngày lần/1 tuần (DOT) Phác đồ điều trị lao tái phát, không đáp ứng thuốc hay điều trị bị gián đoạn: tháng 2HRZES/1RHZE/5R3H3E3 Ghi chú: S = Streptomycin; R = rifampicin; H =INH hay isoniazid; E =ethambutol; Z = PZA hay pyrazinamid SỬ DỤNG TRỊ LiỆU Phác đồ trị liệu theo WHO 2008 Phác đồ cho lao mới, lao người HIV nặng: Phác đồ rút ngắn tháng: 2HRZ/4RH 2HRZE/4RH (nếu nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc)  Phác đồ rút ngắn tháng: 2HRZE/6HE Thuốc sử dụng ngày lần/1 tuần (DOT) Phác đồ điều trị lao tái phát, không đáp ứng thuốc hay điều trị bị gián đoạn: tháng 2HRZES/1RHZE/5R3H3E3 Ghi chú: S = Streptomycin; R = rifampicin; H =INH hay isoniazid; E =ethambutol; Z = PZA hay pyrazinamid SỬ DỤNG TRỊ LiỆU Phác đồ trị liệu theo WHO 2008 Phác đồ điều trị lao kháng nhiều thuốc (MDR-TB) Lựa chọn thuốc Phải cá thể hóa: độ nhạy cảm kháng sinh, chế độ thuốc điều trị trước đó, tình trạng sức khỏe bệnh nhân…  Dùng thuốc thuộc tuyến đầu nhạy cảm phối hợp với kháng sinh Fluoroquinolon, kháng sinh aminosid thuốc thích hợp thuộc tuyến thứ Nguyên tắc điều trị: Bắt đầu 4-6 thuốc chưa dùng trước Thuốc tiêm ngưng sau vài tháng thích hợp, thuốc khó dung nạp bị loại dần (phải hồn tất điều trị với thuốc nhạy cảm) Thời gian: 18-24 tháng Bệnh nhân phải nằm viện kiểm soát trực tiếp SỬ DỤNG TRỊ LiỆU Phác đồ trị liệu theo WHO 2008 Phác đồ điều trị lao đa kháng thuốc (XDR-TB) Dùng thuốc tuyến thứ 3: linezolid, -interferon, β-lactam (imipenem, amoxicillin-clavulanat) với liều cao kéo dài bệnh nhân dung nạp Phác đồ điều trị lao nhiễm mycobacterium khơng điển hình Đề kháng với thuốc kháng lao cổ điển Thường phối hợp với thuốc kháng lao hàng kết không chắn -Amikacin -Clofazimin -Cycloserin -Rifabutin -Fluoroquinolon -Clarithromycin (ofloxacin, ciprofloxacin…) -Ethionamid SỬ DỤNG TRỊ LiỆU Phác đồ trị liệu theo WHO 2008 Liều lượng Dùng lần/ngày, lúc đói, ngoại trừ cycloserin, ethionamid, PSA số lượng lớn phải chia làm lần/ngày INH: 5mg/kg/ngày; 10 mg/kg lần/1 tuần Rifampicin: 10 mg/kg/ngày hay lần/1 tuần (liều tối đa 600 mg/ngày) Ethambutol: 15 mg/kg/ngày, 30 mg/kg lần/1 tuần Pyrazinamid: 25 mg/kg/ngày; 25 mg/kg lần/1 tuần Streptomycin: 15 mg/kg/ngày hay lần/tuần, cần giảm liều người suy thận SỬ DỤNG TRỊ LiỆU Phác đồ trị liệu nước Theo chương trình chống lao quốc gia Lao phát tháng trị liệu: 2SRHZ/6HE Lao tái phát: tháng trị liệu với phác đồ: 2SHRZE/1HRZE/5R3H3E3 Thuốc điều trị phong ĐẠI CƯƠNG Gerhard Henrik Armauer Hansen Mycobacterium leprae CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ PHONG Đặc điểm Dapson, DDS (Disulone) Là thuốc tổng hợp có cấu trúc sulfon, xem thuốc chọn lọc điều trị phong Còn sử dụng dự phòng P.carinii, Toxoplasma gondii Có tác dụng kìm khuẩn với Mycobacterium leprae Cơ chế tác dụng: cạnh tranh PABA tổng hợp acid folic Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Có chu kỳ gan ruột acetyl hóa gan Tác dụng phụ: thiếu máu tiêu huyết (giảm liều < 50 mg/ngày người thiếu men G6PD), RLTH, bệnh lý thần kinh ngoại biên (hiếm), phát sinh nốt sần (ENL) → thalidomid, clofazimin → Cần theo dõi công thức máu điều trị CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ PHONG Đặc điểm Dapson, DDS (Disulone): sau dùng thuốc 5-6 tuần HỘI CHỨNG SULFON hay “JARISH-HERXHEIMER” Sốt Vàng da Hoại tử gan Viêm da Met- Hb Thiếu máu → ngừng thuốc CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ PHONG Đặc điểm Rifampicin Ethionamid Thalidomid Khơng có tác dụng trực khuẩn lao có hiệu rõ rệt thể phản ứng da nặng bệnh phong Liều hạ sốt, giảm đau, giảm nốt sần: 100 mg x 3-4 lần/ngày tuần, sau giảm dần 25-100 mg/ngày Là thuốc gây quái thai nên cần kiểm soát chặt chẽ cho phụ nữ Tác dụng phụ: buồn ngủ, táo bón, bệnh lý thần kinh ngoại biên CÁC THUỐC ĐiỀU TRỊ PHONG Đặc điểm Clofazimin (Lamprene) Là phẩm màu phenazin Diệt khuẩn với Mycobacterium leprae, phần M.avium Kháng viêm, hạn chế tạo nốt sần da Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Cơ chế: Gắn kết vào ADN vi khuẩn, ngăn chặn tái Thức ăn làm tăng hấp thu thuốc Thuốc tích lũy mô (T1/2 28h)→ trị liệu không liên tục, không qua CNS Tác dụng phụ: Da, kết mạc có màu nâu đỏ, nhuộm màu dịch thể, RLTH, vàng da, tăng men gan PHÁC ĐỔ ĐIỀU TRỊ PHONG Thuốc dùng PO, thời gian 6-24 tháng Theo dõi xét nghiệm vi khuẩn định kỳ, phản ứng phụ Phối hợp hóa trị liệu vật lý trị liệu DDS: 100 mg/ngày Clofazimin: 50 mg/ngày Rifampicin: 600 mg/lần/tháng (có giám sát) Uống thuốc liều lượng, đủ phác đồ, đủ thời gian PHÁC ĐỔ ĐIỀU TRỊ PHONG Phác đồ điều trị nhóm khuẩn Dapson Rifampicin Clofazimin Thời gian điều trị Theo dõi 100 mg tự uống ngày 600 mg/tháng uống lần có giám sát 300 mg/tháng uống lần có giám sát + 50 mg ngày tự uống Ít năm xét nghiệm tìm trực khuẩn âm tính Sau 1-2-6 tháng (trong năm) Phác đồ điều trị nhóm nhiều khuẩn Dapson 100 mg tự uống ngày Rifampicin Thời gian điều trị 600 mg/tháng tháng uống lần có giám sát Theo dõi Sau 1-2-4-6 tháng (trong năm) ... tiết qua nước tiểu, 60-65% vào phân CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT Dược động học CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT Dược động học Isoniazid: Chuyển hóa gan, tiết vào nước tiểu (75-79%) Sản... acid uric máu CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ HAI Là thuốc thay cho nhóm tuyến 1: Đặc điểm MDR-TB XDR-TB Nhiễm vi khuẩn lao không điển hình (M.avium, M.xenopi…) CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ HAI... dài bệnh nhân dung nạp Phác đồ điều trị lao nhiễm mycobacterium khơng điển hình Đề kháng với thuốc kháng lao cổ điển Thường phối hợp với thuốc kháng lao hàng kết không chắn -Amikacin -Clofazimin