8/6/2018 Năm học 2017 - 2018 THUỐC TÁC DỤNG TRÊN TIM, MẠCH THUỐC LỢI TIỂU Nội dung dạy- học STT Tên học Thuốc lợi tiểu Thuốc điều trị suy tim Thuốc chống đau thắt ngực Thuốc điều trị loạn nhịp tim (tự học) Thuốc điều trị tăng huyết áp MỤC TIÊU HỌC TẬP Phân loại thuốc lợi tiểu THUỐC LỢI TIỂU Trình bày tác dụng, chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, định, chống định thuốc lợi tiểu: Ứchế CA (acetazolamid), lợi tiểu quai (furosemid), thiazid (hydrochlorothiazid), kháng aldosteron (spironolacton) Phân tích định tác dụng KMM từ tác dụng chế thuốc Phân tích vai trò thuốc lợi tiểu điều trị suy tim tăng huyết áp 8/6/2018 Case Study ĐẠI CƯƠNG Một người đàn ông 65 tuổi đưa đến phòng cấp cứu thấy khó thở nặng Vợ ông ta cho biết ông ta bị tăng huyết áp từ lâu khơng có triệu chứng nên không chịu uống thuốc Trong khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động • • Tăng khối lượng nước tiểu khó ngủ nằm khơng thấy đau khó chịu vùng ngực • Chủ yếu: tăng thải Na+ H2O dịch ngoại bào Hiện ông ta bị phù lõm tới đầu gối khó chịu nằm làm thể tích dịch ngoại bào thể tích huyết tương Kết khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp CĐ thuốc lợi tiểu ? Phù, suy tim tăng huyết áp thở 20/min Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu phì đại tâm thất trái Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim • 1.1 Khái niệm thuốc lợi tiểu? Điều trị: Ông ta định dùng thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch 1.2 Cơ chế hình thành nước tiểu? • Lọc cầu thận đưa vào chăm sóc tích cực - Thuốc lợi tiểu dùng cho người đàn ông phù hợp • Tái hấp thu ống thận - Thuốc gây tác dụng KMM nào? • Bài xuất ống thận Tái hấp thu chất ống thận Quá trình lọc cầu thận Tăng lọc? PL = PTT – (PK + PB) Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ (-) CACA • Giãn ĐM thận Lợi tiểu thiazid Lợi tiểu kháng Aldosteron aldosteron HCO3- Furosemid Cầu thận Ống góp • cung lượng tim Lợi tiểuquai Digitalis Khoảng 99% nước tiểu lọc qua cầu thận tái hấp thu Lợi tiểu thẩm thấu Lợi tiểu thẩm thấu Quai Henle 8/6/2018 CÁC THUỐC LỢI TIỂU 1.3 Phân loại thuốc lỵi tiểu THUỐC lỵi TIu 2.1 LI TIU GIM K+ MU lợi TIu giảm k+ lợi TIu giữ k+ Lợi TIu thẩm thẩu ức chÕ CA Kh¸ng aldosteron Acetazolamid Spironolacton Quai Kh¸c Furosemid Thuốc ức chế enzym CA: acetazolamid … Lợi tiểu quai: furosemid, acid ethacrynic, bumetanid… Mannitol Lợi tiểu thiazid: hydrochlorothiazid, indapamid Amilorid, triamteren Thiazid Hydrochlorothiazid 2.1.1 Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID Dịch kẽ Tế bào ÔLG Ống thận • Tác dụng chế 2.1.1 Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID Tác dụng • Tác dụng lợi tiểu: Vị trí ? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ? (-) CA? Na+ • Tác dụng khác: TKTW? Mắt? ATP K+ Na+ HCO3- + H+ H2CO3 CA H2O + CO2 H+ + HCO3- THT Na+ Thải trừ H+ THT HCO3- H2CO3 CA CO2 + H2O Cl- • RL nước, điện giải? K+ máu, Na, • RL kiềm- toan? Toan chuyển hóa thải Na+ thải K+ bù trừ dự trữ kiềm Base- Lợi tiểu Giảm K+ máu Tái hấp thu chất ÔLG Tác dụng KMM Toan chuyển hóa Bài tiết NH4+ Nước tiểu kiềm • Tác dụng KMM khác? RL TKTW, sỏi thận, dị ứng Làm nặng bệnh não gan Chỉ định CCĐ: người xơ gan Ít dùng • Phù? • Chỉ định khác? Tăng nhãn áp, động kinh, nhiễm kiềm chuyển hóa 8/6/2018 Các thuốc liều dùng 2.1.2 THUỐC LỢI TIỂU QUAI • Dược động học – Hấp thu tốt qua đường uống, SKD = 60% – Tác dụng xuất nhanh: 3-5’(sau tiêm TM), 10-20’ (sau uống) – Thời gian đạt nồng độ đỉnh: 1,5h (sau uống) – Thời gian trì tác dụng: 4- 6h – T1/2 = 1- 1,5h – Qua thai – Thải trừ qua thận, phần qua mật 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID • Tác dụng chế Nhánh lên quai Henle Dịch kẽ Ống thận Tác dụng (-) Lợi tiểu Na+ AT P Na+ Cl- K+ • Tác dụng khác: - Giãn mạch thận - Phân phối lại máu - Giãn tĩnh mạch - thải Ca++, Mg++ Tác dụng KMM THT HCO3- để cân điện tích Nhiễm kiềm chuyển hóa K+ • Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ ? K+ máu K+ 2Cl- K+ 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID Tái hấp thu chất quai Henle Na+, K+, Ca++, Mg++ máu, • RL kiềm- toan? Nhiễm kiềm chuyển hóa • RL chuyển hóa a.uric; đường huyết; lipid huyết Điện (+) Mg++ Ca++ • RL nước, điện giải? Tăng thải Mg++ , Ca++ Mg++, Ca++ máu • Tác dụng KMM khác? Độc với thính giác, RL tiêu hóa, RL tạo máu, RL gan-thận, dị ứng Thiếu máu thai 8/6/2018 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID • Chỉ định 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID • Liều dùng số thuốc lợi tiểu quai - Phù? + Cấp cứu: phù phổi cấp, phù nặng + Phù: bệnh tim, gan, thận, phổi - Suy tim trái? - Tăng huyết áp ? - Tăng Ca++ máu ? 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID • Một số chế phẩm liều dùng furosemid Thiểu tiểu (MLCT < 20mL/phút): Truyền TM 250mg/1h (liều 1) Nếu kO đáp ứng tốt Truyền TM 500mg/1h (liều 2) Liều dùng: Là thuốc lợi tiểu trần cao TB: 20- 40mg/ngày, tăng 80mg/ngày phù dai dẳng Nếu kO đáp ứng Truyền TM 1000mg/1h (liều 3) Nếu kO đáp ứng sau liều phải thẩm phân phúc mạc 8/6/2018 2.1.3 Lợi tiểu thiazid • Dược động học – Hấp thu tốt qua đường uống 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Dịch kẽ PTH Tế bào ÔLX R – Tác dụng xuất sau uống Na+ AT P – Thời gian trì tác dụng: 6- 12h Ống thận Na+ (-) (-) Lợi tiểu thải muối CA thải K+ Cl-Cl K+ thải Na+ Thải K+ K+ máu – Qua thai, sữa mẹ – Thải trừ qua thận, cạnh tranh với acid uric Na+ - thải thảiHCO HCO 33 Ca+ Ca++ Nhiễm kiềm chuyển hóa Tăng tái hấp thu Ca++ Ca++ niệu Vận chuyển chất đoạn đầu ÔLX 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Tác dụng • Tác dụng lợi tiểu: Cơ chế? Vị trí? Tác dụng? Mức độ? • Tác dụng khác: thải K+ Ca++ niệu , thải Mg++ Hạ huyết áp (thải Na+, ức chế co mạch) Tác dụng KMM • RL nước, điện giải? Na+, K+, Mg++ máu, Ca++ máu • RL kiềm- toan? Nhiễm kiềm chuyển hóa • RL chuyển hóa a.uric; đường huyết; lipid huyết • Tác dụng KMM khác? dị ứng, thiếu máu thai Chỉ định • Tăng huyết áp • Suy tim nhẹ TB • Phù • Calci niệu • Đái tháo nhạt thận 2.1.3 Lợi tiểu thiazid • Một số chế phẩm liều dùng 8/6/2018 2.1.3 Lợi tiểu thiazid So sánh số hóa sinh nước tiểu furosemid thiazid Một số chế phẩm liều dùng Thiazid- lợi tiểu trần thấp • Hydrochlorothiazid: Thể tích (mL/min) THA: 12,5mg Suy tim: 25- 100mg Thời gian tác dụng: 16- 24h pH Na+ K+ Cl- HCO3- Ca+2 (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) Chứng 6.0 50 15 60 t.đổi Furosemid 6.0 140 10 155 Thiazid 7.4 150 25 150 25 • Indapamid: THA: 1,25mg Suy tim: 2,5- 5mg Thời gian tác dụng: 24h Nguồn: Drugs for the heart, sixth edition, pg 81 2.2 Lợi tiểu giữ Kali máu 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton Ống lượn gần Ống lượn xa Kháng aldosteron Aldosteron Na+ Tác dụng • Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ? • Tác dụng khác: K+ Na+ thải K+, H+, kháng androgen yếu Tác dụng KMM • RL nước, điện giải? Cầu thận Ống góp • RL kiềm- toan? K+ máu Nhiễm toan chuyển hóa • Tác dụng KMM khác? RL nội tiết, RL tiêu hóa, dị ứng Chỉ định • Phù, THA: phối hợp với thuốc lợi tiểu giảm K+ máu Quai Henle • Tăng aldosteron tiên phát (HC Conn's) thứ phát (suy tim, xơ gan) 8/6/2018 Xơ gan gan 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton albumin sức cản mạch máu gan áp suất keo huyết tương áp lực TM cửa Ứ máu nội tạng Cổ Cổ trướng trướng giữ Na+ thể tích nội mạch hữu hiệu aldosteron aldosteron tưới máu thận Chống định • • • • Tăng K+ máu Nhiễm acid Suy thận mạn Rối loạn chức gan hoạt động hệ renin Tăng aldosteron thứ phát xơ gan 2.2.1 Thuốc kháng aldosteron: Spironolacton Chế phẩm liều dùng Spironolacton viên 25, 50, 100mg Tác dụng chậm, xuất sau 1224h, tác dụng tối đa sau 2-3 ngày trì thêm 2- ngày sau ngừng thuốc Có CK gan-ruột Chất chuyển hóa canrenone hoạt tính 2.2 Lợi tiểu giữ Kali máu 2.2.2 Loại không kháng aldosteron: amilorid, triamteren Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ Na+ Cầu thận Cl- Na+ Giảm tính thấm Ống góp Liều lượng: • Phù: TB 50- 200mg/ngày, 400mg/ngày phù dai dẳng • Aldosteron tiên phát: 100-400mg/ngày trước phẫu thuật • Bổ trợ suy tim nặng: 25mg/ngày Quai Henle 8/6/2018 Case Study Một người đàn ơng 65 tuổi đưa đến phòng cấp cứu thấy khó thở nặng Vợ ơng ta cho biết ông ta bị tăng huyết áp từ lâu khơng có triệu chứng nên khơng chụi uống thuốc Trong khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động khó ngủ nằm khơng thấy đau khó chịu vùng ngực Hiện ông ta bị phù lõm tới đầu gối khó chịu nằm • Kết khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp thở 20/min Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu phì đại tâm thất trái Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim • Điều trị: Ơng ta định dùng thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch đưa vào chăm sóc tích cực - Thuốc lợi tiểu dùng cho người đàn ông phù hợp - Những tác dụng KMM gặp điều trị? ... (mL/min) THA: 12 ,5mg Suy tim: 25- 10 0mg Thời gian tác dụng: 16 - 24h pH Na+ K+ Cl- HCO3- Ca+2 (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) Chứng 6.0 50 15 60 t.đổi Furosemid 6.0 14 0 10 15 5 Thiazid... kO đáp ứng Truyền TM 10 00mg/1h (liều 3) Nếu kO đáp ứng sau liều phải thẩm phân phúc mạc 8/6/2 018 2 .1. 3 Lợi tiểu thiazid • Dược động học – Hấp thu tốt qua đường uống 2 .1. 3 Lợi tiểu thiazid Dịch... (sau uống) – Thời gian đạt nồng độ đỉnh: 1, 5h (sau uống) – Thời gian trì tác dụng: 4- 6h – T1/2 = 1- 1, 5h – Qua thai – Thải trừ qua thận, phần qua mật 2 .1. 2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID • Tác