NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ SINH THIẾT HẠCH cửa TRONG BỆNH UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp bệnh hay gặp ung thư tuyến nội tiết, chiếm 3,6% bệnh ung thư nói chung , Theo GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ số bệnh ung thư nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 10,2/100.000 dân, đứng hàng thứ 11 chung cho giới với 567.233 ca mắc 41071 ca tử vong hàng năm Tỉ lệ mắc khoảng 3,31/100.000 dân hai giới nữ/nam 3/1 Việt Nam nằm nhóm nước có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao, đứng hàng thứ với 5418 ca mắc, 528 ca tử vong năm, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 3,52/100.000 dân, đứng thứ nữ giới với tỷ lệ 7,8/100.000 dân Ung thư tuyến giáp chia làm hai nhóm mơ bệnh học khác lâm sàng, phương pháp điều trị tiên lượng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể nhú thể hay gặp ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, lan tràn chủ yếu qua hệ thống bạch mạch Tỷ lệ di hạch tiềm ẩn ung thư tuyến giáp biệt hóa từ 2790% , phát sau phẫu thuật xét nghiệm mô bệnh học Phẫu thuật phương pháp điều trị quan trọng ung thư tuyến giáp Mặc dù phẫu thuật cắt tuyến giáp nạo vét hạch làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ, chủ yếu hạ can xi máu liệt dây thần kinh quản quặt ngược , bệnh tái phát chủ yếu hạch cổ phẫu thuật vét hạch lựa chọn ưu tiên hàng đầu bệnh tái phát Mặt khác, nhiều nghiên cứu phẫu thuật vét hạch cổ trung tâm ung thư tuyến giáp tái phát làm tăng nguy biến chứng liệt dây thần kinh quản quặt ngược suy tuyến cận giáp Để hạn chế vét hạch hệ thống, việc tìm phương pháp phát di hạch tiềm ẩn ung thư tuyến giáp cần thiết, định chiến lược điều trị Hạch cửa định nghĩa hạch vùng dẫn lưu bạch huyết nhận dẫn lưu từ khối u ngun phát, phản ánh tình trạng hạch vùng lại có hay khơng di hạch Kết sinh thiết hạch cửa sử dụng để định việc nạo vét hạch cổ với phẫu thuật cắt tuyến giáp hay không đánh giá giai đoạn mô bệnh học Gần đây, sinh thiết hạch cửa trở thành phương pháp áp dụng rộng rãi vài bệnh ung thư ung thư hắc tố ung thư vú Lợi ích sinh thiết hạch cửa ung thư vú rõ ràng, làm giảm tỷ lệ vét hạch nách không cần thiết Trong ung thư tuyến giáp, lợi ích sinh thiết hạch cửa phát di hạch vùng có kích thước nhỏ 2-3 mm đường kính, hạch phát kỹ thuật khác siêu âm độ phân giải cao Hơn nữa, ngược lại với di hạch cổ bên phát siêu âm với độ nhạy độ đặc hiệu cao, di hạch cổ trung tâm thường bị ẩn lấp thùy tuyến giáp, khối u tuyến giáp, xương đòn xương ức, khó phát siêu âm Trên giới có nhiều nghiên cứu hạch cửa ung thư tuyến giáp, nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu lĩnh vực Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu giá trị sinh thiết hạch cửa bệnh ung thư tuyến giáp” với hai mục tiêu sau: Nhận xét kết phương pháp hình sinh thiết hạch cửa Xanh Methylen bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 11/2014 đến 9/2018 phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp Đánh giá giá trị phương pháp sinh thiết hạch cửa chẩn đoán di hạch cổ tiềm ẩn bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học, giải phẫu, mô học sinh lý tuyến giáp 1.1.1 Phôi thai học Tuyến giáp bắt nguồn từ mầm ống nguyên nội bì Ống nguyên nội bì trình biệt hóa tạo thành dải gọi dây lưỡi giáp, dây lưỡi giáp sau biệt hóa tạo thành dải, phần dải tạo thành mầm hai mầm bên tháng thứ thời kì thai nghén, sau mầm biệt hóa thành hai thùy eo tuyến giáp Có nhiều trường hợp bất thường biệt hóa thời kì tạo thành tuyến giáp lạc chỗ đáy lưỡi, xương móng trung thất Hai mầm bên sau biệt hóa thành hai tuyến cận giáp Hai tuyến cận giáp xuất phát từ túi mang nội bì thứ 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp quan giống hình bướm ôm quanh phần cao khí quản đoạn sát với quản, có thùy bên eo giáp, đơi eo giáp có thùy phụ hướng lên thường lệch bên trái giống hình tháp gọi thùy tháp Mỗi thùy bên tuyến giáp hình tam giác, gồm có mặt Mặt trước ngồi liên quan với cân móng vùng cổ Mặt sau có cực nơi tuyến cận giáp dưới, liên quan với bao cảnh chứa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh thần kinh X Mặt trước ơm sát mặt bên khí quản, liên quan với khí quản trước thực quản sau, thần kinh quặt ngược quản thùy bên tuyến giáp khí quản Khối u tuyến giáp đủ lớn gây nuốt khó, khó thở, gây khàn tiếng gây chèn ép xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược quản Eo giáp phần nhu mơ tuyến giáp mỏng ơm phía trước vòng sụn khí quản số 2-3 vùng cổ trước Tuyến giáp nhận cấp máu từ động mạch động mạch giáp trên, giáp nhánh nhỏ giáp giữa, Động mạch giáp tách từ động mạch cảnh chạy vào tới cực thùy bên tuyến giáp cấp máu cho phần tuyến giáp tuyến cận giáp Động mạch giáp xuất phát từ động mạch đòn, chạy vào cực thùy bên tuyến giáp, cấp máu cho phần thấp tuyến giáp hai tuyến cận giáp Động mạch giáp giữa, cấp máu ít, chạy từ vào bắt chéo trước thần kinh quặt ngược quản vào phần thùy bên tuyến giáp Tĩnh mạch nhận máu từ tuyến giáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy bề mặt tuyến, tổ chức tuyến lớp vỏ tuyến giáp, sau tập trung thành nguồn mạch tĩnh mạch giáp giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp 1.1.3 Mô học tuyến giáp Cấu trúc vi thể: Nhu mô tuyến giáp cấu tạo nang tuyến Thành nang phần lớn tế bào nang, tế bào cận nang nằm xem kẽ tế bào nang tuyến giáp Các tế bào nang thường hình trụ, hình khối vng hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động tuyến giáp Trong lòng nang chứa chất keo tế bào nang tuyến giáp tiết Bản chất chất keo Thyroglobulin Các tế bào cận nang kích thước lớn, nằm thành nang tuyến không tiếp xúc trực tiếp với nang tuyến Tế bào cận nang tiết Calcitonin nguồn gốc ung thư tuyến giáp thể tủy Tất loại ung thư biểu mơ tuyến giáp lại bắt nguồn từ từ tế bào nang Xen kẽ nang tuyến tổ chức liên kết tuyến giáp Trong tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu tế bào lympho Các nang tuyến phân cách với mô liên kết lớp màng đáy 1.1.4 Sinh lý học Tuyến giáp tuyến nội tiết, có chức tiết Triiodothyroxin (T3) Tetraiodothyroxin (T4) Hai loại hormon tham gia vào nhiều hoạt động thể Tham gia vào phát triển hình thành não thai nhi thời kì thai nghén thời kì sơ sinh T3, T4 tham gia vào q trình chuyển hóa thể, hệ thống điều nhiệt tham gia vào điều hòa hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm, quan trọng ảnh hưởng tới nhịp tim Nếu cường giáp chuyển hóa thể tăng, cường giao cảm, tim nhịp nhanh hay vã mồ Điều hòa hormon tuyến giáp chịu chi phối trục đồi, tuyến yên thông qua loại hormon TSH tuyến yên TRH vùng đồi Khi nồng độ T3, T4 máu thấp, kích thích tuyến đồi sinh TRH TRH kích thích tuyến yên sinh TSH từ kích thích tế bào tuyến giáp hoạt động tạo T3, T4 Và ngược lại T3, T4 tăng tạo vòng điều hòa ngược làm giảm TRH TSH, từ làm tuyến giáp giảm hoạt động giảm sản sinh T3, T4 Đó sở liệu pháp hormon thay điều trị ung thư tuyến giáp Tế bào C (tế bào cận nang) tuyến giáp tiết Calcitonin tham gia vào q trình chuyển hóa canxi thể thông qua tác động lên tạo cốt bào hủy cốt bào tổ chức xương Do ung thư tuyến giáp thể tuyến giáp thể tủy gây rối loạn chuyển hóa canxi thể, tác động tới mật độ xương nồng độ canxi máu, thơng qua ảnh hưởng lên tim mạch huyết áp 1.2 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy ung thư tuyến giáp 1.2.1 Dịch tễ học Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 3,6% tất loại ung thư giới Kết thống kê Mỹ năm 2011 có khoảng 48000 ca mắc 36500 ca nữ 11500 ca nam có khoảng 1000 ca nữ, 750 ca nam tử vong ung thư tuyến giáp, tỉ lệ nữ/nam khoảng 3,1/1 Trên giới, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp khác tùy theo khu vực địa lý Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao Sao Paolo, Brazil (149/ 1000.000 phụ nữ 39/ 1000.000 nam giới), Hawaii (223/ 1000.000 phụ nữ 63/ 1000.000 nam giới), New Jersey (246/ 1000.000 phụ nữ 82/ 1000.000 nam giới), Utah (247/ 1000.000 phụ nữ 75/ 1000.000 nam giới) Ba Lan nước có tỷ lệ ung thư tuyến giáp thấp nhất, tỷ lệ mắc chuẩn theo giới 14/ 1000.000 nữ 4/1000.000 nam giới Ung thư tuyến giáp gặp trẻ em 15 tuổi Hàng năm, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp độ tuổi từ 10- 14 tuổi Mỹ 10/1000.000 trẻ nữ 3/1000.000 trẻ nam Việt Nam nước tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao Theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010 tỉ lệ mắc khoảng 1,8/100.000 dân nam giới khoảng 5,6/100.000 dân nữ giới Theo thống kê tác giả Nguyễn Bá Đức năm 2008, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp nữ xếp thứ 12 loại ung thư nói chung với tỉ lệ 2,3/100.000 dân, xếp hàng thứ 13 nam giới với tỉ lệ 1,3/100.000 dân 1.2.2 Nguyên nhân yếu tố nguy Hiện chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng sinh bệnh ung thư tuyến giáp Hầu hết nghiên cứu đưa yếu tố nguy cao dễ mắc bệnh Hiệp hội nhà ung thư Hoa Kỳ đưa số yếu tố nguy hay gặp sau : - Tiền sử xạ trị vùng cổ tiền sử tiếp xúc, chiếu tia X hay tia liên quan tới máy chụp CT - Chế độ ăn thiếu Iodin làm tăng nguy mắc bướu giáp đơn ung thư tuyến giáp thể nang - Tiền sử mắc bệnh tuyến giáp mạn tính viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain…có nguy cao mắc ung thư tuyến giáp - Trong ung thư tuyến giáp thể tủy, có liên quan chặt chẽ với tính chất gia đình di truyền Thường bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy thường nằm bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2, có nhóm MEN 2a MEN 2b + MEN 2a bao gồm : ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom tiết Adrenalin tuyến thượng thận u tuyến cận giáp + MEN 2b bao gồm: ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom u xơ thần kinh hay gặp niêm mạc đường tiêu hóa, đặc biệt lưỡi - Yếu tố di truyền nguồn gốc gen: + Hiện biết đến số đột biến gen sinh ung thư tuyến giáp, nhiên vai trò chắn chúng chưa chứng minh Đột biến gen RET nằm NST số 10, gen BRAF gen PTC sinh ung thư tuyến giáp thể nhú thể tủy, gen RAS sinh ung thư tuyến giáp thể nang Phần lớn đột biến chủ yếu xảy đoạn ADN kiểm soát chép nhân đôi tế bào + Ngồi có số yếu tố nguy cao khác liên quan tới gen sinh ung thư đột biến gen APC gây bệnh đa polip có tính chất gia đình, đột biến gen PTEN gây bệnh ung thư đường niệu ung thư vú, đột biến gen PRKAR1A gây rối loạn chức tuyến nội tiết lành tính Ngồi số tác giả Việt Nam ghi nhận số yếu tố nguy khác người sống vùng biển, nơi có chế độ ăn giàu iod người có tiền sử Basedow có u đặc tuyến giáp dễ mắc ung thư tuyến giáp 1.3 Đặc điểm bệnh học 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 1.3.1.1 Triệu chứng Trong giai đoạn sớm, triệu chứng thường nghèo nàn, có giá trị, đa số bệnh nhân đến khám xuất khối u vùng cổ trước Điều quan trọng ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, thay đổi mật độ thể tích khối u Giai đoạn muộn, khối u xâm lấn xuất triệu chứng như: nói khàn, chèn ép thực quản gây khó nuốt, u xâm lấn vào khí quản gây khó thở Khối u tuyến giáp thường gây đau nhiên khối u lớn, xâm lấn rộng vào thần kinh, khối u dạng giả viêm chảy máu u đặc biệt sau chọc tế bào gây đau Triệu chứng ho máu nôn khạc máu khối u xâm lấn vào khí quản thực quản gặp 1.3.1.2 Triệu chứng thực thể Khối u hạch cổ lớn nhìn thấy rõ gồ da Rất gặp khối u hạch cổ tuyến giáp vỡ vỏ xâm lấn da Ung thư tuyến giáp thường biểu khối u đơn độc thùy eo giáp thùy U tuyến giáp ác tính thường cứng, di động u nhỏ, dính di động hạn chế u to, xâm lấn rộng U thường di động theo nhịp nuốt bệnh nhân Hạch di tuyến giáp hay gặp chuỗi hạch cảnh, hạch trước khí quản, hạch chuỗi quặt ngược, hạch gai Hạch cổ bên hạch cổ bên Hạch thường cứng, di động hạch nhỏ chưa xâm lấn, dính di động hạn chế hạch xâm lấn tổ chức xung quanh Bệnh nhân ung thư tuyến giáp đến viện triệu chứng di xa phổi, não, xương, gan 1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 1.3.2.1 Chọc hút tế bào kim nhỏ ( FNA) Là xét nghiệm có giá trị cao, cho kết nhanh tương đối an tồn Có thể làm tế bào học u hạch Thông thường tế bào học u có giá trị cao ung thư tuyến giáp thể nhú, độ nhạy không cao ung thư tuyến giáp thể nang Theo thống kê tác giả Nguyễn Hoàng Như Nga năm 2002 thống kê 284 bệnh nhân bệnh viện K cho thấy FNA có độ nhạy 79,54%, độ đặc hiệu 96,71%, độ xác 88,3% giá trị chẩn đốn dương tính 95,45% Tác giả Mc Henry nghiên cứu cho thấy độ nhạy tế bào học 88%, độ đặc hiệu 91% độ xác 89% Theo tác giả Lin cộng cho thấy kết hợp siêu âm chọc hút tế bào cho giá trị chẩn đốn dương tính 96,34%, giá trị chẩn đốn âm tính 91,7%, độ đặc hiệu lên tới 99% Theo hệ thống phân loại mức độ nguy ác tính hình ảnh tế bào Bethesda 2018, hình ảnh tế bào học phân thành nhóm: Bethesda I: khơng đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán, mức độ nguy ung thư từ -4 % Bethesda II: Lành tính, mức độ nguy ung thư -3 % Bethesda III: tổn thương khơng điển hình tổn thương nang tuyến khơng xác định, mức độ nguy ung thư 5- 15 % 10 Bethesda IV: u tuyến thể nang nghi ngờ u tuyến thể nang, mức độ nguy ung thư 15- 30 % Bethesda V: nghi ngờ ung thư, mức độ nguy ung thư 60- 75% Bethesda IV: Ung thư, mức độ nguy ung thư 97- 99 % 1.3.2.2 Siêu âm vùng cổ Giá trị siêu âm so với khám lâm sàng siêu âm giúp chẩn đốn xác định có hay khơng có nhân giáp, nhân không sờ thấy lâm sàng Siêu âm giúp xác định đặc điểm nhân, tổn thương thuộc tuyến giáp khối lân cận tuyến giáp nang giáp lưỡi, nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, đặc điểm làm thay đổi kế hoạch điều trị 60% bệnh nhân chẩn đoán u tuyến giáp Jin Joung Kwak cs (2011) đưa bảng phân loại TIRADS dựa vào đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc thành phần đặc chủ yếu, giảm âm giảm âm, bờ múi nhỏ, có vi vơi hóa, chiều cao lớn chiều rộng Tác giả xếp loại TIRADS từ đến sau: - TIRADS 1: Mô giáp lành - TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính) - TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả lành tính (< 5% nguy ác tính) - TIRADS 4: Tổn thương có nguy ác tính gồm: + TIRADS 4a: Tổn thương có đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 10% nguy ác tính) + TIRADS 4b: Tổn thương có đặc điểm siêu âm nghi nghờ (10 - 50% nguy ác tính) + TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (50 - 95% nguy ác tính) - TIRADS 5: Tổn thương có > đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95% nguy ác tính) LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp khoa phòng bệnh viện Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Với tất lòng kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Văn Quảng, Chủ nhiệm môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa UB CSGN - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc Bệnh viện K người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, tận tình bảo, giúp đỡ động viên suốt trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Thầy cô môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi truyền đạt kiến thức cho tơi q trình học tập Tơi xin gửi lời tri ân đến bệnh nhân tham gia nghiên cứu này, bệnh nhân may mắn tham gia khám điều trị suốt năm qua, họ người thầy cho học, kinh nghiệm q báu Tơi vơ biết ơn gia đình, bố mẹ hai bên, vợ ủng hộ, động viên học tập, phấn đấu trưởng thành sống nghiệp Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Nguyễn Xuân Hậu LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Xn Hậu, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS TS Lê Văn Quảng Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 01 năm 2019 Nguyễn Xuân Hậu ĐƠN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi : Xác nhận - Tôi đọc thông tin đưa cho nghiên cứu lâm sàng nghiên cứu giá trị sinh thiết hạch cửa bệnh ung thư tuyến giáp khoa Ung bướu- chăm sóc giảm nhẹ ngày ……/……/………, …… Trang), cán nghiên cứu giải thích nghiên cứu thủ tục đăng ký tình nguyện tham gia vào nghiên cứu - Tơi có thời gian hội cân nhắc tham gia vào nghiên cứu - Tôi hiểu tơi có quyền tiếp cận với liệu mà người có trách nhiệm mơ tả tờ thơng tin - Tơi hiểu tơi có quyền rút khỏi nghiên cứu vào thời điểm lý Tơi đồng ý bác sỹ chăm sóc sức khỏe thông báo việc tham gia nghiên cứu Đánh dấu vào thích hợp (quyết định không ảnh hưởng khả bạn tham gia vào nghiên cứu ): Có Khơng Tơi đồng ý tham gia nghiên cứu Ký tên người tham gia Ngày / tháng / năm ……………………………………………………… …………………… Nếu cần, * Ghi rõ họ tên chữ ký người làm chứng Ngày / tháng / năm ……………………………………………… Ghi rõ họ tên chữ ký người hướng dẫn …………………… Ngày / tháng / năm ……………………………………………… …………………… DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) CT : Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) FDA : Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm dược) FNA : Fine Needle Aspiration (Chọc hút tế bào kim nhỏ) FT3 : Free Triiodothyronin FT4 : Free Tretraiodothyronin MBH : Mô bệnh học MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) NCCN : National Comprehensive Cancer Network (Hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kỳ) PTC : Papillary thyroid cancer (Ung thư tuyến giáp thể nhú) SLN : Sentinel lymph node (Hạch cửa) SLNB : Sentinel lymph node biopsy (Sinh thiết hạch cửa) TNM : Tumor- Node- Metastasis (U - Hạch - Di xa) TRH : Thyrotropin Releasing Hormone (Hormon kích thích sinh thyrotropin) TSH : Thyroid Stimulating Hormon (Hormon kích thích giáp trạng) UTBMTG : Ung thư biểu mô tuyến giáp UTTG : Ung thư tuyến giáp WDTC : Well differency thyroid cancer (Ung thư tuyến giáp biệt hóa cao) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học, giải phẫu, mô học sinh lý tuyến giáp 1.1.1 Phôi thai học 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp 1.1.3 Mô học tuyến giáp 1.1.4 Sinh lý học 1.2 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy ung thư tuyến giáp 1.2.1 Dịch tễ học 1.3 Đặc điểm bệnh học 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 1.3.1.1 Triệu chứng 1.3.1.2 Triệu chứng thực thể 1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 1.3.2.1 Chọc hút tế bào kim nhỏ ( FNA) 1.3.2.2 Siêu âm vùng cổ 10 1.3.2.3 Chụp MRI vùng cổ 13 1.3.2.4 Xạ hình tuyến giáp PET-CT với FDG 18 13 1.3.2.5 Sinh thiết tức mổ 14 1.3.2.6 Chỉ điểm sinh học, dấu ấn tế bào 14 1.3.3 Chẩn đoán 16 1.3.3.1 Chẩn đoán xác định 16 1.3.3.2 Chẩn đoán giai đoạn 16 1.4 Điều trị ung thư giáp trạng 20 1.4.1 Phẫu thuật 20 1.4.2 Điều trị I131 22 1.4.3 Điều trị hormon 24 1.4.4 Xạ trị 24 1.4.5 Hóa chất 24 1.4.6 Điều trị đích 24 1.4.7 Theo dõi sau điều trị tiên lượng 25 1.5 Vấn đề hạch cửa ung thư tuyến giáp 27 1.5.1 Giới thiệu 27 1.5.2 Sinh thiết hạch cửa 28 1.5.2.1 Các nguyên tắc sinh thiết hạch cửa 28 1.5.2.2 Lịch sử 28 1.5.3 Hạch cổ ung thư tuyến giáp 29 1.5.3.1 Giải phẫu 29 1.5.3.2 Di hạch ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt 33 1.5.3.3 Ý nghĩa lâm sàng di hạch 34 1.5.3.4 Vét hạch cổ ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt 35 1.5.4 Sinh thiết hạch cửa ung thư tuyến giáp 39 1.5.4.1 Đứng tranh cãi 39 1.5.4.2 Kỹ thuật 40 1.5.4.3 Đánh giá kết 41 1.5.4.5 Các tác dụng phụ liên quan đến sinh thiết hạch cửa 44 Chương 45 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Đối tượng nghiên cứu 45 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 45 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 45 2.2 Phương pháp nghiên cứu 46 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu 46 2.2.2 Cỡ mẫu 46 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 46 2.2.3.1 Thu thập thông tin lâm sàng, cận lâm sàng 46 2.2.3.2 Quy trình kỹ thuật làm hình sinh thiết hạch cửa 48 2.3 Quy trình xét nghiệm bệnh phẩm 52 2.3.1 Đối với hạch cửa 52 2.3.2 Đối với hạch cổ 53 2.3.3 Đối với khối u tuyến giáp 53 2.4 Kết phương pháp hình sinh thiết hạch cửa Xanh Methylen yếu tố liên quan 53 2.4.1 Tính giá trị chẩn đốn qua số đánh giá 54 2.4.2 Kết phương pháp hình sinh thiết hạch cửa Xanh Methylen số yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp 55 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp hình hạch cửa 56 2.4.3 Giá trị sinh thiết hạch cửa chẩn đốn di hạch cổ 56 Tình trạng di hạch cửa qua sinh thiết tức thì: di căn, khơng di 56 Tình trạng di hạch cửa qua mô bệnh học thường quy: di căn, không di 56 Số lượng hạch cửa di qua mô bệnh học thường quy: hạch, ≥ hạch 56 Liên quan hạch cửa sinh thiết tức mơ bệnh học 56 Kết xét nghiệm hạch cổ: di căn, không di 56 Đối chiếu kết xét nghiệm hạch cửa với kết hạch cổ: 56 Đối chiếu kết xét nghiệm hạch cửa sinh thiết tức với kết xét nghiệm hạch cổ 56 Kết số đánh giá: 56 Tỷ lệ âm tính giả 57 Mối liên quan tình trạng di hạch cửa STTT yếu tố: 57 Phân tích đa biến mối tương quan tình trạng di hạch cửa STTT yếu tố: 57 Mối liên quan tình trạng di hạch cửa MBH với yếu tố: 58 Phân tích đa biến mối tương quan tình trạng hạch cửa yếu tố: 58 Mối liên quan tình trạng di hạch cổ với yếu tố: 58 Phân tích đa biến mối liên quan tình trạng di hạch cổ yếu tố: 59 Tác động yếu tố đến tỷ lệ âm tính giả phương pháp: 59 Phân tích đa biến mối tương quan tình trạng âm tính giả phương pháp yếu tố: 59 2.5 Xử lí số liệu 60 2.6 Khía cạnh đạo đức đề tài 60 2.6.1 Nguy rủi ro 60 2.6.2 Lợi ích 60 2.6.3 Tính tự nguyện 61 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 62 62 62 CHƯƠNG 63 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Kết phương pháp hình sinh thiết hạch cửa Xanh Methylen bệnh ung thư tuyến giáp yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp 63 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 63 3.1.2 Kết phương pháp hình sinh thiết hạch cửa Xanh Methylen yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp 71 3.2 Giá trị sinh thiết hạch cửa chẩn đoán di hạch cổ 76 3.2.1 Tình trạng di hạch cửa qua sinh thiết tức 76 3.2.2 Tình trạng di hạch cửa qua mô bệnh học thường quy 76 3.2.3 Số lượng hạch cửa di qua mô bệnh học thường quy 77 3.2.4 Liên quan hạch cửa sinh thiết tức mơ bệnh học 77 3.2.5 Kết xét nghiệm hạch cổ 78 3.2.6 Đối chiếu kết xét nghiệm hạch cửa với kết hạch cổ 78 3.2.6.1 Xét nghiệm hạch cửa sinh thiết tức 78 3.2.6.2 Xét nghiệm hạch cửa giải phẫu bệnh thường quy 79 3.2.6.3 Kết số đánh giá 80 3.2.7 Mối liên quan tình trạng di hạch cửa STTT yếu tố 80 3.2.7.1 Mối liên quan tình trạng di hạch cửa STTT yếu tố 80 3.2.7.2 Phân tích đa biến mối liên quan tình trạng di hạch cửa STTT yếu tố 82 3.2.8 Mối liên quan tình trạng di hạch cửa MBH với yếu tố 84 3.2.8.1.Mối liên quan tình trạng di hạch cửa MBH với yếu tố 84 3.2.8.2 Phân tích đa biến mối liên quan tình trạng hạch cửa yếu tố 85 3.2.9 Mối liên quan tình trạng di hạch cổ với yếu tố 87 3.2.9.1 Mối liên quan tình trạng di hạch cổ với yếu tố 87 3.2.9.2 Phân tích đa biến mối liên quan tình trạng di hạch cổ yếu tố 87 3.2.10 Mối liên quan tỷ lệ âm tính giả phương pháp với yếu tố 88 3.2.11 Phân tích đa biến mối liên quan tỷ lệ âm tính giả phương pháp yếu tố 90 Chương 91 BÀN LUẬN 91 4.1 Kết phương pháp hình sinh thiết hạch cửa Xanh Methylen bệnh ung thư tuyến giáp phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp 91 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 91 4.1.2 Kết phương pháp hình sinh thiết hạch cửa Xanh Methylen yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp 99 4.2 Giá trị sinh thiết hạch cửa chẩn đoán di hạch cổ 105 4.2.1 Tình trạng hạch cửa qua sinh thiết tức 106 4.2.2 Tình trạng hạch cửa qua MBH thường quy 106 4.2.3 Mối liên quan tình trạng hạch cửa STTT MBH 106 4.2.4 Kết xét nghiệm hạch cổ 107 4.2.5 Đối chiếu kết xét nghiệm hạch cửa với kết hạch cổ 107 4.2.6 Mối liên quan tình trạng di hạch cửa STTT yếu tố 111 4.2.7 Mối liên quan tình trạng di hạch cửa MBH với yếu tố 113 4.2.8 Mối liên quan tình trạng di hạch cổ với yếu tố 115 4.2.9 Mối liên quan tỷ lệ âm tính giả phương pháp với yếu tố 119 KẾT LUẬN 121 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO KHOA HỌC 124 LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO 125 HÌNH ẢNH MINH HỌA 125 125 Hình 1: Tiêm Xanh Methylen quanh khối u 125 ( Hoang Thi G; mã hồ sơ: 17506466) 125 125 Hình 2: Đường bạch mạch bộc lộ 125 ( Hoang Thi G; mã hồ sơ: 17506466) 126 126 Hình 3,4: Hạch cửa phát 126 (Hình 3,3: Le Thi Y, mã hồ sơ: 16479513 126 Hình 3,4; Hoang Thi G; mã hồ sơ: 17506466) 127 127 Hình 5: Phẫu thuật cắt tuyến giáp vét hạch cổ chọn lọc 127 ( Hoang Thi G; mã hồ sơ: 17506466) 127 127 Hình 6: Hạch cửa lấy 128 ( Hoang Thi G; mã hồ sơ: 17506466) 128 PHỤ LỤC 128 DANH MỤC BẢNG Đối chiếu kết xét nghiệm hạch cửa mô bệnh học với kết xét nghiệm hạch cổ 56 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 63 Bảng 3.2 Thời gian phát đến vào viện 64 Bảng 3.3 Lý khám bệnh triệu chứng 64 Bảng 3.4 Đặc điểm u lâm sàng 65 Bảng 3.5 Đặc điểm u siêu âm tuyến giáp 66 Bảng 3.6 Số lượng u siêu âm 67 Bảng 3.7 Kết chọc hút tế bào kim nhỏ 68 Bảng 3.8 Xét nghiệm hormone tuyến giáp trước phẫu thuật 69 Bảng 3.11 Mô bệnh học ung thư tuyến giáp 70 Bảng 3.12 Tình trạng viêm tuyến giáp kèm theo 70 Bảng 3.13 Mức độ xâm lấn u 71 Bảng 3.14 Tỷ lệ phát hạch cửa Xanh Methylen 71 Bảng 3.15 Một số yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp 72 Bảng 3.16 Số lượng hạch cửa phát (N=167) 73 Bảng 3.17 Vị trí hạch cửa nhóm trước khí quản 75 Bảng 3.18 Số lượng hạch cổ vét (n=167) 75 Bảng 3.19 Tình trạng di hạch cửa qua sinh thiết tức 76 Bảng 3.20 Tình trạng di hạch cửa qua mô bệnh học thường quy 76 Bảng 3.21 Số lượng hạch cửa di qua mô bệnh học (n=74) 77 Bảng 3.22 Liên quan hạch cửa sinh thiết tức mơ bệnh học 77 Bảng 3.23 Đối chiếu kết xét nghiệm hạch cửa sinh thiết tức với kết xét nghiệm hạch cổ 78 Bảng 3.24 Đối chiếu kết xét nghiệm hạch cửa mô bệnh học với kết xét nghiệm hạch cổ 79 Bảng 3.25 Kết số đánh giá 80 Bảng 3.26 Mối liên quan tình trạng di hạch cửa STTT với yếu tố 81 Bảng 3.27 Mối liên quan tình trạng di hạch cửa STTT yếu tố qua phân tích đa biến 82 Bảng 3.28 Mối liên quan tình trạng di hạch cửa MBH với yếu tố 84 Bảng 3.29 Mối liên quan tình trạng hạch cửa yếu tố qua phân tích đa biến 85 Bảng 3.30 Mối liên quan tình trạng di hạch cổ với yếu tố 87 Bảng 3.31 Mối liên quan tình trạng di hạch cổ yếu tố qua phân tích đa biến 88 Bảng 3.32 Mối liên quan tỷ lệ âm tính giả phương pháp với yếu tố 89 Bảng 3.33 Mối liên quan tỷ lệ âm tính giả phương pháp yếu tố qua phân tích đa biến 90 Bảng 4.1 Tỷ lệ phát hạch cửa theo nghiên cứu 101 Bảng 4.2 Kết số nghiên cứu theo Dan-Gui Yan (2013) 108 Bảng 4.3 Kết số theo nghiên cứu Balasubramanian 110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới bệnh nhân nghiên cứu 63 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm TIRADS siêu âm tuyến giáp 67 Số lượng u 67 Bệnh nhân (n) 67 Tỷ lệ % 67 u 67 132 67 77,6 67 u 67 26 67 15,3 67 u 67 12 67 7,1 67 Tổng 67 170 67 100 67 Biểu đồ 3.3 Kích thước u siêu âm 68 Biêu đồ 3.4 Vị trí hạch cửa theo nhóm 74 Biểu đồ 3.5 Kết xét nghiệm hạch cổ 78 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp Hình 1.2 Hình ảnh xâm lấn ung thư giáp 13 Hình 1.3 Dẫn lưu bạch huyết vùng cổ 29 Hình 1.4 Phân loại nhóm hạch cổ 31 Hình 2.1 Thuốc Xanh Methylen dùng nghiên cứu 48 Hình 2.2 Tư bệnh nhân 48 Hình 2.3 Đường rạch da 49 Hình 2.4 Bộc lộ tuyến cận giáp trước tiêm Xanh Methylen 50 Hình 2.5 Tiêm Xanh Methylen quanh khối u 50 Hình 2.6 Hạch cửa phát 51 Hình 2.7 Máy cắt lạnh Microm HM525 UV Cryostat 53 ... giáp đơn ung thư tuyến giáp thể nang - Tiền sử mắc bệnh tuyến giáp mạn tính viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain…có nguy cao mắc ung thư tuyến giáp - Trong ung. .. ung thư tuyến giáp với u có kích thư c nhỏ cm ung thư tuyến giáp với u có kích thư c cm để so sánh tình trạng di hạch hai nhóm Rất nhiều nghiên cứu vi ung thư tuyến giáp thể nhú có tỷ lệ di hạch. .. chưa có nghiên cứu lĩnh vực Vì chúng tơi thực đề tài: Nghiên cứu giá trị sinh thiết hạch cửa bệnh ung thư tuyến giáp với hai mục tiêu sau: Nhận xét kết phương pháp hình sinh thiết hạch cửa Xanh