a LANG E medical book Smith y Tanagho Urología general 18A EDICIÓN www.medilibros.com Editado por Jack W McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Professor of Urology University of California School of Medicine Chief, Department of Urology San Francisco General Hospital San Francisco, California Tom F Lue, MD, FACS, ScD (Hon) Professor of Urology Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California Traducción Eloy Pineda Rojas TÁ A A YORK O PA TORO Director editorial: Javier de León Fraga Editor de desarrollo: Héctor F Guerrero Aguilar Supervisor de producción: Juan José Manjarrez de la Vega NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes lo establecido en la fecha de publicación Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que dicha información se obtengan Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración Esto es de particular importancia respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales UROLOGÍA GENERAL Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor DERECHOS RESERVADOS © 2014, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A de C V Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C P 01376, México, D F Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg No 736 ISBN: 978-607-15-0978-9 Translated from the Eighteenth English edition of: Smith & Tanagho’s General Urology Copyright © 2013 by McGraw-Hill Companies, Inc Previous editions copyright © 2008, 2004, 2001, 2000 by the McGraw-Hill Companies, Inc All Rights Reserved ISBN: 978-0-07-162497-8 1234567890 2356789014 Impreso en México Printed in Mexico Dedicatoria Emil A Tanagho, MD Contenido Colaboradores Prólogo 14 Infecciones bacterianas de las vías genitourinarias vii x Anatomía del aparato genitourinario Hiep T Nguyen, MD Emil A Tanagho, MD; Tom F Lue, MD, FACS, ScD (Hon) Embriología del aparato genitourinario 197 15 Infecciones específicas de las vías genitourinarias 17 223 Emil A Tanagho, MD; Christopher J Kane, MD Emil A Tanagho, MD; Hiep T Nguyen, MD 16 Enfermedades de transmisión sexual Síntomas de trastornos del aparato genitourinario John N Krieger, MD 31 Jack W McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) 17 Urolitiasis Maxwell V Meng, MD, MPH; Emil A Tanagho, MD 18 Lesiones de las vías genitourinarias 280 Jack W McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) 48 Sima P Porten, MD, MPH; Kirsten L Greene, MD, MS Radiología de las vías urinarias 249 Marshall L Stoller, MD Exploración física del aparato genitourinario 41 Análisis urológicos de laboratorio 238 19 Inmunología e inmunoterapia de cánceres urológicos 298 61 Eric J Small, MD Scott Gerst, MD; Hedvig Hricak, MD, PhD 20 Quimioterapia de tumores urológicos Radiología vascular intervención 103 303 Eric J Small, MD Roy L Gordon, MD Endourología y ureterorrenoscopia percutáneas 21 Carcinoma urotelial: cánceres de vejiga, uréter y pelvis renales 112 Badrinath R Konety, MD, MBA; Peter R Carroll, MD, MPH Joachim W Thüroff, MD; Rolf Gillitzer, MD Cirugía laparoscópica 22 Neoplasias parenquimatosos renales 133 149 23 Neoplasias prostáticas Maxwell V Meng, MD, MPH 11 Instrumentación retrógrada de las vías urinarias 159 24 Tumores genitales 380 Joseph C Presti, Jr., MD 170 Emil A Tanagho, MD; Tom F Lue, MD, FACS, ScD (Hon) 13 Reflujo vesicoureteral 350 Matthew R Cooperberg, MD, MPH; Joseph C Presti, Jr., MD; Katsuto Shinohara, MD; Peter R Carroll, MD, MPH Marshall L Stoller, MD 12 Obstrucción y estasis urinarias 330 Badrinath R Konety, MD, MBA; Daniel A Vaena, MD; Richard D Williams, MD J Stuart Wolf, Jr., MD, FACS; Marshall L Stoller, MD 10 Cirugía robótica en urología 310 25 Derivación urinaria y sustituciones de vejiga 182 Badrinath R Konety, MD, MBA; Susan Barbour, RN, MS, WOCN; Peter R Carroll, MD, MPH Emil A Tanagho, MD; Hiep T Nguyen, MD v 393 vi CONTENIDO 26 Radioterapia de tumores urológicos 408 Alexander R Gottschalk, MD, PhD; Joycelyn L Speight, MD, PhD; Mack Roach III, MD 27 Neurofisiología y farmacología de las vías urinarias inferiores 429 Karl-Erik Andersson, MD, PhD 28 Trastornos neuropáticos de la vejiga 570 Barry A Kogan, MD 38 Trastornos de vejiga, próstata y vesículas seminales 583 Katsuto Shinohara, MD 442 Tom F Lue, MD, FACS, ScD (Hon); Emil A Tanagho, MD 29 Estudios urodinámicos 37 Trastornos del uréter y la unión ureteropélvica 458 Sherif R Aboseif, MD; Emil A Tanagho, MD 39 Disfunción sexual masculina 596 Tom F Lue, MD, FACS, ScD (Hon) 40 Urología femenina y disfunción sexual femenina 617 Donna Y Deng, MD, MS; Alan W Shindel, MD 30 Incontinencia urinaria 480 Tom F Lue, MD, FACS, ScD (Hon); Emil A Tanagho, MD 41 Trastornos del pene y la uretra masculina 633 Jack W McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) 31 Trastornos de las glándulas suprarrenales 498 42 Trastornos de la uretra femenina Christopher J Kane, MD, FACS 647 Donna Y Deng, MD, MS; Emil A Tanagho, MD 32 Trastornos renales 513 43 Trastornos del desarrollo sexual Jack W McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) 654 Laurence S Baskin, MD 33 Diagnóstico de nefropatías médicas 529 44 Infertilidad masculina Brian K Lee, MD; Flavio G Vincenti, MD 687 Thomas J Walsh, MD, MS; James F Smith, MD, MS 34 Lesión renal aguda y oliguria 540 45 El hombre que envejece Brian K Lee, MD; Flavio G Vincenti, MD 720 James F Smith, MD, MS; Thomas J Walsh, MD, MS 35 Nefropatía crónica y tratamiento de reemplazo renal 545 Brian K Lee, MD; Flavio G Vincenti, MD 36 Trasplante renal Stuart M Flechner, MD, FACS Apéndice: valores normales de laboratorio 731 Jack W McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) 550 Índice alfabético 735 Colaboradores Sherif R Aboseif, MD Stuart M Flechner, MD, FACS Director, West Coast Center for Urinary Incontinence and Reconstructive Urology St John Medical Center Oxnard, California Ken and Donna Derr-Chevron Endowed Chair in Prostate Cancer Department of Urology Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Karl-Erik Andersson, MD, PhD Scott Gerst, MD Institute for Regenerative Medicine Wake Forest University School of Medicine Winston Salem, North Carolina Associate Attending Radiology Memorial Hospital, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Nueva York, Nueva York Susan Barbour, RN, MS, WOCN Clinical Nurse Specialist University of California Medical Center San Francisco, California Rolf Gillitzer, MD Associate Professor Department of Urology Johannes Gutenberg University Mainz, Alemania Laurence S Baskin, MD Chief of Pediatric Urology Department of Urology University of California Children’s Medical Center San Francisco, California Urólogo tratante Children’s Hospital Oakland Oakland, California Roy L Gordon, MD Professor of Radiology Department of Radiology University of California San Francisco, California Peter R Carroll, MD, MPH Professor Ken and Donna Derr-Chevron Endowed Chair in Prostate Cancer Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California Alexander R Gottschalk, MD, PhD Matthew R Cooperberg, MD, MPH Kirsten L Greene, MD, MS Assistant Professor Department of Urology UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center San Francisco, California Department of Urology University of California, San Francisco San Francisco, California Associate Professor Director of Cyberknife Department of Radiation Oncology University of California, San Francisco San Francisco, California Hedvig Hricak, MD, PhD Donna Y Deng, MD, MS Chairman Department of Radiology Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Professor of Radiology Cornell University Nueva York, Nueva York Ken and Donna Derr-Chevron Endowed Chair in Prostate Cancer Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California vii viii COLABORADORES Christopher J Kane, MD, FACS Hiep T Nguyen, MD Associate Professor of Urology University of California School of Medicine Chief Department of Urology Veterans Affairs Medical Center San Francisco, California Associate Professor Surgery and Urology Harvard Medical School and Children’s Hospital Boston, Massachusetts Barry A Kogan, MD Professor, Surgery and Pediatrics Falk Chair in Urology Albany Medical College Albany, Nueva York Badrinath R Konety, MD, MBA Assistant Professor of Urology and Epidemiology Department of Urology University of Iowa Iowa City, Iowa Sima P Porten, MD, MPH Urology Resident Department of Urology University of San Francisco San Francisco, California Joseph C Presti, Jr., MD Associate Professor of Urology Director, Genitourinary Oncology Program Department of Urology Stanford University School of Medicine Stanford, California Mack Roach III, MD John N Krieger, MD Professor of Urology University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Professor of Radiation Oncology and Urology Department of Urology University of California School of Medicine, San Francisco Comprehensive Cancer Center San Francisco, California Brian K Lee, MD Alan W Shindel, MD Assistant Clinical Professor The Connie Frank Kidney Transplant Center UCSF Medical Center San Francisco, California Assistant Professor Department of Urology University of California, Davis Sacramento, California Tom F Lue, MD, FACS, ScD (Hon) Katsuto Shinohara, MD Professor of Urology Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California Professor Helen Diller Family Chair in Clinical Urology Department of Urology University of California, San Francisco San Francisco, California Jack W McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon) Professor of Urology University of California School of Medicine Chief Department of Urology San Francisco General Hospital San Francisco, California Eric J Small, MD Professor of Medicine and Urology Urologic Oncology Program University of California School of Medicine Program Member UCSF Comprehensive Cancer Center San Francisco, California Maxwell V Meng, MD, MPH Associate Professor Department of Urology University of California School of Medicine San Francisco, California James F Smith, MD, MS Assistant Professor-in-Residence Director, Male Reproductive Health Departments of Urology, Obstetrics, Ginecology, and Reproductive Sciences University of California, San Francisco San Francisco, California 54 CAPÍTULO ▲ Figura 5.3 Muestras citológicas de vejiga tida de Papanicolaou A: células normales (izquierda) y células cancerosas (derecha) B: vista alta potencia de células cancerosas C: grupo papilar de células cancerosas (Cortesía de Larry Kluskens, MD, Cytopathology Laboratory, University of Iowa.) Indicaciones e interpretación: los cultivos pueden usarse para estimar la cantidad de bacterias en la orina (cultivos cuantitativos), para identificar el microorganismo exacto presente y para predecir cuáles fármacos son efectivos en el tratamiento de la infección Los cultivos son muy importantes en pacientes infecciones recurrentes o persistentes, insuficiencia renal o alergias a fármacos La cantidad de bacterias presentes en la orina (número de colonias) se ve influida por el método usado para recolectar la muestra de orina, el estado de hidratación del paciente y si el paciente tomado fármacos antimicrobianos El concepto de que la infección de las vías urinarias sólo está presente cuando la muestra de orina contiene 105 o más bacterias por mililitro no es una regla absoluta; una cifra más baja no excluye la posibilidad de una infección, sobre todo en un paciente sintomático El crecimiento de varios microorganismos en un cultivo suele significar contaminación La presencia de unos cuantos microorganismos en una muestra una densidad específica baja es más significativa que los mismos hallazgos en una muestra una densidad específica elevada, porque la primera está más diluida La identificación de los fármacos a los que la bacteria es sensitiva puede o no ser necesaria Se sabe que Escherichia coli, que causa 85% de las infecciones “habituales” de las vías urinarias, es sensible a cuantiosos fármacos antimicrobianos orales Sin embargo, en pacientes septicemia, insuficiencia renal, diabetes o infección sospechada por enterococos, Proteus o Pseudomonas, es importante determinar la sensibilidad a antibióticos de los microorganismos y la concentración necesaria de fármacos para el tratamiento eficiente Está indicada la vigilancia de las concentraciones de antibióticos en la sangre y la orina durante el tratamiento, sobre todo en pacientes muy enfermos y en quienes reciben fármacos muy tóxicos Es posible hacer estas mediciones en laboratorios de la mayor parte de los hospitales Pruebas rápidas para bacteriuria: en general, pacientes enfermedad seria u hospitalizados infecciones de las vías urinarias deben tener cultivos procesados por un laboratorio bacteriológico acreditado Sin embargo, en el caso de infecciones “habituales” encontradas en la práctica del consultorio, hay muchos métodos de prueba satisfactorios y un costo adecuado para su efectividad ANÁLISIS UROLÓGICOS DE LABORATORIO Los métodos rápidos para la vigilancia de bacterias son los sistemas independiente y dependiente del crecimiento Existen varios sistemas dependientes Uno mide la turbiedad de la orina incubada en un medio de cultivo por varias horas Los resultados positivos pueden determinarse en un periodo de hasta cuatro horas o menos; sin embargo, se requieren 12 horas de crecimiento antes de que una muestra de prueba pueda considerarse negativa Una sola prueba de vigilancia no dependiente del crecimiento usa la prueba de esterasa leucocitaria y la prueba de nitritos Si ambas son positivas, la especificidad aumenta a 98 a 99.5%, lo que indica probable infección de vías urinarias (Young y Soper, 2001) Los métodos de cultivo confiables son el uso de pequeñas tiras o portaobjetos de vidrio cubiertos agar eosina y azul de metileno en un lado y agar nutriente en el otro Las tiras o portaobjetos se humedecen en la muestra de orina y luego se incuban por 24 horas Aunque resulta fácil usar estos métodos, sus desventajas son que: 1) no todas las bacterias crecen bajo estas condiciones, y 2) la exactitud del número de colonias es cuestionable Tal vez sea preferible, en el consultorio del médico (aunque está sujeto a algunas de las mismas limitaciones) el uso de una caja de Petri de plástico dividida agar sangre en un lado y agar desoxicolato en el otro Se inocula una cantidad conocida de orina en el agar a cada lado de la caja, y el número de colonias se determina a 24 y 48 horas Las cantidades de bacterias en ml de la muestra de orina original pueden determinarse al multiplicar la cantidad de colonias por el volumen (en mililitros) y la dilución (si la hay) del inóculo Si se desea también la prueba de sensibilidad al antibiótico, puede inocularse una caja de cultivo adicional y se pueden colocar en el agar pequos discos impregnados antibiótico Las zonas de inhibición del crecimiento que se ven alrededor de los discos entre las 12 y 24 horas indican la sensibilidad Cultivos para tuberculosis: una exploración bajo el microscopio (tinción fluorescente) que muestra bacilos acidorresistentes puede dar un diagnóstico de tuberculosis urinaria La rapidez de recuperación de la micobacteria en el cultivo depende en alguna medida de la carga bacilar del paciente Por tanto, si el frotis es muy positivo (3 a 4+), los cultivos se vuelven positivos en una a dos semanas En ese momento, puede hacerse una prueba de cultivo de dna para tuberculosis Debe tenerse en cuenta que la prueba no puede distinguir entre tuberculosis y pacientes tratados el bacilo de Calmette-Guérin (bcg); si el paciente no recibido tratamiento para bcg, entonces es probable la infección por Mycobacterium tuberculosis El tiempo total de la recepción de la muestra al diagnóstico supuesto suele ser de casi dos semanas Las pruebas de susceptibilidad, si son positivas para tuberculosis, requieren otra semana CAPÍTULO 55 A Pruebas de cáncer urotelial Citología de orina: la evaluación de orina excretada o de lavado vesical (barbotage o burbujeo) para células cancerosas uroteliales vesicales tenido éxito tumores de alto grado y carcinoma in situ sensibilidad que va de 38 a 51% y especificidad entre 81 y 100% (Konety, 2006; Mowatt, 2010) Los tumores de bajo grado albergan menos frecuencia células anormales y la citología resulta poco sensible en este entorno La citología urinaria es muy dependiente del intérprete, y la detección del cáncer puede mejorarse mediante la recolección de muestra de orina fresca que no se han dado en las primeras horas de la mañana, muestras de barbotaje y recolección de varias muestras (por lo menos tres muestras consecutivas) La cistoscopia sigue siendo la prueba diagnóstica estándar para el diagnóstico inicial y la vigilancia de cáncer vesical Prueba de antígeno de tumor vesical: esta prueba (bta, producida por Bard Diagnostic Sciences, Inc, y Polymedco, Inc) es un inmunoensayo para la detección de antígeno de tumor vesical (protna relacionada el factor H de complemento humano) en la orina La prueba btatrak es un análisis cuantitativo y la prueba bta-stat es su contraparte cualitativa, de punto de cuidado Ambas son más sensibles que la citología (sobre todo para cánceres de bajo grado) pero menos específicas La mayor utilidad de estas pruebas está en la vigilancia de pacientes a los que ya se les diagnosticado cáncer vesical, aunque están aprobadas por la Food and Drug Administration (fda) para diagnóstico La prueba bta es poco confiable en pacientes infección activa y quienes han recibido tratamiento intravesical Protna de matriz nuclear matrix 22: La prueba de proteína de matriz nuclear 22 (nmp22, de Matritech, Inc) es un inmunoanálisis Los sujetos normales tienen concentraciones bajas de nmp22 en la orina, mientras que quienes padecen carcinoma activo de células transicionales pueden tener concentraciones elevadas de nmp22 (Grossman, et al., 2005) Al igual que la prueba bta, otros trastornos urológicos pueden aumentar las concentraciones de nmp22 en ausencia de cáncer vesical (Boman, et al., 2002) En comparación la citología, la nmp22 es más sensible para la detección de tumores de alto grado Está aprobada por la fda para el diagnóstico de cáncer vesical (más efectivo en poblaciones de alto riesgo) y vigilancia de cáncer de vesícula conocido La nmp22 no permite detectar exactitud enfermedad recurrente en pacientes derivación urinaria ▶ Otras pruebas de orina ImmunoCyt: la prueba immunoCyt (producida por Diagnocure) es un análisis inmunocitoquímico que usa anticuerpos fluorescentes marcados para tres marcadores que se encuentran en células cancerosas uroteliales exfoliadas: 19A211, un antígeno carcinoembrionario de elevado peso molecular, y las mucinas ldq10 y m344 Se aplica junto citología para mejorar la sensibilidad en la detección de la recurrencia de tumor urotelial de bajo grado Muchas otras pruebas de orina pueden ser útiles para determinar la presencia de enfermedad urológica Hibridación in situ fluorescencia UroVysion (FISH): la prueba FISH de UroVysion (de Abbott Laboratories) 56 CAPÍTULO Cuadro 5.1 Comparación entre diferentes pruebas de orina para el carcinoma vesical de células transicionales sedimento de orina expulsada después del masaje de la próstata pca3 es un rna mensajero (mrna) no codificante que se expresa hasta 60 a 100 veces más en las células cancerosas de la próstata, y que en la actualidad se usa de manera experimental Por el momento, parece útil para ayudar a decidir si debe someterse a una nueva biopsia a los hombres una primera biopsia negativa y sospecha elevada de cáncer prostático (Remzi, et al., 2010) En la actualidad, está bajo investigación el papel de pca3 como prueba de detección para la población, además de su capacidad para predecir cáncer prostático en hombres un antígeno prostático específico (psa) Sensibilidad (%) Especificidad (%) Tira reactiva para hemoglobina 71 67 NMP22 68 79 BTA-TRAK 62 74 BTA-STAT 69 74 FDP 68 78 Telomerasa 75 86 ImmunoCyt 84 75 FISH de UroVysion 76 85 Citometría de flujo 59 84 BLCA-4 96 100 Lewis X 80 86 Hialuronidasa 100 89 Ácido hialurónico 92 93 Survivina 100 87 D Estudios de los constituyentes de los cálculos DNA microsatélite 72 80 Citología 44 96 Los pacientes urolitiasis recurrente pueden tener una anormalidad en la excreción de calcio, ácido úrico, oxalato, magnesio o citrato Pueden analizarse muestras de orina recolectadas antes de 24 horas para determinar concentraciones elevación anormal de cada uno Unos cuantos pacientes pueden tener concentraciones elevadas de cisteína en orina La prueba de nitroprusida, una prueba de detección cualitativa simple para cisteína, puede indicar la necesidad de cuantificar las concentraciones de cisteína en recolecciones oportunas de orina Cada vez que se recupera una piedra, se recomienda un análisis formal del cálculo Prueba BTA, antígeno de tumor vesical; FDP, productos de la degradación de fibrina/fibrinógeno; NMP22, protna de matriz nuclear 22 Fuente: modificado de Konety BR, Getzenberg RH: Urine-based markers of urological malignancy J Urol 2001;165:600 detecta cantidades mayores de copias de los cromosomas 3, 7, 17 y eliminación en 9p21 Mediante el uso de un panel de anormalidades, es útil para el diagnóstico de cáncer vesical (sobre todo en pacientes hematuria) y para vigilancia de pacientes cáncer conocido Al igual que otros marcadores de tumores vesicales, puede mejorar la sensibilidad de la citología de orina A diferencia de otras pruebas, fish puede usarse en la vigilancia de pacientes sometidos a quimioterapia intravesical (Mengual, et al., 2007) De manera adicional, debe evitarse el barbotaje debido a un aumento en lecturas falsas positivas y a que sólo deben enviarse para análisis muestras orinadas En el cuadro 5.1 se presentan las características de éstas y otras pruebas de cáncer vesical (Konety, 2006; Konety y Getzenberg, 2001; Mowatt, 2010) B Pruebas de cáncer prostático En estudios recientes se identificado un nuevo biomarcador, el antígeno de cáncer prostático (pca3), que se mide en C Estudios hormonales Las pruebas de anormalidades en la secreción de la hormona de las glándulas suprarrenales son importantes para la revisión de pacientes tumores suprarrenales sospechados El feocromocitoma y el neuroblastoma pueden detectarse al medir la excreción de ácido vanililmandélico Sin embargo, las concentraciones de metanefrina, epinefrina y norepinefrina en suero y orina son indicadores más sensibles, sobre todo en casos de feocromocitoma Aunque las concentraciones elevadas de aldosterona en orina suelen indicar un tumor secretor de aldosterona, la interferencia de medicamentos puede causar resultados falsos positivos y falsos negativos Otros tumores adrenocorticales pueden detectarse por su producción de concentraciones elevadas de 17-cetoesteroides urinarios E Estudios diversos En pacientes en que se sospechan fístulas de las vías urinarias y los intestinos (p ej., cáncer de colon, diverticulitis e iltis regional), la decoloración de la orina desps de la ingestión de una tinta mal absorbida como el rojo de fenol confirma el diagnóstico En una prueba que también es satisfactoria para fístulas, se instruye al paciente que ingiera cápsulas de gelatina carbón vegetal granulado y que remita una muestra de orina varios días desps La exploración del sedimento urinario centrifugado revela los gránulos negros típicos, si está presente una fístula En pacientes sospecha de fístulas vesicovaginales, la instilación intravesical de azul de metileno o la tinción índigo carmín, la resultante tinción azul de un tampón vaginal puede ayudar al diagnóstico ANÁLISIS UROLĨGICOS DE LABORATORIO REVISIĨN DE SECRECIĨN URETRAL Y EXUDADO VAGINAL ▶ Secreción uretral La inspección de la secreción uretral en hombres puede ser muy útil para establecer un diagnóstico El siguiente procedimiento, aunque meticuloso, proporciona muestras apropiadas para determinar el sitio de origen de bacteriuria o piuria Se etiquetan cuatro contenedores estériles como vb1, vb2, eps y vb3 (vb = orina vaciada de la vejiga; eps = secreciones prostáticas expresadas) Se instruye al paciente para que retraiga el prepucio y limpie el meato cloruro de bencildimetilalquilamonio o hexaclorofeno y que recolecte las muestras de orina, tapando los contenedores de inmediato Los 10 a 15 ml iniciales de orina se recolectan en el contenedor vb1 y los 15 a 30 ml restantes en el vb2 Luego se masajea la próstata y se recolectan las secreciones en el contenedor eps El paciente orina por última vez, recolectando la muestra en el contenedor vb3 Una parte de cada muestra se prueba en busca de nitritos y esterasa leucocitaria y luego se centrifuga, y el sedimento se prepara para exploración bajo el microscopio, como se describió antes Una porción separada de cada muestra vb, además de la muestra eps, se guarda para cultivo posterior, si es necesario La presencia de leucocitos o bacterias (o ambos) sólo en vb1 indica uretritis anterior; si está presente en las tres muestras vb, pueden indicar cistitis o infección de las vías urinarias superiores; si está presente sólo en eps o vb3, indica una fuente prostática de infección Los cultivos cuantitativos pueden interpretarse de manera similar A los pacientes resultados positivos se les debe tratar fármacos antimicrobianos apropiados Si el paciente se presenta una descarga amarillenta gruesa típica de infección Neisseria gonorrhoeae, la secreción debe someterse a tinción de Gram y examinarse en busca de diplococos intracelulares gramnegativos Es importante recordar que las bacterias comensales en el esmegma pueden producir resultados falsos positivos Si el paciente se presenta una secreción uretral clara o blanquizca, se debe tir azul de metileno o tinción de Gram un frotis de la secreción obtenida al exprimir la uretra o de vb1 y se debe examinar bajo el microscopio La presencia de tricomonas, células de hongos levaduriformes o bacterias en muestras recolectadas de manera apropiada indican enfermedad que requiere tratamiento En casos de epididimitis aguda, los análisis de orina y el urocultivo suelen ser útiles para establecer la causa La epididimitis suele deberse a especies de Chlamydia en hombres jóvenes y a E coli en mayores de 35 os de edad El cultivo de clamidia consume tiempo y es caro Aunque está disponible un método rápido de inmunofluorescencia para identificar Chlamydia, suele ser mejor aplicar el tratamiento base en la edad del paciente y guiado por resultados clínicos El diagnóstico de cualquier enfermedad de transmisión sexual debe plantear la pregunta de la presencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) Un estudio reciente CAPÍTULO 57 del U.S Centers for Disease Control and Prevention, en que se entrevistó a una muestra nacional en Estados Unidos de 12 571 hombres y mujeres entre 15 y 44 años de edad en 2002, mostró que la mitad de esta población reportó que por lo menos una vez se habían practicado pruebas de hiv (aparte de hacerlo por donación de sangre), y un poco más de 15% se habían hecho la prueba en los últimos 12 meses (Anderson, et al., 2005) Sin embargo, de esta población en alto riesgo de padecer infección por hiv, una tercera parte informó que nunca se habían hecho una prueba para hiv Esto se traduce en un equivalente de 4.1 a 5.5 millones de personas en riesgo, entre 15 y 44 os de edad, en la población general, que no se han hecho una prueba en el último año ▶ Exudado vaginal La causa de vaginitis suele ser infección viral, por hongos levaduriformes o protozoarios, o por la presencia de un cuerpo extro (como un tampón retenido) y, tal vez lo único que se necesite para el diagnóstico sea una exploración física simple Las secreciones vaginales obtenidas por el uso de un hisopo pueden examinarse tinción o sin ella Se agrega una gota de solución salina a una gota de muestra en un portaobjetos de vidrio, se mezclan por completo y se les coloca un cubreobjetos La revisión bajo una lente de poco o de gran aumento puede revelar células de hongos levaduriformes o tricomonas, lo que sugiere un tratamiento apropiado Como las bacterias están siempre presentes en la vagina, por lo general no son hallazgos significativos en un frotis húmedo PRUEBAS DE LA FUNCIÓN RENAL ▶ Densidad específica de la orina Con la función renal disminuida, la capacidad de los riñones para concentrar orina se reduce de manera progresiva hasta que la densidad específica de la orina alcanza 1.006 a 1.010 Sin embargo, la capacidad para diluir orina tiende a mantenerse hasta que el daño renal es extremo Aun en la uremia, aunque la capacidad de concentración de los riđones está limitada a una densidad específica de 1.010, en la densidad específica ẳn puede encontrarse una capacidad de dilución que va de 1.002 a 1.004 La determinación de la osmolalidad de la orina es, sin duda, una medición más significativa de la función renal, pero la determinación de la densidad específica tiende por sí misma a ofrecer un diagnóstico ▶ Creatinina sérica Los riđones suelen excretar creatinina, el producto final del metabolismo de la creatina en el músculo estriado Debido a que la producción diaria e individual de creatinina es constante, la concentración sérica es un reflejo directo de la función renal Las concentraciones de creatinina sérica permanecen dentro del rango normal (0.8 a 1.2 mg/dl en adultos; 0.4 a 0.8 mg/dl en niños pequeños) hasta que se perdido casi 50% de la función renal A diferencia de la mayor parte de los 58 CAPÍTULO otros productos excretorios, la concentración sérica de creatinina no suele verse influida por la ingesta dietética o el estado de hidratación ▶ Depuración de la creatinina endógena Debido a que la producción de creatinina es estable y a que la creatinina se filtra a través del glomérulo (aunque tal vez se secrete una pequa cantidad), su depuración renal es, en esencia, igual a la filtración glomerular La prueba de depuración de la creatinina endógena se vuelto, por tanto, la medida más exacta y confiable de la función renal sin recurrir a la infusión de sustancias exógenas como radionúclidos La determinación de la depuración de creatinina sólo requiere la recolección de una muestra de orina en un momento específico (por lo general, 24 horas) y una muestra de suero La depuración resultante se expresa en mililitros por minuto; de 90 a 110 ml/min se considera normal Debido a que la masa muscular difiere entre individuos, se logrado una estandarización, y una concentración de depuración corregida de 70 a 140 ml/min se considera normal Aunque la creatinina es muy confiable como estimado de la función renal, los valores pueden ser bajos de manera falsa, sobre todo si sólo se recolecta parte de la orina en el periodo o si se recolecta al mismo tiempo una muestra de suero ▶ Nitrógeno ureico La urea es el metabolito primario del catabolismo de protnas y los riđones la excretan por completo La concentración de nitrógeno ureico (bun) está relacionada, por tanto, la filtración glomerular Sin embargo, a diferencia de la creatinina, el bun se ve influido por la ingesta de proteínas dietéticas, el estado de hidratación y las hemorragias gastrointestinales Se deben perder casi dos terceras partes de la función renal antes de que se vuelva evidente un aumento significativo en la concentración de bun Por esto, una concentración elevada del bun es menos específica de insuficiencia renal que una de creatinina sérica Sin embargo, la relación bun-creatinina (bun-Cr) puede proporcionar información específica para el diagnóstico Por lo general, es 10:1; en pacientes deshidratados y en quienes tienen obstrucción urinaria bilateral o extravasación urinaria, la relación puede ir de 20:1 a 40:1; los pacientes insuficiencia hepática avanzada y los hidratados en exceso pueden mostrar una concentración de bun y una relación bun-Cr menores de lo normal En pacientes insuficiencia renal, pueden desarrollarse concentraciones demasiado elevadas de bun que es posible controlar en parte mediante una reducción de las protnas dietéticas ANÁLISIS DE SANGRE, SUERO Y PLASMA ▶ Biometría hemática completa La anemia normocítica normocrómica suele verse en la insuficiencia renal Por lo general, la pérdida crónica de sangre por hematuria microscópica no es suficiente para causar anemia, aunque la hematuria visible a simple vista sí lo puede ser Un aumento específico en la cantidad de eritrocitos, como se manifiesta mediante concentraciones elevadas de hemoglobina y hematocrito (eritrocitosis, no policitemia), puede ser indicativo de síndrome paraneoplásico relacionado cáncer de células renales La cifra de leucocitos no suele ser específica, aunque las elevaciones marcadas tal vez indiquen leucemia que puede ser la causa de síntomas urológicos ▶ Estudios de coagulación sangnea Los estudios de coagulación no suelen ser necesarios a menos que se sospeche algún trastorno insidioso como enfermedad de Willebrand, hepatopatía o sensibilidad a ingesta de salicilatos en un paciente hematuria sin explicación Suele bastar la determinación del tiempo de protrombina y de sangrado (y tal vez el tiempo de tromboplastina parcial) Un conteo plaquetario es importante en pacientes que reciben quimioterapia y en quienes han recibido terapia por radiación de manera extensa ▶ Estudios de electrólitos Las determinaciones del sodio y el potasio séricos pueden estar indicadas en pacientes que toman diuréticos o glucósidos digitálicos y en pacientes a los que se les acaba de someter a prostatectomía transuretral La determinación del calcio sérico es útil en pacientes urolitiasis de calcio Las concentraciones elevadas de calcio son, en ocasiones, indicativas de síndrome paraneoplásico en pacientes cáncer de células renales Las concentraciones de albúmina sérica deben medirse al mismo tiempo que las de calcio para evaluar de manera adecuada la significancia de las últimas ▶ Marcadores de cáncer prostático El psa es un marcador importante, aunque controversial, del cáncer prostático Es específico de la próstata pero no del cáncer Las concentraciones varían de acuerdo el volumen y la inflamación de la próstata, y la cantidad de cáncer dentro de la glándula psa se vuelto útil como herramienta de detección y es más práctico como marcador de un tratamiento efectivo (cae a cero después de la extirpación de un cáncer confinado al órgano) y de recurrencia temprana (Hernández, et al., 2005) El porcentaje de psa libre (relación entre el psa no fijado y el total) en el suero es útil para aumentar la especificidad de psa para el diagnóstico de cáncer de próstata Si el porcentaje de psa libre es < 10%, casi 60% de los hombres tienen cáncer de próstata, mientras que si el porcentaje es > 25%, sólo 8% lo padece El uso de psa para la detección de cáncer prostático es un tema de considerable debate y se explora de manera más detallada en el capítulo 23 ▶ Análisis hormonales Los análisis de la paratirina en suero son útiles para determinar la presencia de un adenoma paratiroideo en pacientes urolitiasis y concentración elevada de calcio sérico Sin embargo, la medición de la paratirina no es confiable como ANÁLISIS UROLÓGICOS DE LABORATORIO única prueba de detección de adenoma paratiroideo y no debe usarse de manera rutinaria en todos los pacientes urolitiasis Las concentraciones de renina sérica pueden estar elevadas en pacientes hipertensión renal, aunque muchos trastornos pueden causar resultados falsos positivos Los estudios de las herramientas esteroideas suprarrenales (p ej., aldosterona, cortisol, epinefrina y norepinefrina) son útiles para determinar la función suprarrenal o la presencia de tumores en las glándulas suprarrenales Las determinaciones de las concentraciones séricas de subunidades beta de gonadotropina coriónica humana (hcg) y de alfa fetoprotna son indispensables para estadificar los tumores testiculares y vigilar el tratamiento Uno de estos marcadores de tumores suele elevarse hasta en 85% de los pacientes tumores testiculares que no son seminomatosos y puede predecir el recrudecimiento del tumor varios meses antes de que los aspectos clínicos de la enfermedad sean evidentes Los estudios de testosterona sérica pueden ayudar a establecer la causa de impotencia o infertilidad ▶ Otros estudios En pacientes enfermedad urológica, el hallazgo de concentraciones elevadas de glucosa en plasma en ayunas puede establecer el diagnóstico de diabetes y, por tanto, indicar una causa posible de insuficiencia renal, disfunción neurovesical, impotencia o infección recurrente de las vías urinarias Las Cuadro 5.2 Valores de laboratorio que no cambian la edad Pruebas de la función hepática Bilirrubina sérica AST ALT GGTP Pruebas de coagulación Pruebas bioqmicas Electrólitos séricos Protnas totales Calcio Fósforo Folato sérico Pruebas de sangre arterial pH PaCO2 Pruebas de la función renal Creatinina sérica Pruebas de la función tiroidea T4 Hemograma completo Hematocrito Hemoglobina Índices de eritrocitos Cifra de trombocitos AST, aspartato aminotransferasa; ALT, alanina aminotransferasa; GGTP, gamma glutamiltransferasa CAPÍTULO 59 Cuadro 5.3 Valores de laboratorio que no cambian la edad Valor Fosfatasa alcalina Pruebas bioquímicas Albúmina sérica Ácido úrico Colesterol total Colesterol HDL Triglicéridos B12 sérica Magnesio sérico Grado de cambio Aumenta 20% entre la tercera y la octava décadas Ligera declinación Ligero aumento Aumenta 30 a 40 mg/dl hacia los 55 años de edad en mujeres y 60 en hombres Aumenta 30% en hombres; disminuye 50% en mujeres Aumentan 30% en hombres y 50% en mujeres Ligera disminución Disminuye 15% entre la tercera y la octava décadas PaO2 Disminuye 25% entre la tercera y la octava décadas Depuración de creatinina Disminuye 10 ml/min/1.73 m2/década Pruebas de la función tiroidea T3 TSH Posible disminución ligera Posible aumento ligero Pruebas de tolerancia a la glucosa Aumento mínimo (dentro del rango Glucosa en sangre en normal) ayunas Aumenta 10 mg/dl/década después de Glucosa en sangre los 30 años de edad pospandrial a hora Aumenta hasta más de 100 después de Glucosa en sangre los 40 años de edad pospandrial a horas Cifra de leucocitos Disminuye HDL, lipoproteína de alta densidad; TSH, tirotropina Nota: otros factores que pueden dificultar más la interpretación del laboratorio son presentación atípica de la enfermedad, varias enfermedades concurrentes y uso de fármacos de venta y sin receta médica concentraciones de ácido úrico en suero suelen estar elevadas en pacientes cálculos de ácido úrico Las concentraciones de complemento sérico pueden ser diagnósticas de glomerulopatías VALORES DE LABORATORIO EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA Es evidente que algunos valores de laboratorio cambian la edad del paciente, otros permanecen iguales y los efectos del envejecimiento en algunos aún son desconocidos Los 60 CAPÍTULO valores de laboratorio que no cambian el aumento en la edad son el hemograma completo, los electrólitos séricos y las pruebas de la función hepática, entre otros (cuadro 5.2) Algunos de los valores de laboratorio que cambian a medida que el paciente envejece son depuración de la creatinina, fosfatasa alcalina, ácido úrico y colesterol (cuadro 5.3) BIBLIOGRAFÍA Anderson JE et al.: HIV testing in the United States, 2002 Adv Data 2005; 8:1-32 Boman H et al.: Four bladder tumor markers have a disappointingly low sensitivity for small size and low grade recurrence J Urol 2002; 167:80 Godbole P, Johnstone JM: Routine urine microscopy and culture in paediatric surgical outpatients: Is it necessary? Pediatr Surg Int 2004; 20:130 Grossman HB et al.: Detection of bladder cancer using a point-ofcare proteomic assay JAMA 2005;16:293 Hernández J et al.: Biomarkers for the detection and prognosis of prostate cancer Curr Urol Rep 2005; 6:171 Konety BR Molecular markers in bladder cancer: A critical appraisal Urol Oncol 2006; 24(4):326-337 Konety BR, Getzenberg RH: Urine based markers of urological malignancy J Urol 2001; 165:600 Mengual L et al.: Clinical utility of fluorescence in situ hybridization for the surveillance of bladder cancer patients treated with bacillus Calmette-Guerin therapy Eur Urol 2007; 52:752 Messing EM, Vaillancourt A: Hematuria screening for bladder cancer J Occup Med 1990; 32:838 Mowatt G et al.: Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of photodynamic diagnosis and urine biomarkers (FISH, Immunocyt, NMP22) and cytology for the detection and follow-up of bladder cancer Health Technol Assess 2010; 14(4):1-331 Remzi M et al.: Follow-up of men with an elevated PCA3 score and a negative biopsy: Does an elevated PCA3 score indeed predict the presence of prostate cancer? BJU Int 2010; 106:1138-1142 Simerville JA et al.: Urinalysis: A comprehensive review Am Fam Physician 2005; 71:1153 Wah DT et al.: Analytic performance of the iQ200 automated urine microscopy analyzer Clin Chim Acta 2005; 358:167 Young JL, Soper DE: Urinalysis and urinary tract infection: Update for clinicians Infect Dis Obstet Gynecol 2001; 9:249 CAPÍTULO Radiología de las vías urinarias Scott Gerst, MD; Hedvig Hricak, MD, PhD La innovación en la radiología diagnóstica se dado a un ritmo exponencial, al igual que los avances en la informática y la rápida evolución del poder de microprocesamiento Como resultado, la obtención de imágenes de las vías urinarias se vuelto más flexible y precisa; nuevos procedimientos ofrecen una gran cantidad de opciones, y se han implantado nuevos algoritmos de imagenología (la técnica para obtención de imágenes) Ecografía (ultrasonido), tomografía computarizada (ct) y resonancia magnética nuclear (mri) proporcionan resolución de contraste en tejido suave más elevada que la radiografía convencional, además de que ofrecen la capacidad de crear imágenes en varios planos, lo que produce avances en casi todas las áreas de la urorradiología En centros académicos, las técnicas de imagenología metabólica y molecular se han vuelto el eje de la nueva investigación, y empezado a entrar en el reino de la práctica clínica diaria Mientras los avances en la imagenología han producido nuevos algoritmos para la evaluación diagnóstica, su uso apropiado en cada caso particular también depende en gran medida del equipo y el talento profesional disponible Una modalidad o protocolo de imagenología puede ofrecer ventajas específicas sobre otro que depende de la pregunta clínica, y nunca puede destacarse de más la importancia del trabajo en equipo entre el personal médico En resumen, la urorradiología siempre cambiante sigue siendo indispensable para el diagnóstico y el tratamiento de pacientes trastornos urológicos En este capítulo se analizan las técnicas imagenológicas que se usan en urorradiología, resúmenes de las ventajas y desventajas de las diversas técnicas, y se termina un breve análisis en que se comparan los métodos imagenológicos RADIOGRAFÍA Los rayos X son ondas electromagnéticas energías fotónicas que suelen caer entre las de los rayos gamma y la radiación ultravioleta La radiografía es posible porque los tejidos tienen diferente capacidad para absorber los rayos X Suele usarse un medio de contraste radioopaco para mejorar el contraste del tejido suave 61 Aunque técnicas más recientes de imagenología han reemplazado en gran medida a la radiografía convencional para el diagnóstico de muchos problemas urológicos, la radiografía general sigue siendo útil para algunos trastornos urológicos; por tanto, el urólogo debe estar familiarizado el equipo radiológico y las técnicas urorradiológicas Los tipos básicos de los estudios urorradiológicos son las placas abdominales simples (convencionales, también conocidas como kub, que son las iniciales de riđón [kidney], uréter, vejiga [bladder]), urografías intravenosas (ivu), cistouretrografías, uretrografías y angiografías Estos estudios se describen por separado en las siguientes secciones ▶ Equipo y técnicas básicos Fluoroscopia radiográfica: muchas unidades convencionales de rayos X contienen capacidades radiográficas y fluoroscópicas Esto requiere un suministro de alto voltaje, un tubo de rayos X, un dispositivo colimador y un detector o una película de rayos X Las unidades fluoroscópicas también usan un intensificador de imágenes electrónico y un sistema para mostrar la imagen Hoy en día, la mayor parte de los departamentos de radiología han dejado de utilizar placas de rayos X porque la grabación, el despliegue y el almacenamiento digitales de imágenes están reemplazando a las técnicas basadas en placas Intensificación de imagen: los intensificadores de imagen, unidos a cámaras de video, aumentan por medios electrónicos la imagen fluoroscópica tenue ordinaria Grabación de imagen: la grabación convencional de una imagen radiográfica usa placas y pantallas intensificadoras Los intensificadores de imagen y la cámara pueden usarse para capturar imágenes dinámicas y estáticas Las imágenes en tiempo real ahora suelen grabarse empleando video digital convencional Imágenes convencionales fijas o en movimiento pueden obtenerse en película radiográfica o en grabación digital Medio de contraste: El medio de contraste radiográfico que se usa en la urorradiografía son los compuestos iodados hidrosolubles que son radioopacos Se usan compuestos 62 CAPÍTULO similares para las técnicas radiográficas básicas y las ct, aunque las concentraciones de iodo difieren dependiendo de la preferencia y la vía de administración En general, la administración venosa por ct o ivu se realiza 453 mg/kg (200 mg/lb) de peso corporal en adultos, y la instilación directa para el sistema colector o la vejiga usa medios similares diluidos a una concentración de 15 a 45% La distribución extracelular de estos agentes produce una resolución de contraste mejorada y la presentación clara de varias estructuras Avances significativos en el medio de contraste hidrosoluble se presentaron tras la introducción de compuestos que contienen iodo orgánico de baja osmolalidad, no iónico Estos agentes no iónicos mejoran de manera significativa la tolerancia del paciente y disminuyen la incidencia de reacciones adversas, y en muchas instituciones el uso de agentes no iónicos es estándar No se comprobado si reducen la mortalidad relacionada el uso de medio de contraste El principal obstáculo para su uso es el costo más elevado Reacciones adversas: todos los procedimientos que usan medio de contraste intravascular conllevan un riesgo pequeño pero definido de reacciones adversas La incidencia general de reacciones adversas es de casi 5% Las reacciones en el uso que no es intravenoso (p ej., cistografías) son demasiado raras pero sí se informado su ocurrencia La mayor parte de las reacciones son menores, como náuseas, vómito, urticaria, exantema o rubor y, por lo general, es necesario tranquilizar al paciente Pueden ocurrir reacciones cardiopulmonares y anafilactoides escasos avisos y pueden amenazar la vida o ser fatales En un metaanálisis grande, la incidencia de muerte debido a inyección intravascular de medio de contraste fue de 0.9 muertes/100 000 inyecciones No hay métodos confiables para realizar pruebas previas en los pacientes en busca de posibles reacciones adversas Los riesgos y beneficios del uso de contraste deben evaluarse de manera cuidadosa para cada paciente antes de iniciar el procedimiento El tratamiento de reacciones adversas incluye el uso de antihistamínicos, epinefrina, expansores de volumen vascular, broncodilatadores y otros fármacos cardiopulmonares, además de procedimientos auxiliares indicado por la naturaleza y gravedad de la reacción En algunos casos, es fundamental un examen radiográfico que usa medios de contraste intravascular, aunque el paciente haya tenido una reacción moderada o grave anterior A estos pacientes se les administran agentes de contraste no iónicos y se les trata antes corticoesteroides, en ocasiones junto antihistamínicos, como un esfuerzo por evitar la recurrencia Este tratamiento preventivo no siempre tiene éxito, de modo que cualquier decisión de administrar el contraste bajo estas circunstancias debe ponderarse de manera cuidadosa contra los riesgos La nefrotoxicidad causada por agentes de contraste intravasculares representa otra preocupación Es probable que la patogénesis de la neuropatía de contraste (cn) incluya isquemia medular debida a la vasoconstricción inducida por contraste y lesión tubular directa Los pacientes en mayor riesgo son los que padecen insuficiencia renal, diabetes, des- hidratación o que reciben mayor volumen de material de contraste Es posible seleccionar procedimientos alternos en pacientes de alto riesgo Si se considera necesario el uso de contraste en individuos en alto riesgo, es posible minimizar la cn mediante la atención a una hidratación apropiada, descontinuar el uso de fármacos que pueden exacerbar los efectos tóxicos, hidratación adecuada en las 24 horas previas a la exploración, reducción del volumen de contraste y, tal vez, la administración de N-acetilcistna oral ▶ Ventajas y desventajas La radiografía produce imágenes anatómicas de casi cualquier parte corporal Los costos son moderados en comparación los sistemas de imagenología de corte transversal Los requisitos de espacio son modestos, y se dispone de equipos portátiles para uso en consultorios de hospital, salas de operación y unidades de cuidado intensivo Debido a que hay una gran cantidad de especialistas capacitación en radiografía, su uso no está confinado a los grandes centros médicos La principal desventaja de las imágenes radiográficas es el uso de radiación ionizante y el contraste deficiente entre tejidos blandos La evaluación de las vías urinarias casi siempre requiere la opacificación por medio de contrastes iodados Radiografía simple de abdomen (figuras 6.1 a 6.3): una radiografía simple de abdomen, a menudo llamada kub, es la exploración urorradiológica más simple Suele ser la radiografía preliminar en exploraciones radiológicas extendidas, como una urografía intravenosa, y suele tomarse el paciente en posición supina Puede mostrar anormalidades óseas, calcificaciones anormales o masas grandes de tejido blando El contorno de los riđones suele verse en una radiografía simple, de modo que permite evaluar su tamo, cantidad, forma y posición El tamaño de los riñones normales de un adulto es muy variable El diámetro largo (la longitud) del riđón es la medida usada mayor amplitud y la medida radiográfica más conveniente El riđón promedio del adulto es de 12 a 14 cm de largo En niños mayores de dos os de edad, la longitud de un riđón normal es casi igual a la distancia de la parte superior del primer cuerpo vertebral lumbar a la parte inferior del cuarto Los patrones de calcificación de las vías urinarias (figuras 6.1 y 6.2) pueden ayudar a identificar enfermedades específicas Urografía (figuras 6.4 a 6.8): las estructuras colectoras de los riñones, uréteres y vejiga pueden mostrarse en radiografías medio de contraste los siguientes métodos: ▶ Urografía intravenosa La ivu, también conocida como urografía excretora (eu) (figura 6.4) o pielografía intravenosa (ivp), puede mostrar una amplia variedad de lesiones de las vías urinarias (figuras 6.4 y 6.5), se realiza facilidad y la mayoría de los pacientes la toleran bien RADIOLOGÍA DE LAS VÍAS URINARIAS CAPÍTULO 63 ▲ Figura 6.1 Radiografías simples de abdomen radioopacidades anormales Imagen superior izquierda: nefrocalcinosis bilateral Hombre adulto joven acidosis tubular renal Imagen superior derecha: cálculo coraliforme bilateral Mujer de 37 os de edad pielonefritis crónica y antecedentes de pielolitotomía coraliforme derecha previa Imagen inferior izquierda: tuberculosis renal Riđón derecho tuberculoso, encogido, autonefrectomizado y calcificado (flechas) Hombre de 74 años de edad antecedentes de tuberculosis renal y toracolumbar Imagen inferior derecha: adenocarcinoma papilar del riđón derecho Calcificaciones notables de superficie de tumor Varias metástasis pulmonares (flechas) del cáncer renal Mujer de 22 años de edad masa de tejido suave indolora en el cuello ct, ecografía y mri han reemplazado a la urografía en casi todos los casos No obstante, la urografía se usa de manera ocasional y es útil para mostrar pequas lesiones en las vías urinarias (p ej., necrosis papilar, poliquistosis renal medular, tumores uroepiteliales, pieloureteritis quística) A Preparación del paciente En una época, se consideraba que la deshidratación era la preparación óptima para la urografía intravenosa (eu) Esto ya no es necesario Más ẳn, la deshidratación debe evitarse en lactantes, pacientes debilitados y de edad avanzada o diabetes, insuficiencia renal, mieloma múltiple o hiperuricemia Resulta controvertido si la limpieza preliminar de los intestinos es benéfica La elección puede hacerse de acuerdo las preferencias individuales B Técnica estándar Después de una radiografía preliminar simple del abdomen, se toman radiografías adicionales a intervalos des- pués de la inyección intravenosa de medio de contraste que contiene iodo Los riñones normales excretan prontitud los agentes de contraste, casi por completo, mediante filtración glomerular El volumen y la velocidad de inyección del medio de contraste, además de la cantidad y el tipo de radiografías tomadas, varía por preferencia, tolerancia del paciente y escenario clínico particular C Modificaciones de la técnica La tomografía radiográfica, la imagen de rayos X de un plano seleccionado en el cuerpo, permite el reconocimiento de estructuras renales que, de otra manera, estarían opacadas en radiografías estándar por sombras extrarrenales, como las debidas a hueso o heces (figura 6.6) La fluoroscopia de imagen intensificada permite el estudio de la dinámica de las vías urinarias Las radiografías “inmediatas”, que se toman en cuanto se inyectado un medio rápido (bolo) de contraste, suele mostrar una nefrografía 64 CAPÍTULO ▲ Figura 6.2 Radiografías simples del abdomen radioopacidades anormales Izquierda: Calcificación por esquistosomiasis (flechas) en la vejiga y el uréter izquierdo Hombre de 19 años de edad nativo de Adén (Yemen) pérdida de peso y hematuria Derecha: Cálculo vaginal grande (flecha abierta) y cálculo vesical pequo, apenas visible (flecha sólida) Niđa de os seno urogenital común ▲ Figura 6.3 Radiografías simples del abdomen radioluminosidad anormal Izquierda: pielonefritis enfisematosa Patrón estriado intersticial de gas radiolúcido a través de todo el riđón izquierdo Cambios similares estaban presentes en el riđón derecho Hombre diabético de 58 años de edad piuria y choque séptico Derecha: pielograma de gas No hay gas intersticial, pero el gas llena cálices dilatados del riđón izquierdo, la pelvis y el uréter Mujer diabética de 50 años de edad septicemia e infección de vías urinarias superiores izquierdas debido a microorganismos formados por el gas RADIOLOGÍA DE LAS VÍAS URINARIAS CAPÍTULO 65 ▲ Figura 6.4 Urografías intravenosas anormales Izquierda: poliquistosis renal medular Ectasia tubular medular pronunciada (flechas) de todo el riđón izquierdo Hallazgos similares estuvieron presentes en las pirámides del polo superior del riđón izquierdo, y pequos cálculos medulares estaban presentes en algunas áreas de ectasia tubular en ambos riñones Mujer de 34 años de edad brotes repetidos de escalofríos, fiebre y dolor en el flanco izquierdo Derecha: tuberculosis renal Cavidad irregular de la pirámide del polo inferior (flecha) Mujer de 22 años de edad urocultivo positivo para tuberculosis ▲ Figura 6.5 Urografías intravenosas anormales Izquierda: ectopia fusionada cruzada Composición de dos radiografías de una urografía intravenosa que muestra riđón derecho ectópico (R) fusionado el riđón izquierdo (L) El uréter derecho (flechas) cruza la línea media y entra de manera normal en el lado derecho de la vejiga Mujer sana de 31 años de edad que es posible donante de riđón Derecha: poliquistosis renal infantil Riđones muy grandes patrón en rayos radioopacos que irradian de la corteza Veintiseis horas después de la administración de medio de contraste intravenoso Niña de cuatro meses de edad masas abdominales bilaterales 66 CAPÍTULO ▲ Figura 6.6 Tomografía radiográfica La tomografía se usa para obtener imágenes de un plano corporal La técnica se usaba de manera amplia en urorradiología, y a menudo permitía mostrar lesiones que de otra manera estaban ocultas por tejidos suaves suprayacentes o sombras intestinales que las oscurecían Sin embargo, la tomografía computarizada (CT) está reemplazando rapidez a las urografías intravenosas convencionales y, por tanto, también está declinando el uso de la tomografía Izquierda: carcinoma de células de transición El tumor en la pelvis (flecha) se muestra claridad y libre de sombras de gas que lo oscurezcan, presentes en las radiografías no tomográficas Hombre de 56 años de edad antecedentes de cálculos renales Derecha: carcinoma de células renales (T) El desplazamiento de las estructuras colectoras de la parte media del riđón y un defecto del nefrograma se ven libres de sombras fecales del ángulo esplénico del colon, que estaban presentes en las radiografías no tomográficas Mujer de 44 os de edad fiebre, pérdida de peso, anemia y antecedentes de nefroctomía contralateral por carcinoma, 15 años antes densa y permite mejor visualización de los contornos renales Los dispositivos de compresión abdominal (ureteral) obstruyen de manera temporal las vías urinarias superiores en la eu y mejoran el llenado de las estructuras colectoras renales Las radiografías “demoradas”, que se toman horas después o al día siguiente, pueden aportar información útil Las radiografías “erguidas”, tomadas el paciente de pie o erguido en parte, revela el grado de movilidad y drenado de los riñones y, si se toman en cuanto el paciente orinado (radiografía “posmicción”), muestran cualquier orina residual en la vejiga ▶ Urografías retrógradas La urografía retrógrada es un procedimiento muy poco invasor y que requiere cistoscopia, además de la colocación de sondas en los uréteres Un medio de contraste radioopaco se introduce en los uréteres o las estructuras renales colectoras a través de sondas ureterales (figuras 6.7 y 6.8), y se toman las radiografías del abdomen Un urólogo o un urorradió- logo intervencionista experimentado es quien debe realizar este estudio Es necesario usar algún tipo de anestesia general, y el procedimiento en ocasiones causa más adelante morbilidad o infección de las vías urinarias Es posible que se requieran urografías retrógradas si las intravenosas o las urografías ct (ctu) no son satisfactorias, si el paciente tiene antecedentes de reacciones adversas a medios de contraste intravenosos, o si no están disponibles o son inapropiados otros métodos imagenológicos ▶ Urografías percutáneas La obtención del contorno de las estructuras colectoras renales y los uréteres por sonda percutánea suele hacerse cuando fallado o está contraindicada la urografía intravenosa o retrógrada, o cuando hay una sonda de nefrostomía en el lugar y se desea la delimitación del sistema colector En el caso de estudios anterógrados, el medio de contraste se introduce mediante sondas de nefrostomía (nefrostografía) o por inyección directa en las estructuras colectoras renales por RADIOLOGÍA DE LAS VÍAS URINARIAS CAPÍTULO 67 ▲ Figura 6.7 Urografías retrógradas y nefrostografías; no se muestran los uréteres inferiores Imagen superior izquierda: urografía retrógrada normal Las estructuras colectoras intrarrenales, la pelvis y el uréter son normales Hombre adulto hematuria microscópica y urografía intravenosa previa aspectos técnicos insatisfactorios Imagen superior derecha: carcinoma epidermoide Defectos marcados de llenado irregular que afectan cálices, pelvis y uréter proximal, cavidad abscesos comunicantes en el polo superior (flecha) El riđón también muestra metaplasia epidermoide y cálculos contenidos Mujer de 51 años de edad antecedentes de dos semanas de celulitis y dolor a la palpación en el flanco izquierdo Imagen inferior izquierda: carcinoma de células de transición Deformidad notable defectos de llenado en los cálices del polo superior derecho (flecha curva) y cốgulos sangneos en los cálices inferiores y en la unión ureteropélvica (flecha recta) Hombre de 65 os de edad hematuria macroscópica y dolor en el flanco derecho Imagen inferior derecha: bolas micóticas Nefrostografía que revela dos defectos de llenado (flechas) en la pelvis renal Material micótico abundante aspirado a través de sonda de nefrostomía Mujer diabética de 65 os de edad que experimentado nefrectomía izquierda, sonda de nefrostomía percutánea (flecha blanca) por obstrucción del riđón izquierdo 68 CAPÍTULO ▲ Figura 6.8 Urografías retrógradas anormales Imagen superior izquierda: fibrosis retroperitoneal idiopática Estrechamiento suave de ambos uréteres medios (flechas), ureterectasia proximal bilateral e hidronefrosis Mujer de 51 os de edad sin síntomas urinarios Imagen superior derecha: obstrucción ureteral funcional La obstrucción se debe a disposición muscular anormal congénita en el uréter más distal (flecha curva) Hidronefrosis pronunciada y dilatación de uréter (U) proximal al segmento corto del uréter anormal Niño de 13 años de edad infecciones repetidas de vías urinarias Imagen inferior izquierda: carcinoma de células de transición del uréter No pasado medio de contraste más allá del tumor ureteral derecho, grande y voluminoso (flecha) El ensanchamiento ureteral debajo del tumor es distintivo y en ocasiones se le denomina signo de la “copa de champaña” (en este caso, la copa está inclinada a un lado) Hombre de 76 años de edad riđón derecho que no funciona Imagen inferior derecha: estenosis ureteral secundaria a extensión de carcinoma de colon Estrechamiento ureteral distal bilateral (flechas) obstrucción de las vías superiores Composición de urografías retrógradas separadas E = extravasación no intencional cerca de la punta de la sonda ureteral izquierda Hombre de 76 años de edad cáncer de colon sigmoide ... escroto y pene McNeal JE: The zonal anatomy of the prostate Prostate 19 81; 2:35-49 Myers RP et al.: Making anatomic terminology of the prostate and contiguous structures clinically useful: Historical... anatomy on stone clearance after shockwave lithotripsy in nonobstructive isolated renal pelvic stones J Endourol 2008; 22(5):877-8 81 Vejiga Andersson KE: Detrusor myocyte activity and afferent... 29(4) :11 05 -11 21 Ashton-Miller JA, Delancey JO: On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae Annu Rev Biomed Eng 2009; 11 : 16 3 -17 6 Delancey JO: Why women have stress urinary incontinence?