NHI TN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI .*** NHI KHOA Hà Nội – 2014 Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh THI ĐỖ BÁC SĨ NỘI TRÚ Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh CHƯƠNG TRUYỀN NHIỄM Câu Trình bày nguyên, chế bệnh sinh phân loại viêm màng não mủ trẻ Trả lời I Đại cương :  VMNM trạng thái bệnh lí nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương vi khuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não gây bệnh cảnh chính: hội chứng nhiễm khuẩn cấp hội chứng màng não  Là bệnh nguy hiểm thường gặp trẻ em ,tỉ lệ tử vong di chứng thần kinh cao II Căn nguyên:  vi khuẩn thường gặp là:  Neisseria meningitidis (Meningococcus)  Hemophilus influenzae type B  Streptococcus pneumoniae(Pneumococcus)  Riêng giai đoạn sơ sinh trẻ nhỏ tháng tuổi, nguyên gây bệnh thường gặp vi khuẩn đường ruột ( E.coli, Proteus, Klebsiella, Listeria, Streptococcus nhóm B…)  VMNM thứ phát sau chấn thương, ổ nhiễm khuẩn vùng kế cận thường gặp tụ cầu liên cầu  Ngoài ra, nhiều loại vi khuẩn nấm khác ngun gây VMNM gặp thường xảy bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết…  Tỉ lệ tìm thấy vi khuẩn gây bệnh cịn thấp (30-50% nước phát triển, 80-90% nước phát triển) III Cơ chế bệnh sinh: tác nhân xâm nhập vào màng não theo đường: máu, bạch huyết, kế cận Đường máu bạch huyết:  Ở trẻ em, khởi đầu vi khuẩn xâm nhập qua niêm mạc mũi, họng, quản phế quản Ở đó, tuỳ theo phản ứng miễn dịch thể, vi khuẩn khu trú, gây bệnh chỗ (gây viêm mũi họng, quản phế quản) lọt vào hệ thống máu hay bạch huyết  Do chức bảo vệ hàng rào mạch máu - màng não/ hàng rào mạch máu não trẻ nhỏ chưa hồn chỉnh, vi khuẩn xâm nhập vào màng não gây VMNNK tiên phát Đường kế cận:  Tác nhân gây bệnh từ ổ nhiễm khuẩn thể, đặc biệt từ vị trí cận kề màng não (tai giữa, xương chũm, xoang) vi khuẩn sẵn có thể gặp điều kiện thuận lợi (chấn thương, tai biến mạch máu não, màng não, dị tật,…) xâm nhập vào màng não gây VMNNK thứ phát Hậu  Trong môi trường dịch não tuỷ VK dễ dàng phát triển sinh sơi chế bảo vệ, miễn dịch yếu (với vài bạch cầu/mm3 nồng độ globulin miễn dịch không đáng kể)  Do VK sử dụng glucose qua chuyển hóa yếm khí gây tiêu thụ glucose mạnh (làm glucose giảm) gây toan hoá (nồng độ acid lactic tăng); đồng thời VK tiết độc tố gây phản ứng viêm dị ứng (kéo theo bạch cầu, bổ thể, kháng thể vào dịch não tuỷ) tình trạng nhiễm độc Q trình viêm nhiễm gây tăng tiết DNT (từ đám rối mạch mạc), rối loạn tiết ADH làm cản trở hấp thu dịch não tuỷ (qua hạt Pachioni) góp phần làm tăng áp Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh lực nội sọ Một số VK cịn xâm nhập vào tổ chức não gây viêm nhiễm, phù nề não kéo theo biểu lâm sàng nặng nề IV Phân loại Phân loại theo lứa tuổi:  Viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ ≤ tháng:  Vi khuẩn thường gặp: Trực khuẩn đường ruột, Streptococcus group B, Klebsiella, Listeria…  Triệu chứng lâm sàng thường không điển hình  Tiên lượng nặng, diễn biến nhanh, dễ tử vong  Viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ > tháng đến tuổi:  Thường vi khuẩn Hemophilus influenzae type B, Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis gây nên  Viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ > tuổi: Vi khuẩn: Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis Phân loại theo nguyên gây bệnh: viêm màng não phế cầu, viêm màng não Hemophilus influenzae type B … Phân loại theo chế xâm nhập:  Viêm màng não nhiễm khuẩn tiên phát  Viêm màng não nhiễm khuẩn thứ phát  Viêm màng não nhiễm khuẩn tái phát nhiều đợt: có dị dạng màng não, chấn thương rạn sọ, ổ nhiễm khuẩn mạn tính tai mũi họng, tình trạng suy giảm miễn dịch… Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh Câu Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng VMNM VK trẻ sơ sinh trẻ bú mẹ Trả lời I Đại cương :  VMNM trạng thái bệnh lí nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương vi khuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não gây bệnh cảnh chính: hội chứng nhiễm khuẩn cấp hội chứng màng não  Là bệnh nguy hiểm thường gặp trẻ em ,tỉ lệ tử vong di chứng thần kinh cao II Triệu chứng lâm sàng : Viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh:  Thường gặp trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối, ngạt đẻ  Hội chứng nhiễm khuẩn thường không rõ: trẻ thường không sốt, có hạ thân nhiệt  Hội chứng màng não kín đáo, dễ bị bỏ qua:  Bỏ bú, li bì, rên  Hơ hấp: thở khơng đều, ngừng thở, tím tái  Thần kinh: thóp phồng, căng, co giật, liệt, giảm trương lực  Tiêu hóa: tiêu chảy, nơn trớ  Do TCLS nghèo nàn nên cần nghĩ tới VMNM chọc DNT sớm trẻ có biểu rối loạn tri giác (li bì, ngơ ngác) + vài dấu hiệu gợi ý (đặc biệt thóp phồng căng) Viêm màng não nhiễm khuẩn trẻ nhũ nhi:  Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tối cấp: sốt cao đột ngột, li bì, da xanh tái, shock NK  Các triệu chứng thường nặng:  trẻ đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên rỉ, nơn vọt  tiêu chảy, bụng chướng, khó thở  co giật, mê…  Triệu chứng thực thể khơng điển trẻ lớn:  trẻ có rối loạn tri giác, vơ cảm, mắt nhìn xa xăm, nhìn ngược, li bì mê  thóp phồng căng, liệt thần kinh  Ít có dấu hiệu cổ cứng, có cổ mềm (dấu hiệu Netter) III TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG Dịch não tủy:  Là xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán xác định viêm màng não nhiễm khuẩn  Cần tiến hành sớm, tốt chưa dùng kháng sinh, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, kĩ thuật để tránh tai biến 1) Chỉ định chọc dò tủy sống:  Chọc dò tủy sống cho tất trường hợp nghi ngờ viêm màng não nhiễm khuẩn 2) Chống định:  Tăng áp lực nội sọ nặng đe dọa tụt thùy hạnh nhân tiểu não Chống phù não ổn định chọc dị tủy sống  Tình trạng nhễm khuẩn vùng thắt lưng  Suy hô hấp nặng, trụy mạch, shock Hồi sức ổn định chọc dò tủy sống 3) Tai biến có:  Ngừng thở, ngừng tim giữ chặt tụt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm  Chảy máu nội tuỷ bệnh nhân có nguy xuất huyết  Nhiễm khuẩn thứ phát Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh  Đau đầu đau vùng chọc dò 4) Biến đổi DNT điển hình:  Áp lực tăng (Bình thường là:  Ở trẻ nhỏ nằm yên: 10 - 20 giọt/phút tương đương 50-100 mm nước  Ở trẻ lớn: 20 - 40 giọt/phút tương đương 100-200 mm nước)  Màu sắc vẩn đục (như nước dừa, nước vo gạo đục mủ)  Các thay đổi sinh hoá:  Protein tăng: o ≥ 1,2 g/l trẻ SS o ≥ 0,45 g/l trẻ > tháng  Glucose: giảm nhiều, có cịn dạng vết Glucose Được coi giảm < 1,1 mmol/l trẻ sơ sinh < 2,2 mmol/l trẻ > tháng)  Clo bình thường giảm nhẹ (bình thường 122 mmol/l)  Phản ứng Pandy (+) mạnh  LDH, CRP, acid lactic tăng  Các thay đổi tế bào: TB tăng cao, chủ yếu BC đa nhân trung tính, TB mủ Bình thường, TB DNT:  Ở trẻ đẻ non ≤ 50 TB/mm3  Ở trẻ sơ sinh ≤ 30 TB/mm3  Ở trẻ lớn ≤ TB/mm3, chủ yếu lympho)  Soi cấy tìm thấy VK: tiêu chuẩn vàng; đồng thời góp phần điều trị, tiên lượng bệnh  Tìm thành phần KN VK gây bệnh DNT: ELISA, PCR, điện di miễn dịch đối lưu, ngưng kết hạt Latex… 5) Trong trường hợp khơng điển hình:  Áp lực không tăng  Màu sắc (do chọc sớm VMNM đầu) màu vàng XH lâu, nồng độ Protein cao, vách hoá não thất  Sinh hố tế bào biến đổi khơng điển hình  Cấy VK âm tính  Những trường hợp cần dựa thêm vào yếu tố khác: tiền sử, diễn biến Các xét nghiệm khác:  CTM:  BC tăng, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao,  Thiếu máu kèm VMN có xuất huyết não  Máu lắng tăng cao đặc biệt đầu  CRP tăng  Cấy máu: tìm VK giai đoạn đầu Có thể cấy dịch ổ xuất huyết, cấy dịch tị hầu  Điện giải đồ thay đổi rối loạn tiết ADH  Các thăm dị chẩn đốn biến chứng (như tụ máu ngồi màng cứng, não úng thuỷ, apxe não): siêu âm qua thóp, CT Scanner  Nếu có điều kiện: định lượng nồng độ kháng sinh DNT (để đối chiếu với nồng độ diệt khuẩn tối thiểu kháng sinh với vi khuẩn gây bệnh) Theo đuổi ưu tú, thành công theo đuổi bạn Trần Tiến Anh Câu Trình bày chẩn đốn VMNM VK trẻ em (chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán biến chứng) Trả lời I Đại cương :  VMNM trạng thái bệnh lí nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương vi khuẩn có khả sinh mủ xâm nhập vào màng não gây bệnh cảnh chính: hội chứng nhiễm khuẩn cấp hội chứng màng não  Là bệnh nguy hiểm thường gặp trẻ em ,tỉ lệ tử vong di chứng thần kinh cao II Chẩn đoán : Chẩn đoán xác định:  Phải dựa vào tiêu chuẩn dịch não tuỷ  Phải chẩn đoán sớm a) Tiêu chuẩn dịch não tuỷ: Chẩn đoán chắn trường hợp sau:  Dịch não tuỷ đục  Soi cấy tìm VK (+)  Tìm thành phần kháng nguyên VK dịch não tuỷ: qua phản ứng ELISA, điện di miễn dịch đối lưu, PCR b) Trường hợp dịch não tủy trong:  Chẩn đốn khó “viêm màng não mủ đầu”  Dựa biểu lâm sàng  Biến đổi sinh hoá tế bào DNT: đặc biệt CRP  > 20 mg/L, LDH, acid lactic   Yếu tố dịch tễ  Đường vào vi khuẩn  Có thể diễn biến kết điều trị thử Chẩn đoán phân biệt: a) Chưa chọc dò DNT:  Xuất huyết não - màng não (trẻ tuổi)  Viêm não - màng não virut nguyên khác  Sốt cao co giật  VPQP nặng  Ngộ độc b) Đã chọc DNT:  Dịch ko rõ đục, nồng độ protein tăng, số lượng tế bào tăng từ vài chục đến hàng trăm: cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não virus lao màng não  Dịch ánh vàng: cần phân biệt với lao màng não xuất huyết não-màng não cũ  Viêm màng não virus: dịch não tủy trong, protein tăng (