viemdakhopdangthapbstuan 140329031311 phpapp02

HỌC CHUYÊN MÔN khuyetlongtuan@yahoo.com ĐẠI CƯƠNG VĐKDT SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẨU KHỚP NGUYÊN NHÂN G ầ n đâ y cho bênh tự m iễn CHƯA Y our RÕ Tex Với tham gia t yếu t ố sau: Tác nhân: VR, VK, dị nguyên chưa chắn Cơ địa: liên quan giới tính (70-80% nữ) tuổi (60-70% 30 tuổi) YTDT: tính gia đình, lq với KN hóa hợp tổ chức HLA DR4 (60-70% bn) YTTLợi: ẩm thấp, thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật CƠ CHẾ BỆNH SINH hích i hoạ KÍ Kéo dài Cuối Í TH CH Hủy hể t Kích t Bổ + Trong dịch khớp CH LÂM SÀNG TẠI KHỚP VỊ TRÍ TÍNH CHẤT  Sưng, đau,nóng hạn chế vận động ( đỏ )  Đối xứng 95%  Đau tăng nhiều đêm (gần sáng)  Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%  Sưng phần mu tay ≥ phần lòng bàn tay  Các ngón tay có hình thoi ngón 2, ,4 LÂM SÀNG TẠI KHỚP BIẾN DẠNG KHỚP LÂM SÀNG TẠI KHỚP BIẾN DẠNG KHỚP LS TOÀN THÂN VÀ NGỒI KHỚP  Hạt da ( chắc, khơng di động, không đau, không vỡ ):  Có thể có nhiều hạt  Thường xương trụ gần khớp khuỷu, xương chày gần khớp gối quanh khớp nhỏ bàn tay.    LS TOÀN THÂN VÀ NGOÀI KHỚP  Viêm mao mạch:  Biểu dạng hồng ban gan chân tay hoạt tử vô khuẩn tắc mạch lớn thực gây hoạt thư  Triệu chứng thường báo hiệu tiên lượng nặng  Gân, cơ, dây chằng bao khớp:  Các cạnh khớp teo giảm vận động  Có thể gặp viêm gân (thường gặp gân Achille)  Đơi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần ngón tay thứ 4,5)  Các dây chằng co kéo lỏng lẻo (kén khoeo chân - kén Baker), kén xuống cẳng chân  Nội tạng: tràn dịch màng phổi, màng tim gặp, thường đợt tiến triển  Triệu chứng khác: Có thể gặp  Thiếu máu  Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa ), hồng ban gan bàn tay, gan  bàn chân  Hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân  Viêm mống mắt  Nhiễm bột (thận) CẬN LÂM SÀNG HỘI CHỨNG VIÊM  Tốc độ máu lắng: tăng X-Quang  Giai đoạn sớm: đợt tiến triển, mức độ phụ  Mất chất khống đầu xương thuộc tình trạng viêm khớp  Hình hốc xương  Tăng protein viêm: Sợi huyết, Protein C phản ứngCRP tăng; gama-globuline tăng  Thiếu máu viêm: thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, ferritine tăng, không đáp ứng với điều trị sắt  Hình bào mòn xương (hình khuyết nhỏ)  Khe khớp hẹp  Giai đoạn muộn:  Huỷ đầu xương sụn  Dính khớp  Bán trật khớp  Lệch trục khớp.      CẬN LÂM SÀNG XN MIỄN DỊCH   SINH THIẾT  Màng hoạt dịch  Hạt da: Ở đám hoại tử dạng tơ huyết, Tìm yếu tố dạng thấp RF  Phát PƯ Waaler Rose và/hoặc latex  Dương tính tỉ giá từ 1/32 trở lên Tìm kháng thể đặc hiệu Anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide) huyết bn: Xuất sớm, chí trước có viêm khớp  Khi dương tính có giá trị tiên lượng huỷ hoại khớp  Khi có mặt đồng thời RF anti-CCP độ đặc hiệu viêm khớp dạng thấp cao DỊCH KHỚP  Giảm độ nhầy, tăng bạch cầu, tế bào hình nho 10% số tế bào dịch khớp  Tế bào hình nho (là BCDN trung tính nuốt phức hợp miễn dịch) chung quanh bao bọc nhiều tế bào Lympho tương bào Một số phương pháp khác  Một số kỹ thuật đại  Siêu âm khớp : CT, MRI, đồng vị phóng xạ  Chủ yếu kiểm tra màng bổ xung cho X-quang đơn khớp, đánh giá tình trạng việc đánh giá tràn dịch khớp bao gân, bao sớm tổn thương xương cơ, phần mền khớp đặc sụn biệt khớp lớn  Nội soi khớp kỹ thuật can  Tuy nhiên không phân biệt thiệp " gây chảy máu "chỉ để tổn thương đặc hiệu tham khảo cần thiết viêm màng hoạt dịch ăn mòn VKDT có giá trị chuẩn đốn VKDT ĐÁNH GIÁ ĐỢT TIẾN TRIỂN  Có khớp sưng  Và có số tiêu chí sau:  Chỉ số Ritchie từ  điểm trở lên • Khi thầy thuốc ấn ngón tay vào khớp – Nếu bệnh nhân không đau: điểm – Đau nhẹ: điểm – Đau vừa (nhăn mặt): điểm – Đau nhiều (gạt tay thầy thuốc ra): điểm • Chỉ số Ritchie tổng điểm khớp thể  Cứng khớp buổi sáng 45 phút  Tốc độ máu lắng đầu 28 mm TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN   Theo hội thấp khớp Hoa Kỳ ( ACR ) năm 1987: Cứng khớp buổi sáng: kéo dài Viêm tối thiểu số 14 khớp sau: ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên) Trong khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay Có tính chất đối xứng Hạt da YTDThấp huyết (+) Dấu hiệu X-quang khớp điển hình : bàn tay cổ tay thấy bào mòn khống đầu xương  Chẩn đốn xác định khi: có ≥ tiêu chuẩn kéo dài tuần CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT  Thấp khớp cấp: Gặp người trẻ tuổi Sưng đau khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển Có tiền sử  nhiễm liên cầu khuẩn có tổn thương tim màng tim…  Lupus ban đỏ hệ thống: Thường gặp nữ, trẻ Viêm khớp bệnh lupus thường hình bào mòn X quang Thường kèm theo ban cánh bướm, nhạy cảm ánh sáng…  Xơ cứng bì: Nữ, trung niên Có tổn thương da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố  Thoái hoá khớp: Thường nữ, trung niên Đau khớp nhỏ bàn tay, song bị khớp ngón xa, thường đau khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối Khớp thường khơng có dấu hiệu viêm Xét nghiệm: máu và  dịch khớp: khơng có hội chứng viêm sinh học, RF thường âm tính  Gút mạn tính: Thường nam giới, trung niên Khớp sưng đau khớp nhỏ nhỡ bàn tay, chân, đối xứng hai bên Tiền sử có đợt sưng đau cấp tính ngón chân khớp chi với tính đặc biệt gút cấp Có thể có hạt tophi Có thể tìm thấy tinh thể urat hạt tophi dịch  khớp; acid uric máu thường tăng (trên 410 mmol/l), kèm rối loạn chuyển hoá đường và/hoặc lipid máu  Hội chứng Pièrrer Marie: Thường nam giới, trung niên Thường có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào; ho khạc kéo dài ho máu Khớp sưng đau khớp nhỏ nhỡ bàn tay, chân, đối xứng hai bên Ngón tay dùi trống mặt kính đồng hồ Chụp phim X quang thường phát có u phế quản phổi, u trung thất Cắt bỏ u tổn thương trở lại bình thường ĐIỀU TRỊ  Mục đích điều trị:  Kiểm sốt q trình miễn dịch trình viêm khớp  Nguyên tắc chung:  Điều trị phải kiên trì liên tục, có đời người bệnh  Kết hợp nhiều loại thuốc:  Phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ chức khớp  Tránh biến chứng bệnh thuốc điều trị • Thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) • Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's  Sử dụng nhiều biện pháp: nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, chỉnh hình, lao động liệu pháp, đơng y châm cứu  Theo giai đoạn bệnh mà điều trị: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng, đông-tây y kết hợp  Phải có thầy thuốc theo dõi, phải gia đình xã hội quan tâm ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN    Chống viêm Glucocorticoid  Chỉ định dùng corticoid: Chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's có hiệu quả, đợt tiến triển phụ thuộc corticoid  Dùng liều công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp tránh phụ thuộc thuốc  Thường bắt đầu liều 1-1,5 mg/kg/ngày Giảm dần 10% liều dùng tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng xét nghiệm  Đến đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể thuốc chống viêm không steroid Thuốc chống viêm không steroid  Chỉ định: Giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải Dùng từ đầu thay corticoid  Có thể định thuốc sau: Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày; Piroxicam (Brexin, Felden), 20 mg/ngày; Meloxicam (Mobic): 7/5 mg/ngày; Celecoxib (Cebebrex): 200-400 mg/ngày  Liều dựa nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu Các thuốc giảm đau  Paracetamol: 2-3 gam/ngày  Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein) : 4-6 viên/ngày paracetamol kết hợp với dextropropoxyphene (Di- antalvicâ):  4-6 viên/ ngày  Floctafenin (Idaracâ) 2-6 viên/ngày (viên nén 200 mg/viên): trường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN CÁC THUỐC CTK TÁC DỤNG CHẬM -DMARD's  Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquine Quinacrine Hydrochloride Liều dùng: 200-600 mg/ngày  Methotrexat trung bình 10 - 15 mg tuần tiêm bắp uống Chống định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính  Sulfasalazine ( kết hợp 5-aminosalysilic sulfapyridin ) Liều cách dùng: 2-3 gam/ngày (viên nén 0,5 gam)  Ba ngày đầu ngày viên, ngày tiếp ngày viên, chia lần  Nếu khơng thấy TDP, trì ngày viên, chia lần  Cyclosporin A ( dùng thể nặng ko đáp ứng với Methotrexat) Liều 2,5mg/kg/ngày chia 02 lần cách 12  Các thuốc ức chế Cytokin ( dùng TH VĐKDT nặng, kháng với điều trị thông thường khác TD ko mong muốn lao nhiễm trùng hội ) ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ  Tiêm corticoid khớp ( gối, vai, cổ chân _ phải thật vô trùng )  Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng: hóa chất ( tiêm acid osmic nội khớp ), nội soi mổ hở  Hiện điều trị toàn thân tốt, điều trị chỗ ngày sử dụng CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC  PHCN (giảm cứng đau khớp; chống thấp khớp)  Y học cổ truyền nước suối khống  Điều trị ngoại khoa (chỉnh hình, thay khớp nhân tạo) PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆT NAM Thuốc chống viêm:  Corticoid liều cao ngắn ngày (thường khoảng 1-2 tháng)  Hoặc thuốc chống viêm non steroid Thuốc giảm đau:   Paracetamol chế phẩm kết hợp khác Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- DMARD’s  Hydroxychloroquin (đối với thể nhẹ)  Methotrexat + Hydroxychloroquin (được lựa chọn hàng đầu)  Salazopirin (chỉ định không dung nạp methotrexat)  Methotrexat +Cyclosporin A Tùy theo mức độ tiến triển bệnh mà tăng giảm liều thuốc nhóm  Các thuốc chống viêm giảm đau giảm liều ngừng hẳn  Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD’s thường phải trì suốt đời với số nhóm thuốc liều thuốc tối thiểu có hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO  Bệnh học nội khoa Đại học Y Hà Nội 2007 “ Viêm đa khớp dạng thấp” tr 207-212  Giải phẩu học  Sinh Lý bệnh  Theo Sức khỏe đời sống 2011, “ Viêm khớp dạng thấp” BS Trịnh Trung Tiến  Trang web www.benhhoc.com Viêm đa khớp dạng thấp khuyetlongtuan@yahoo.com