Rối loạn xuất tinh
1 RỐI LOẠN XUẤT TINH BS Thái Kinh Luân TS. BS Trần Lê Linh Phương Từ khóa: xuất tinh sớm (premature ejaculation (PE)), xuất tinh muộn (delayed ejaculation), xuất tinh ngược dòng (retrograde ejaculation) và không xuất tinh (anejaculation/anorgasmia), xuất tinh máu (haemospermia), đau khi xuất tinh (painful ejaculation) ĐẠI CƯƠNG Rối loạn cương gần đây trở thành vấn đề được biết nhiều nhất trong rối loạn chức năng tình dục ở nam nhưng thường thấy nhất là rối loạn chức năng xuất tinh. Rối loạn xuất tinh được chia làm 4 loại lâm sàng chính: xuất tinh sớm (premature ejaculation (PE)), xuất tinh muộn (delayed ejaculation), xuất tinh ngược dòng (retrograde ejaculation) và không xuất tinh (anejaculation/anorgasmia). Ngoài ra : xuất tinh máu (haemospermia), đau khi xuất tinh (painful ejaculation) … Xuất tinh sớm: Theo Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (the American Psychiatric Association), xuất tinh sớm là tình trạng (kéo dài) xuất tinh và cực khoái xảy ra trước, vừa mới, hay gần như ngay sau khi đưa dương vật vào âm đạo. Còn theo Waldinger, gọi là sớm nếu trong mười lần quan hệ, có tới chín lần xuất tinh xảy ra dưới 1 phút. Thường được xem là sớm nếu như chỉ cần vài kích thích nhẹ là xuất tinh, hay vừa đưa vào chỉ trong tích tắc là xuất tinh. Xuất tinh ngược dòng: tinh dòch trào ngược vào bàng quang do khiếm khuyết cơ chế đóng cổ bàng quang lúc xuất tinh. Trong xuất tinh ngược dòng người bệnh vẫn đạt được khoái cảm cực độ vì vẫn có cảm giác phóng tinh. Xuất tinh muộn: sự chậm trễ đạt được khoái cảm tột độ trong suốt thời gian giao hợp. Cuộc giao hợp trở thành quá ngưỡng kích thích. Không xuất tinh: không có khả năng đạt được khoái cảm (không có khả năng phóng tinh trong khi hoạt động tình dục vẫn bình thường với độ cương cứng dương vật tốt) mặc dù mộng tinh vẫn có thể xảy ra. 2 ƠÛ nam giới, diễn tiến quá trình giao hợp gồm 4 giai đoạn: + Giai đoạn có ham muốn tình dục do những kích thích đụng chạm, nghe, nhìn, vuốt ve ôm ấp. + Giai đoạn dương vật cương cứng: biểu hiện của sự ham muốn tình dục mức độ cao. + Giai đoạn giao hợp: dương vật đưa vào âm đạo người phụ nữ, trượt ra vào trong âm đạo tạo thành những “nhòp dập” (thrust), lúc đầu nhẹ nhàng, càng về sau càng mạnh mẽ để tạo ra những hưng phấn kích thích tăng dần khoái cảm tột độ và xuất tinh. + Giai đoạn hết ham muốn tình dục: sau khi xuất tinh, sự thỏa mãn đã hoàn toàn, mức độ khoái cảm của nam giới giảm rất nhanh, dương vật mềm lại. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY XUẤT TINH Bộ máy xuất tinh của nam giới gồm: tinh hoàn, ống dẫn tinh và những tuyến sinh dục phụ (túi tinh, tuyến tiền liệt và tuyến hành niệu đạo). Chất tiết của chúng hoà lẫn ở niệu đạo tuyến tiền liệt tạo ra tinh dòch khi xuất tinh. Ống dẫn tinh bắt đầu từ cuối đuôi mào tinh. ƠÛ đoạn sau bàng quang, khi ống đến cạnh túi tinh thì phình to tạo thành bóng ống dẫn tinh. Sau cùng, ống kết hợp với ống tiết của túi tinh tạo thành ống phóng tinh. Ống phóng tinh dài khoảng 1,5-2 cm, đi trong tuyến tiền liệt theo chiều xuống dưới và ra trước để đổ vào trong niệu đạo qua hai lỗ nhỏ nằm trên lồi tinh. Túi tinh là hai túi tách ra ở phần cuối ống dẫn tinh, nằm sau bàng quang, dài khoảng 5 cm, rộng 1,5-2 cm. 70% tinh dòch phóng ra có nguồn gốc từ túi tinh. Tuyến hành niệu đạo (tuyến Cooper) có kích thước 3x5 mm là hai tuyến ống túi nằm gần dưới niệu đạo màng và mở vào niệu đạo màng. Quá trình xuất tinh gồm ba giai đoạn: + Tích tinh (emission): là sự tích tụ ban đầu của các thành phần tinh dòch, đi từ ống dẫn tinh - bóng tinh - tuyến tiền liệt và túi tinh vào niệu đạo sau. Hiện tượng này được điều khiển bởi các sợi thần kinh giao cảm ly tâm xuất phát từ T10 - L2. 3 + Đóng cổ bàng quang (bladder neck closure) : co các sợi cơ vòng ở cổ bàng quang xảy ra lúc xuất tinh để ngăn tinh dòch ngược dòng vào bàng quang. + Tống xuất xuôi dòng (antegrade propulsion): co thắt của các cơ hành hang, ngồi hang và sàn chậu làm tống xuất các thành phần của tinh dòch qua niệu đạo. Quá trình này được điều khiển bởi các sợi ly tâm bản thể, xuất phát từ S2 - S4. Trung tâm phản xạ xuất tinh, nằm giữa T12 - L2, là nơi hợp nhất các dẫn truyền thần kinh về não, các sợi hướng tâm cảm giác từ vùng sinh dục, với dẫn truyền ly tâm của các sợi ly tâm vận động bản thể nhằm điều phối các thành phần khác nhau của phản xạ xuất tinh. Hình 1: Cơ chế xuất tinh 4 Hình 2: Cơ chế xuất tinh DỊCH TỂ HỌC ƠÛ Anh nghiên cứu trên 12.815 đàn ông 50-80 tuổi, 46% có rối loạn xuất tinh. Xuất tinh muộn và không xuất tinh chiếm 2.5% ở nhưng bệnh nhân có vấn đề về tình dục. ƠÛ những nam giới độ tuổi hoạt động tình dục, xuất tinh muộn chiếm 4%. Xuất tinh ngược dòng chiếm 75% ở những bệnh nhân có cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo. Kinsey và CS (1948) nghiên cứu trên 5300 đàn ông, 75% xuất tinh <2 phút sau khi đưa dương vật vào âm đạo. Nhìn chung, trong rối loạn xuất tinh thì xuất tinh sớm chiếm tỉ lệ khá cao. BỆNH HỌC RỐI LOẠN XUẤT TINH 5 XUẤT TINH SỚM Đònh nghóa Xuất tinh sớm: Theo Hội Tâm thần học Hoa Kỳ: chẩn đoán xuất tinh sớm phải có 3 yếu tố: thời gian xuất tinh ngắn (short ejaculatory latency), thiếu kiểm soát (lack of control) và không thỏa mãn tình dục (sexual dissatisfaction). + Thời gian xuất tinh ngắn: thường được tính từ lúc dương vật đưa vào âm đạo đến khi xuất tinh. Trung bình 2 đến 10 phút, chẩn đoán xuất tinh sớm khi thời gian này ngắn hơn 2 phút ( Waldinger và cs (1998) ; Rowland và cs (2000) ). + Thiếu kiểm soát: phân biệt với những người xuất tinh nhanh có chủ ý. Những người xuất tinh nhanh khó kiểm soát xuất tinh so với những người xuất tinh nhanh có chủ ý. Rowland và cs (1997), Strassberg và cs (1999) đưa ra điểm tự đánh giá khả năng kiểm soát xuất tinh. Những người xuất tinh nhanh thiếu kiểm soát có 2 đến 4 điểm, xuất tinh nhanh có kiểm soát từ 4 điểm trở lên ( 1: không kiểm soát; 7: kiểm soát hoàn toàn) + Không thỏa mãn tình dục. Chẩn đoán xuất tinh sớm cần loại trừ nguyên nhân xuất tinh sớm do rượu, sử dụng thuốc, bạn tình mới, tình huống mới lạ, tần số hoạt động tình dục ít. Nguyên nhân Nguyên nhân tâm lý Lo lắng, hồi hộp, lần giao hợp đầu tiên, kỹ thuật kiểm soát xuất tinh kém, tinh thần không ổn đònh. Nguyên nhân thực thể + Tăng nhạy cảm vùng dương vật: nhiều tác giả cho rằng quá tăng nhạy cảm vùng dương vật dẫn đến ngưỡng xuất tinh nhanh hơn hoặc ngưỡng thấp hơn ở nhưng người có kiểm soát bình thường (Rowland và CS (1989)). + Nhạy cảm thụ thể 5-Hydroxytryptamin: nhiều loại thụ thể dopamine và 5-HT đã được biết có liên quan đến xuất tinh sớm. Những nghiên cứu của Ahlenius và cs (1981); Waldinger và cs (1998) cho rằng vai trò chính trong việc kiểm soát xuất tinh là thụ thể 5-HT2C và 5- 6 HT1A. Waldinger và cs (1998) đưa ra giả thuyết và giải thích xuất tinh sớm ở người là do giảm nhạy cảm thụ thể 5-HT2C và/ hoặc thụ thể 5-HT1A. Việc điều trò thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (serotonin reuptake inhibitor (SSRI) ) kích hoạt thụ thể 5-HT2C để điều chỉnh ngưỡng xuất tinh và kéo dài thời gian xuất tinh. XUẤT TINH NGƯC DÒNG Đònh nghóa Xuất tinh ngược dòng: tinh dòch trào ngược vào bàng quang do khiếm khuyết cơ chế đóng cổ bàng quang lúc xuất tinh. Trong xuất tinh ngược dòng người bệnh vẫn đạt được khoái cảm cực độ vì vẫn có cảm giác phóng tinh. Hình 3: Xuất tinh ngược dòng 7 Hình 4: Xuất tinh ngược dòng Nguyên nhân Do thương tổn gây nhiễm loạn các sợi thần kinh giao cảm trung gian vùng cổ bàng quang và vùng cơ thắt tiền liệt tuyến. Thương tổn gây nhiễm loạn này có thể do rối loạn thần kinh hoặc do tác nhân một số biệt dược. Nguyên nhân thường gặp: Mất chức năng dẫn truyền thần kinh giao cảm + Đái tháo đường, chấn thương + Phẫu thuật: cắt bỏ đại tràng, cắt tiền liệt tuyến toàn phần, cắt thần kinh giao cảm hai bên, cắt thành động mạch chủ bụng và một số phẫu thuật vùng tiểu khung khác… + Hiện nay nhiều phát hiện gợi ý rằng dây thần kinh hạ vò là đường dẫn truyền duy nhất các tín hiệu để đóng cổ bàng quang trong thời điểm xuất tinh. Thương tổn dây thần kinh này cũng có thể gây ra xuất tinh ngược dòng. Suy yếu chức năng hoạt động vùng cổ bàng quang 8 Bất cứ phẫu thuật nào gây sẹo vùng cổ bàng quang đều làm suy yếu chức năng hoạt động của cổ bàng quang dẫn đến xuất ngược dòng: phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến qua nội soi niệu đạo. Xuất tinh ngược dòng do thuốc Một số thuốc có tác dụng chẹn giao cảm hoặc cắt đứt giao cảm có thể gây ra xuất tinh ngược dòng vì cổ bàng quang ko đủ độ co thắt để khép kín: Guanethidine, Nethyldope, Phenoxybenzamine, Prazosin, Bethanidine, Hexamethonium XUẤT TINH MUỘN Đònh nghóa Xuất tinh muộn: sự chậm trễ đạt được khoái cảm tột độ trong suốt thời gian giao hợp. Cuộc giao hợp trở thành quá ngưỡng kích thích. Nguyên nhân Tâm lý Ám ảnh, mặc cảm tự ty, lo âu, mâu thuẫn gia đình. Mất nhạy cảm vùng dương vật Bệnh thần kinh cảm giác hay phẫu thuật phá hủy thần kinh cảm giác vùng dương vật. nh hưởng hóa chất Nghiện rượu, nghiện ma túy làm giảm quá trình hưng phấn tình dục. KHÔNG XUẤT TINH Đònh nghóa Không xuất tinh: không có khả năng đạt được khoái cảm (không có khả năng phóng tinh trong khi hoạt động tình dục vẫn bình thường với độ cương cứng dương vật tốt) mặc dù mộng tinh vẫn có thể xảy ra. 9 Nguyên nhân Nguyên nhân tâm lý Lo lắng, sợ có thai, quan hệ gia đình, sự gò ép bởi các phong tục tạp quá! Nguyên nhân thực thể Suy giảm khả năng phóng tinh chủ yếu là bệnh rối loạn thần kinh. + Chấn thương cột sống gây liệt hai chi dưới hoặc liệt tứ chi. + Một số bệnh gây chít hẹp vùng niệu đạo tuyến tiền liệt hoặc hẹp cổ túi tinh. + Phẫu thuật nội soi gây biến chứng chít hẹp vùng cơ quan phóng tinh hoặc thương tổn hệ thần kinh giao cảm. XUẤT TINH MÁU Đònh nghóa Xuất tinh máu (XTM) là hiện diện của máu tươi hoặc máu cũ trong tinh dòch khi xuất tinh. Nguyên nhân Viêm và nhiễm trùng Quá trình viêm kích ứng niêm mạc, sung huyết, phù nề các ống tuyến dẫn đến xuất huyết và biểu hiện bằng XTM. Viêm có thể do sỏi và nhiễm trùng (do virus, vi trùng, mycobacteria và ký sinh trùng như sán máng. Ngoài ra, viêm cũng có thể do chấn thương, do túi tinh hoạt động quá mức hoặc túi tinh họat động trở lại sau một thời gian dài không hoạt động. Nang và tắc nghẽn Sự tạo nang và tắc nghẽn các ống tuyến trong tuyến sinh dục phụ gây vỡ các mạch máu nhỏ ở niêm mạc ống tuyến, là nguyên nhân XTM. Một số tác giả đã báo cáo những trường hợp tắc ống phóng tinh, nang túi tinh, nang túi bầu dục có biểu hiện XTM. Bướu và dò dạng mạch máu 10 Bướu và dò dạng mạch máu của tuyến sinh dục phụ có thể là nguyên nhân XTM. Trong ung thư tuyến tiền liệt và ung thư tinh hoàn: hiếm gặp triệu chứng XTM . Dò dạng mạch máu ở túi tinh, niệu đạo tuyến tiền liệt, cổ bàng quang cũng có thể là nguyên nhân gây XTM. Bệnh toàn thân Tăng huyết áp có thể là nguyên nhân xuất tinh máu. XTM có thể gặp ở một số bệnh gây rối loạn đông cầm máu (hemophilia, xơ gan, bệnh Scurvy). Nguyên nhân do thầy thuốc Sinh thiết tiền liệt tuyến, xạ trò ung thư tiền liệt tuyến, điều trò với sóng siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU), tiêm thuốc vào tiền liệt tuyến và đặt thông nòng niệu quản là những nguyên nhân gây XTM . Ngoài ra, chấn thương tầng sinh môn, cơ quan sinh dục, gãy xương chậu và những thủ thuật sang chấn ở niệu đạo cũng có thể gây XTM. ĐAU KHI XUẤT TINH Đònh nghóa Đau khi xuất tinh: là hiện tượng thay vì khoái cảm khi xuất tinh, bệnh nhân lại đau nhói vùng xương mu, cảm giác này làm người bệnh giảm mất hứng khởi khi giao hợp, lâu ngày dẫn tới tình trạng sợ không dám xuất tinh. Đau khi xuất tinh là vấn đề hiếm gặp Nguyên nhân + Viêm cấp hoặc mãn tính tiền liệt tuyến: khảo sát qua internet trên 163 người đàn ông có tiền sử viêm tiền liệt tuyến có 69% trường hợp đau trước hoặc sau khi xuất tinh. + Do tắc cổ túi tinh làm cho quá trình giao hợp tinh dòch bò xuất tiết không thoát ra được, túi tinh bò ứ trệ căng phồng gây đau. + Do viêm tắc ống dẫn tinh và túi tinh, khi xuất tinh các cơ co bóp mạnh làm tăng áp lực kích thích vào các ổ viêm nhiễm gây đau. CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN XUẤT TINH [...]... Recommendation 1: chẩn đoán xuất tinh sớm dựa vào bệnh sử tình dục Bệnh sử tinh dục chi tiết giúp chẩn đoán được tất cả bệnh nhân xuất tinh sớm + Recommendation 2: bệnh nhân vừa có rối loạn cương vừa có xuất tinh sớm, rối loạn cương nên điều trò trước 15 + Recommendation 3: nguy cơ và lợi ích của những lựa chọn điều trò nên thảo luận với bệnh nhân trước khi điều trò Mục tiêu chính điều trò xuất tinh sớm là sự...11 Chẩn đoán rối loạn xuất tinh thường dễ dàng, thầy thuốc cần chú ý lắng nghe mọi chi tiết do người bệnh trình bày Trong quá trình hỏi bệnh người thầy thuốc cần gợi ý để cho bệnh nhân mô ta kỹ hơn XUẤT TINH SỚM Xuất tinh khi: + Nhìn thấy người phụ nữ đẹp, các hình ảnh khêu gợi + Vừa cởi quần, chưa kòp giao hợp đã xuất tinh + Vừa chạm đầu dương vật vào cơ thể người phụ nữ đã bò xuất tinh + Đưa được... trường hợp nghi ngờ có rối loạn đông cầm máu: xét nghiệm BUN, creatinine huyết thanh, đếm tiểu cầu, đo prothombin và PTT (partial thromboplastin time) Thử PSA ở bệnh nhân trên 50 tuổi (hoặc trên 40 tuổi nếu tiền căn gia đình bò ung thư tuyến tiền liệt) ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN XUẤT TINH XUẤT TINH SỚM Điều trò tâm lý Một trong những nguyên nhân gây xuất tinh sớm là do sự lo lắng, hồi hộp, tinh thần không ổn đònh…... tinh + Đưa được dương vật vào âm đạo người phụ nữ nhưng xuất tinh rất nhanh XUẤT TINH NGƯC DÒNG Cuộc giao hợp tiến hành bình thường, có hưng phấn và có khoái cảm cực độ nhưng không thấy có tinh dòch trong âm đạo người phụ nữ Bệnh nhân sử dụng bao cao su thì không thấy tinh dòch trong bao Phân tích nước tiểu thấy có tinh trùng và đường fructose XUẤT TINH CHẬM Cuộc giao hợp tiến hành bình thường, có hưng... nhân không có cảm giác phóng tinh được ra ngoài Cuộc giao hợp kết thúc, trong lúc nghỉ ngơi tinh dòch mới chảy ra ngoài từ từ XUẤT TINH MÁU 12 Khi hỏi bệnh, cần phải khai thác được: + Lượng máu trong tinh dòch, thời gian bò XTM và các triệu chứng kèm theo (sụt cân, sốt, đau, rối loạn tiểu ) + Làm test bao cao su (condom test) để loại trừ những trường hợp thấy máu trong tinh dòch do người vợ bò viêm... Mục tiêu chính điều trò xuất tinh sớm là sự hài lòng của bệnh nhân và bạn tình + Recommendation 4: xuất tinh sớm được điều trò hiệu quả với SRIs và tê tại chổ Lựa chọn phương pháp điều trò dựa vào quyết đònh của thầy thuốc và sự ưa thích của từng bệnh nhân XUẤT TINH NGƯC DÒNG XUẤT TINH MUỘN VÀ KHÔNG XUẤT TINH Xác đònh nguyên nhân và điều trò theo nguyên nhân là mang lại hiệu quả cao nhất Có một số phương... chỗ: nội soi niệu đạo cắt nang, đốt điện, nong, hoặc xẻ rộng + Nang túi tinh có thể điều trò bằng phẫu thuật nội soi bụng 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh (2002), Rối loạn xuất tinh , Bệnh học Giới tinh nam, NXB Y học, tr 459 – 506 2 Tom F Lue (2004), “Male Sexual Dysfunction”, Smith’ General Urology, the McGraw-Hill companies, 15th Edition 3 Tom F Lue (2007), “Evaluation and Nonsurgical... giờ có tác dụng kéo dài thời gian xuất tinh Hoặc sử dụng paroxetine, sertraline và fluoxetine liều thấp kết hợp với liều cao khi cần trước giao hợp Tác dụng phụ: + Paroxetine, sertraline, và fluoxetine: mệt mỏi, ngáp, nôn ói, tiêu phân mềm, đổ mồ hôi Những triệu chứng này thường có trong tuần đầu và mất đi sau 2-3 tuần dùng thuốc Điều trò hàng ngày, thời gian xuất tinh kéo dài rõ thường cuối tuần đầu... điều trò như: + Dùng thuốc làm tăng quá trình hưng phấn thần kinh, ngược lại với điều trò xuất tinh sớm + Phong bế thần kinh đuôi ngựa nhằm diều chỉnh sự cân bằng giữa thần kinh giao cảm và phó giao cảm + Giải quyết các nguyên nhân tâm lý + Điều trò phẫu thuật đặt máy phát xung kích thích hoặc tạo hình chỗ tắc… XUẤT TINH MÁU Điều trò XTM tùy thuộc vào nguyên nhân + Sau sinh thiết tiền liệt tuyến, đặt thông... thuốc diệt ký sinh trùng thích hợp + Nang túi tinh, tuyến tiền liệt và ống phóng tinh: điều trò bằng chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm trực tràng 16 + Nang tuyến tiền liệt, nang túi bầu dục, tắc ống phóng tinh, giãn tónh mạch hoặc polyp niệu đạo tuyến tiền liệt và mô tuyến tiền liệt lạc chỗ: nội soi niệu đạo cắt nang, đốt điện, nong, hoặc xẻ rộng + Nang túi tinh có thể điều trò bằng phẫu thuật nội soi . Nhìn chung, trong rối loạn xuất tinh thì xuất tinh sớm chiếm tỉ lệ khá cao. BỆNH HỌC RỐI LOẠN XUẤT TINH 5 XUẤT TINH SỚM Đònh nghóa Xuất tinh sớm: Theo. xuất tinh. Rối loạn xuất tinh được chia làm 4 loại lâm sàng chính: xuất tinh sớm (premature ejaculation (PE)), xuất tinh muộn (delayed ejaculation), xuất tinh