Khám thần kinh sọ Y5

Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 KHÁM THẦN KINH SỌ (Đối tượng: Y5 – Thời gian: 02 tiết) BS Hồ Hữu Thật – BM Thần kinh Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Mục tiêu giảng Thực thao tác khám dây thần kinh sọ Giải thích triệu chứng bất thường số dây thần kinh sọ như: dây II, IIIIV-VI, VII Vận dụng triệu chứng tổn thương thần kinh sọ chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh Hình 1: Thân não nhìn từ mặt dây thần kinh sọ1 Dây I (khứu giác) 1.1 Giải phẫu Các dây thần kinh khứu giác thực sợi phóng chiếu ngắn từ niêm mạc mũi đến hành khứu nằm bên hộp sọ Mỗi bên não có khoảng đến 15 dây thần kinh khứu giác Hành khứu nằm xương sàng bên thùy trán Sợi trục hành khứu tập trung lại thành cuống khứu giác, tiếp hợp nhân khứu giác trước, tận vỏ não khứu giác nguyên phát Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 2: Mặt bên hành khứu, dải khứu, màng nhầy, dây thần kinh khứu giác 1.2 Khám Dây thần kinh khứu giác khám thực hành lâm sàng Việc nhận biết hầu hết mùi đòi hỏi dây thần kinh khứu giác phải nguyên vẹn Tuy vậy, vài tác nhân (như ammoniac…) niêm mạc mũi nhận biết mà khơng cần dây thần kinh khứu giác phải cịn nguyên vẹn Nên khám dây khứu giác trường hợp có chấn thương đầu, nghi ngờ bệnh lý sọ (các u màng não mặt thùy trán, loại glioma thùy trán chèn ép vào dây thần kinh khứu giác nằm bên dưới) Dùng lọ nhỏ có chứa chất quen thuộc (như xà phịng, cà phê, dầu gió, nước hoa…), tránh chất có tính kích thích (như ammoniac…) gây kích thích dây thần kinh V BN yêu cầu nhắm mắt, che kín lỗ mũi Người khám đưa lọ nhỏ chứa chất chọn vào lỗ mũi lại, yêu cầu bệnh nhân xác định mùi Đơn giản hơn, sử dụng vật dụng BN (một mẩu bánh mì, trái cây, nước ngọt…) hỏi xem liệu BN có cịn ngửi mùi vật dụng khơng 1.3 Đánh giá BN xác định xác mùi: bình thường BN khơng thể nhận biết mùi: mùi (anosmia) Tình trạng mùi có ý nghĩa BN khơng có bệnh lý mũi (nghẹt mũi…) Tổn thương dây I khối u (meningioma, glioma…) chèn ép vào Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Dây II (thị giác) 2.1 Giải phẫu Dây thần kinh thị giác (optic nerve) dẫn truyền sợi hướng tâm cho hai chức năng: giác quan (thị giác) co đồng tử (pupilloconstriction) Hình 3: Đường thị giác Dây thần kinh thị giác chứa sợi trục myelin hóa, xuất phát từ tế bào hạch võng mạc Sau rời khỏi nhãn cầu, bọc bao màng não Sau qua khỏi giao thoa thị giác, đổi tên thành dải thị (optic tract) Các sợi trục tiếp tục phóng chiếu đến củ não sinh tư trên, đến thể gối thuộc đồi thị Sau truyền thơng tin vỏ não thị giác thuộc thùy chẩm thông qua tia thị (optic radiation) (Hình 3) Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 2.2 Khám thị lực Nguyên tắc: khám mắt riêng biệt, cho BN mang mắt kính để điều chỉnh tật khúc xạ có Khám sàng lọc thị lực cách yêu cầu BN đọc chữ vật dụng xung quanh (như sách, báo, tạp chí…) Nếu BN có than phiền giảm thị lực, tiếp tục khám cách yêu cầu BN đếm ngón tay người khám khoảng cách khác (ví dụ bắt đầu đếm khoảng cách 30 cm, chưa đếm khoảng cách 30 cm tiếp tục với khoảng cách 20 cm, 10 cm…) Nếu BN không đếm ngón tay, cho BN quan sát bóng bàn tay di chuyển qua lại trước mặt BN Nếu BN khơng thấy bóng bàn tay, khám tiếp tục cảm nhận sáng/tối cách chiếu đèn pin vào mắt Nếu BN không thấy ánh sáng chiếu vào mắt ghi nhận mù hồn tồn Phần khám thần kinh thường quy không bao gồm khám thị lực bảng chữ Snellen khám cảm nhận màu sắc Nếu cần thiết, cho BN khám thêm nhãn khoa Kết  Giảm thị lực điều chỉnh mắt kính: tật khúc xạ  Giảm thị lực khơng thể điều chỉnh mắt kính: có vị trí tổn thương đường hệ thống thị giác sẹo giác mạc, đục thủy tinh thể, xuất huyết võng mạc, bệnh dây thần kinh thị giác (do viêm, thiếu máu, chèn ép…), tổn thương vỏ não thùy chẩm hai bên (mù vỏ não)… 2.3 Khám thị trường Nguyên tắc: khám mắt riêng biệt, khám phương pháp thị trường đối chiếu Hình 4: khám thị trường đối chiếu Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Khám thị trường đối chiếu cách ngồi đối diện với BN khoảng cách khoảng 50 cm hình vẽ Yêu cầu BN dùng bàn tay (T) để che mắt bên (T) lại, nhìn thẳng vào mắt người khám, khơng liếc nhìn xung quanh Giữ ngón trỏ bàn tay (T) người khám bên thị trường người khám phần tư thị trường phía thái dương Di chuyển chậm ngón tay người khám phía trung tâm u cầu BN nói “thấy” thấy ngón tay người khám, so sánh với thị trường người khám Khám phần tư mắt riêng biệt Kết  Kết khám thị trường, vị trí tổn thương tương ứng minh họa Hình Hình 5: Các vị trí tổn thương điển hình đường thị giác: (A) – mù mắt; (B) – bán manh hai thái dương; (C) – bán manh đồng danh bên (P); (D) – góc manh đồng danh 1/4 bên (P); (E) – bán manh đồng danh bên (P) Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 2.4 Soi đáy mắt (được giới thiệu riêng) Dây III (vận nhãn chung), IV (ròng rọc), VI (vận nhãn ngoài) 3.1 Giải phẫu Dây III, IV xuất phát từ nhân vận nhãn chung nhân ròng rọc trung não, sau rời khỏi hộp sọ, dây III IV vào ổ mắt qua khe ổ mắt Dây III chi phối cho cơ: thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới, chéo dưới, nâng mi Dây IV chi phối cho chéo Ngoài ra, phần đối giao cảm dây III chi phối cho hạch mi, co đồng tử Dây VI xuất phát từ nhân vận nhãn cầu não, vào ổ mắt qua khe ổ mắt trên, chi phối cho thẳng ngồi (Hình 6) Hình 6: Các dây thần kinh sọ III, IV, VI, vận nhãn Hình 7: Sơ đồ vận nhãn Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 8: khám hướng vận nhãn theo sơ đồ hình chữ H2 3.2 Khám vận nhãn Trong lúc hỏi bệnh sử, người khám đánh giá sơ hướng vận nhãn BN Bắt đầu khám vận nhãn cách đặt nhẹ tay lên đỉnh đầu BN yêu cầu BN di chuyển mắt, không xoay đầu Yêu cầu BN nhìn cố định vào ngón tay người khám đặt cách BN khoảng 50 cm (khi khám hướng vận nhãn theo chiều ngang khám hội tụ, đặt ngón tay người khám theo chiều dọc Ngược lại, khám hướng vận nhãn dọc, đặt ngón tay người khám theo chiều ngang) Bắt đầu khám vị trí số Hình 8, sau di chuyển ngón tay đến vị trí số dừng lại để quan sát tầm vận nhãn hai mắt, nystagmus (nếu có)… Tiếp tục di chuyển ngón tay đến vị trí số số 4, vị trí dừng ngón tay người khám lại quan sát tầm vận nhãn giống vị trí số Di chuyển ngón tay lại mặt phẳng ngang, tiếp tục đến vị trí 5,6, Di chuyển ngón tay lại vị trí u cầu BN nhìn thẳng vào ngón tay người khám, sau người khám di chuyển ngón tay dần phía mũi BN để khám hội tụ hai mắt Cuối cùng, di chuyển ngón tay người khám đến vị trí số số quan sát tầm vận nhãn giống vị trí số Ở hướng nhìn, hỏi BN xem nhìn thấy hay hai ngón tay, để khảo sát BN có bị song thị hướng nhìn hay khơng Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 9: Liệt dây III (T) bệnh nhân đái tháo đường Mắt (T) nhìn vơ bị giới hạn, sụp mi, chức đồng tử cịn bình thường 3.3 Khám đồng tử Bắt đầu khám đồng tử với ánh sáng phịng bình thường, u cầu BN nhìn vào điểm tường, trần nhà… để tránh co đồng tử phản xạ điều tiết Đồng tử bình thường trịn đều, hai bên nhau, đường kính khoảng 2-3 mm Quan sát kích thước, hình dạng đồng tử, so sánh hai bên Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng trực tiếp đồng cảm: hướng dẫn BN nhìn vào điểm phịng, chiếu đèn pin vào mắt riêng biệt từ phía bên vào Quan sát xem đồng tử hai bên có co lại giống khơng Đồng tử mắt chiếu sáng co trực tiếp gọi phản xạ ánh sáng trực tiếp (direct light reflex) Co đồng tử mắt lại gọi phản xạ ánh sáng đồng cảm (consensual light reflex) Bình thường phản xạ trực tiếp đồng cảm giống Tránh chiếu ánh sáng đột ngột trực tiếp từ phía trước mặt BN làm BN nhìn vào đèn pin tạo phản xạ điều tiết gây co đồng tử, gây khó chịu cho BN Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 10: Đường phản xạ đồng tử với ánh sáng Dây V (sinh ba) 4.1 Giải phẫu Dây V dây hỗn hợp chứa sợi cảm giác chi phối cho toàn da niêm mạc vùng đầu mặt, phần vận động nhỏ chi phối cho tất nhai tensor tympani tai Nhân vận động dây V nằm cầu não; nhân cảm giác kéo dài từ trung não đến hành não nhân cảm giác nằm cầu não Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 10: Sơ đồ phân bố cảm giác dây V 4.2 Khám Khám cảm giác sờ nông: Yêu cầu BN nhắm mắt lại, dùng mẩu bơng gịn nhỏ chạm vào mặt BN theo vùng phân bố ba phân nhánh dây V Yêu cầu BN nói “có” cảm nhận mẩu bơng gịn chạm vào mặt Chạm vào vùng mặt, thay đổi khoảng thời gian lần chạm cách ngẫu nhiên để tránh tình trạng BN dự đoán lần chạm cách đặn Hình 11: vị trí chạm bơng gịn khám phản xạ giác mạc Khám phản xạ giác mạc: Phản xạ giác mạc phản xạ nhắm mắt lại có kích thích chạm vào giác mạc Phản xạ đánh giá nguyên vẹn hai dây thần kinh sọ: dây V (hướng tâm) dây VII (ly tâm) Dùng mẩu nhỏ bơng gịn cuộn lại thành điểm nhỏ (tránh dùng bơng gịn que tăm bơng) Giải thích cho BN trước khám Yêu cầu BN nhìn phía đối bên với mắt khám Chạm nhẹ mẩu bơng gịn từ phía bên ngồi vào phía bên giác mạc điểm 10 Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 đánh chéo hình Tránh chạm vào lơng mi, tránh để BN nhìn thấy mẩu bơng gịn gây chớp mắt thị giác phản xạ giác mạc Cũng giống với phản xạ nơn, bỏ qua phần khám phản xạ giác mạc BN khơng có triệu chứng bất thường Khám cảm giác nhiệt: Yêu cầu BN nhắm mắt lại trả lời liệu có nhiệt độ nóng hay lạnh chạm vào mặt (chỉ khám khả BN phân biệt nóng hay lạnh, khơng khám khả chịu nhiệt độ nóng hay lạnh đến mức nào) Dùng vật dụng kim loại rung âm thoa, búa phản xạ… ngón tay người khám thay đặt lên má BN vị trí yêu cầu BN trả lời nóng lạnh Khám cách ngẫu nhiên, khơng theo trình tự, để tránh BN dự đốn ngón tay vật kim loại Vì thụ thể đau nhiệt vùng mặt có trùng lắp nhau, dẫn truyền chung bó sinh ba-đồi thị (trigeminothalamic tract), nên thông thường cần khám cảm giác nhiệt hạn chế khám cảm giác đau (đặc biệt khám cảm giác đau cách dùng đầu kim nhỏ để chạm vào vùng mặt) Dây VII (mặt) 5.1 Giải phẫu Dây thần kinh sọ VII dây hỗn hợp Phần vận động bao gồm nhân lưng (chi phối trán, da mặt trên, nửa vòng mi), nhân bụng chi phối cho nửa mặt Phần cảm giác giao cảm (còn gọi dây VII’, hay thần kinh Wrisberg) chi phối cảm giác vị giác cho 2/3 trước lưỡi, ống tai ngoài, màng nhĩ…và chức phân tiết tuyến lệ tuyến nước bọt 5.2 Khám Mặc dù khám thần kinh thường quy, thường không khám vị giác; biết dây VII phân bố vị giác 2/3 trước lưỡi, với vòm miệng mềm vịm miệng cứng Có thể khám vị giác dung dịch mặn, đắng, chua, 11 Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 12: chi phối vận động trung ương ngoại biên cho vùng mặt Vùng trán bên nhận sợi trục chi phối neuron vận động (Upper Motor Neuron: UMN) từ hai bán cầu, vùng mặt thấp nhận sợi trục chi phối UMN từ bán cầu đối bên3 Bắt đầu quan sát cử động vùng mặt BN suốt trình hỏi bệnh Chú ý cử động co mặt BN nói chuyện biểu lộ cảm xúc Một số bệnh lý ví dụ hội chứng Parkinson trầm cảm làm giảm cử động tồn mặt hai bên (cịn gọi masked face: mặt có đeo mặt nạ) Quan sát xem có biểu rối loạn vận động khác mặt co thắt mí mắt (blepharospasm), co thắt nửa mặt (hemifacial spasm), tics… Tiếp theo, quan sát tính đối xứng của: nếp mũi má hai bên (bằng cách yêu cầu BN nhăn hàm răng), vòng mi hai bên (yêu cầu BN nhắm chặt mắt lại), nếp nhăn trán hai bên (yêu cầu BN nhăn trán ngước nhìn lên trên) Trong trường hợp có liệt mặt nặng, thường dễ nhận Tuy vậy, trường hợp có liệt mặt nhẹ, cần quan sát kỹ tính bất đối xứng bên mặt Cũng gặp số trường hợp bất đối xứng bẩm sinh (ví dụ nếp mũi má bên mờ nhẹ so với bên cịn lại), cần hỏi lại bệnh sử để biết xem bất đối xứng xuất hay có từ trước 12 Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 13: BN bên (P) có liệt mặt bên (P) kiểu trung ương (mặt bên (P) BN có nếp mũi má, nhắm mắt được) BN bên (T) có liệt mặt bên (T) kiểu ngoại biên (mặt bên (T) BN nếp mũi má, mắt nhắm khơng kín) Dây VIII 6.1 Giải phẫu Dây thần kinh VIII xuất phát từ hạch tiền đình hạch ốc tai mê đạo tai Nó vào thân não tiếp hợp nhân tiền đình, nhân ốc tai thuộc điểm nối cầu hành não (Hình 14) Hình 14: Dây thần kinh tiền đình - ốc tai 6.2 Khám 13 Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hỏi BN xem có bất thường thính lực khơng BN nghe điện thoại, nói chuyện với người xung quanh, nghe tiếng nói thầm… bình thường khơng BN có bị ù tai (tinnitus) không Tạo âm bên tai BN cách xoa nhẹ đầu ngón tay người khám lại với nhau, hỏi xem BN có nghe bình thường khơng u cầu BN so sánh hai bên Khám nghiệm pháp dẫn truyền xương-khí (Rinne test): Khi BN có than phiền giảm thính lực bên, khám tiếp nghiệm pháp Rinne để xem giảm thính lực nguyên nhân dẫn truyền (conduction hearing loss: nhóm nguyên nhân bệnh lý tai tai làm giảm dẫn truyền âm từ mơi trường bên ngồi vào đến tế bào tiếp nhận thính giác quan Corti tai trong), hay nguyên nhân thần kinh (neurosensory hearing loss: tổn thương quan Corti dây thần kinh ốc tai) Đặt âm thoa rung lên mỏm chũm phía sau vành tai tai giảm thính lực (dẫn truyền qua xương), hỏi xem BN có nghe tiếng rung từ âm thoa phát hay không Ngay BN vừa nói hết nghe âm âm thoa rung, đặt âm thoa kế bên tai BN hỏi xem BN nghe âm khơng (dẫn truyền qua khí) Ở tai bình thường, dẫn truyền khí (khi âm thoa đặt kế bên tai) tốt so với dẫn truyền xương (khi âm thoa đặt mỏm chũm) Do vậy, BN hết nghe dẫn truyền xương, ta đưa âm thoa đến kế bên tai BN, BN nghe thêm lúc Đối với tai có giảm thính lực nguyên nhân dẫn truyền, sau BN hết nghe âm từ dẫn truyền xương, đưa âm thoa đến kế bên tai BN BN khơng nghe thêm (dẫn truyền xương > dẫn truyền khí) Đối với tai có giảm thính lực ngun nhân thần kinh dẫn truyền khí > dẫn truyền xương Khám nghiệm pháp Weber (Weber test): Đặt âm thoa rung lên đỉnh đầu BN Bình thường, BN nghe âm hai bên tai Nếu tai BN có giảm thính lực ngun nhân dẫn truyền, tai bên bệnh nghe âm rõ tai bên bình thường (vì tai bên bệnh có rối loạn dẫn truyền, nên cản trở tạp âm từ mơi trường bên ngồi, nên nghe âm từ đỉnh đầu rõ hơn) Ngược lại, tai BN có giảm thính lực ngun nhân thần kinh, tai bên bình thường nghe âm rõ tai bên bệnh 14 Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Chú ý: kết nghiệm pháp Weber có ý nghĩa thực cho kết sau vài lần thực nghiệm pháp Hình 15: khám nghiệm pháp Rinne Weber Dây IX (thiệt hầu) X (lang thang) 7.1 Giải phẫu Nhân dây IX, X hầu hết nằm hành não Hai dây có nhân chung (nhân nước bọt dưới, nhân mơ hồ, nhân bó đơn độc…), đường thân não, hộp sọ, vị trí thoát khỏi hộp sọ tương đối giống nhau, nên thường khám chung 7.2 Khám Trong suốt trình hỏi bệnh, người khám đánh giá phần giọng nói BN Xác định xem BN có nói đớ (dysarthria) hay khơng Nếu BN có nói đớ, khám tiếp xem liệu nói đớ nhóm dây thần kinh sọ IX, X chi phối (bằng cách yêu cầu BN phát âm âm vùng hầu họng “khà, khà, khà”), dây XII chi phối (yêu cầu BN nói âm lưỡi “la, la, la”), dây VII chi phối (các âm môi “mi, mi, mi”) Khám nuốt khó cách quan sát BN uống khoảng 150 ml nước suối nước đun sôi để nguội để xem liệu BN có nuốt sặc khơng Lưu ý khám nghiệm pháp uống nước BN có than phiền khó nuốt nhẹ trung bình Đối với BN có khó nuốt mức độ nặng, ăn qua sonde dày khơng khám nghiệm pháp uống nước gây viêm phổi hít sặc 15 Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Khám vòm hầu: yêu cầu BN há to miệng nói “Ah, Ah…”, quan sát cung vịm hầu xem có nâng hai bên, hay có bên nâng lên bên cịn lại hay khơng Khám phản xạ nơn để quan sát rõ động tác nâng vịm hầu Dùng que đè lưỡi chạm nhẹ vào vùng hạnh nhân bên họng, quan sát nâng vòm hầu hai bên Phản xạ nơn có đường hướng tâm dây IX, đường ly tâm dây X Lưu ý: thường khám phản xạ nôn vào cuối phần khám thần kinh phần khám gây khó chịu nhiều cho BN Nếu BN khơng có biểu nói đớ, khó nuốt, khơng có triệu chứng kèm theo để nghi ngờ có liệt dây IX dây X, bỏ qua phần khám phản xạ nơn Ngồi ra, có nhiều BN lớn tuổi khỏe mạnh bình thường, có phản xạ nơn âm tính Hình 16: BN A có vịm hầu nâng hai bên (bình thường) BN B có vịm hầu bên (P) nâng lên bên (T) (liệt dây IX, X bên (P)) Dây XI (thần kinh phụ) 8.1 Giải phẫu Dây XI bao gồm thành phần Phần sọ (hay gọi phần phụ: accessory) xuất phát từ nhân mơ hồ (hành não), chi phối cho quản; phần chung với dây XI hộp sọ, khỏi hộp sọ, chung với dây X Phần tủy gai (spinal) xuất phát từ mặt bên sừng trước tủy sống cổ đoạn từ C1 đến C5 C6 (Hình 17) Phần tủy gai chi phối cho ức đòn chũm phần ba bên thang (hai phần ba đám rối cổ chi phối) Khám dây XI khám phần tủy gai 16 Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 17: Sơ đồ dây thần kinh phụ, nhìn từ bên 8.2 Khám Quan sát kích thước tính đối xứng ức đòn chũm phần thang hai bên Khám sức ức đòn chũm bên (P) cách yêu cầu BN xoay đầu qua (T) để chống lại sức cản bàn tay người khám, ngược lại Khám sức thang cách yêu cầu BN nâng hai vai lên chống lại sức cản bàn tay người khám So sánh sức hai bên Dây XII 9.1 Giải phẫu Dây XII xuất phát từ nhân hạ thiệt nằm hành não, chi phối tất lưỡi 17 Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 18: chi phối hoạt động lưỡi Hình nhỏ bên (P) cho thấy lưỡi bên (P) co, kéo phần lưỡi bên (P) trước, làm lưỡi thè đầu lưỡi lệch bên (T) 9.2 Khám Quan sát lưỡi lúc lưỡi trạng thái nghỉ ngơi triệu chứng quan trọng tổn thương dây XII Quan sát xem có teo lưỡi rung giật lưỡi bên hay không Một số bệnh lý gây tổn thương neuron vận động hai bên (ví dụ bệnh xơ cứng cột bên teo cơ: ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis)) gây teo lưỡi rung giật lưỡi hai bên Khám sức lưỡi cách yêu cầu BN thè lưỡi thẳng trước Bình thường đầu lưỡi nằm đường Nếu lưỡi bên bị yếu (do tổn thương dây XII) đầu lưỡi lệch bên 18 Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 19: Liệt dây XII bên (P) BN yêu cầu thè lưỡi thẳng trước Lưỡi bên (P) teo đầu lưỡi lệch bên (P) Tài liệu tham khảo Clinical Neuroanatomy te, McGraw-Hill – LANGE, 2010 DeMyer’s The Neurologic examination (2011) se, McGraw-Hill, New York Aminoff MJ GD, Simon RP Stroke In: Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP Clinical Neurology, eighth edition, McGraw-Hill, New York, 2012 19 .. .Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 2: Mặt bên hành khứu, dải khứu, màng nhầy, dây thần kinh khứu giác 1.2 Khám Dây thần kinh khứu giác khám thực hành lâm sàng Việc... dây thần kinh sọ III, IV, VI, vận nhãn Hình 7: Sơ đồ vận nhãn Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 8: khám hướng vận nhãn theo sơ đồ hình chữ H2 3.2 Khám vận nhãn Trong lúc hỏi bệnh sử, người khám. .. phối) Khám dây XI khám phần tủy gai 16 Khám thần kinh sọ Y5 – 2016 Hình 17: Sơ đồ dây thần kinh phụ, nhìn từ bên 8.2 Khám Quan sát kích thước tính đối xứng ức đòn chũm phần thang hai bên Khám