Harrison tiếng việt tập 2

(chừng 5cm H2O) Tại điẻm nên ngừng thỏ máy rút ống nội khí quản 47 GHÉP PHOI Trong thập kỷ vừa qua, ghép phổi trở thành lựa chọn trị liệu cho bệnh nhân mắc bệnh phơi ò giai đoạn cuối hoạt động lĩnh vực ghép phôi gia tăng theo kẻ từ 1989 tới Trên tồn giới, có tới 1800 trường hợp ghép phổi báo cáo tháng ba năm 1993, Hoa Kỳ 534 trường hợp ghép phổi ghi nhận riêng năm 1992 Con sổ người chờ ghép phồi gia tăng mau lẹ, vào cuối năm 1992 danh sách người chò ghép phổi Hoa Kỳ lên tới gần 1000 người đăng ký Tỹ lệ sổng thêm năm năm 68% 60% theo kinh nghiệm sỏ đăng ký ghép phổi quốc tế St.Louis, song kết đă bị vượt quà số trung tâm khác C H Ỉ Đ ỊN H Các bệnh nhân với đù loại bệnh phối giai đoạn cuổi tiến hành ghép Những chan đoán biến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khí thũng thiếu hụt men kháng trypsin, bệnh sơ phổi vô căn, nghẽn mạch xơ nang tăng huyết áp phổi tiên phát, song số bệnh nhân có bệnh khác ghép phổi Nhũng chì định tranh cãi gồm bệnh tồn thân có bệnh phổi mơ kẽ phoi gây trị liệu hóa học trị liệu tia xạ bệnh ung thư trước C h ọ n n g u ò i n h ậ n Những người có khả ghép phổi phải có bệnh phổi nặng mặt lâm sàng sinh lý với tiên lượng sống sót tồi dược sù lý tối ưu nội khoa, song khơng có bệnh khác ảnh hưởng xấu đến kết quà ghép hạn chế hy vọng sống sót sau ghép Các tiêu chuẩn đặc hiệu chọn người ghép có thay đổi đơi chút tùy theo số trung tâm Nói chung, ứng cử viên phải có chúc thất trái bình thường, khơng có bệnh mạch vành đáng kê khơng có rối loạn chức đáng kẻ cùa quan khác Họ phải điều trị ngoại trú có tình trạng dinh dưỡng chấp nhận họ phải có trạng thái tâm lý thoải mái có tiền sử xử lý 531 nội khoa thuận lợi Những vấn đề cần củu xét khác gồm tuổi bệnh nhân, tiền sử giải phẫu lồng ngực liệu pháp corticoid Các giới hạn tuổi điên hình 50 đến 55 ghép phổi hai bên 60-65 ghép phổi bẽn Những trở ngại ve kỹ thuật rủi ro tiến hành ghép phổi ỏ ngưởi bệnh trước có giải phẫu ỏ lồng ngực khơng giống nhau; vậy, làm sinh thiết chan đốn qua lồng ngực, đặt ống qua mở thành ngực có kèm khơng làm dính màng phổi (lá tạng dính với thành-ND) hóa trị liệu tràn khí màng phổi cắt bò thùy phơi thường khơng loại trừ việc ghép phổi Với kỹ thuật giải phẫu nay, trị liệu corticoid dùng liều thấp trước tiến hành ghép đă không làm tăng biến chứng đường thở khơng vật chướng ngại việc ghép phổi Mặc dầu chất lượng sống động quan trọng nhiều bệnh nhân, song tiên lương phải xem điều cứu xét yếu đưa định ghép phoi Sác xuất sống thêm cùa người nhận sau ghép phải đem so sánh có thuận lợi không với hy vọng sống không ghép Một số dẫn liên quan đến bệnh, đến chức sinh lý việc định thòi điẻm cho việc sàng lọc ban đầu đặng tiến hành ghép phổi trình bày bảng 47-1, song chì dẫn phải vận dụng bổi cành tiến trình lâm sàng cùa bệnh Việc tiến hành ghép có thẻ sớm đổi với số bệnh nhân đáp ứng tiêu chuàn Tuy vậy, thử nghiệm sàng lọc có thẻ giúp nhận dạng bệnh nhân trở thành ứng cử viên cho việc ghép tương lai T í n h h ò a h ợ p g iữ a n g u ô i c h o v n g i n h ậ n Tính hòa hợp nhóm máu kích cỡ phổi, phạm vi dung nạp hộp lý, chì yếu tố hòa hợp mang tính thường qui ngưòi cho người nhận Nếu có thề, người nhận có phản ứng huyết âm tính với virus hạt bám cự bào (CMV) phải ghép phổi lấy từ ngưòi cho có phản úng huyết CMV âm tính đẻ ngăn ngừa nhiễm trùng CMV sau ghép, song chién lược thường khó thực lý thiếu quan cùa người cho Tính hòa hợp tồ chức định hướng chưa vận dụng ghép phôi, ảnh hưởng lên quan ghép sống thêm cùa người bệnh cần nghiên cứu sâu thêm B i n s - : CẤC c h ì d í n « in h lý ch o thòi g ia n th n g h ĩậ m sàng lọc VĨỘC cho hai bên nhiễm trùng phổi mạn tính Ghép phổi hai bên bên thực cho phần lớn bệnh khác, song ghép phổi sử dụng dược tối da sơ người cho phổi có giới hạn d ịn h ghép Bất luận typ giải phẫu sao, ghép phoi dều cải thiện dược chức phổi ỏ bệnh nhân có bệnh phổi hạn chế tắc nghẽn làm giảm nhẹ huyết áp phoi ỏ bệnh nhân có bệnh mạch phoi, thành tích luyện tập chất lượng sống tăng cường ; việc cung cấp oxy không cần thiết nữa, hoạt động thường ngày, ke cà phần lớn hoạt động nghề nghiệp có the dược phục hồi p h ổ i Bệnh p h ổ i tắc nghẽn m ạn tính • GFEV1 sau dùng thuốc dãn phế quàn 50mmHg) Bệnh xơ p h ổ i vô Tuần hoần phế quản tới phổi người cho bị tổn thương nặng lúc co kéo sau ghép, phế quản người cho tùy thuộc lưu lượng máu ngược dòng từ tuần hoàn phổi chừng tuần hoàn bàng hệ xuất Mặc dầu giải phẫu tái lập việc cung cấp phế quàn cho người cho, song kỹ thuật phức tạp chưa sừ dụng rộng rãi Hở v h ẹ p mối n ối • Dung tích sống dung tích phơi tồn phần < 60% dự đốn • Giảm oxy mơ lúc nghỉ • Tăng huyết áp phổi thú phát đáng kể Tăng h uyết áp p h ổ i tiên phát • Loại chức III IV theo Hiệp hội Tim New York Các dấu hiệu nhìn thấy qua nội soi tình trạng thiếu máu cục đường thỏ khuyết tật nhò mối nối song phần lớn biến cố khơng đòi hỏi phải can thiệp tự giải không đê lại di chứng Hẹp hở đáng kẻ mối nối xảy chừng 10 đến 20 phần trăm trường hợp song có thê xử lý cách nong và/hoặc đặt chỗ đoạn ống chắt dẻo Các biến chứng đường thở làm chết người với kỹ thuật mồ xẻ thời • Áp lực nhĩ phải trung bình > lOmmHg • Huyết áp động mạch phổi trung bình >50mmIIg • Chì số tim < 2.5 (l/phút)m^ KỸ T H U Ậ T V À KẾT QUÀ Người ta tiến hành ghép tim-phồi kết hợp ghép riêng phổi cho nhiều bệnh phổi giai đoạn cuối Ghép tim phổi nên dành cho tình cần thay tim, nghĩa hội chứng Eisenmenger mà khống thể sửa chữa khuyết tật cùa tim giải phẫu Chứng tâm phế đdn khơng thiết cần gép tim lý chức thất phải hồi phục hậu có thẻ bình thường hóa ghép phơi Ghép phơi hai bên bắt buộc đói vói bệnh nhân dãn phế quản T h i i b ỏ m ẻ n h g h é p Phần lớn người ghép có tượng thài bỏ cấp diễn giai đoạn đầu 25 phần trăm xuất muộn, gọi thải bỏ mạn tính Thài cấp diễn có thê xuất ba ngày đầu, thài mạn tính nhiều năm sau ghép Những nét đặc trưng lâm sàng gồm ho, khó thở, sổt, ran phơi bát thường, nốt thâm nhiễm hình ảnh chụp rơnghen, tình trạng cung cắp oxy tồi chức phổi Thế nhưng, hình ảnh chụp 532 rơn ghen lồng ngực bình thường khơng thay đổi số ba phần tư đợt xuất tháng sau ghép Là biẻu thải ghép phổi cấp diễn khơng mang tính điển hình nẽn cần tiến hành soi phế quản kết hợp sinh thiết phổi xuyên qua phế quản đặng phân biệt thải ghép với nhiễm trùng Lợi ích lâm sàng việc rửa phế qn-phế nang chì giói hạn ỏ chan đốn nhiễm trùng mà đoạn dây thần kinh nên phản xạ ho bị tê liệt Ngoài số chức kháng khuản cùa đại thực bào phế nang bị ảnh hưởng Các bệnh nhiễm trùng vi khuẩn, nắm, virus động vật nguyên sinh, hết thay đă thấy xuất hiện, song vắn đề thường gặp viêm phôi vi khuẩn viêm phổi CMV Viêm tiểu phế quản nhiễm khuẩn hóa mù viêm phế quản phơi thưòng xuất sớm sau ghép; vi khuan Gram âm, vi khuân lây chéo bệnh viện tụ cầu vi khuẩn chiếm ưu Vì lý nguy cao viêm phổi vi khuân xuất vào giai đoạn trước sau mổ nên liệu pháp kháng sinh phải nhắm vào vi khuân phân lập từ mẫu đờm Viêm phôi vi khuẩn vấn đề đáng ý theo dõi dài hạn Các vi khuẩn Gram âm thường có trách nhiệm phần lớn trưòng hợp, song tác nhân bệnh lý khác lây nhiễm từ cộng đồng có góp phần Diều trị chuẩn thức thải ghép cấp diễn dùng methylpredniolon liều cao Liệu pháp gluco corticoid đù đảo ngược phần lớn đợt, song khơng hiệu có thề xử lý globulin kháng tế bào limpho, globulin kháng tế bào tuyến ức, kháng thẻ đơn dòng OKT3 Thải ghép mạn tính hội chứng lâm sàng-giải phẫu bệnh mặt sinh lý đặc trưng hạn chế lưu thơng luồng khí viêm tiẻu phế quản bít tắc mặt mơ bộnh học đủ loại mức độ xơ mạch máu Cả biến cô thài ghép cấp diễn viêm phổi CMV yếu tố nguy Nó biến chứng muộn gây nhiều phiền toái nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong bệnh hoạn, với thuốc hủy miễn dịch quy trình giám sát thòi, chừng 25 đến 40 phần trăm người sổng sót dài hạn đèu bị thải ghép mạn tính Viêm phổi CMV nhiễm trùng phổi hội thường gặp sau ghép phôi Nguy mức nghiêm trọng cùa nhiễm trùng có liên quan đến trạng thái huyết học CMV cùa người cho người nhận Các đợt đầu viêm phổi CMV thường xuất từ tuần tới tháng sau ghép phổi Biéu lâm sàng hầu nhu không thẻ phân biệt với thài ghép đồng loại, nên chẩn đoán xác định phải dựa vào mô học virus học Phần lớn đợt nhiễm trùng tỏ đáp ứng với tị liệu ganciclovir, song đợt tái phát khơng Thải ghép mạn tính có thẻ xuất sớm từ tháng muộn tói nhiều năm sau ghép, song thời gian trung bình từ đến 12 tháng Biêu thường gặp giống nhiễm trùng đường hô hấp viêm phế quàn, song khởi phát âm thầm Chan đốn dựa vào đặc điẻm lâm sàng, sinh lý giải phẫu bệnh lý Rất đáng nghi ngờ có thải ghép thấy xuất đợt hạn chế lưu thơng thơng khí tình trạng ngày tồi tệ Thải ghép mạn tính sử lý gia tăng liệu pháp hủy miễn dịch gluco corticoid tác nhân chống tế bào lympho Đă đạt kết thuận lợi với biện pháp song tỷ lệ tái phát cao Phổi xem quan ghép đồng loại đặc biệt dễ có nguy bị nhiễm trùng Dường hơ hấp cùa bệnh nhân chết não, phụ thuộc máy thỏ thường có cư trú vi khuẩn bệnh viện, vi khuẩn dễ gây bệnh truyền sang phổi người cho Sau ghép, chế phòng vệ bình thường phổi bị chọc thùng nhiều cắp độ Sự thản hệ lông rung niêm mạc bị giảm, lý phơi ghép bị cắt Nh iễm t r ù n g Viêm khí phế quản viêm phổi virus ecpet đơn đơi có xảy ra, virus gây bệnh hơ hấp khác thình thoảng có phân lập có vai trò quan trọng tùy thuộc toàn cảnh lâm sàng Hiện tượng cư trú cùa chủng nấm Candida phổ biến, giai đoạn đầu sau ghép song thấy xâm lấn vào nội tạng Tiếp theo nấm Aspergillus Nhiễm trùng Pneumocystis carínii loại trừ điều trị dự phòng, Nocardia khơng thắy có vấn đề Chì có trưòng hợp nhiễm trùng lao lao ghi nhận Bệnh nguyên thủy thấy tái phát quan ghép đồng loại cùa người nhận, với sarcoides Các bệnh khác không thấy tái phát, việc theo dõi sau ghép người nhận phần lớn ngắn hạn so với bệnh sủ tự nhiên cùa bệnh họ Bệnh nguyền th ủ y té i p h t 533 PHẦN BA Rốỉ LOẠN THẬN VÀ ĐƯÒNG TIẾT NIỆU 48 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỊ BỆNH Ở THẬN albumin niệu rõ rệt tụ hồng cầu, chì số bệnh có tồn thương mao mạch cầu thận đù đề gây VÀ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU triệu chứng đái máu protein niệu đồng thời gây giảm nhanh tốc độ lọc cùa cầu thận Đánh giá lâm sàng thông thường đù đê gợi ý hội chứng mà bệnh nhân mắc (xem bảng 48-1), nhiên Các bệnh cùa thận đường tiết niệu thường có loạt hàng chùm dấu hiệu triệu chứng lâm sàng nhu kết xét nghiêm lên giống đánh giá thơng thường cần làm thêm xét nghiệm labơ xét nghiệm phóng xạ / tiết niệu theo dõi lâm sàng liên tục để xác gọi hội chứng Các hội chúng định chân đoán Chương giới thiệu hình ảnh thường có lợi cho chản đốn hội chứng có ngun nhân so vói dấu hiệu triệu chứng lâm sàng riêng có hội chứng Chẳng hạn, bất cú giường mao mạch dù từ cầu thận ống niệu đạo gây triệu chứng đái máu chung cùa hội chứng, liệt kẽ thông số lâm sàng xét nghiệm cần thiết để nhận biết hội chứng vạch bệnh có thẻ gây nên hội chứng Các chương mơ tả chi tiết bệnh cách điều trị song có tổn thương cầu thận gây B ả n g - C o s lâm s è n g b a n đ ầ u v ầ x é t n g h iộ m đ ổ p h í t h iệ n c c h ộ i c h ứ n g c h ủ y ế u t r o n g bệnh h ọ c thận Hội chứng Dầu mối quan trọng cho chản đốn Các dấu hiệu thường tìm khơng có giá trị chẩn đoán Phần bàn bệnh gây hội chứng Suy thận cấp hay tiến trien nhanh Vô niệu Thiêu niệu Mới có giảm tốc độ lọc cầu thận Dái máu, trụ hồng cầu Nitơ huyết, thiểu niệu phù, tăng huyết áp Nitơ huyết>3 tháng Tăng huyết áp, đái máu Protein niệu, mù niệu Trụ niệu, phù Chương 51 55, 57, 58 61 Viêm thận cấp Suy thận mạn Protein niệu Mù niệu Xung huyết tuần hoàn Dại máu, protein niệu 534 Chương 54, 55 56 Chương 50, 52 Các triệu chứng dấu hiệu urê huyết kéo dài Các triệu chứng dấu hiệu cùa loạn dưỡng xương Cả hai bỗn thận giảm kích thc Trụ niệu lón cặn nước tiểu Hội chứng thận hư Protein niệu >3,5g/l,73m /24 giò Giảm albumin huyết Tăng lipid huyết Lipid niệu Bất thường đưòng Dái máu triệu chứng tiết niệu khơng có Protein niệu (thấp mức cùa thận hư) Mù niệu vô khuẩn, trụ niệu Nhiễm khuẩn đường Vi khuẩn niệu> tiết niệu 10^ khuẩn lạc/ml Có tác nhân nhiễm, khuẩn khác nước tiêu Mù niệu, trụ bạch cầu Đái dắt, đái gấp Nhậy cảm đau vùng bàng quang, vùng mạng sườn Khuyết tật ống thận Rối loạn điện giải Đái nhièu, đái đêm Triệu chứng dấu hiệu cùa loạn dưỡng xương thận Thận to Khuyết tật vận chuyên cùa thận Tăng huyết áp Tăng huyét áp tâm thu /tâm trương Bệnh sỏi thận Tắc đường tiết niệu Có tiền sừ bị đái sỏi lấy sỏi Có tiền sử thấy sỏi X-quang Cơn đau quặn thận Nitơ máu, thiêu niệu, vơ niệu Đái nhiều, đái đêm, bí đái Đái tia chậm Tuyến tiền liệt to, thận to nhậy cảm đau ỏ mạng sườn, bàng quang căng sau tiêu tiộn 535 Trụ niêu, thiêu niệu Đái nhiều, đái đêm Phù, tăng huyết áp Rối loạn điện giải Trụ niệu , phù Chương 51, 56 Chương 55 Đái máu Nitơ máu nhẹ Protein niệu nhẹ Sốt Chương 20 (tập II) Đái mái Protein niệu "kiểu ống thận" Dái dầm Chương 57, 59 Protein niệu Trụ niệu Nitơ niệu Chương sốc (tập I) 24, 58 Đái máu Mù niệu Dái dắt, đái gấp Chương 60 Đái máu Mù niệu Đái dầm, khó tiêu tiện Chương 61 SUY THẬN CẤP (STC) VÀ SUY THẬN TIỆN TRIỂN NHANH (STTTN) Dù tốc độ lọc cầu thận giảm vài ngày (STC) hay vài tuần (STTTN) dấu hiệu tót đê nhận biết nguyên nhân gây hai hội chứng khác (bảng 48-1 48-2) Chẳng hạn, hoại tử ống thận cấp nhiễm trùng huyết, nhiễm độc chất độc thận, sốc hay nguyên nhân khác (chương 51) nguyên nhân thường gây STC, viêm cầu thận ngồi mao mạch tăng sinh (hình liềm) tổn thương miễn dịch hay viêm mạch nguyên nhân quan trọng gây suy thận tiến triẻn nhanh STC (chương 55) hàng loạt xác định nhu tốc độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate-GFR), thành phần urê nitơ máu mức Creatinin huyết Vô niệu thiêu niệu gợi ý chắn phải nghĩ đến STC khó có thè trì sóng lâu thêm với chức khơng thồ đáng cùa thận Các triệu chứng dấu hiệu urẽ huyết có gợi nghĩ tới STTTN hay STC song có thẻ hậu cùa suy thuận mạn trở nên nặng đe doạ tính mạng Tuy nhiên, tăng huyết áp bất thường điên giải cặn nước tiêu (bàng 48-1) thường gặp STC STTTN, dấu hiệu gặp hội chứng khác khơng phải đặc trưng Bằng chứng đẻ nói có hội chúng hay không cần gồm B i n g - C c h ộ i c h ứ n g d o c c b ệ n h c ù a t h ậ n v d u ò n g t i ế t n iậ u g â y n * n Hội chứng Bệnh (xem chương) STC Tắc động mạch hai bên (58) D Hoại tử ống thận cấp (51) D STTTN VTC STM GCTH Huyết khói tĩnh mạch thận cấp hai bén (58) D Bệnh thận nhiễm acid uric cấp (57) Đ Giảm the tích máu (51) Đ Truy tim mạch (51) D Tắc đường tiết niệu hai bên cấp tính (21) Bệnh thận tăng callci máu (57) Đ T Đ Hội chứng tan máu nhiễm urẽ máu (58) Đ T Bí đái cấp (61) Đ Xơ thận ác tính (58) D T dịch hỗn hợp ngẫu phát (56) D T T Cryoglobulin huyết miễn T T Thận bị nhiễm độc thuốc D T Bệnh thận thể oxalat (57) D T Hoại từ vỏ (51) Đ T Xơ cầu thận sau đè (51) Đ T hoá chất (51, 57) 536 T BTĐTKTC Bệnh thận mẫn (57) D Xơ cứng bì (58) D - P,M,B T p Viêm cầu thận tuần tiến H nhanh ngẫu phát (55) T D Đ Hội chứng Goodpasture (55) T Đ Đ T P,M Bệnh chống màng đáy cầu thận T Đ Đ T P,M D Đ T Viêm đa khớp nút vi thẻ (56, 58) Đ Đ Bệnh u hạt Wegener (56, 58) D D Bệnh u hạt dị ứng (15 tập IV) D Đ Viêm thận nhiễm xạ cấp tính (57) D Đ Viêm cầu thận sau nhiễm H D T H P,M H Đ H H P,M thê Goodpasture (55) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuản cấp tính nhiễm T trùng máu nội tạng (55) p liêu cầu khuẩn (55) Viêm cáu thận sau nhiễm khuẩn liên cầu (55) Viêm đa khớp nút đại thể (90,56,58) Viêm thận tăng sinh H P,M Đ T Đ T Viêm thận mạn tính nhiễm xạ(57) D, T Bệnh thận vùng Bancăng (57) Đ PO, M Bệnh tlịận dùng thuốc Đ B,M Đ PO Bệnh nhầy nhớt (57) Đ PO Bệnh đường tiểu mạn tính D M Đ M,P H P,M,B lan toả luput (56) giảm đau (57) Nhiễm kim loại nặng (chì, cadimi, đồng) (57) nghẽn tắc (61) Bệnh thận đa nang ò người trưởng thành (59) Bệnh nang tuỷ thận (59) D Bệnh thận Gout (57) Đ Bệnh biến đổi tổi thiểu (55) D Bệnh màng thận ngẫu phát (55) T Đ P,M T D P,M T D P Bệnh màng thận luput (56) T Đ p Huyết khối tĩnh mạch thận (58) T T Đ Viêm cầu thận tăng sinh màng (55) H T Bệnh thoái hoá dạng tinh bột (56) Viêm khớp dạng thắp (56) Đ T Hội chứng thận bảm sinh (56) 537 Đ Bệnh da (55) Đ Viêm da dạng herpes (55) T D p Thận tuý dạng xốp (59) M Bệnh sỏi thận (54) M Khối u (62) M Xơ thận tiêu động mạch (58) Macroglobulin niệu the p T p T Waldenstrom (56) Da u tuỳ (56) T T Bệnh thận trào ngUỢc T T p T T p T T p (Tập II, 58) Bệnh thận đái tháo đường (56, 61 tập IV) p Nhiễm độc máu ỏ người có thai (Tập I, 58) p Protein niệu tư đứng (55) Bệnh thận sarcoit (56) p Bệnh thận hạ kali huyét (57) p Bệnh thận Berger (IgA) (55) H Xuất huyết Henoch-Schönlein (56) H T T T M,p T T H T M,p T M,p Hội chứng Alport (56) T M,p Bệnh thận tế bào hình liềm (56) T Bệnh Fabry (56) H M,p M, Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (tập II, 15) P,M Viêm thận tối thiêu gian động mạch luput (56) H Viêm cầu thận tăng sinh T P,M H P,M gian động mạch (55) Bệnh mô liên kết hỗn hợp (56) Viêm cầu thận mạn tính (52) T P,M Hội chứng móng gồ (56) H P,M Xơ cầu thận (55) H T Viêm thân ổ đoạn T T P,M,B T T P,M,B luput (56) Hội chứng Sjögren (56) B,P Nhiễm khuân đường B,M tiều thận (tập 2) D- Thể đặc trung; T - Thường gặp không ổn định; R- Hiếm gặp; PO - Potein niệu ống thận; p Protein niệu; M - Máu niệu; B - Bạch cầu - niệu; STC - Suy thận căp; STTTN - Suy thận tiến triền nhanh; VTC - Viêm thận cấp; VTM- Viêm thận mạn; HCTH - Hội chứng thận hư; BTĐTKTC - Bất thường đường tiếu không triệu chứng 538 cầu thận tiến triẻn nhanh vô căn, hội chứng Good pasture bệnh chống lại màng đáy cầu thận thẻ Goodpasture Mặt khác, hầu hết bệnh gây thận cấp lại gây STTTN Có khoảng 36 nguyên nhân gây nên hai hội chứng có 18 (được đánh dấu D bàng 48-2) đặc trưng gây STC nguyên nhân đặc trưng gây STTTN, Tắc đường tiết niệu, hoại tử ống thận cấp, số the viêm mạch, tai biến mạch máu lớn cùa thận nhiễm độc thận nội sinh ngoại sinh nguyên nhân thường gây STC Viẽm mạch viêm cầu thận hình liềm nguyên nhân chù yếu gây STTTN Hội chứng tan máu - urẽ huyết, xơ thận ác tính cryoglobulin - huyết miễn dịch thê hỗn hộp ngẫu phát biểu STTTN Viêm cầu thận tiến triển nhanh vô dạng ban đầu cùa bệnh gây STTTN - lại gây STC Suy thận mạn gặp ò số bệnh nhân bị nhũng bệnh mà điển hình thường gây STC Mặc dù có số biến thẻ bệnh song việc phát STC hay STTTN làm hẹp bót diện nguyên nhân gây chúng Một số bệnh có cầu thận bị liên quan vào q trình viêm cấp tính thống qua, ống thận có liên quan nhìn chung với phạm vi nhỏ hơn, điều thê lâm sàng giảm cấp tính tốc độ lọc cầu thận, suy thận tiến triển nhanh, ứ nước muói, việc tăng thẻ tích ngồi tế bào thề rõ gây tăng huyết áp, xung ứ mạch phổi, phù mặt ngoại vi Vì nguyên nhân gây nên hội chứng có thẻ làm tổn thương thành cùa cầu thận đũ đẻ hồng cầu protein máu lọt qua vào đến khoang nước tiểu có nước tiểu nên triệu chứng nhu đái máu rõ rệt hay vi the, trụ hồng cầu Drotein niệu dấu hiệu nhắt thiết phải có đẻ chan đốn viêm thận cấp khơng có cần nghĩ tới chản đoán khác Viẽm thận cấp trình viêm thời, song biểu lâm sàng xét nghiệm lại rõ dần giảm dần vài ngày đến vài tuần Nhiều bệnh gẫy viêm thận cấp gây STC hay STTTN (xem bảng 48-2) Viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A thẻ bệnh gãy nhắt viêm thận Phức hợp miễn dịch lắng đọng lên vùng biêu mô cùa thành mao mạch cùa cầu thận, màng đáy vói tế bào bieu mô làm tách màng khỏi khoang chứa nước tiẻu gây trình viêm tích cực chì nhắt thòi Tốc độ lọc cầu thận giảm trỏ bình thường vòng vài tuần đến vài tháng ỏ hầu hết số bệnh nhân Người ta cho việc lắng đọng phúc hợp miễn dịch nguyên nhân gây viêm thận cắp sau nhiễm khuản khác nhiễm virus gây viêm thận luput, viêm cầu thận tăng sinh màng, xuất huyết Henoch - Schõnlein bệnh Berger, bệnh thận IgA Vì bốn thẻ bệnh vừa nhắc cuối câu thường điên hình thê dạng suy thận mạn, hội chứng thận hư bất thường đường tiểu khơng có triệu chứng, điều chứng tỏ mối quan hệ lòng lẻo bệnh sinh biêu lâm sàng VIÊ M T H Ậ N C Ấ P ( V T C ) Thực tế nhièu bệnh có thẻ gây viêm thận cấp suy thận cấp hay STTTN, số bệnh chì gây viêm thận cấp, số lại gây suy thận cấp hay mạn mà khơng có viêm thận cấp chản đốn Chì có hai bệnh điên hình gây riêng viêm thận cấp, viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn liên cầu không liên cầu Và chì có ba bệnh điên hình gây suy thận cấp đồng thời viỗm thận cấp viêm Thường cần phải sinh thiết thận đẻ đánh giá bệnh nhân bị suy thận cấp, dù có hay khơng có STTTN Hình ảnh mơ học thường viêm cầu thận tăng sinh, hay kèm theo hình thành liềm mao mạch, nhiên tiên lượng điều trị chịu ảnh hưởng rõ rệt bỏi hình thái mơ học siêu cấu trúc xác thẻ loại phức hdp miễn dịch globulin miễn dịch lắng đọng ỏ mô thận S U Y T H Ậ N M Ạ N ( S T M ) Suy thận mạn hậu cùa huỷ hoại cá nepron cách tuần tiến khơng phục hồi bất kẻ ngun nhân Chan đốn cơng nhận tốc độ lọc cầu thận giảm từ đến tháng (xem bàng 48-1) Thường tổc độ lọc cầu thận giảm từ từ thời kỳ phải vài năm Bằng chứng tính chất mạn tính thẻ giảm kích thước cùa hai bên thận phim kiêm tra, siêu âm, chụp thận tiêm tĩnh mạch cản quang chụp cắt lóp Những chứng khác tìm chứng tỏ suy thận lâu loạn dưỡng xương thận hay triệu chứng ure máu giúp xác định hội chứng Vài bất thường labô thường coi chì báo tin cậy tính chất mạn tính bệnh 539 thận thiếu máu, tăng phosphat máu hay hạ calci máu, chúng đặc hiệu Trái lại, việc tìm thấy trụ cầu lớn cặn lắng nước tiểu lại dấu hiệu đặc hiệu cũa STM, đường kính trụ lỏn thận cấp có liên quan với protein niệu rõ rệt nhu bệnh cryoimmunoglobulin huyết hỗn hợp vô căn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuản cấp, nhiễm trùng huyết nội tạng xuất huyết Henoch - Schõnlein (xem bàng 48-2) phản ánh tình trạng giãn phì đại bù cùa ncphron lại Protein niệu thường có khơng phải dấu hiệu đặc hiệu đái máu Bệnh dường tieu mạn tinh tắc nghẽn, bệnh đa nang hay nang tuỳ, bệnh thận dùng thuổc giảm đau giai đoạn cuổi bù cùa bệnh thận mô kẽ tình trạng có nước tiêu thường chứa khơng có protein, tế bào hay trụ cầu phá huỷ nephron tiến triên tỏi mức STM BẤT T iể u KHÔNG T R IỆ U Như bảng 48-2 chi rõ, có thẻ bệnh nhân có tiêu niệu vi thẻ nhẹ, mù niệu trụ „ , i cầu dơi 3,5g protein 1,73 m bề mặt thê 24 mà khơng có chứng chúng tỏ có HCTH Những bệnh nhãn thuộc loại hội chứng bất thường đường tiêu khơng triệu chứng Tìm riêng đáu máu hay riêng protein niệu mù niệu không lý giải thường bất thường hay gặp hội chứng Chỉ có dái máu mà khơng kèm protein niệu hay trụ có thẻ gợi ý có khối tân sàn, sỏi nhiễm trùng (chẳng hạn lao) ỏ phận cùa đường tiêu Chỉ có đái máu có thẻ xuất phát từ thận bệnh thận thuóc giảm đau bệnh thận tể bào liềm Khi chì có đái máu béo dài dai dẳng thường cần phải chụp thận bơm cản quang tĩnh mạch, soi bàng quang phải chụp động mạch thận đẻ tìm nguồn gốc gây chày máu HỘI CHỨNG T H Ậ N HƯ ( H C T H ) Các nguyên nhân thường gây hội chứng thận hư gồm bệnh biến dồi tối thiểu, bệnh cầu thận màng ngẫu phát, xơ cầu thận ồ, bệnh xơ cầu thận đái tháo đường Vì bệnh gây viêm ngun nhân gây viêm thận cắp nên nước tiêu chứa thành phần tế bào khơng hay có biến đổi cấp tính tốc độ lọc cầu thận thẻ tích nưck tiểu Dái máu có thê gặp ỏ số thô cùa HCTH song dặc biệt hay gặp viêm cầu thận tăng sinh màng mạn tinh Khi có trụ tế bào hay trụ hạt nên nghĩ tới viẽm thận luput hay tới viêm ĐƯỜNG C H Ứ NG ( B T Đ T K T C ) Khi STC xảy tình trạng STM yếu tơ’ cấp lính phải nhận biết đánh giá STM khơng có biêu yếu tố cấp tính có nhiều khả phục hồi Trong nhiều tình huống, giảm the tích dịch tế bào nguyên nhân gây hư hại chức thận có thẻ tắc đường tiết niệu, nhiễm độc thận thuốc bệnh nhân vốn có nặng lên Chẩn đốn trước hết có nghĩa bệnh nhân tiết 3,5g protein trẽn l,73m bề mặt thê 24 giờ, protein nước tiều chủ yếu gồm albumin bệnh nhân bị giảm albumin huyết thanh, phù tăng lipit máu (bảng 48-1) Chì tiêng dấu hiệu protein niộu rõ rệt đù để nhận biết hội chứng có nghĩa bệnh thận nặng dù việc protein có hay khơng dẫn đến giảm albumin máu, rối loạn lipit hay phù Protein tìm thấy nước tiẻu khơng phải paraprotein thận bình thường dễ dàng đào thải (chẳng hạn chuỗi nhẹ globulin miễn dịch có đau tuỳ), protein niệu rõ rệt dấu hiệu chắn có tổn thương cầu thận THƯỜNG Dái máu từ nephron có chứa trụ hồng cầu huyết sắc tố chứng tỏ nephron bị tồn thương Tình trạng khơng kèm protein niệu, chù yếu đái máu tái phát lành tính bệnh Berger Khi có đái máu từ nephron protein niệu nhiều bệnh thận dẫn tới STM Nhìn chung, phối hợp cà đái máu tù nephron protein niệu chúng tỏ tiên lượng xấu có riêng đái máu Chỉ có protein niệu mà khơng có hồng cầu hay thành phần hữu hình cặn lắng nước tiêu đặc trưng nhiều bệnh thận thẻ có phản ứng viêm nhẹ khơng có cầu thận (chẳng hạn bệnh đái tháo đường, bệnh thoái hoá tinh bột) Mức protein niệu tháp múc HCTH thường gặp thể nhẹ bệnh có thê gây hội chứng thận hư rõ rệt Protein niệu "từ ổng” bắt buộc có bệnh nhầy nhớt, xong ngộ độc cadimi, chì hay đồng, bệnh thận riêng vùng Bancăng có ỏ vùng dọc sông Danube 540 Bảng 91 - 1: Phân bố khối u AUPD Nguồn gổc Khối u Ông liêu hoá u carcinoid Tuyến Ư carcinoid tế bào tiểu dảo Ilộ thần kinh trung ương u hạch nguyốn bào thần kinh, u nguyCn bào thần kinh, u hoá thụ thổ, u cận hạch Tuyến giáp u carcinoid tuỷ tuyến giáp Da u hắc sắc tố Tuý tuyến thương thận u tế bào ưa crôm 1’hổi u carcinoid, carcinom tc bào nhò Các tế bào riổng biệt có tiềm tiết điện rộng chất dẫn truyền Dây đặc diem dặc biệt cùa hormon peptid Các tế bào thần kinh nội tiết có thổ thay đổi tiết diện tiết đột ngột phụ thuộc vào giai đoạn phát triẻn, môi trường tế bào yếu tố chua xác định khác Thí dụ ni cấy tế bào, quần thẻ dòng vơ tính có the bắt thay đỏi từ tế bào insulin sang cholecystokinín, gastrin glucagon Các khối u nội tiết chứa quần the tế bào khơng dồng nhắt Vì khối u riêng biệt typ tế bào ddn có thẻ chiếm chù yếu có typ tế bào ò tý lộ khác Hơn nữa, tiết diện tiết cùa khới u có thổ thay đơi theo thời gian, gây triỌu chúng biến dổi đột ngột Các khối di có the gây phenotip khác với khối u ban đầu khác với Các hormon chất dẫn truyền riêng biệt tiết bời tc bào thần kinh - nội tiết diều hoà hoạt dộng sinh lý (TD: tiết, hấp thu co cơ), kích thích ức chế tăng trưởng, ảnh hưỏng đến phát triẻn cùa tế bào đích Vi vậy, hoạt dộng the dịch cùa u thần kinh - nội tiết ruột non có thê gây tác dụng khác nhau, bao gồm tăng tiết acid dày, nhu động ruột bất thường, tăng sản biêu mơ dày, hình thành sỏi mật, xơ hoá mạc treo tim, hoại tử da Quá trình tạo hormon bỏi tế bào thần kinh - nội tiết điều khiên chặt chẽ ỏ nhieu mức dộ, bao gồm phiên mã ARN, tồng hợp tiền peptid tiết Thêm vào đó, nhũng tế bào bị giám sát bỏi tế bào tiết bên cạnh (điêu hoà cận íiết) Vi vậy, typ đa tế bào có thẻ phối hợp hoạt động de kiểm soát tăng trưỏng, đặc tính tiết, dó cà bieu lâm sàng cùa tưng khối u riCng biệt Sự tiết bất thường bỏi tê bào khối u có the phá vỡ chức đieu hồ binh thường cùa tế bào thần kinh - nội tiết bên cạnh Biến dồi tâm sinh có the làm rối loạn tiết hormon cùa tế bào Tế bào có the tiết tiền hormon chế biến phần, dãn đến hậu quà không lường trước được, ảnh hường tới tính nhậy cảm với đieu hồ kích thích ngoại nhân Đơi dặc tính sừ dụng dể tiến hành test chan đoán đặc hiệu với khối u riêng biệt Có the phân loại u dng tiêu hố theo typ tế bào, hormon chù yếu xuất nguồn gốc Nhũng đặc tính này, riêng biệt hay tổ hợp, có mối tương quan chặt chẽ với hội chứng lâm sàng Bàng 91 - liệt kê khối u quan trọng nhóm với biểu lâm sàng, sản phẩm tiết chủ yếu, biẻu sinh học CÂN NHÁC CHẨN ĐOÁN Một vài hội chứng phân biệt thùa hormon dã dược mơ tả, bệnh cảnh cho thấy có u nội tiết ỏ ống tiêu hố Ilơn nữa, khối u phần hội chứng đa tân sàn nội tiết typ I (multiple endocrine neoplasia = MEN 1) (xem chương 67 tập IV) Các bệnh nhân MEN I thường có u tuyến lành tính cận giáp tuyến yên Những u tuyến gay triệu chứng tăng calci huyết, tăng prolactin huyết, tang tuyến giáp thừa hormon tăng trưỏng Chân đoán dựa bệnh sử, thông s ố V Ế thẻ lực, tăng hàm lượng peptid hormon tương ứng máu tăng hàm lượng chất chuyên hoá cùa monoamin dẫn truyền nước tiểu Các test kích động có thẻ cố chẩn đoán vè khối u xuất hormon cách phát bất thường điều hoà tiết hormon Thí dụ, tolbutamid làm tăng tiết somatostatin từ tế bào u 1044 Bảng 91 - 2: Các hội chứng cùa u nội t i ấ t d u ò n g tiêu hố Hội chúng Typ tế bào Bệnh cảnh lãm sàng Phần tính ỉ lội chứng carcinoid Tê bào ưa crôm ruột non Tế bào giông tế bào ưa crôm Ung dỏ mặt, ỉa chày Thỏ khò khè, hạ huyết áp - 100 Serotonin, histamin peptid hôn tạp Zollinger Ellison, u tiết Gastrin Tê bào đảo, tế bào G tá tràng Loét tiêu hoá, ia chảy = 70 Gastrin u tiết insulin Tế bào ß đảo tuỵ Hạ đường huyết = 70 Insulin u VIP (Verner Morrison, WDHA) Tế bào D l đảo ỉa chảy, hạ kali huyết, giảm acid clohydric dịch vị = 60 Peptid vận mạch ruột non u tiết glucagon Tế bào A đảo tuỵ Dái tháo dường nhẹ, ban đỏ hoại từ di chuyển, viêm lưỡi > 75 Glucagon u tiết Somatostatin Tế bào D đảo Dái tháo dường, ỉa chảy, phân mỡ, sỏi mật = 70 Somatostatin u GRH Tế bào đảo ß Bệnh to cực UCRF Tế bào đảo ß Hội Cushing chứng - Hormon kích thích tiết corticotropin (CRF) U PP Tế bào pp đảo có ban đỏ hoại tử - Polypeptid tạng u tiết neurotensin Tế bào đảo khơng phải ß Không - Neurotensin Các u hỗn tạp Tế bào đảo khơng phải ß Tăng calci huyết, hormon chống niệu khơng thích hợp, tăng sắc tố mơ Hormon 'cận giáp, vasopressin, hormon kích thích hắc tố bào somatostấtinom Các tế bào D tiết somatostatin bình thường khơng có hiộu Các thí dụ khác vồ diồu hồ bât thường té bào khói u bao gồm: secretin làm tăng tiết gastrin u gastrinom, pentegastrin kích thích tiết calcitonin khối u tuỳ tuyến giáp (tế bào C) trăm ác Các sàn phẩm chủ yéu Hormon kích thích tiét hormon tăng tíưỏng (GRF) Đẻ xác định vị trí giải phẫu u tuyến cần tiến hành chụp cắt lóp vi tính (CT) Cân thực nghiên cứu nội soi bari cản quang nghi ngõ có khổi u màng nhầy màng nhầy Trong trường hợp khối u nhỏ đẻ nhìn thấy phương pháp khơng xâm nhập này, chụp mạch chụp tĩnh 1045 mạch chọn lọc để xác định horftion có thẽ cho vị trí giải phẫu khối u Chụp cắt lớp vi tính cộng hilàng từ phiiơng pháp thích hộp đẻ xác định lan rộng cũa di bỏi gan hạch lympho vị insulin huyết, chất gây giảm nhu động có thẻ làm ngừng ỉa chảy gây bòi tăng tiết pcptid vận mạch ỏ ruột hay tăng tiết gastrin, somatostatin, neurotensin resotonin trí đầu tiổn khrti u di tỏi Cách tiếp cận thứ hai ức chế’sự giải phóng chất dẫn truyèn từ tế bào khối u Thành công cùa cách tiếp cận phụ thuộc vào khả tế bào khối u dáp ứng liẽn tục với kích thícli sinh lý dược lý Thừ nghiệm sừ dụng somatostatin, peptid amin dẫn truyền Mặc dù somatostatin kiểm soát triệu chứng cùa nhiều số u này, có thòi gian bán sống thấp cần đưa qua đường tĩnh mạch Hạn chế dã vượt qua cách sử dụng octreotid Dây chất tương tự somatostatin tác dụng kéo dài có thẻ sừ dụng da cấu trúc hố học somatostatin octreotid hình 91 - (xem chương 331) Octreotid thường làm hết triệu chứng cùa vài u nội tiết mà cắt bỏ bóc tách khơng kiểm sốt triệu chúng cách thích hợp Thêm vào đó, khối u thối lui số bệnh nhân cho ta giả thiết hormon chủ vận có thơ có sổ tác dụng ức chế tăng trưỏng Tác dụng phụ chù yếu cùa octreotid phụ thuộc liều lượng triệu chứng tương tự thừa somatostatin, bao gồm phân mỡ, tăng nhẹ đường huyết, buồn nôn đau bụng Điều trị dài ngày thuốc làm tăng tạo sỏi mật ỏ bệnh nhân Các rối loạn đièu trị octreotid tổng hợp bảng 91 - CÂN NHÁC ĐIỀU TRỊ Diồu trị u nội tiết có hai mục đích (1) làm giảm ngược phát triển lan tràn cùa khối u (2) làm giàm triệu chứng sàn hormon Khi da xác dịnh vị trí khối u, cà hai mục đích trẽn có thẻ thực cát lọc khối ú Tuy nhiên, phần lỏn u ác tính lan tràn trước chản dốn nơn khó kiêm soát tăng trưởng khối u Vì thế, hố điều trị chế độ trị liệu có ích nhất, gồm streptozocin dùng hay kết hợp vói fluorouracil doxorubicin Kiêm sốt di gan cách làm tắc động mạch gan tiỄm trực tiếp chất độc tế bào (T D ethalnol), cách tiếp cận làm đỡ khổng chữa khỏi Một vài cách tiếp cận sừ dụng để kiểm soát hậu sàn hormon cùa nhũng khổi u Thững thường phong toả chức tổ chúc đích Thí dụ, tăng tiết acid dày bòi khối u xuất tiết gastrin có thẻ làm đảo ngược thuốc ức chế tiết acid (T D chất chẹn thụ thề H2 chát phong bế bơm proton) cắt dày Dia/.oxid dược sừ dụng đô ngược hậu quà tăng Hình 91 - Cấu trúc somatostatin - 14 octreotid Vòng tròn kép biểu thị thay - tryptophan D tryptophan xảy tự nhiên Sự thay ức chế phân hoá peptid kéo dài thời gian bán sống huyết tương 1046 B ả n g 81 - 3: Sủ d ụ n g o c t r e o t í d t r o n g b ệ n h tiôu hoỂ t r â n lâm s n g Các u tiết hormort u earcinoid ứ c chế đỏ ửng da, kiêm soát ỉa chảy Nâng huyết áp thấp, trộ giúp điều trị trước mổ ? ức chế tăng trưỏng IJ VlPom Kiẻm soát ia chày u Insulinom Kiểm soát hạ đường huyết cấp, trợ giúp điều trị trước phẫu thuật U gastrinom Diều trị trước phẫu thuật? kiẻm soát ỉa chảy u glucagonom Kiem soát ban đỏ hoại từ Hội chứng tháo nhanh (Dumping) Kiểm soát ỉa chày, triệu chứng vận mạch ỉa chảy ứ c chế tiết, nhu động ruột Hội chứng ruột ngắn Mỏ thông hồi tràng Bệnh đái tháo thần kinh AIDS Đương rò Tuy Ruột Bệnh Crohn ứ c chế tiết dịch men, thúc hồi phục Chày máu tiêu haá Bổnh dày có táng áp lực cửa Giảm áp lực cừa, giảm dòng máu qua nội tạng Ciiăn tĩnh mạch thục quàn vá dày Giảm áp lực cửa, giảm dòng máu qua nội tạng u CARCINOID u carcinoid u thay đổi hình dạng nhiều hay gặp u nội tiết đưòng tiêu hố, ưóc tính khoảng 55% khối tân sản Tý lệ mắc u carcinoid ỏ Mỹ vào khoảng 15 triệu dân năm Các khổi u biẻu chảy máu tiêu hoá, đau bụng, tắc đường tiêu hoá phát trien cùa khối u xo hố mạc treo khơi u, triệu chứng phát sinh hormon cùa khôi u Tù carcinoid gợi ý cho khối u chứng lớn chậm xuất đồng nhắt làm cho nghiên cứu ban đầu đánh giá thấp tiềm ác tính cùa chúng Chúng khơng gây đau thòi gian từ lúc bắt đầu bệnh đến chan đốn trung bình khoảng từ đến năm u carcinoid phát sinh từ tế bào thần kinh nội tiết ỏ khắp cd thẻ tập trung chù yếu tiêu hoá, phế quản phổi 90% u phát sinh từ tế bào ưa crôm ỏ ruột non hay tế bào Kulchitski ống tiêu hố Có thể thấy khối u ỏ chỗ nào: từ dày đến trực tràng hay gặp ruột thừa, hồi tràng trực tràng, u carcinoid ò ống tiêu hố thường gây đau bụng, chảy máu tắc ruột Mặc dù kích thưóc khơng lón khối u có thê yếu tố chù yếu gây tắc ruột Thêm vào u mạc treo kích thích phản ứng xd hoá chỗ làm xoắn ruột, tắc tổn thưdng mạch máu u carcinoid nằm ỏ tuyến ức, thực quản, đưòng mật, túi thừa Meckel, tuyến vú buồng trứng Chưa xác định yếu tố nguy cùa khối u u carcinoid dày hay gặp bệnh nhân thiếu máu ác tính, thiếu toan dịch vị vidm tuyến giáp Hashimoto u carcinoid phế quản, dày hành tá tràng có thê liên quan với MEN-1 (khối tân sản đa nội tiết typ-I) u carcinoid tuyến ức liên quan vói cường cận giáp hội chứng Cushing u carcinoid ruột thừa chiếm gần nừa tất u carcinoid tim thấy 0,3 đến 0,7% mẫu vật ruột thừa bị cắt bỏ Chúng thường nhổ, đơn độc vả lành tính Thường có xâm nhập chỗ có di căn, có mặt khối u khỏng đánh giá bệnh tình hay tử vong, u carcinoid ruột kết trực tràng có diỗn biến lành tính tương tự thường khơng có triệu chứng Trái lại, u carcinoid ruột non phế quản có diễn biến xấu Hay xảy xâm nhiễm qua thành chỗ, di sớm vào hạch lympho gan triệu chúng tiết hormon Các vị trí khác mà di lan tới gần xương gặp tim, tuyến vú mắt Nguy lan truyền di phụ thuộc vào kích thước khối u Di tìm thấy ỏ chưa đến 2% khối u có kích thưóc dưổi cm tìm thấy gần 100% khói u có kích thước lón cm Các miếng cấy thêm từ 1047 khói u dầu tiCn vào ơng tiổu hố lìm thây ỏ 40% bCnh nhân HỘI CHỨNG C A R C I N O I D Các tế bào ruột non da crồm tiết lượng hormon da dạng có liên quan vò mặt phổi học vói tổ bào c tuyến giáp, tế bào luý thilỌng thận tế bào hắc tố Các u typ tó bào dòu có thổ gây hội chứng thừa hormon I iormon tiết bời tế bào carcinoid có thò gây hậu q khác làm suy nhược (hội chứng carcinoid) thòi gian dài trước bieu khối u lón chỗ di lan Bieu cùa hội chứng carcinoid bao gồm tam chứng "co diẻn": đỏ bừng da, ia chày, bệnh van tim triệu chứng gặp hdn: giãn mao mạch, thỏ khò khè cdn hạ huyết áp kịch phát khoảng 85% bộnh nhân hội chứng carcinoid có đỏ bừng da thấy vói dicu kiộn khác gồm thòi kì mãn kinh, rối loạn chức thần kinh thực vật, uống ctanol, liệu pháp disultiram, ngừng thuốc lượng lỏn khổi u tiết hormon; gồm u tế bào ưa crôm, u carcinoid tuý tuyến giáp, u VlPom u tế bào bón Dã xác djnh hội chứng carcinoid tìm thấy ỏ khoảng 5% bCnli nliAn mói có dợt dò ủng da giai doạn dầu, triCu chứng thường xuát dột ngột có thổ bị kích dộng bỏi stress, catccholamin ăn hay uổng rượu Trong cd kịch phát, hạ huyết áp tâm thu đặc trưng 20 dến 30 mmHg Nhiều cd chế gây ia chày Dạng hay gặp ỉa chảy hỗn hợp vừa tiết, vừa tăng nhu động ruột, gây phân nhièu nước khơng đáp ứng vói nhịn đói Các nguyên nhân khác gồm tắc học phần khối u xơ hoá suy mạch mạc treo xơ hoá chỗ Xơ hoá nội tâm mạc có thẻ gây bệnh van tim, thường ành hường tới mặt gần cùa van ba lá, hẹp dộng mạch phơi suy tim phải thứ phát Có thổ xảy suy tim trái liôn quan với u carcinoid phế quàn, có lẽ nhánh tĩnh mạch tù u vào thẳng tĩnh mạch phổi, bò qua trạng thái bắt dộng, cũa hormon trung gian phoi Khoảng 5% tồn bệnh nhân có u carcinoid trài qua mỌt triộu chứng hay hội chứng carcinoid, c ỏ lẽ triệu chứng phụ thuộc nhiều vào ngn gốc hoạt dộng cùa khói u Trong 30 đón 60% u carcinoid ruột non liẽn quan đến biòu tồn thân, chi có 3,5% u carcinoid phổi, 1% u carcinoid ruột thừa khơng u carcinoid trực tràng có thẻ gây hội chứng Ở bệnh nhân u carcinoid ruột, triệu chứng the dịch chì phát triển cỏ di vào gan u carcinoid ỏ phế quàn ỏ nơi khác ngồi ruột khơng có sàn pham hormon khổng lọc qua gan nên có the gây hội chứng carcinoid khỏng có di Phân loại u carcinoid dựa trỗn sò nguồn góc phơi (bàng 91 - 4) Bệnh cành lâm sàng, hormon tiết ra, chuẩn đoán sơ tiên lượng thay dỏi theo nơi u carcinoid phát sinh: từ doạn đầu, doạn hay đoạn cuối ruột phơi Thí dụ, hội chứng carcinoid gặp bệnh nhân u carcinoid đoạn đầu ruột phơi so với u đoạn giữa, xảy hay có thỏ khò khè Bệnh nhân bị hội chứng carcinoid đoạn đầu ruột phôi thường có đò ừng da dột ngột liên quan, khác với thể carcinoid đoạn cuối ruột phôi lại có biểu tiết nhiều nước mắt, nước bọt phù nc mặt; dôi gây hạ áp rõ rệt Các bicu da u carcinoid kéo dài vài phút thường khoanh vùng rõ ràng the nốt phỏng, ngứa hàm lượng histamin tiết cao u carcinoid doạn ruột phôi thường gây hội chứng carcinoid Các dợt đò ùng da cấp nghiêm trọng so với dợt u doạn dầu ruột phổi sau có thẻ xảy giăn mao mạch ỏ mặt u đoạn giũa ruột phôi hay liên quan với biểu ỏ tim xơ hoá phúc mạc u đoạn cuối ruột phơi gây hội chúng carcinoid Một dạng hội chứng carcinoid gặp liên quan với u carcinoid buồng trứng gây xơ hoá phúc mạc nghiêm trọng Serotonin (5 - hydroxytryptamin, 5HT) sàn phẩm tiết hay gặp nhắt cùa u carcinoid Như hình 91 - 2, u carcinoid tổng hợp serotonin từ tryptophan lưu thông tác dụng enzym Những tế bào có thê chuyên 50% lượng tryptophan đưa vào thẻ thành serotonin Nó có thẻ đẻ lại chất khơng thích hợp cho hợp vào protein chuyên đổi thành niacin Kết bệnh nhân có di u carcinoid lan rộng có thề bị thiếu protein (xem chương 72 tập I) bệnh pellagra nhẹ (xem chương 76 tập I) Serotonin gây tiết dịch ruột, ức chế hấp thu tăng nhu động ruột Hàm lượng serotonin cao có lẽ ngun nhãn gây ìa chày ỏ phần lớn trường hợp hội chứng carcinoid Serotonin kích thích tăng trưởng t guyên bào sợi tạo sụn, 1048 Bảng 91 - Tính c h ấ t cùa c c u c a rc in o id Nguồn gốc phôi Doạn đầu ruột phối Doạn ruột phôi Doạn cuổi ruột phổi Vị trí khối u Hội chứng carcinoid Dặc điểm ban đầu Tân suất % Phế quàn 3,5 ửng đỏ da rõ rệt, kéo dài đến hàng giờ, liên quan với tiết nước mắt, nước bọt, phù mặt, thở khò khè, ỉa chảy, tổn thương tim bên phải bên trái - HT ± histamin Dạ dày = Bệnh nặng, ủng dỏ cà người với ranh giói xác định, nót phòng, thường kéo dài vài phút; ngứa, thỏ khò khè, ỉa chảy - HTP, histamin, ± - HT Tá tràng , hỗng tràng - 40 ỉa chảy - HT Tuỵ, túi mật Hiểm Đôi có ban đỏ hoại từ di chuyển - HT Hồi tràng = 40 ửng đỏ mặt thường kéo dài vài giây đến phút; giăn mao mạch da; tồn thương tim, xơ hoá phúc mạc, ỉa chảy ± histamin Ruột thừa Ruột kết Trực tràng = Hiếm ửng đỏ mặt nhẹ ìa chảy - HT Các monoamin G hi chú: - JỈT = hydroxylryptam in (serotonin); - N'J'P = hydroxytryptophan dó có thổ làm trung gian tăng tốc trinh xơ hoá ỏ phúc mạc van tim bệnh nàv Da monoamin peptid góp phần làm thay đơi vận mạch, phần đóng góp tương úng cùa chất trung gian thay dổi khác giũa bệnh nhân u carcinoid tạo đa monoamin hormon peptid, bao gồm histamin, catecholamin, bradykinin, adrenocorticotrophin prostagladin (bảng 91 - 5) Nhiều khối u tiết somatostatin, neurotensin, chất D, neurokinin A motilin Nòng độ chất lưu thơng tăng làm trung gian cho thay đôi bệnh lý cùa hội chứng carcinoid, cần xác định phần dóng góp tương úng cùa chất CHẨN ĐỐN Chan đoán u carcinoid theo triệu chúng cùa khối u Các bệnh nhân có u khơng hoạt động (nghĩa khơng có hội chứng carcinoid) thường chì có tác dụng trực tiếp cùa khối u lên ống tiêu hoá, bao gồm đau bụng hay cảm úng đau, buồn nôn, mệt mòi, sút cân, tắc ruột tắc mật hay chày máu tiêu hố Sừ dụng nội soi, chụp có cản quang barit chụp cắt lớp vi tính cho phép định vị giải phẫu tuỳ theo vị tri khối u có di hay khơng Các nghiên cứu X quang cần cho chất cản quang qua hoàn toàn vào trực tiếp ruột non (thụt vào ruột) de xác dịnh khối u hững tràng hồi tràng Mặc dù khà phát khối u cải thiện nhiều 1049 Tryptophan Tryptophan Tryptophan Hydroxylase Tổ bào carcinoid [ [ydroxytryptophan (5 - 1TIT) I -amino acid Decarboxylase thơm Serotonin (5-HT) I 5-HT tích hạt chứa chất tiết Bài tiết , Tiếp nhận 5-HT tích trữ tiểu cầu 5-1 IT máu Monoamin Oxydase X \ X Aldehyd Dehydrogenase X 5-Hydroxyindoleacetic Acid (5-HIAA) X X N 'X Thanh lọc 5-HIAA ỏ thận Thanh lọc 5-HIAA ỏ thận đào thải đào thài V 5-HIAA niệu bình thường tăng 5-HIAA niệu tăng nhẹ Hình 91 - 2: Trao dổi chất serotonin hội chứng carcừioid 1050 đặc tính bệnh lý cùa chúng thường không bị nghi ngỏ trước cắt chọc sinh thiết gan Đánh giá bệnh nhân có lâm sàng hội chứng carcinoid dựa quan sát u carcinoid tiết lượng lớn serotonin Nhu hình 91-2, serotonin bị chun hố máu thành acid - hyđroxyindoỉeacetic (5 - HIAA) chất sau bị thận lọc Nồng độ serotonin huyết tiểu cầu nông độ - HIAA niệu tăng có hội chứng carcinoid Định lường - HIAA niệu test chẩn dốn có ích nhất, dóc chừng 75% bệnh nhân thài 80 ftm (15 mg/1) Tính đặc hiệu cùa test dạt đến 100% sau loại bỏ yếu tố thức ăn làm tăng nòng độ HIAA Các yếu tố gồm chuối, q chi lá, dứa, kiwi, óc chó, mận, quà mạy chau Mỹ, lẽ Táu, guaifenesin acetaminophen Trái lại, uống aspirin levodopa có thổ gAy giảm hàm lượng - HIAA giả tạo o vài bộnli nhẫn hội chứng carcinoid vói nồng độ 11IAA niộu bình thường, có thề chẩn đốn dựa vào tăng nồng độ serotonin huyết tiều cầu Tuy nhiên, nhiều u carcinoid thiếu L - amino acid decarboxylase thêm chuyên đổi 5-hydroxytryptophan (5 - HTP) thành serotonin với hiệu thấp Vì - HTP khơng biến hố thành 5-HIAA nên xét nghiệm nước tieu có the cho kết luận sai Những bệnh nhân có thẻ tăng nồng độ serotonin niệu Chẩn đoán trường hợp có thẻ xác định chứng minh nồng độ 5-HTP huyết tương, histamin peptid hormon tăng, chần đoán thường dựa định vị khối u Cố gắng kích động gây ừng đỏ da giúp cho chứng minh đỏ ừng da trường hợp bệnh SỪ lâm sàng không rõ ràng Ethalol, pentagastin epinephrin lượng có the sù dụng cho mục đích Các test nhạy cảm nhắt để xác định di ỏ gan siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính chụp mạch chọn lọc Vì phần lỏn bệnh nhân với hội chứng thể dịch có di căn, nôn sinh thiết gan phương pháp thông dụng cho chẩn đoán tổ chức học Nhắp B é n g 81 - C c h o r m o n t r u n g g ia n t r o n g hội c h ứ n g c a r c i n o i đ Bệnh cảnh lâm sàng Tần suất % Các chất trung gian la chảy 78 5-HT histamin, prostaglandin VIP, glucagon, gastrin calcitonin Dỏ ừng da 94 - HT, - HTP, kallicrein, NKA, histamin, SK, SP, prostaglandin Giãn mao mạch 25 Khơng rõ Thỏ khò khè 18 - HT, histamin Dau bụng 51 u, to gan, thiếu máu cục ruột (xơ hố) Bơn phải 40 - HT Bên trái 13 Bộnh lim Pellgara Bệnh da (tổng hợp - HT) Ghi chú: - H T = hydroxytryptamin (serotonin); - HTP = - hydroxytryptophan NKA = neurokinin A; SK = substance K, SP = substance P VỈP = vasoactive intestinal peptid Trích After w Creutzfeldt and Stockmann, Am J Med 82: 4, 1987 1051 nhánh dồ xương siêu âm tim có thê cho thổng tin bổ sufig vè di xương di chứng tim Dổi vói bệnh nhân khổng thể xác định khối 11, hình ảnh đánh dấu phóng xạ metaiodobenzyl guanidin (M1BG) octrcotid có thổ có ích MIBG bị hấp thu bỏi tô bào thần kinh - nội tiết tích trữ ỏ nhiòu u carcinoid, octreotid gắn với thụ thổ somatostatin Có sổ lượng lớn thụ thẻ Iihiồu khói u ĐIỀU T R Ị Dổ dièu trị hiổu quà hội chứng carcinoid cần nhiều cách tiếp cận Diều trị cần chọn lọc tuỳ theo mức dộ nặng triệu chứng Vì hầu nhu tất cà bệnh nhân hội chứng carcinoiod có di nên cắt bỏ khối u chữa khỏi Có thẻ kiêm sốt ìa chảy mức độ nhẹ chất giảm nhu động lopcramid diphenoxylat/atropin Ổ bệnh nhân dã trải qua cắt hồi tràng, ỉa chảy kịch phát có thẻ hấp thu muối mặt thường đáp ứng với cholestyramin Cơn bừng đỏ, nhẹ có thỏ khơng cần điều trị Diều trị kết hợp chất kháng thụ thể histamin HI H2 (như diphenhydramin ranitidin) có the ức chế ùng da liổn quan với u carcinoid đoạn đầu ruột phơi Phenoxybcn/.amin cỏ thê có tác dụng bổ sung cho ức chế giải phóng bradykinin Các chất giãn phế quàn nhóm metylxanthin glucocorticoid làm giảm khó thỏ thờ khò khè liên quan với u carcinoid phế quàn Không nổn sừ dụng chất giao cảm beta chúng gây kịch phát cấp Các chất kháng serotonin gồm cyproheptadin methysergid sủ dụng làm ngừng ỉa chảy Không may chắt có ảnh hưỏng tới đỏ ửng da triệu chứng vận mạch khác Methysergic có thẻ gây xơ hoá giống bàn thân u carcinoid Octreotid chắt ức ché tiềm tàng tiết hormon bỏi té bào carcinoid Thật vậy, chất kiểm sốt có hiệu q ỉa chảy, đỏ ửng da thở khò khè 75% trường hợp Octreotid có tác dụng điồu trị biểu cấp cùa hội chứng carcinoid như: hạ áp, đau thắt ngực diều trị kịch phát thoáng qua tắc động mạch gan cảm ứng với gây mê Tuy nhiên, octreotid cAn sừ dụng da đến lần ngày Vãn chưa rõ oclrcotid có thẻ ngăn ngừa xơ hố tim (hay mạc treo) hay khơng Bệnh van tim dã xác định thi khOng phục hồi dạng điều trị Phẫu thuật, làm nghẽn động mạch gan hoá diều trị sừ dụng đẻ làm giảm khối lượng tổ chúc khôi u Phẫu thuật cách điều trị chọn lựa cho u carcinoid nhỏ (< cm dường kính) ruột thừa đại tràng Bệnh nhân hội chứng carcinoid u carcinoid phế quàn vị trí khác ngồi ruột dược chữa khỏi cách cắt bỏ khối u Tuy nhién, phần rỏn bệnh nhân bị hội chứng carcinoid có di lớn cắt lọc gan nói chung chì làm giảm tạm thời triộu chứng khơng cài thiộn khả sống sót Tuy nhiên, nhũng trường hơp riêng lẻ có thẻ làm giảm bệnh thời gian dài cắt lọc di gan dơn dộc sau loại bỏ khối u ban đầu Một vài cách tiếp cận xâm nhập thủ nghiệm để hạn chế khối lương u gan kiem soát triệu chứng thẻ dịch, gồm chiếu tia chỗ, hoá điều trị truyền qua động mạch gan chọn lọc, truyền nhỏ giọt etanol vào khối di găn điều khiẻn chụp cắt lớp vi tính, làm tắc động mạch gan kết hợp với làm nghẽn động mạch hố chất Khơng may kà u carcinoid nói chung kháng phóng xạ phàn ứng với hoá diều trị Làm tắc động mạch theo phương pháp bọt gel làm giảm tạm thời triệu chửng khoảng 90% bệnh nhân Thành công cùa phương pháp phần việc động mạch gan cung cấp chưa dến nửa lượng máu cho tổ chức gan bình thường gần tất cung lượng máu cho khối u Tác dụng phụ cùa điều trị gồm đau sốt, đơi có rối loạn chúc tổng hợp cùa gan Có thê theo dõi hiệu điều trị theo hàm lượng transaminase huyết Hàm lượng chất tăng cao 24 đến 48 giò đầu sau làm nghẽn mạch Các bệnh nhân trài qua làm nghẽn mạch có thẻ có kịch phát cáp triệu chứng carcinoid giải phóng đột ngột hormon từ khối u Mặc dù tác dụng nguy hiểm tính mạng, nên điều trị dự phòng chất ức chế thụ thẻ histamin octreòtid Một vài báo cáo hố điều trị tồn thân coi có giá trị Nhiều tơ hợp streptozocin, fluorouracib, cyclophosphamid doxorubicin gây đáp ứng ỏ khách quan khoảng phần ba số bệnh nhân bị di có tác dụng kéo dài sổng Interferon bạch cầu làm giảm kích thước khói u khoảng 20% làm giảm đào thải - HIAA niệu ỏ nửa só bệnh nhân Mặc dù octreotid gây đáp 1052 ứng khách quan ỏ số trường hộp, kiểm tra đôi chứng không cho thấy tác dụng rõ rệt Tiên lượng phụ thuộc nhiều vào vị trí khối u giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán Như lưu ý ỏ trên, u carcinoid ruột thừa trực tràng ảnh hưỏng tói sống vói u carcinoid tiơu hố khác, sổng dược tỏi năm có khoảng 95% bệnh nhân bệnh chổ, 65% bốnh nhân có di vào hạch lympho 18% bệnh nhân di gan Bệnh nhân sổng trung binh năm rưỡi sau đợt đò ủng da TiCn lượng tý lệ nghịch vói mức độ tăng - HIAA niộu Dù có cố gắng điều trị, bênh nhân đào thài > 80Qtímol/ngày (> 150 mg/ngày) sống dược trung bình năm CÁC u NỘI TIẾT TUYỂN TUỴ u T IẾ T G A S T R I N ( H Ộ I CHỨNG Z O L L IN G E R E LLIS O N ) (xem thêm chương 67) Năm 1955, Zollinger Ellison thông báo liên quan bệnh loét dày tá tràng nặng với u tiết gastrin Những u tiết gastrin làm hàm lương gastrin huyết tăng cao dãn tới tăng tiết acid dày gây loét tá tràng hông tràng, u tiết gastrin u hay gặp đảo tuy, chiếm gần 1/10 u nội tiết ỏ dày - ruột - xảy với tì lê X 10-7 dân số- khơng chọn lọc ở< Ai len Hội chứng Zollinger - Ellison ước tính chiếm gần 0,1% bệnh nhân loét tá tràng ỏ Mỹ Bệnh loét xảy ỏ hầu hốt bCnh nhân u tiết gastrin vắn đề cho khống 70% 1lơn nửa số bệnh nhan có ỉa chảy (phân nước phan mỡ) khoảng 30% bệnh nhan có triCu chứng ỉa chảy đơn độc Kiêm tra X quang nội soi thường phát tăng dịch vị dầy nếp dày Dộ tuổi cùa bệnh nhân u tiết gastrin giống bệnh acid - pepsin bình thường, cao nhắt ỏ độ tuổi từ 50 đến 80 u tiết gastrin cần xem xét tất bệnh nhân bị loét tái phát kháng thuốc, vết loét liên quan đến phì đại dày, lt ò đoạn xa cùa tá tràng ỏ hông tràng, loét bệnh nhân có tiẽu chày, sỏi thận, tăng calci huyết bệnh tuyến yên có tiền sử gia dinh bệnh loét tá tràng hay u nội tiết Từ 1/4 đón 1/2 u tiết gastrin, xảy có liên quan với hội chứng MEN1 (hội chứng đa nội tiết) (xem chương 67 tập IV) Cường cận giáp dạng bệnh hay gặp MEN1 xảy ỏ khoảng 80% bệnh nhân dạng cùa hội chứng Zollinger Ellison Tắt cà bộnh nhân có u tiết gastrin - cần kiểm tra khả bị MEN định lượng nồng độ calci, phosphat, cortisol prolactin huyết chụp hố yên Những người họ hàng bậc cùa bệnh nhân MEN1 cần kiểm tra tương tự Khoảng 80% u tiết gastrin phát sinh ỏ đào tuy, chiếm gần tất cà khối u liên quan với MEN1 phần lớn nằm ỏ đầu Từ 10 đến 15 u khác phát sinh từ tế bào G ỏ tá tràng Các u lại nằm rải rác ỏ doạn xa ruột non; dày, lách, gan, hạch lympho buồng trứng (u nang tuyổn nhầy) Các khối u thường nhỏ nhiều Ô, đặc biệt liỗn quan với MEN1 Tập tính sinh học có thẻ thay đoi Trong phần lớn trường hợp ghi nhận, 1/2 đến 2/3 khổi u ác tính với di vào hạch lympho, gan vào xương Tuy nhiên, thịnh hành cùa khối di vào thòi điểm chẩn đốn giảm, có lẽ khối u xem xét rộng rãi xác định sóm Việc quan sát có liên quan chặt chẽ đến điều trị bỏi khối u riêng lẻ có lẽ hay chữa khỏi cắt bỏ Nói chung, u tiết gastrin, giơng phần lớn u đảo khác, lớn chậm mức độ thay đổi tăng trưởng rộng khối di phát triẻn nhanh nhiều so với thân khối u ban đầu Diều trị hội chứng Zollinger - Ellison trực tiếp tói di chứng tiết thừa gastrin tới thân khối u Có thẻ dùng chất ức chế tiềm tàng tiết acid dày bao gồm ức chế thụ thẻ bỈ2 Omeprazol ức chế H +, K+, -ATPase, làm giảm cần thiết mổ dày bệnh nhân Số bệnh nhân khơng đáp ứng với điều trị nội khoa cần diều trị ngoại khoa Tuy nhiên, nhũng bệnh nhân có tăng Ếận giáp kèm theo cắt bỏ tuyến cận giáp trước định mổ dày giải tăng calci huyết có thê cho phép kiêm sốt tiết acid ỏ dày nội khoa tốt Do kiêm sốt có hiệiỊ triệu chứng hormon, bệnh tình tình trạng tử vong u tiết gastrin liỗn quan chặt chẽ vói phát triẻn lan tràn bàn thân khối u c ắ t bỏ u tiết gastrin có thề chũa khỏi bệnh 15 - 20% số trường hợp Kết điều trị khả quan khối u nằm 1053 khổng thè phát liiộn khối u trilớc phẫu thuật, u tiết gastrin kết hợp vói hội chứng MEN1 khổng thổ chữa khỏi ngoại khoa nhũng khối u nói chung có bộnh sừ tụ nhiơn lành tính Đánh giá trước phẫu thuật chụp cắt lóp vi tính chụp mạch chọn lọc dtlỢc sử dụng đê loại trừ đa u tiên phát khối di Diều trị không dùng cách cắt bỏ u tiết gastrin bao gồm hoá trị liệu, liệu pháp hormon làm nghẽn dộng mạch gan Chế độ hoá trị liệu bao gồm streptozocin fluorouracin khổng vói doxorubicin, thường có đáp ứng phần Inteferon bạch cầu có thê gây dáp ứng khác quan, octreotid khổng có hiệu quà 1-àm nghẽn động mạch gan có thề làm giảm khổi lượng u gan giảm đau Khơng may khơng có phương pháp số kéo dài sống cùa bộnh nhân có di Khoảng 25% số bệnh nhân sồng tới 10 nSm Thông tin thôm chan doán diồu trị hội chứng Zollinger - Ellison ỏ chương 67 u T IỂ T IN S U L IN (U T Ể B À O B E T A ) Dấu hiệu cùa khổi u tế bào beta tuyến giảm đường huyết rõ rột tăng tiết insulin khơng điều hồ (xem chương 62 tập IV) u tiết insulin hay gặp thứ hai u tế bào chức đảo ghi nhận chiếm X 10"^ dân cư Ai len không chọn lọc Chúng hay phát sinh độ tuổi từ 50 đến 70, gặp ỏ lứa tuổi Ở trẻ em, cần phan biệt u tiết insulin với đa u tuyến tế bào beta lan toả u Tam chúng Whipple mô tà biêu cổ điôn cùa u tiết insulin bao gồm hạ đường huyết đói, triệu chúng hạ đường huyết biến mắt truyền glucose tĩnh mạch Tăng cân có thẻ ăn nhièu đẻ chống lại biổu hiộn hạ đường huyết Hiện chẳn đoán u tiét insulin cách phát hạ đường huyết lúc đói hàm lượng insulin huyết bình thường lăng Các biẻu hiộn hạ đường huyết gồm: đau đầu, nói lắp, biến dổi tâm lý, rối loạn thị giác, lú lẫn curti hôn mẽ tử vong Hạ đường huyết có thẻ làm giải phóng catecholamin thứ phát, dẫn đến run, mồ hôi, xanh xao, đánh trống ngực, loạn nhịp tim có hành vi kích động Do insulin dược giải phóng theo đợt nên ỏ giai đoạn đầu triộu chứng theo xảy sau thòi gian dài nhịn đói Tuy nhiên, triệu chứng xuất sớm nẽn chân đoán khối u nhó đơn độc Da u tiẽn phát có ỏ khống 10% srt bộnh nhân Thơm vào dó có 10% u ác tính, lan hạch lympho chỗ gan Cũng giống u tiết gastrin, u tiết insulin thường liẽn quan với MEN1 (xcm chương 62 67 tập IV) u thường nhièu ổ có u tiết insulin ngồi chúng thường phát sinh từ mơ lạc chỗ Chẩn đoán dựa phát hạ đường huyết lúc đói đáp ứng khơng thích hợp cùa insulin với hạ đường huyết (xem chi tiết ỏ chương 62 tập IV) Các bệnh, nhân bị nhịn đói theo dõi chặt chẽ 72 Sau cần thiết thi làm test kháng l(iyện tập ỏ phần lớn bệnh nhân u tiết insulin xày hạ đường huyết vòng 24 giò có dấu hiệu nồng độ đường huyết tương 2,8 mmol/l (50 mg/dl) ỏ nam giới 2,5 mmol/1 (45 mg/dl) ỏ nữ giới Tuy nhiẽn, khơng có nồng độ đường tuyệt dối đẻ xác định hạ dường huyết nổn chan doán u tiết insulin phụ thuộc vào biểu ức chế insulin khỏng thích hợp trước nồng độ đường giảm Tư liệu vè tăng hàm lượng cortisol loại trừ khả hạ dường huyết thứ phát rối loạn chức dồi - tuyến yên tuyến thương thận Cũng cần loại trừ nguyên nhân hạ dường huyết lúc đói khác, gồm sủ dụng insulin ngoại sinh, uống sulfonyl urea, suy gan nặng, u tiết yếu tố tăng trưỏng giống insulin (nhu sarcom sợi, u trung biểu mô u tế bào quanh mao mạch) Có thẻ loại trừ việc sừ dụng insulin ngoại sinh định lượng nồng độ c peptid cùa proinsulin Nồng độ chất lúc bình thường thay đơi song song với nồng độ insulin huyết tương Vì sừ dụng insulin ức chế tiết insulin nội sinh nẽn phát nồng độ c peptid bình thường tăng trái với việc lạm dụng insulin Thêm vào đó, tế bào u tiết insulin thường tạo proinsulin khơng hồn chình nên tì lệ proinsulin với insulin thường tăng Tỳ lệ lón 20% kèm theo biêu lâm sàng tương ứng cho ta giả thiết u tiết insulin Nồng độ sulfonylurea tăng hạ đường huyết tăng insulin huyết gây chất Tỷ lệ đường/ insulin bình thường cho phép loại trừ suy gan u tiết yếu tố tăng trưởng giống insulin (chương 62 tập IV trình bày đầy đù hội chứng hạ đường huyết) 1054 Khi đa chẩn đoán xác định tăng insulin huyết, điều trị nâng đỏ nhanh truyền glucose tĩnh mạch ià cần thiết để giữ nồng độ đưòng huyết ỏ múc bình thường Có thổ sử dụng chất làm tăng đường huyết điazoxiđ, thuốc chẹn thụ thẻ beta phenytoin dố giữ vững nồng độ đường huyết, tác dụng cùa chúng thay đôi có thẻ kéo dài thòi gian nắn Octreotid thường ức chế u tiết insulin có thẻ thuốc có tác dụng điều trị cấp Dièu trị định cắt bỏ khối u Do u tiết insulin thường nhó (phần lón < cm dường kính) nên chụp cắt lóp chì phát dược nửa số chúng Chụp mạch với làm mẫu tĩnh mạch chọn lọc đối vói nồng độ insulin mẫn cảm khoảng 80%, nắn khối u mỏ ổ bụng phát 80 - 90% trường hợp Trong phẫu thuật cần cắt bỏ u phát Đánh giá hiệu quà phẫu thuật định lượng nồng độ đường huyết mỏ Nếu tìm thấy khối u dã xác djnh, bước hợp lí cắt bỏ đoạn xa cùa phần đóng băng cùa mẫu cắt và/ định lượng đưòng huyết tát u dã bị loại bỏ Nếu khơng tìm thấy khối u có nhiều khối u, cắt bỏ giỏi hạn 70 - 80% đổ bảo tồn chức tiơu hố nội tiết cùa Nhũng bệnh nhân có di bộnli nhAn không loại bõ u tiết insulin cắt bỏ phần tuỵ có thẻ điều trị thường xuyốn chất làm tăng đường huyết diazoxid octreotid Trong nghiên cứu, tất cà bệnh nhân bị u tiết insulin có di đáp ứng với octreotid mức độ đáp ứng thay đổi Tuy nhiẽn, sử dụng octreotid có thẻ làm xấu tình trạng hạ đường huyết, có lẽ chất ức chế glucagon hormon tăng trưởng Mặc dù, octreotid thường có hiệu có thẻ gây tác dụng phụ phiền phức ứ muối nước, rậm lơng, rối loạn tiêu hố Kết hợp streptozocin doxorubicin phương pháp hoá trị trị liộu khối di Phương pháp tốt streptozocin - íluorouracin Những chắt làm thuydn giảm bệnh ỏ nửa sổ bệnh nhân làm tăng vừa phải rõ ràng khả sổng sót Những bộnh nhân có di chứng khối u cần theo dõi cản thận thay đôi tiết mà có thẻ ành hưỏng tới điều trị Những thay đôi gồm tăng đường huyết kết quà di u T IẾ T V IP M O R R IS O N ; IẢ [H Ộ I CHẢY CH Ứ NG NHIÊ U VERNER N Ư Ớ C; HỘI CHỨNG G IẢ M K Â L I H U Y Ế T K H Ơ N G C Ĩ A C ID D ỊC H V Ị ( W D H A ) ] Verner Morrison mô tả hội chứng ia chảy nhièu nước, hạ đường huyết suy thận liên quan với u không liên quan tế bào beta đào tuỵ Các u tiết peptid ruột hoạt tính mạnh (pcptid - V1P) nòng độ cao gây triệu chứng lâm sàng cùa hội chứng mà có tên vipoma (u tiết VIP), chúng chiếm khoảng 2% u tiêu hoá tỷ lệ khoang x 10 ỏ dân cư Ai len Các biêu cùa u tiết VIP gồm ỉa chảy tiết, mệt mỏi nhièu, giảm kali huyết giảm acid dịch vị Phần lớn bệnh nhân có thẻ tích phân 31/ngày nhiễm acid trống không điện âm xảy mắt bicarbonat theo phân Các dị thướng chất điện giải khác gồm tăng calci huyết ỏ 2/3 số bệnh nhân giảm phosphat huyết Khoảng nửa số bệnh nhân có tăng đường huyết hạ kali huyết phân giải glycogen ỏ gan tác dụng VIP 1/5 số bệnh nhân có ừng đỏ da phần lớn triệu chứng có thề tái tạo truyền VIP ngoại sinh, nhũng u chứa hormon peptid khác, bao gồm peptid histidin methionin liên quan với V1P (PHM), somatostatin, helodermin neurotensin Mỗi chất sổ có thẻ kèm theo triệu chứng lãm sàng biẻu hiộn riêng ỏ bệnh nhân Chản đoán dựa việc xác định hàm lượng VIP huyết cao, thẻ tích phân 11/ngày Hàm lượng VIP tăng bệnh nhân suy gan thiếu máu cục ruột u tiết VIP u tuỵ hay gặp Tuy nhiên, không giống u tiét insulin u tiết gastrin, u tiết VIP thường đạt đến kích thước lớn trước có biểu lâm sàng Trung bình u có kích thước lớn thứ 2, chi sau u tế bào đảo khơng có chức Mặc dù lớn chậm u thường ác tính Khoảng 3/5 số u có di vào thời điểm chân đoán Phần lớn u tiết VIP phan bố ỏ thãn Trong số trường hợp nhận thấy mối liẽn quan với MEN1 Tuy nhiên khơng có mối quan hệ cổ định giũa hai hội chứng Từ 10 15% u tiết V1P phát sinh từ tế bào thần kinh nội tiết màng nhầy ruột số u nguyổn bào thần kinh hạch, u dưỡng bào, u tế bào ưa crữm, u tế bào nhỏ phổi tiết glucagon 1055 Dièu trị bầng cách cắt bỏ hoàn toàn có thẻ Tuy nhiẽn, khững sủ dụng cách tiếp cận có di Đẻ đánh giá trưóc chản đốn cần chụp cát lớp vi tinh đẻ định vị khối u khối di có mặt Bổ sung cho phần điều trị nâng đỡ truyền dịch chất điện giải, prednisolon thường làm giảm ỉa chảy khơng có khả ảnh hưỏng tỏi hàm lượng VIP Octreotid làm giảm chắt tiết VIP làm giảm triệu chứng ỏ phần lỏn bệnh nhân Các u tiết VIP thường gây triệu chứng kích thước lỏn cùa thân khtìi u Có thơ chì định phẫu thuật để giải phóng khỏi tác dụng tạl chỗ loại bỏ khối u tiên phát lón riổng lỏ Ỏ bộnh nhân di có triệu chứng, hố trị liẹu làm nghẽn động mạch gan có tác dụng tốt đến khói lượng khối u Chế dộ đièu trị kết hụp strcpto/.ocin - Huorouracin phưdng pháp hố trị liộu có hiệu nhất, làm thun giảm phần cách khách quan 90% trường hợp tăng nồng độ glucagon huyết tương Dặc tính cùa ban u tiết glucagon ban đỏ, nôi tràn mặt da, có vảy da, đơi có bọng nước, đơi có bệnh vảy nến, cuối tiêu Dầu tiôn ban xuất ỏ mặt, bụng, đáy chậu đoạn xa tú chi Sau khỏi bệnh, vùng có phát ban thường bị cứng sẫm màu Bộnh nhân có thẻ bị viÊm lưỡi, viổm miệng, viêm góc mơi, loạn dưỡng móng tay mỏng tóc Bệnh đái tháo dường nhẹ, khơng có triệu chứng có thê chì biểu hiCn dị thường test dung nạp glucose đường uống Khơng tháy có mê dái tháo đường Trong hội chứng có the xảy sụt cân, giảm acid amin máu, thiếu máu bệnh nghẽn mạch huyết khối Khó chứng minh mối liên quan VẾ nguyên nhân tăng glucagon huyết bộnh ngồi da dẫn đến suy đốn ban thiếu dinh dưỡng Ố số bệnh nhân, ban dáp ứng với điều trị muối kẽm đường uống acid amin đường tĩnh mạch Octreotid liệu pháp cho kết tốt Tuy nhiôn triệu chúng da thường tái phát sau đợt điều trị u T IẾ T Q L U C A G O N Năm 1966 Mc Govern mô tà hội chứng dái tháo đưòng ban dỏ hoại tủ di chuyên liên quan với u tế bào đảo tuỵ Quan sát thấy khối tiết hàm lượng glucagon cao cho thấy nguyên nhân đái tháo peptid có vai trò triệu chứng lâm sàng khác Mặc dù u thường tổng hợp tiết peptid khác thổm vào, gòm polypeptid tuy, somatostatin, insulin gastrin, hay gặp tăng glucagon máu Dặc tính cùa u tiết glucagon đơn độc, to lớn chẠm Mơn 75% u có di vào thời điểm chàn doán, phàn lớn vào gan xương Có báo cáo vồ liCn quan u tiết glucagon MEN1 (xem chương 67 tập IV) Chàn doán xác định hàm lượng glucagon huyết lúc đói > 1000 ng/l (>1000 pg/ml) Hàm lượng glucagon huyết tăng cao trường hộp hôn mê đái tháo dường, suy thận, suy gan, nhiễm khuẩn, nhịn đói kéo dài, bệnh ruột non tăng mẫn cảm với gluten Hàm lượng cholesterol acid amin máu giảm, hàm lượng alanin, glycin, serin giảm 25% so với bình thường Có thể phân biệt u tiết glucagon vói hội chứng tăng glucagon huyết khác suy giảm khả cùa glucose làm giảm nồng dộ glucagon giảm khả cùa acginin làm Do khối u thường lớn chì có nên dễ xác định chụp cắt lớp vi tính, siêu âm chụp mạch Diều trị ngoại khoa chữa khỏi khoảng 30% số bệnh nhân, c ắ t bỏ nhằm mục đích làm giảm kích thước khối u Mặc dù thình thoảng có đáp ứng, hố trị liệu phối hợp streptozocin, fluorouracil, doxorubicin dacarbazin có tác dụng May thay bàn chất khối u lớn chậm nên cho phép kéo dài sống cà trường hợp có di u T IỂ T S O M A T O S T A T I N Các u tiết somatostatin nhóm dược phát với hội chứng lâm sàng xác định Tam chứng cổ điển u tiết somatostatin gồm đái tháo dường, phân mỡ sỏi thận Các triệu chúng bắt nguồn từ tác dụng ức chế rộng cùa somatostatin, bao gồm ức chế tiết enzym bicarbonat, ức chế nhu động túi mật Bệnh đái tháo đường nhẹ só trưàng hợp hạ đường huyết phát hiện, có lẽ peptid khác tiết Các u tiết somatostatin riêng biệt tiết insulin, calcitonin, gastrin, VIP, adrenocorticotrophin, grostaglandin, chát p, notilin glucagon Bệnh nhân bị u tiết somatostatin có thiếu acid dịch vị, sụt cân tăng huyết áp 1056 Khoảng 60% u tiết somatostatin nằm ỏ tuỵ Vị trí hay gập thứ hai tiẻu tràng u tiêu tràng thường có hàm lượng somatostatin huyết thấp hdn thường khổng triệu chúng Giống u tiết glucagon u tiết VIP, khối u thường riông lẻ, to có di vào thời điẻrrí chẩn đốn Có báo cáo vỉ! liCn quan cùa u tiết somatostatin vói MEN1 Kỳ lạ đơi có trùng hốp với u tế bào ưa crôm, vết cà phẽ sữa, u xd thần kinh cho ta giả thiết vè khả liên quan vói MEN typ 2b (xem chương 67 tập IV) Các u tiết somatostatin carcinom tế bào nhỏ phổi, carcinom tuỷ tuyến giáp, u tế bào ưa crôm u cận hạch mô tả u T Ế B À O Đ À O T U Ỵ CH Ứ C N Ă N G HÔN HỢP Ngồi bệnh mơ tả trẽn, u tế bào đào liCn quan đến hội chứng khác thừa hormon, bao gồm bệnh to cực (hormon tăng trưỏng hormon kích thích tiết hormon tăng trưỏng), tăng calci huyết (peptid giống parathormon) ia chảy dái tháo dường (neurotensin) hội chứng Cushing (corticotropin - releasing factor adrenocorlicotropin) u T Ể B À O Đ Ả O T U Ỵ K H Ô N G CHỨC N Ă N G Hơn 15% u tế bào đảo không liên quan đến hội chứng hormon xác định Tuy nhiên, nhiều u số tồng họp tiết peptid điều hoà nữa, bao gồm polypeptid tuy, chất p motilin với khả ngày tăng xét nghiệm miễn dịch phóng xạ thuốc thử mơ hố học miễn dịch, có lẽ phát ngày nhiều sản phẩm protein trorlg u Tuy nhiên, phần lớn u bieu tương tự nhu Hầu hết số chúng phát sinh từ đầu đuôi Chúng thường có kích thước lớn (đường kính đến 10 cm) vào thời điem chẩn đoán, biẻu lâm sàng hay gặp đau bụng, vàng da, nắn thấy khối cục, mệt mỏi, giãn tĩnh mạch thực quản dày kèm theo chày máu (do chèn ép tĩnh mạch lách) Dù lớn chậm, nừa u có di vào gan hạch lympho Điều trị khỏi ngoại khoa đạt khoảng 20% Các trường hợp lại đáp ứng với hố trị liêu Streptozocin khơng với fluorouracin gây đáp ứng khách quan ỏ khoảng 60% bệnh nhân Khoảng 40% sô bệnh nhân sổng năm Nhièu người sống sót lâu có di 1057 Yi ... 3p -25 -p26 8q 22 Fructose-1 Phosphat aldolase B Thụ thẻ l ,25 (OH )2 VitD Adenosin phosphorisbosyl transferase Hypoxanthin -guanine phosphoribosyl transferase 9qll-q 22 9q 22 9q 34 llp l3 12 15q21-q 22. .. phosphoribosyl transferase 9qll-q 22 9q 22 9q 34 llp l3 12 15q21-q 22 16pll-3 16q24 20 Xp 22 Xp 22 Xq 22- q25 Xq25 Xq26-q27 .2 Xq28-qter X X 549 lớn 65 Kilobase(*)đã nhận dạng vùng PDK1 Đái t h o n h t t... hoá ban đầu gan thành dạng 25 -hydroxy vitamin D [25 (OH)DỊ Thận vị trí diễn phản ứng hydroxyl - hoá quan trọng thứ hai, tạo thành 1 ,25 - dihydroxy vitamin D [1 ,25 (OH)2D) Dạng hoạt hoá cùa vitamin