HIV unicode

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS PGS.TS Nguyễn Đức Hiền Ths Nguyễn Tiến Lâm MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học xong này, người học phải có khả năng: Chẩn đốn tình trạng nhiễm HIV Trình bày cách chẩn đốn điều trị nhiễm trùng hội hay gặp bệnh nhân HIV/AIDS Trình bày nguyên tắc điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân HIV/AIDS Tư vấn cho bệnh nhân HIV/AIDS bệnh cách điều trị NỘI DUNG Đại cương - Đại dịch HIV/AIDS chưa kiểm soát thách thức lớn lịch sử - Nhiễm HIV thường khơng có triệu chứng Virus HIV xâm nhập thể dần huỷ hoại hệ miễn dịch, cuối dẫn đến giai đoạn AIDS với biểu nhiễm trùng hội, ung thư biểu liên quan rối loạn miễn dịch - Biểu lâm sàng nhiễm HIV/AIDS gặp hầu hết quan thể, khơng có nét đặc trưng riêng, đòi hỏi nhân viên y tế phải ln lưu ý thăm dò phát HIV sớm nhằm mang lại kết cao chẩn đoán điều trị kịp thời - Bên cạnh việc điều trị nhiễm trùng hội, ung thư rối loạn miễn dịch, việc điều trị thuốc kháng virus có giá trị định việc kéo dài nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng việc điều trị thuốc kháng virus Tác nhân gây bệnh 2.1 Đặc điểm chung: - HIV có đặc điểm chung họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80 - 120 nm - Bộ gen ARN sợi có enzym chép ngược (RT) - HIV1 HIV2 gây bệnh người, thuộc nhóm Lentivirus có thời gian ủ bệnh dài tiến triển tương đối chậm 2.2 Cấu trúc vi rút HIV: Vi rút HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm lớp: - Lớp vỏ ngồi: lớp Lipit kép, có 72 cấu trúc lồi bề mặt chất glycoprotein (gp) trọng lượng phân tử 120 41 Kilo Dalton (gp120 gp41) - Lớp vỏ trong: gồm lớp Protein p17 p24 - Lớp lõi: + Bộ gen HIV: gồm nhiều gen để tham gia vào trình chép nhân lên vi rút HIV như: gen cấu trúc (gag, pol, env); gen điều hòa (tat, rev) gen điều hồ phụ (nef, vif, vpr, vpu) + Men RT: men chép ngược giúp vi rút chép thành ADN từ ARN 2.3 Vòng đời vi rút HIV: Sau phơi nhiễm -7 ngày, tế bào nhiễm HIV di chuyển đến quan lympho ngoại vi, vi rút nhân lên nhanh chóng Có thể tóm tắt giai đoạn nhân lên vi rút HIV sau: - Virion gắn vào thụ thể CD4 đồng thụ thể chemokine màng tế bào lympho TCD4 Sau có tượng hòa màng vỏ virút với màng tế bào TCD4 - Xâm nhập: RNA RT vi rút di chuyển vào nguyên sinh chất tế bào TCD4 - Sao chép ngược: tác dụng men chép ngược RT, RNA chuyển thành DNA sợi kép - DNA virus di chuyển vào nhân tích hợp vào DNA vật chủ, sử dụng máy di truyền tế bào vật chủ để sản xuất RNA vi rút thành phần cấu tạo khác vi rút - Tổ hợp protein virus virion nảy chồi khỏi tế bào Q trình cần có hoạt động men protease - Ly giải tế bào nhiễm: q trình mà đời sống tế bào vật chủ bị ngắn lại 2.4 Động học virus: tuỳ theo tổng lượng vi rút thể, trung bình ngày, hàng trăm triệu đến hàng tỷ vi rút sản sinh ngày Khoảng 200 triệu tế bào TCD4 bị tiêu diệt ngày Các tế bào thay tế bào TCD4 Sự diễn biến bệnh, thời gian chuyển giai đoạn khác người nhiễm với người nhiễm khác tùy thuộc vào tương quan số lượng tế bào TCD4 chết số lượng tế bào TCD4 sản sinh thay Tuy nhiên, số lượng tế bào TCD bị chết thường nhiều tế bào TCD4 sản sinh thay thế, vậy, theo thời gian lượng TCD4 giảm dần với tốc độ khác Sự lây truyền HIV HIV lây truyền từ người sang người qua đường chính: 3.1 Truyền ngang - Qua đường tình dục: HIV có tinh dịch, dịch tiết âm đạo máu tổn thương quan sinh dục + Các quan hệ tình dục khơng có bảo vệ (chủ yếu khơng sử dụng bao cao su) làm lây nhiễm không HIV mà bệnh lý lây truyền qua đường tình dục + Nguy làm lây truyền HIV từ nam sang nữ cao lây từ nữ sang nam Đặc biệt bệnh nhân có bệnh lây truyền qua đường tình dục gây tổn thương viêm loét (Herpes) làm gia tăng nguy lây nhiễm HIV qua đường tình dục - Qua đường máu: truyền máu chế phẩm máu bị nhiễm HIV, dùng chung bơm kim tiêm nhóm người tiêm chích ma t tĩnh mạch Ngồi gặp kim đâm, máu chứa HIV bắn dây vào vết thương da, niêm mạc 3.2 Truyền dọc (mẹ-con): Lây truyền HIV từ mẹ HIV(+) sang xảy thời kỳ: tử cung, sinh thời kỳ cho bú 3.3 HIV không lây qua: - Các tiếp xúc thông thường, ôm ấp hít - Ho hắt - Dùng chung đồ nấu bếp, cốc chén bát, dùng chung nhà vệ sinh - Bơi bể bơi - Bị côn trùng cắn Diễn biến tự nhiên nhiễm HIV - Tiến triển bệnh 4.1 Diễn biến tự nhiên nhiễm virus - Đặc trưng thời gian ủ bệnh dài - trung bình 7-10 năm từ nhiễm virus đến phát bệnh AIDS - Nhiễm trùng tiên phát 15-60% bệnh nhân có triệu chứng giống cúm giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn Triệu chứng gồm sốt, đau cơ, mệt mỏi, hạch to, phát ban số ca có viêm màng não viêm não Số CD4 giảm nhanh pha cấp sau phục hồi tăng CD8 Triệu chứng có liên quan tới tải lượng virus cao máu ngoại vi (10 6-108 sao/ml) Sau 2-4 tuần, tải lượng virus giảm 100 lần đa số bệnh nhân - Thời kỳ không triệu chứng kéo dài với giảm chậm số lượng CD4 tăng virus lưu hành máu, thường 2-10 năm - Sự khởi phát AIDS định nghĩa lâm sàng xuất nhiễm trùng hội, u ác tính bệnh lý thần kinh điểm cho AIDS 4.2 Tiến triển bệnh - Nếu không điều trị, đa số người nhiễm HIV tiến triển thành AIDS - 50% tiến triển thành AIDS vòng 10 năm sau nhiễm - Trên 90% tiến triển thành AIDS vòng 20 năm sau nhiễm - Tuy nhiên, số đối tượng đặc biệt (người tiêm chích ma tuý tĩnh mạch) tiến triển bệnh chuyển sang giai đoạn AIDS nhanh (có thể kích thích kích hoạt sinh sản nhân lên vi rút HIV) Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV 5.1 Hướng dẫn Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) xét nghiệm HIV: 5.1.1 Xét nghiệm tối thiểu thường quy: - Huyết chẩn đoán HIV 5.1.2 Xét nghiệm - Công thức máu: Hồng cầu, Hematocrit, hemoglobin, Bạch cầu (% loại bạch cầu, đặc biệt Bạch cầu lympho để từ tính Tổng số tế bào Lympho = Số lượng bạch cầu x % tế bào lympho) - Sinh hóa: Urê, đường, Creatinin, SGOT-SGPT, Bilirubin, Protein-AlbuminGlobulin, Amylase, Lipit máu, LDH - Xét nghiệm chẩn đoán thai nghén 5.1.3 Ở sở có điều kiện: - Đếm % số lượng tế bào CD4 - Nếu khơng có điều kiện sử dụng tổng số tế bào lympho (TSTBLP) với quy đổi tương đối sau: + TSTBLP > 2500 tương đương SLTBCD4 > 500 TB/mm3 + TSTBLP > 1200 đến < 2500 tương đương SLTBCD4 >200 đến < 500 TB/mm3 + TSTBLP < 1200 tương đương SLTBCD4 < 200 TB/mm3 5.1.4 Ở số sở nghiên cứu (Tuyến trung ương): - Đo nồng độ vi rút: HIV RNA 5.2 Chẩn đoán HIV phương pháp xét nghiệm phát kháng thể: 5.2.1 Phản ứng miễn dịch gắn men (ELISA): - Độ nhạy độ đặc hiệu phản ứng miễn dịch men 99% Các kết âm tính giả thường xuất xét nghiệm làm vài tuần nhiễm HIV Khơng thật "âm tính giả" kháng thể chưa thực hình thành giai đoạn bệnh Các xét nghiệm đại thường phát kháng thể tuần thứ 3-4 sau bị nhiễm HIV - Các kết dương tính giả thường phối hợp với bệnh tự miễn, suy thận, đa thai, bệnh gan, thẩm phân máu, tiêm chủng phòng viêm gan virus B, dại hay cúm 5.2.2 Serodia: - Nguyên lý dùng phản ứng ngưng kết hạt gelatin - Độ nhạy độ đặc hiệu thấp so với phản ứng ELISA 5.2.3 Western blot: - Kỹ thuật hoàn thiện so với phản ứng miễn dịch men, độ nhạy độ đặc hiệu cao Phát kháng thể tất loại protein chủ yếu HIV o Kháng nguyên lõi – p17, p24, p55 o Kháng nguyên polymerase – p31, p51, p66 o Kháng nguyên vỏ – gp41, gp120 hay gp160 - Kết dương tính hai protein kháng nguyên vỏ phát hiện, hay p24 protein kháng nguyên vỏ phát xét nghiệm huyết bệnh nhân - Kết âm tính khơng có loại protein phát 5.2.4 Xét nghiệm nhanh: - Phát kháng thể HIV sử dụng nguyên lý giống phản ứng miễn dịch men, thời gian xử lý giảm từ vài xuống 30 phút - Độ nhạy độ đặc hiệu không cao xét nghiệm phản ứng miễn dịch men chuẩn - Chi phí khoảng xấp xỉ 25% phản ứng miễn dịch men chuẩn - Có tác dụng cho kết sơ nhanh để có hướng xử lý, tư vấn cho bệnh nhân 5.2.5 Khẳng định kết xét nghiệm dương tính: - Trừ xét nghiệm Western Blot phép trả lời kết âm tính dương tính sau lần làm xét nghiệm, xét nghiệm kháng thể lại xét nghiệm đơn độc không đủ để khẳng định kết HIV dương tính, thường phải tiến hành nhiều xét nghiệm bệnh nhân HIV - Nhược điểm phương pháp cần có thời gian để nồng độ kháng thể máu bệnh nhân đạt đến nồng độ định phát nên có thời kỳ cửa sổ (tối đa tháng) Vì khơng thật an tồn cơng tác xét nghiệm sàng lọc an toàn truyền máu 5.3 Xét nghiệm phát kháng nguyên: 5.3.1 Xét nghiệm phát kháng nguyên p24 - Protein p24 giải phóng máu với số lượng lớn nhiễm HIV, phát xét nghiệm máu đặc hiệu - Các xét nghiệm p24 có khơng sử dụng cho chẩn đoán HIV thường quy 5.3.2 Xét nghiệm phát ARN HIV - Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (PCR) - Khi vi rút HIV nhân lên thể bệnh nhân tạo lượng lớn ARN-HIV Xét nghiệm ARN-HIV sử dụng phương pháp khuyếch đại ARN diện mẫu máu thăm dò diện trình tự chuỗi gen HIV - Các xét nghiệm xác, độ đặc hiệu cao phát sớm nhiễm HIV, nhiên đắt tiền phức tạp kỹ thuật - Xét nghiệm ARN HIV phương pháp tin cậy để chẩn đốn nhiễm HIV cấp tính 3-12 tuần giai đoạn cửa sổ mà xét nghiệm phát kháng thể âm tính 5.4 Lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán: - Phương cách I: (áp dụng cho công tác truyền máu): Nếu mẫu huyết (+) phản ứng nghi ngờ với HIV thử nghiệm: ELISA, Serodia, bị loại không sử dụng để truyền cho bệnh nhân - Phương cách II (áp dụng cho giám sát trọng điểm): Mẫu huyết coi (+) với HIV mẫu (+) lần xét nghiệm loại sinh phẩm với nguyên lý chế phẩm kháng nguyên khác - Phương cách III (áp dụng cho chẩn đoán trường hợp nhiễm HIV) :Mẫu huyết coi (+) với HIV mẫu (+) lần xét nghiệm loại sinh phẩm với nguyên lý chế phẩm kháng nguyên khác 5.5 Chẩn đốn nhiễm HIV số tình đặc biệt: 5.5.1 Nhiễm HIV cấp tính - Giai đoạn sổ kéo dài khoảng tuần dài đến 12 tuần - Nồng độ kháng thể thấp chưa đủ để dương tính với xét nghiệm phát kháng thể - Xét nghiệm phải dựa vào tìm ARN-HIV kháng nguyên p24 - Sự phối hợp phản ứng miễn dịch men âm tính xét nghiệm ARN HIV dương tính hay xét nghiệm p24 dương tính, phản ánh giai đoạn nhiễm HIV cấp tính 5.5.2 Nhiễm HIV sơ sinh - Do kháng thể IgG qua thai, trẻ em sinh từ mẹ nhiễm HIV có kháng thể kháng HIV máu có nhiễm HIV hay khơng - Xét nghiệm phản ứng miễn dịch men xét nghiệm phát kháng thể khác tồn dương tính tới năm tối đa 18 tháng sau đẻ Vì khơng khẳng định tình trạng nhiễm HIV trẻ sinh từ mẹ HIV(+) xét nghiệm phát kháng thể trẻ < 18 tháng tuổi - Chẩn đốn xác nhiễm HIV trẻ sơ sinh dựa vào phương pháp xét nghiệm acid nucleic Độ nhạy phương pháp để chẩn đoán nhiễm HIV trẻ sơ sinh tăng lên từ ~40% 48 sau sinh lên 93% vào tuần sau sinh - Do trẻ sơ sinh nhiễm HIV giai đoạn sau sinh (do phơi nhiễm trình đẻ từ máu chất dịch đường sinh dục bà mẹ) nên xét nghiệm âm tính tuần lễ đầu không bảo đảm đứa trẻ sơ sinh không bị nhiễm Các khuyến cáo bao gồm xét nghiệm lại tháng, tháng 18 tháng tuổi để xác định tình trạng HIV Phân loại giai đoạn nhiễm HIV dựa vào lâm sàng xét nghiệm miễn dịch học Phân loại TCYTTG: Số tế bào Số tế bào Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn lympho/ mm CD4/mm3 lâm sàng lâm sàng lâm sàng lâm sàng >2500 >500 1A 2A 3A 4A 1200-2500 200-500 1B 2B 3B 4B tháng  Nấm họng (tưa)  Bạch sản dạng lông miệng  Lao phổi năm cuối  Các bệnh nhiễm vi khuẩn nặng (như viêm phổi, viêm hoá mủ)  Và/hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường 10% trọng lượng thể, cộng với tiêu chảy mạn tính khơng rõ ngun > tháng, mệt mỏi sốt kéo dài không rõ nguyên > tháng)  Viêm phổi Pneumocystis carinii  Bệnh toxoplasma não  Bệnh cryptosporidia có tiêu chảy, > tháng  Nhiễm nấm cryptococcus, phổi  Bệnh cytomegalovirus quan khác gan, lách, hạch  Nhiễm virus Herpes simplex virus da niêm mạc > tháng nội tạng  Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển  Bệnh nấm lưu hành địa phương có biểu lan toả toàn thân (như nấm histoplasma, penicillium)  Bệnh nấm candida thực quản, khí quản, phế quản phổi  Nhiễm mycobacteria lao lan toả tồn thân  Nhiễm khuẩn huyết Salmonella khơng phải thương hàn  Lao phổi  U lympho  Sarcoma Kaposi  Bệnh lý não HIV (Biểu lâm sàng rối loạn khả tri thức và/hoặc rối loạn chức vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, tiến triển vài tuần vài tháng, mà khơng có bệnh lý khác ngồi HIV nguyên nhân gây triệu chứng này)  Và/hoặc thang hoạt động 4: phải nằm liệt giường >50% số ngày tháng trước Tiếp cận chẩn đoán hội chứng lâm sàng thường gặp người nhiễm HIV/AIDS 7.1 Sốt khơng rõ ngun nhân: 7.1.1 Chẩn đốn sốt người nhiễm HIV/AIDS thu hẹp ta có thơng tin về: Số tế bào CD4 (Nếu khơng làm TCD4, sử dụng tổng số TB lympho) – Các nhiễm trùng phổ biến khu vực: ví dụ vùng lưu hành sốt rét, miền Bắc hay gặp nhiễm trùng hội Penicillium marneffei, miền Nam hay gặp nhiễm trùng hội Cryptococcus neoformans – Các nhiễm trùng khác khu vực: lao, bệnh ký sinh trùng, thương hàn v.v – Các nhiễm trùng thường gặp nhóm dân cư khác (như nhóm nghiện chích ma tuý: hay gặp nhiễm khuẩn tụ cầu từ da vào qua đường tiêm chích) – 7.1.2 Các nhiễm trùng bệnh lý thường thấy liên quan đến tình trạng miễn dịch bệnh nhân: 7.1.2.1 Bệnh nhân có CD4 > 500 tế bào/mm3: - Bệnh nhân HIV mắc nhiễm trùng thường gặp cộng đồng bệnh nhân không nhiễm HIV – Viêm nội tâm mạc: sốt cao liên tục, rét run, đau ngực, khó thở, thiếu máu, gan lách to, nghe tim có tiếng thổi, biểu tắc mạch nơi mà thường gặp tắc mạch chi – Sốt rét: sống đến vùng có sốt rét lưu hành Bệnh nhân sốt rét run có chu kỳ, thiếu máu, gan lách to – ban Nhiễm Salmonella: sốt, ngồi phân lỏng, bụng chướng, phát – Thương hàn: sốt từ từ tăng dần, chướng bụng, rối loạn tiêu hóa, phát ban, nặng có triệu chứng viêm não (ly bì, thờ ơ, co giật, thao cuồng v.v ) – Cúm: sốt cao, gai rét, đau đầu, đau mỏi mẩy, ho chảy nước mắt nước mũi v.v 7.1.2.2 Bệnh nhân có CD4 từ 200-500 TB/mm3 - Viêm phổi phế cầu vi khuẩn khác - Lao phổi - Herpes zoster (Zona) - Nhiễm nấm candida thực quản - Nhiễm Cryptosporidia - Sarcoma Kaposi 10 10- Thỉnh thoảng cần phải nhập viện để điều trị cách nổ cho đau đớn khốc liệt triệu chứng khác Bảng - Các thuốc dùng chăm sóc hỗ trợ để điều trị triệu chứng thường gặp HIV/AIDS Triệu chứng Các thuốc hỗ trợ Khó thở morphine (hoặc opioid khác) lorazepam Mệt mỏi/ kiệt methylphenidate sức prednisone testosterone megestrol acetate Chán ăn/ sụt oxandrolone cân prednisone dronabinol keo Táo bón docusate keo + docusate bisacodyl Liều khởi đầu thường dùng 5-10 mg uống TB/TM 0,5-2 mg uống TB/TM 5-10 mg hai lần ngày 10-40 mg ngày lần 100-200 mg TB 2-4 tuần lần 400-800 mg/ngày (dạng dịch) 10-20 mg/ngày (chia liều nhỏ) 10-40 mg ngày lần 2,5-5 mg 2-3 lần ngày 8,6 mg (=một viên) 1-2 viên 2-3 lần/ngày 50-100 mg lần ngày 1-2 viên 2-3 lần ngày viên đặt hậu môn v / đêm viên mg 1v / đêm lactulose 15-30 ml 1-3 lần ngày sữa magie 30 ml uống buổi tối ban đêm kaolin/ pectin thìa canh / đêm Tiêu chảy loperamide v / đêm tới lần / ngày diphonxylate + atropine Hcl 2,5-5 mg 2-3 lần / ngày dung dịch paregoric (0,4 mg 5-10 ml 1-3 lần ngày morphine/ml) Buồn nôn/ haloperidol 0,5-2 mg 3-4 lần ngày nôn prochloperazine 5-10 mg lần/ngày, uống TB/tĩnh mạch, đặt hậu môn promethazine 12,5-25 mg lần/ngày uống TB/TM metoclopramide 5-10 mg TB/TM lần/ngày ondansetron mg uống tới lần/ngày, 10 mg TM tới lần ngày meclizine 12,5-25 mg uống lần/ngày scopolamine 0,5 mg miếng dán da 72 lần 0,1-0,2 mg/m2 / 6-8 lorazepam 0,5-2 mg uống, tới lần/ngày dexamethasone (hoặc 1-4 mg uống lần/ ngày cortecosteroid tương đương) Sốt acetaminophen 650-1000 mg uống/đặt hậu môn giờ/lần choline magie trisalicylate 500-1000 mg uống 2-3 lần/ngày ibuprofen 200-600 mg uống giờ/lần rofecoxib 12,5-50 mg uống lần/ngày dexamethasone 4-16 mg ngày lần chia liều nhỏ 66 Vã mồ hôi indomethacin cimetidine Mất ngủ lorazepam zolpidem trazodone amitriptyline Kích động/ haloperidol mê sảng chlorpromozine 10-25 mg uống lần/ngày 400-800 mg uống lần/ngày 0,5-2 mg uống buổi tối 5-15 mg uống buổi tối 25-400 mg uống buổi tối 10-100 mg uống buổi tối 0,5-2 mg uống TB tới lần/ngày 25-50 mg uống TB tới lần/ngày Bảng - Danh mục thuốc thiết yếu cho chăm sóc hỗ trợ HIV/AIDS Các Thuốc Giảm đau Các Thuốc Cơ Các thuốc giảm đau - acid acetylsalicylic (ASA) khơng có opioid(đau nhẹ) - paracetamol - ibuprofen - indomethicin Các thuốc giảm opioid (đau nhẹ-tới-vừa) đau - codein Các thuốc giảm opioid (đau vừa-đến-nặng) đau - morphine Các thuốc đối kháng - naloxone opioid Các thuốc chống trầm - ammitriptyline cảm - trazodone (phối hợp điều trị giảm đau) Các thuốc chống co giật - gabapentin (phối hợp điều trị giảm - carbamazepine đau) Các thuốc chống nôn - prochlorperazine - haloperidol Các thuốc nhuận tràng - keo - docusate natri - dầu khoáng - lactulose - hydroxide magie Các thuốc chống ỉa chảy - loperamide Các Thuốc Thay choline magnesium trisalicylate - diflunisal - naproxen - diclofenac - celecoxib - rofecoxib - dihydrocodein - hydrocodone - oxycodone - tramadol - hydromorphone - oxycodone - fentanyl - methadone - buprenorphine - pethidine - nalorphine - imipramine - paroxetine - acid valproic - metaclopromide - ondansetron - scopolamine - cám - bisacodyl - sorbitol - paregoric (chứa morphine 67 diphenoxylate 0,4 mg/ml) HCI/atropine sulfate Các thuốc kháng - hydroxyzine histamine - diphenhydramine Các thuốc chống loạn - chlorpromazine thần - haloperidole Các thuốc kích thích tinh - methylphenidate thần Các thuốc chống lo âu - diazepam - clonazepam - lorazepam - buspirone - midazolam Các thuốc corticosteroid - dexamethasone - prednisolone - prednisone 68 13 Các biện pháp chống lây nhiễm trình phục vụ người bệnh AIDS 13.1 Đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế thân nhân: 13.1.1 Người bệnh HIV/AIDS - Buồng riêng - Dụng cụ chuyên môn: Dùng riêng, dụng cụ dùng lần, sử dụng lại phải đảm bảo khử trùng cách để diệt vi rút mầm bệnh kèm theo khác - Người bệnh mắc cấp tính bệnh nhiễm trùng hội có nguy lây nhiễm cao cho người xung quanh (như lao phổi tiến triển BK(+) ) cần phải cách ly đeo trang điều trị tới giai đoạn khơng khả lây nhiễm - Sách báo, ti vi, điện thoại: không cần dùng riêng - Không tự ý di chuyển từ nơi sang nơi khác khu vực buồng bệnh không đồng ý nhân viên y tế - Tuyệt đối chấp hành hướng dẫn nhân viên y tế làm thủ thuật, lấy máu xét nghiệm, tiêm truyền, chăm sóc vết thương lở loét da 13.1.2 Nhân viên y tế chăm sóc người bệnh HIV/AIDS - Nên phân cơng riêng: nhân viên phân cơng chăm sóc người bệnh HIV/AIDS phải tập huấn - Tăng cường quan hệ nhân viên với người bệnh, nhân viên với thân nhân - Chăm sóc kết hợp với tư vấn - Tiếp xúc máu, bệnh phẩm, dịch thể, chất thải: Đeo găng tay, thay găng lần dùng rửa tay - DNT, dịch khớp, màng phổi, màng tim, màng bụng, màng ối: áp dụng - Với mồ hôi, nước mắt, dịch mũi, chất nôn, phân nước tiểu: Khơng cần (trừ có lẫn máu) - Khơng cầm thẳng dụng cụ sắc nhọn (khi mổ, thủ thuật, tiêm chích) - Khi bị xây sát nhiễm bệnh phẩm có máu vào da: Rửa xà phòng, dùng cồn 900, iode báo cáo người phụ trách 69 - Khi mổ, đỡ đẻ, nhổ răng, làm thủ thuật có nguy dính máu: Phải đủ găng, áo chồng, trang, mũ kính Có sẵn xà phòng, nước sát trùng - Cấm hồi sức miệng – miệng - Rửa tay trước sau khám bệnh làm thủ thuật, tiêm truyền cho bệnh nhân 13.1.3 Thân nhân lại chăm sóc - Phải đồng ý Viện, khoa - Được trang bị kiến thức lây nhiễm HIV bệnh nhiễm trùng hội bệnh nhân mang theo - Khơng tuỳ tiện thay đổi người chăm sóc - Đeo găng, trang chăm sóc 13.1.4 Nhân viên y tế thân nhân chăm sóc người bệnh HIV/AIDS - Nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc, điều trị bệnh nhân HIV/AIDS người nhà trông nom bệnh nhân cần kiểm tra định kỳ HIV - Khi bị xây sát, dính máu: Kiểm tra tình trạng HIV xem xét điều trị phơi nhiễm cần thiết theo quy định Bộ Y tế - Nhân viên buồng mổ, buồng hồi sức, XN máu, Labo vi sinh: cần định kỳ kiểm tra HIV 13.2 Ngăn ngừa nguy lan truyền HIV sang người khác bệnh viện 13.2.1 Sử dụng máu: - Hạn chế tối đa truyền máu: xét nghiệm sàng lọc máu xét nghiệm phát kháng thể nên thể có xác xuất nhỏ mẫu máu truyền lấy thời kỳ cửa sổ Vì vậy, cần định truyền máu chặt chẽ để làm giảm nguy lây nhiễm với xác xuất nhỏ - Kiểm tra HIV người bán máu, hiến máu - Cấm dùng máu, mô, quan, tinh dịch người nhiễm HIV - Cấm sản xuất thuốc, dược phẩm từ thai, phủ tạng người nhiễm HIV - Labo truyền máu: Ghi đầy đủ kết XN HIV (họ tên, địa chỉ, thời gian, kết quả, kỹ thuật, người XN) 70 - Trong trường hợp cần truyền máu cấp cứu khơng có điều kiện thử HIV: Dùng máu phù hợp bố mẹ, anh chị em phải có ký kết tự nguyện đồng ý - Labo truyền máu ghi đầy đủ truyền máu (họ tên người bệnh, thời gian, loại máu, nhóm máu, Markers virus viêm gan, HIV, số ký hiệu, tên địa người cho máu) 13.2.2 Sử dụng dụng cụ chẩn đoán điều trị: - Khi lấy máu đầu ngón tay: Dùng kim riêng, cấm dùng bấm tự động Với người HIV (+): Dùng xong huỷ (đốt, chôn) - Lấy máu TM: dùng kim riêng, sau hủy - Cấm bỏ kim bơm tiêm dùng vào chung xoong luộc - Với kim thủ thuật sử dụng lại, dùng xong phải ngâm vào dung dịch sát khuẩn, sau thơng kim rửa bơm tiêm thật kỹ đem khử trùng luộc, hấp cách dung dịch tiệt khuẩn - Dùng bơm tiêm - Với người bệnh nội trú: Dành riêng người bệnh hộp bơm tiêm - Với người bệnh HIV/AIDS: Bắt buộc dùng loại lần, dùng xong đem đốt, chôn - Dụng cụ đặc biệt: Chữa răng, dụng cụ nội soi, chọc tuỷ sống, khử khuẩn sau lần dùng - Ống thông dẫn lưu: Dùng lần - Khi châm cứu: Với người bệnh nội trú giao người hộp kim Với người bệnh ngoại trú: để riêng hộp dùng chưa dùng - Dụng cụ mổ đẻ: Sau lần dùng mổ người bệnh phải lau chùi khử trùng, tuyệt đối không dùng dụng cụ cho người bệnh - Với người bệnh HIV/AIDS: Dụng cụ mổ xẻ lau chùi khủ trùng riêng 13.2.3 Lấy máu, bệnh phẩm người XN HIV, người HIV(+) vận chuyển quản lý: - Nhân viên kỹ thuật: Phải huấn luyện, nắm vững kỹ thuật, phải đeo găng 71 - Mẫu máu, bệnh phẩm để XN HIV: Đưa đến Labo, bảo quản lạnh, để riêng - Lọ đựng bệnh phẩm: Có ghi nhãn (thời gian, tên địa người bệnh, tên địa nhân viên) - Máu bệnh phẩm người nhiễm HIV(+): Để tủ riêng, không để chung với đối tượng nghi ngờ - Khi vận chuyển: Đựng hộp có nắp kín, đảm bảo không vỡ (tốt hộp nhựa) - Các XN khác (ngoài thử HIV) người bệnh HIV(+): Cũng tuân theo qui định - Mặt bàn làm XN: Dùng kính, đá men khơng thấm, dễ lau chùi, sát trùng - Tránh tiếp xúc với mẫu XN người bệnh HIV(+) có xây sát tay - Dùng xong mẫu XN phải tẩy uế Na-Hypochloride 0.5% trước thải 13.3 Phòng ngừa thương tổn qua da: 13.3.1 Các chế gây tổn thương qua da thường gặp Trong thao tác bệnh nhân hay thao tác kim/vật sắc nhọn: Trong tiêm truyền hay rút kim khỏi đường truyền tĩnh mạch Đưa hay chuyền dụng cụ ca phẫu thuật làm thủ thuật chọc dò Thao tác với dụng cụ hay bệnh phẩm: Dụng cụ giá khay Bỏ bệnh phẩm vào thùng chứa Đóng nắp kim Tháo dụng cụ Chùi rửa Trong vận chuyển rác Liên quan đến việc xử lý rác: 72 Bỏ kim vào thùng rác đựng vật sắc nhọn Tổn thương kim đâm khỏi thùng rác đựng kim Thùng rác đựng vật sắc nhọn đầy bị thủng Vật sắc nhọn vị trí khơng an tồn: bao rác, quần áo giặt Để bàn, khay Rơi vãi nệm giường Bỏ túi quần áo 13.3.2 Phòng ngừa tổn thương qua da:  Đảm bảo sử lý kim an tồn chăm sóc bệnh nhân: + Đầu kim hay vật sắc nhọn phải đặt xa thể + Thận trọng tránh đưa dụng cụ sắc nhọn tay + Khơng đóng nắp kim trước bỏ Nếu cần đóng nắp kim thực kỹ thuật "xúc tay" + Thải bỏ kim tiêm sau sử dụng + Loại bỏ đầu nhọn kim máy hủy đầu kim tiêm  Sử dụng kim với đặc điểm an toàn: kim đầu tù, bơm tiêm bẻ gãy sau sử dụng đề kim tụt vào Syring  Các ý mổ: + Sử dụng cặp kim để khâu + Tránh thử cảm giác mũi kim ngón tay + Có thể mang găng găng bị thủng găng ngồi từ 55 đến 84% Xử lý vật sắc nhọn: kim tiêm, dao mổ dụng cụ sắc nhọn khác sử dụng thủ thuật Phải phòng ngừa kim đâm vết thương kim đâm có nguy gây phơi nhiễm cao với HIV so với kiểu phơi nhiễm khác Sử dụng thùng rác chứa vật sắc nhọn: đảm bảo tiêu chuẩn sau: + Bền, khơng thấm, khơng rỉ, có nắp đậy 73 + Đặt nơi tiện lợi cho sử dụng, dễ nhìn sử dụng nhãn báo nguy hại sinh học + Số lượng kích cỡ thích hợp theo yêu cầu hàng ngày + Các thùng chứa sử dụng lần, đem đến lò đốt để tiêu hủy + Phải theo dõi hộp chứa, không để thùng hộp chứa đầy Đảm bảo có đủ số hộp chứa tất nơi có sử dụng vật sắc nhọn Khơng nên: + Hộp chứa q đầy + Hộp khơng có nắp đậy + Hộp chứa có nguy bị đâm xuyên vận chuyển 13.4 Phòng ngừa tiếp xúc với máu qua niêm mạc vùng da bị tổn thương phòng lây truyền qua giọt lỏng qua khơng khí: Chủ yếu máu, dịch thể có chứa máu bắn vào mắt vùng da bị tổn thương Cần phải sử dụng phương tiện bảo hộ để ngăn ngừa tiếp xúc với máu dịch thể Các rào chắn bảo vệ bao gồm: - Găng tay: tốt dùng loại găng dùng lần, không nên rửa găng hay khử khuẩn găng dùng cho bệnh nhân khác tạo lỗ thủng nhỏ khơng nhìn thấy làm dịch thấm qua găng Không giặt sử dụng lại găng tay sau sử dụng, Không quên rửa tay sau tháo bỏ găng - Áo chồng: cần có lớp chống thấm để ngăn không cho máu dịch thấm vào da hay áo quần - Khẩu trang: Luôn đeo trang hỏi bệnh, khám bệnh thực chăm sóc y tế cho bệnh nhân HIV/AIDS bệnh nhân hay có nhiễm trùng hô hấp thường gặp như: + Lao phổi thể hoạt động 74 + Viêm phổi Pneumocytis carinii + Viêm phổi vi khuẩn: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae + Nhiễm nấm Histoplasma Đeo trang giúp tránh lây nhiễm qua giọt lỏng (tiếp xúc gần) qua ho, hắt hơi, nói chuyện (ví dụ : PCP, H influenzae, bệnh hô hấp vi khuẩn, nấm ) lây qua giọt treo (Lao ) (không cần có tiếp xúc gần) Phòng lây truyền qua giọt lỏng: Nếu cách bệnh nhân vòng mét: cần phải đeo trang phẫu thuật thăm khám làm thủ thuật, áp dụng biện pháp dự phòng phổ thông đeo trang cho bệnh nhân vận chuyển khỏi phòng cách ly Phòng lây truyền qua giọt treo: Phải đeo trang N95 phòng có bệnh nhân nghi bị lao thể hoạt động Phải đeo trang phẫu thuật cho bệnh nhân Khi bệnh nhân đến khám, phải hỏi bệnh nhân xem bị lao khơng (sốt, ho đờm kéo dài tuần ) Nếu có, phải cho bệnh nhân đeo trang chờ - Kính bảo hộ mạng che mặt: làm thủ thuật có khả văng tóe máu - Rửa tay: Vệ sinh tay làm giảm lây nhiễm từ người sang người khác Vệ sinh tay khơng bảo vệ mà bảo vệ bệnh nhân khỏi mầm bệnh mà mang theo tay Phải ln nhớ rằng, bệnh nhân HIV có hệ miễn dịch bị suy yếu nên họ nhạy cảm với nhiều loại nhiễm trùng mà hệ miễn dịch bình thường bảo vệ Rửa tay trước sau chăm sóc bệnh nhân Tay vùng da khác cần rửa hay khử khuẩn sau tiếp xúc với máu hay dịch thể sau tháo găng Có thể rửa tay xà phòng nước, sau lau khô khăn làm khô máy sấy tay, rửa tay khơng dùng nước dung dịch sát khuẩn dạng Gel đóng sẵn * Các dịch thể cần áp dự phòng phổ thơng: - Máu 75 - Các dịch lẫn máu nhìn thấy - Tinh dịch - Dịch tiết âm đạo - Nước ối - Dịch não tuỷ - Dịch màng phổi, màng tim, màng bụng * Các chất dịch không cần áp dụng biện pháp dự phòng phổ thơng: - Nước tiểu* - Phân * - Dịch tiết mũi - Đờm* - Mồ hôi - Nước mắt - Chất nơn* ( * Trừ dịch có chứa máu nhìn thấy được) 14 Tư vấn trước điều trị ARV cho người nhiễm HIV/AIDS 14.1 Lần tư vấn đầu tiên: Bước 1- Giới thiệu chương trình điều trị : - Để tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân đến thăm khám, điều trị theo dõi điều trị ARV, trước tiên cần phải cho bệnh nhân nắm cấu trúc phòng khám, nơi mà bệnh nhân đến để nhận dịch vụ chăm sóc y tế - đặc biệt theo dõi điều trị thuốc ARV Khi bệnh nhân biết đâu phòng tiếp đón, đâu phòng khám, phòng tư vấn, phòng xét nghiệm, phòng dược v.v… bệnh nhân dễ dàng đến nơi, chỗ để nhận chăm sóc y tế Đồng thời, cần giải thích cho bệnh nhân cơng việc phòng khám phòng liên quan cấu trúc phòng khám ngoại trú chức nhiệm vụ nhân viên Y tế phòng khám - Giới thiệu nhóm điều trị: để người bệnh gặp gỡ, trao đổi chia xẻ với người bệnh khác tham gia theo dõi điều trị, giúp cho họ hồ đồng ln cảm thấy thỏa mái 76 - Giải thích kế hoạch theo dõi sau điều trị: cần làm cho bệnh nhân hiểu rõ tầm quan trọng theo dõi sau điều trị ( để đánh giá tiến triển lâm sàng, theo dõi phát phản ứng phụ thuốc, đánh giá thành cơng hay thất bại điều trị để có hướng xử lý thay đổi phù hợp v.v….) Giúp bệnh nhân nghĩ nhớ thời gian hẹn đến khám theo dõi bác sĩ điều trị, thời gian đến lĩnh thuốc xét nghiệm lại Bước - Tư vấn, thảo luận với bệnh nhân tình trạng sức khỏe bệnh nhân, thói quen, tiền sử bệnh tật, tiền sử dùng thuốc NTCH thuốc ARV, tình trạng sức khỏe Khi bệnh nhân hiểu tình trạng sức khỏe mình, hiểu lợi ích điều trị bệnh nhân có nhiều khả xác định động cơ, tâm để tuân thủ từ bỏ thói quen có hại như: tiêm trích ma túy, uống rượu, hút thuốc Đồng thời cung cấp thông tin tầm quan trọng tuân thủ đảm bảo đến 95% thành công liệu pháp điều trị Qua đánh giá hiểu biết quan niệm bệnh nhân HIV điều trị, điều chỉnh hiểu biết quan niệm sai lệch, đồng thời đánh giá tình trạng sức khoẻ tâm thần bệnh nhân Bước 3- Tư vấn đánh giá điều kiện sống hỗ trợ xã hội: - Hỏi chia xẻ việc làm, thu nhập bệnh nhân, điều kiện nhà ở, môi trường sống: người sống cùng, người sống phụ thuộc, cơng việc hàng ngày Chúng ta có thơng tin vấn đề để giúp đỡ bệnh nhân bàn bạc biện pháp để thu xếp công việc, đảm bảo sống thực lập kế hoạch cho điều trị theo dõi điều trị - Nếu bệnh nhân thành phần phụ thuộc cần đánh giá hỗ trợ gia đình, tổ chức xã hội, quan niệm kỳ thị cộng đồng nơi bệnh nhân sinh sống để giúp bệnh nhân vượt qua rào cản tâm lý yên tâm điều trị thực tuân thủ điều trị Bước 4- Tư vấn, thảo luận chương trình điều trị: - Cần giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ thuốc sử dụng phác đồ điều trị cho bệnh nhân: tên thuốc, liều lượng thuốc, cách sử dụng thuốc liên quan đến chế độ ăn (dùng thuốc no, đói, bữa ăn hay xa bữa ăn), cách bảo quản thuốc - Nói cho bệnh nhân biết triệu chứng tác dụng phụ xẩy ra: sốt, phát ban, đau đầu, chóng mặt, nơn, buồn nơn, rối loạn tiêu hóa v.v… để bệnh nhân không lo sợ tự động dừng thuốc chủ quan không thông báo đến khám lại dẫn đến biểu nặng tác dụng phụ 77 - Hẹn bệnh nhân cho lần tư vấn tiếp theo, đồng thời thông báo cho bệnh nhân kế hoạch thăm khám lâm sàng xét nghiệm cần thiết, trao đổi cụ thể địa chỉ, điện thoại để giữ thông tin liên lạc bệnh nhân nhân viên Y tế Bước 5- Thảo luận phương cách tuân thủ: - Xác định người hỗ trợ điều trị: thông thường nhân viên y tế Trạm y tế xã phường, nhân viên y tế thôn bản: lực lượng huy động để thăm nom bệnh nhân nhà, giám sát theo dõi tuân thủ dùng thuốc bệnh nhân đồng thời giải thích điều thơng thường q trình điều trị - Trang bị cho thành viên khác gia đình kiến thức kỹ chăm sóc bệnh nhân, giúp bệnh nhân uống thuốc giờ, đủ liều đủ số lượng thuốc phác đồ điều trị Chuẩn bị bữa ăn phù hợp với chế độ ăn người thày thuốc hướng dẫn - Hướng dẫn sử dụng phương tiện (ghi nhật ký, sử dụng băng nhắc, hộp đựng thuốc v.v ) giúp bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc tốt Bước 6- Giúp bệnh nhân gia đình bệnh nhân xác định trở ngại cho việc tuân thủ bàn bạc để đưa cách cách giải Bước 7- Khẳng định lại lịch hẹn cho lần tư vấn 14.2 Lần tư vấn thứ 2: Tư vấn thêm tuân thủ Trong buổi này, cần phải tạo khơng khí cho tư vấn buổi thảo luận khơng nên giống buổi thuyết trình hay đánh giá Điều có ý nghĩa quan trọng giúp bệnh nhân cởi mở trao đổi tất các trở ngại cho việc tuân thủ, từ lần bàn bạc đưa giải pháp để vượt qua trở ngại Cần nhắc lại thông tin cần thiết, nhấn mạnh vấn đề quan trọng Có thể sử dụng tranh minh họa viên thuốc mẫu để nhắc lại hướng dẫn cho bệnh nhân Lần tư vấn nên thực qua bước sau: Bước 1- Xem xét đánh giá lại hiểu biết bệnh nhân tình trạng HIV họ Bước 2- Xem xét lại đánh giá hiểu biết bệnh nhân kế hoạch theo dõi Nhắc lại kế hoạch cho bệnh nhân cần thiết Bước 3- Cung cấp thông tin tác dụng phụ thuốc sử dụng phác đồ điều trị cho bệnh nhân: 78 - Những tác dụng phụ xảy ra: sốt, phát ban, đau đầu, chóng mặt, nơn buồn nơn, rối loạn tiêu hóa v.v - Cần phải làm gặp tác dụng phụ này: hướng dẫn cách xử lý ban đầu dẫn dấu hiệu phải khám bác sĩ - Nhắc lại cách để liên hệ với nhân viên Y tế Bước 4- Xem xét lại tất yếu tố giúp tuân thủ tốt đề Bước 5- Xem xét lại cản trở cho tuân thủ biện pháp giải Bước 6- Lên lịch hẹn cho buổi tư vấn lần sau 14.3 Lần tư vấn thứ 3: Đánh giá sẵn sàng bệnh nhân Đây buổi tư vấn cuối trước bắt đầu sử dụng thuốc ARV cho bệnh nhân Bước 1- Xem xét lại liệu pháp điều trị kế hoạch theo dõi - Xem xét tới khả xảy tác dụng phụ thuốc có phác đồ, hướng dẫn bệnh nhân cách theo dõi phát để báo cáo với thày thuốc, đồng thời nên kế hoạch để chủ động xử lý có tác dụng phụ xảy - Xem lại kỹ kế hoạch theo dõi - Đánh giá lại lần cuối phương thức giúp tuân thủ, phương thức liên lạc bệnh nhân thày thuốc Bước 2- Đánh giá sẵn sàng cho điều trị bệnh nhân Bệnh nhân đánh giá sẵn sàng cho điều trị ARV khi: - Đã có hỗ trợ gia đình bạn bè - Đã có người hỗ trợ điều trị - Tình trạng cư trú ổn định - Bệnh nhân hiểu biết thuốc ARV, kết điều trị tác dụng phụ thuốc - Bệnh nhân có hiểu biết theo dõi điều trị ngoại trú cách đặn tích cực - Bệnh nhân có kế hoạch để uống thuốc ARV không quên uống thuốc 79 - Bệnh nhân biết cần phải điều trị suốt đời, bệnh nhân khơng có triệu chứng cảm thấy khỏe mạnh - Bệnh nhân có hiểu biết hậu việc không tuân thủ - Bệnh nhân có cam kết tuân thủ định chăm sóc, điều trị theo dõi thày thuốc - Bệnh nhân nhóm chăm sóc sẵn sàng Trong trình hỏi giải đáp câu hỏi liên quan đến vấn đề trên, cần phải bổ sung cho bệnh nhân kiến thức thiếu sai lạc Bước 3- Lên lịch hẹn cho lần thăm khám lại Chú ý: Tất người điều trị ARV cần có hỗ trợ động viên để họ tham gia đảm bảo tuân thủ điều trị Mỗi nhân viên Y tế cần nhận biết hiểu khó khăn mà bệnh nhân phải đối mặt, hỗ trợ bệnh nhân áp dụng biện pháp can thiệp thích hợp để tăng cường tuân thủ 80 ... sản nhân lên vi rút HIV) Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV 5.1 Hướng dẫn Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) xét nghiệm HIV: 5.1.1 Xét nghiệm tối thiểu thường quy: - Huyết chẩn đoán HIV 5.1.2 Xét nghiệm... nhiễm HIV, phát xét nghiệm máu đặc hiệu - Các xét nghiệm p24 có khơng sử dụng cho chẩn đoán HIV thường quy 5.3.2 Xét nghiệm phát ARN HIV - Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (PCR) - Khi vi rút HIV. .. tạo lượng lớn ARN -HIV Xét nghiệm ARN -HIV sử dụng phương pháp khuyếch đại ARN diện mẫu máu thăm dò diện trình tự chuỗi gen HIV - Các xét nghiệm xác, độ đặc hiệu cao phát sớm nhiễm HIV, nhiên đắt